高血压（三期或中期合并并发症）临床路径.docx

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1、高血压（三期或中期合并并发症）临床路径一、高血压（三期或中期合并并发症）基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为高血压（二）诊断依据根据中国高血压防治指南（2010年修订版）（第三版）及实用内科学（第12版）。1.高血压诊断标准在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。规范的血压测量方法及合格的血压计是诊断高血压的前提。2.特殊高血压定义(1)高血压急症短期内(数小时或数天)血压重度升

2、高,舒张压130mmHg和(或)收缩压200mmHg,伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。(2)顽固性高血压 使用了3种及3种以上最佳剂量降压药物(其中包括一种利尿剂)联合治疗后,血压仍在140/90mmHg以上。3.高血压水平分级(1)1级高血压：收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg；(2)2级高血压：收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg；(3)3级高血压：收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。4.简化的高血压危险分层（1）影响高血压患者预后的因素包括心血管病的

3、危险因素、靶器官损害及并存的临床情况危险因素指年龄55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动；靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损；临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。（2）根据患者血压水平、存在的危险因素、靶器官损害及伴发的临床疾患进行危险分层。分为：低危：1级高血压，且无其他危险因素；中危：2级高血压；1级高血压并伴1-2个危险因素；高危：3级高血压；高血压1或2级伴3个危险因素；高血压伴任何一项靶器官损害；高血压并存任何一项临床疾患。极高危：1、2、3级高血压伴临床并发症或糖尿病，3级高血压伴至少1个危险因素或靶器官损害

4、。5.鉴别诊断初诊高血压时应鉴别是否为继发性高血压，常见的可导致继发性高血压的包括肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。（三）进入路径标准1.第一诊断高血压，2-3级高血压或须要住院的1级高血压患者。2.除外儿童与青少年高血压、妊娠高血压及严重临床情况如不稳型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层、糖尿病等需要检查和治疗的其它疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（四）治疗原则1.个体化治疗，采用较小的有效剂量以获得疗效，而不良反应最小，逐渐

5、增加剂量或联合用药。2.根据国家基本药物制度，降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。（五）治疗方案的选择及依据根据中国高血压防治指南（2010年修订版）（第三版）及国家基本药物临床应用指南等执行。1.治疗目标（1）普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；（2）老年65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；（3）年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病的患者血压降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。2.治疗方案（1）根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗

6、方案。（2）非药物治疗初诊高血压患者，立即采取治疗性生活方式干预。改善不良生活方式，控制危险因素。（3）药物治疗3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者，立即开始并长期药物治疗。1-2级高血压伴有不适症状的患者考虑小剂量药物治疗；如无症状，但属高危的，立即药物治疗；属中危的，则随防1月内测量2次血压，如平均血压140/90mmHg者，则开始服药；如血压140/90mmHg的继续监测血压；属低危的，则随防3个月内多次测量血压，如平均血压140/90mmHg者，考虑开始药物治疗；如血压140/90mmHg的继续监测血压。钙拮抗剂（CCB）二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖

7、脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件；故推荐使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多类型高血压，尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，对不稳定心绞痛患者不用硝苯地平。少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫卓亦用于高血压的治疗。用药剂量：非洛地平缓释片：初始剂量2.5mg,一日1次，维持剂量2.5-10mg,一日1次。硝苯地平控释片：初始剂量30mg，一日1次，以后可调整为30mg，一日2次或6

8、0mg,一日1次。氨氯地平：初始剂量2.5mg，一日1次，维持剂量2.5-10mg,一日1次。左旋氨氯地平：初始剂量2.5mg，一日1次，最大剂量2.5-5mg，一日1次。拉西地平：初始剂量4mg，每日1次。在早晨服用较好。饭前、饭后均可。应维持4mg剂量不少于34周，再根据疗效可增加至6mg。老年人开始剂量为2mg，每日1次，必要时可根据上述的方法增至4mg或6mg，每日1次。 地尔硫卓：起始剂量30mg/次，每日3次，餐前及睡前服药，平均剂量范围为90mg-180mg/天。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用

9、ACEI。不能耐受者可选用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗。ACEI起效缓慢，3-4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强；降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于12级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿。用药剂量：卡托普利：初始剂量12.5mg,一日2-3次，按需要1-2周内增至50mg,一日2-3次；儿童常用初始剂量，按体重0

10、.3mg/kg，一日3次，必要时每8-24小时增加0.3mg/kg。依那普利：初始剂量5-10mg,一日1次，维持剂量10-20mg，一日1次，最大剂量一日40mg,分1-2次服。贝那普利：初始剂量5-10mg,一日1次，维持剂量10-20mg，一日1次，最大剂量一日40mg,分1-2次服。福辛普利：初始剂量5-10mg,一日1次，维持剂量10-20mg，一日1次，最大剂量一日40mg,分1-2次服。培哚普利：初始剂量2mg,一日1次，维持剂量4mg，一日1次，最大剂量一日8mg,分1-2次服。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于12级高

11、血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起时咳嗽的替代药品。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿。可选用厄贝沙坦150-300mg，一日1次，氯沙坦50-100mg,一日1次，或缬沙坦80-160mg,一日1次，或替米沙坦40-80mg,一日1次。用药剂量：厄贝沙坦：初始剂量150mg，一日1次，最大剂量一日300mg，分1-2次服。缬沙坦：初始剂量80mg，一日1次，最大剂量一日160mg，分1-2次服。氯沙坦：通常起始和

12、维持剂量为每天一次，一次mg治疗至周可达到最大降压效果在部分病人中剂量增加到每天一次mg可产生进一步的降压作用替米沙坦：初始剂量20mg，一日1次，最大剂量一日80mg，分1-2次服。坎地沙坦：初始剂量4mg，一日1次，最大剂量一日12mg，分1-2次服。利尿剂降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于12级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用，但与受体阻滞剂联合时注意对糖脂代谢的影响。慎用于有糖脂代谢异常者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸。首选噻嗪类利尿剂：氢氯噻

13、嗪，12.5-25mg，一日一次，并按降压效果调整剂量，具有排钾作用。袢利尿剂：呋塞米，起始一日40-80mg，分2次服用，并酌情调整剂量，主要用于肾功能不全时。高血压急症或高血压危象时需要20mg，肌内或静脉注射。保钾利尿剂：螺内酯，治疗高血压开始一日40-80mg,分1-2次服用，至少2周，以后酌情调整剂量，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，以免增加发生高钾血症的机会。治疗原发性醛固酮增多症手术前患者每日用量mg分次服用，不宜手术的患者则选用较小剂量维持。吲达帕胺：兼有利尿和血管扩张作用，能有效降压而较少引起低血钾的副作用。口服常释剂型2.5mg，一日一次；缓释剂型1.5 mg，一日一次。

14、受体阻滞剂降压作用明确，小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的12级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用；慎用于糖耐量异常者或运动员。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应；长期使用注意对糖脂代谢的影响。用药剂量：美托洛尔：口服普通制剂：25-50mg，一日2-3次，最大可达一日100mg。比索洛尔：初始剂量2.5mg,一日1次，最大剂量一日10mg，分1-2次服。阿替洛尔：初始剂量6.25-12.5mg，一日2次，最大可达一日50-200mg。卡维地洛：推荐起始剂量6.25mg/次，一日

15、二次口服，如果可耐受，以服药后1小时的立位收缩压作为指导，维持该剂量714天，然后根据谷浓度时的血压，在需要的情况下增至12.5mg/次，一日二次。同样，剂量可增至25mg/次，一日二次。一般在714天内达到完全的降压作用。总量不得超过50mg/日。该品须和食物一起服用，以减慢吸收，降低体位性低血压的发生。在该品的基础上加用利尿剂或在利尿剂的基础上加用该品，预计可产生累加作用，扩大该品的体位性作用。受体阻滞剂适用于高血压伴前列腺增生患者，但体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。使用中注意测量坐立位血压。可选用哌唑嗪2-20mg，一日2-3次，多沙唑嗪2-

16、4mg，一日1-2次，特拉唑嗪1-20mg，一日1-2次。固定复方制剂为常用的一类高血压药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，但应用时注意其相应组成成分的禁忌证或不良反应。通过多种药物小剂量联合，达到有效降压和减少副作用的目的。复方卡托普利：每片本品含有卡托普利10mg与氢氯噻嗪6mg。初始剂量16mg,一日2-3次，按需要1-2周内增至80mg,一日2-3次。厄贝沙坦氢氯噻嗪：空腹或进餐时使用，常用起始和维持剂量为每日一次，每次162.5mg，根据病情可增至每日325mg，分1-2次服用。氯沙坦钾氢氯噻嗪：常用的起始剂量和维持剂量为每次一片 (40mg+12.5mg) ，每日一次。对反

17、应不足的患者，剂量可增加至每日一次，每次两片，且此剂量为每日最大服用剂量。通常，在开始治疗3周内获得降压效果。缬沙坦氢氯噻嗪：每片含缬沙坦80mg与氢氯噻嗪12.5mg。每次一片，每日一次，在服药2-4周内可达到最大的抗高血压疗效。最大剂量可增加至每次一片，每日二次，或每次二片，一日一次。本品的服用与进餐时间无关。对于轻至中度的肾功能衰竭病人（肌酐清除率30ml/min）或轻至中度肝功能衰竭的病人，不需要调整剂量。氨氯地平缬沙坦：每片含氨氯地平5mg与缬沙坦80mg。可在进食或空腹状态下服用。每日1次2.5-10 mg对于治疗高血压有效，而缬沙坦有效剂量为80-320 mg。在每日1次缬沙坦氨

18、氯地平片治疗的临床试验中，使用5-10 mg的氨氯地平和80-320 mg的缬沙坦，降压疗效随着剂量升高而增加。联合治疗适用于2级以上高血压以及高危的高血压患者，常见联合方案：CCB联合ACEI：如非洛地平或硝苯地平+卡托普利或贝那普利。CCB+受体阻滞剂：如非洛地平地平+美托洛尔或比索洛尔。CCB+利尿剂：如非洛地平+吲达帕胺或氢氯噻嗪。3种以上的药物联合（CCB+利尿剂+ACEI）。高血压急症的防治：使用硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯等治疗。高血压伴随症状及并发症的防治：高血压若伴随心悸、胸闷、气短、胸痛、头晕、眩晕、晕厥、耳鸣、水肿等症状或形成动脉粥样硬化（或斑

19、块形成）等并发症可使用硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯、丹红、丹参川芎嗪、红花黄色素、丹参多酚酸盐、血塞通、丹参、舒血宁、疏血通、葛根素、灯盏花素、阿魏酸钠、苦碟子、桂哌齐特、倍他司汀、阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物等治疗。（4）药物治疗中不良反应的处理 老年人在大剂量药物治疗时容易出现体位性低血压，建议平卧位，补盐水处理。使用利尿剂时出现低血钾（血钾低于3.5mmol/L）,建议补充钾盐。使用ACEI时出现严重干咳，建议减量或停药。服用CCB出现明显的水肿，建议CCB联合小剂量利尿剂或ACEI类（小剂量是指常规量的1/4至1/2，如氢氯噻嗪的常规量是25 mg/d，小剂量是指6.25

20、mg/d及12.5 mg/d）。（六）标准住院日为8-12天（七）住院期间检查项目（入院后1-6天）1、基本检查：血常规、尿常规、肝功能、血脂、肾功能、血尿酸、空腹血糖、电解质，凝血功能等。2、常规检查：心电图、胸片、腹部超声、超声心动图、动态心电图、动态血压监测、颈动脉超声、肾动脉超声、醛固酮、肾素、血管紧张素、皮质醇、血尿2微球蛋白、尿微量蛋白、动脉僵硬度、NT-proBNP、24小时尿蛋白定量及头颅、肾脏、肾上腺CT或MRI、眼底等。（八）护理1、入院当天：入院宣教：介绍医院、病房环境、讲解医院规章制度；询问病史，做入院护理评估；介绍住院治疗过程。2、住院26天：常规高血压护理；指导患者

21、检查；心理护理；药物指导；随时观察病情；心理护理。3、住院711天：常规高血压护理；监测血压，观察用药后的反应；4、出院指导：饮食指导；服药指导；门诊随诊。（九）出院标准 1.血压达标。 2.症状改善。（十）变异及原因分析1、血压难以控制考虑难治性高血压。2、需进一步检查明确诊断。 3、治疗过程出现并发症或合并其它疾病，需要采取相应诊治措施或延长住院时间。 表一 常用降压药的使用方法、适应证、禁忌证及不良反应降压药名称通用名每次剂量服药（次/天）适应证禁忌证不良反应钙拮抗剂氯氯地平拉西地平硝苯地平非洛地平缓释片硝苯地平控释片左旋氨氯地平2.5-10mg4-8mg10-20mg2.5-10mg3

22、0mg2.5-5.0mg112-311-21周围血管病收缩期高血压心绞痛颈动脉硬化冠状动脉粥样硬化相对禁忌快速心律失常;充血性心力衰竭头痛,水肿ACEI卡托普利福辛普利依那普利贝那普利培哚普利12.5-50mg10-40mg10-20mg10-40mg4-8mg2-31-21-21-21-2充血性心力衰竭;心肌梗死后;左室功能不全;糖尿病肾病;蛋白尿;微量白蛋白尿;非糖尿病肾病绝对禁忌妊娠;高血钾;双肾动脉狭窄咳嗽;血管神经性水肿ARB氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦替米沙坦坎地沙坦25-100mg80-160mg150-300mg20-80mg4-12mg11111糖尿病肾病;蛋白尿;微量蛋白尿;心力衰

23、竭;左心肥厚;心房颤动;ACEI致咳嗽同ACEI血管神经性水肿利尿剂(噻嗪类)氢氯噻嗪呋塞米吲达帕胺6.25-25mg20-401.25-2.5mg121老年高血压;老老年高血压;收缩期高血压;心力衰竭绝对禁忌痛风血钾低受体阻滞剂美托洛尔比索洛尔阿替洛尔卡维地洛25-50mg2.5-10mg12.5-25mg6.25-25mg1-21-222心绞痛心肌梗死后快速性心律失常充血性心力衰竭2-3度房室阻滞;哮喘;慢阻肺支气管痉挛;心动过缓复方制剂卡托普利/氢氯噻嗪缬沙坦/氢氯噻嗪厄贝沙坦/氢氯噻嗪氯沙坦/氢氯噻嗪氨氯地平缬沙坦16-80mg92.5-185mg162.5-325mg52.5-105

24、mg85-170mg2-311112级以上高血压，高危的高血压，单药控制不佳的高血压肾动脉狭窄，妊娠，肾衰竭相关禁忌证相应成分的副作用二、高血压临床诊疗路径表单适用对象：第一诊断为高血压（ICD-10：I10.02）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院当日：8-12天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史与体格检查 描记十二导联心电图 上级医师查房：明确诊断，危险性分层，制订诊疗方案 进行“常规治疗”（ 参见中国高血压防治指南（2010年修订版）（第三版） 开出化验单、检查单 完成病历书写及上级医师查房记录 日常查房

25、，完成病程记录 上级医师查房：病情评估 完成上级医师查房记录 复查异常的检验结果 督促“常规治疗”药物的正确应用 观察药物不良反应 症状不能控制，调整药物，决定会诊或讨论 如出现高血压急症，立即处理重点医嘱长期医嘱： 高血压病护理常规 一三级护理(据危险分层) 低盐饮食血压监测 个体化选择降压药物(必要时联合用药) （ 参见中国高血压防治指南（2010年修订版）（第三版）临时医嘱： 血常规、尿常规，粪便常规+潜血肝功能、血脂、肾功能、血尿酸、空腹血糖、电解质，凝血功能等。 心电图、胸片、腹部超声、眼底检查 有条件时检查：超声心动图、动态心电图、动态血压监测、颈动脉超声、肾动脉超声、醛固酮、肾素

26、、血管紧张素、皮质醇、血尿2微球蛋白、尿微量蛋白、动脉僵硬度、NT-proBNP、24小时尿蛋白定量及头颅、肾脏、肾上腺CT或MRI等。长期医嘱： 高血压病护理常规 一三级护理 低盐饮食 根据血压调整药物临时医嘱： 对症治疗 异常指标复查主要护理工作 入院宣教 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察降压疗效病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名 医师签名时间出院前1-3天住院第8-12天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房， 评估降压效果、预后 观察降压药物不良反应 确定出院日期及出院后治疗

27、方案 完成上级医师查房记录 康复及宣教 住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录 书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 二级预防的方案重点医嘱长期医嘱： 基本同前 根据病情调整出院医嘱： 低盐饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟限酒、调节心情） 控制高血脂、糖尿病等危险因素 出院带药 定期复查主要护理工作 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 出院指导 高血压防治知识教育 帮助办理出院手续 出院指导 出院后宣教病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师

28、签名高血压（三期或中期合并并发症）分级诊疗标准高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要合并症致残率、致死率高。实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。降低高血压患者的血压水平，进行心血管危险因素综合管理，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。一、我国高血压的现状（一）患病率。2002年中国居民营养与健康状况调查数据显示，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%。根据高血压患病率的增长趋势，2012年我国15岁以上人群高血压患病率约为24%。据此估算，全国现有高血压患者约2.7亿人（

29、包括患病但没有就诊的患者）。（二）发病率。目前，我国高血压的发病率尚无权威数据，根据国内不同队列研究的数据推算，我国40岁以上人群高血压的年发病率约为3%，每年新发患者至少1800万。（三）高血压患者情况。据估算，现患高血压患者中接受治疗的约为1.2亿，在基层医疗卫生机构管理的患者约为8600万人。在二级及以上医院治疗的高血压患者中适合分级诊疗基层管理的患者约占60%。二、高血压分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。充分发挥团队服务的作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血压达到控制目标，降低心脑血管疾病等并发症的发病率及死亡率。 （二）路径（如下图）。（三）双向转诊标准。1.上转

30、至二级及以上医院的标准。（1）社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一：多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；合并靶器官损害需要进一步评估治疗；高血压急症；怀疑继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女。（2）在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一：采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动较大，临床处理有困难；随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。2.下转至基层医疗卫生机构的标准。诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。三、高血压患者

31、的筛查、诊断与评估（一）高血压筛查。1.定期筛查：健康成人定期测量血压，每2年至少测1次。2.机会性筛查：健康体检、家庭自测血压、公共场所测量血压等偶然发现血压升高者；在单位医务室、医院等日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。3.重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群，建议每半年测血压。高血压易患因素主要包括：(1)正常高值血压人群，(2)超重和肥胖，(3)酗酒，(4)高盐饮食，（5）高血压家族史，（6）年龄55岁。（二）高血压诊断与评估。高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在

32、服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。1.病史采集。（1）病史：发病年龄，血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应。（2）个人史：生活方式（饮食、酒、烟等），体力活动，已婚女性注意询问避孕药使用情况。（3）既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病、甲状腺疾病等病史。（4）家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。2.体格检查。（1）规范多次测量非同日血压，初诊患者测量双上肢血压，如怀疑体

33、位性低血压，应测坐位和立位血压。（2）测量身高、体重、腰围。（3）心率、心律、大动脉搏动、血管杂音。3.实验室检查。根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目，具体分为基本项目，推荐项目和选择项目，详见“高血压患者危险分层的检查评估指标表”。4.靶器官损害表现。（1）心脏：心悸、胸痛、胸闷、心脏病理性杂音、心电图异常表现、下肢水肿。（2）脑和眼：头痛、头晕、视力下降、感觉和运动等神经系统表现异常。（3）肾脏：多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部有无肿块，腰部及腹部血管性杂音。（4）周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、血管杂音、足背动脉减弱。5.排除继发性高血压。以下几种情况应警

34、惕继发性高血压的可能：（1）发病年龄小于30岁。（2）高血压程度严重（达3级以上）。（3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾。（4）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史。（5）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等。（6）下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及。（7）降压效果差，不易控制。（8）夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停。（9）长期口服避孕药及糖皮质激素等药物者。6.血压水平的定义和分级。级 别 收 缩 压/舒 张 压（mmHg）正常血压 120和 80正常高值 120139和/或8089高血压 140 和/或901级高血

35、压（轻度） 140159和/或90992级高血压（中度） 160179和/或1001093级高血压（重度） 180和/或110单纯收缩期高血压 140和 55岁，女性65岁正在吸烟已知血脂异常早发心血管病家族史（一级亲属，男55岁、女65岁以前发病）脑血管病(脑卒中、短暂脑缺血发作) 病史心脏病（冠心病：心绞痛、心肌梗死、冠脉重建，心力衰竭）病史周围血管病病史肾脏病病史糖尿病实验室检查：基本项目（必做的基本检查项目）血常规尿常规血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血钾）心电图推荐项目：超声心动图颈动脉超声肾脏超声X线胸片脉搏波传导速度、踝臂指数血浆同型半胱氨酸餐后2小时血糖（空腹血糖增高

36、者）尿蛋白定量（尿蛋白定性阳性者）尿微量白蛋白或白蛋白/肌酐比（糖尿病患者）眼底检查24小时动态血压选择项目：激素水平及影像学检查（怀疑继发性高血压的患者）负荷试验及影像学检查（有心血管合并症的患者）糖化血红蛋白（合并糖尿病的患者）8.影响高血压患者预后的因素。对初诊患者应通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的心血管疾病的危险因素、靶器官损害以及并存其他临床疾患等因素（表2），并据此进行心血管危险分层，量化估计高血压患者的预后（表3）。31表2 影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害伴临床疾患l 高血压（13级）l 男性 55岁；女性 65岁l 吸烟l 糖

37、耐量受损（餐后2h血糖7.811.0mmol/L）和和（或）空腹血糖受损（6.16.9 mmol/L）l 血脂异常TC 5.7 mmol/L (220 mg/dl)或LDL-C 3.3 mmol/L (130 mg/dl)或HDL-C 1.0 mmol/L (40 mg/dl)l 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性55岁，女性 38 mm或Cornell 2440 mm.ms；超声心动图LVMI：男 125 g/m2，女 120 g/m2l 颈动脉超声IMT 0.9 mm或动脉粥样斑块l 颈-股动脉脉搏波速度 12m/sl 踝/臂血压指数 0.9l eGFR降低（eGFR 60ml.mi

38、n-1.1.73m-2）或血清肌酐轻度升高：男性115133 mol/L（1.31.5 mg/dl）女性107124 mol/L（1.21.4 mg/dl）l 微量白蛋白尿：30 300mg/24h或白蛋白/肌酐比：30mg/g (3.5mg/mmol)l 脑血管病脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作l 心脏疾病心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭l 肾脏疾病糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐：男性 133 mol/L（1.5 mg/dl）,女性 124 mol/L（1.4 mg/dl）,蛋白尿（300mg/24h）l 外周血管疾病l 视网膜病变出血或渗血，视乳头水肿l 糖尿病空

39、腹血糖 7.0 mmol/L（126mg/dl），餐后2h血糖 11.1mmol/L（200 mg/dl），糖化血红蛋白 6.5%注：TC:总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；厚度；eGFR：估算的肾小球滤过率HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体质指数；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内中膜表3 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表其它危险因素、靶器官损害和疾病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110：无其它危险因素低危中危高危：1-2个危险因素中危中危高

40、危：3个危险因素、靶器官损害并存的临床疾患高危高危高危四、高血压患者的治疗高血压治疗的目的是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。（一）治疗目标。一般高血压患者，宜将血压降至140mmHg/90 mmHg以下；65岁及以上老年人的收缩压宜控制在150mmHg以下，如能够耐受可以降低至140mmHg以下。（二）健康生活方式。1.限制食盐及含盐量高的食物摄入，每人每日食盐量逐步降至6克。2.合理膳食，减少膳食脂肪，营养均衡，控制总热量。3.适量运动，每周5-7次，每次持续30分钟。4.控制体重。5.戒烟限酒。6.保持心理平衡。（三）药物治疗。常用降压药物包括钙拮抗剂（CCB）、血

41、管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、噻嗪类利尿药和b-受体阻滞剂五大类以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。常用五大类降压药均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。二级及以上高血压患者常需要联合治疗。采用单片固定复方制剂可以更好的增加患者的治疗依从性、控制血压、降低治疗费用。降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。以降低血压为目标，依据患者临床情况、药物的适应症和禁忌症、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。（图4）图4 高血压初始药物治疗选择参考图BDAC确诊高血压 (1) 血压160/100mm

42、Hg 或/和(2) 低危患者(1) 血压160/100mmHg 或/和(2) 高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：第一步血压未达标C+BC+DA+DC+A第二步血压未达标可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：小剂量阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量噻嗪类利尿剂；: 受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；F：固定低剂量复方制剂。第一步药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+AC+BC+ D DA+DC+AC+A+BA+D+C+A+DC+A+BA

43、+D+FF（四）合并危险因素的控制。高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。在积极治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾患。如针对合并脂代谢异常者进行调脂治疗；合并高同型半胱氨酸者补充叶酸治疗；存在多个心血管危险因素或已有明确缺血性心脑血管疾病的患者进行抗血小板治疗等。五、高血压患者的管理（一）高血压分层分级管理内容。项目 一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3个月后仍140mmHg/90mmHg 即开始可随访1个月后仍140mmHg/90mmHg 即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3周一