01药品经营企业申请书.doc

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1、药品经营许可证申 请 书申请人名称（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日药品经营许可证申请书企 业 名 称社会信用代码（身份证号码）注 册 地 址仓 库 地 址营 业 面 积平方米仓 库 面 积平方米法定代表人学 历资 格身份证号码企业负责人学 历资 格身份证号码质量负责人学 历资 格身份证号码经 营 方 式 零售 零售（连锁）经 营 类 别 药品 非处方药 乙类非处方药经 营 范 围联 系 人手 机 号 码所提交材料真实性的自我保证声明 申请人承诺，本人（单位）申请书中所填内容及所附全部申请材料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由

2、此产生的一切后果。法定代表人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日注：营业面积指营业场所建筑面积，不含办公用房、辅助用房面积。法定代表人情况登记表姓 名性别健康状况证件类型证 件 号户籍登记住址学 历专 业职务 / 岗位执业资格 / 职称固定电话移动电话工 作 简 历起 止 时 间工 作 单 位职务 / 岗位年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月对无违规情况的自我保证申明本人郑重申明：本人无违反中华人民共和国药品管理法第七十五条、第八十二条规定的情形，特此申明。以上申明是在本人已知晓中华人民共和国药品管理法第七十五条、第八十二条，中华人民共和国行政许

3、可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。法定代表人签名： 年 月 日注：简历后附其人的身份证、毕业证、资格证复印件。企业负责人情况登记表姓 名性别健康状况证件类型证 件 号户籍登记住址学 历专 业职务 / 岗位执业资格 / 职称固定电话移动电话工 作 简 历起 止 时 间工 作 单 位职务 / 岗位年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月对无违规情况的自我保证申明本人郑重申明：本人无违反中华人民共和国药品管理法第七十五条、第八十二条规定的情形，特此申明。以上申明是在本人已知晓中华人民共和国药品管理法第七十五条

4、、第八十二条，中华人民共和国行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。企业负责人签名： 年 月 日注：简历后附其人的身份证、毕业证、资格证复印件。质量负责人情况登记表姓 名性别健康状况证件类型证 件 号户籍登记住址学 历专 业职务 / 岗位执业资格 / 职称质量负责人从事药品质量管理工作年限 年固定电话移动电话工 作 简 历起 止 时 间工 作 单 位职务 / 岗位年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月对无违规情况的自我保证申明本人郑重申明：本人无违反中华人民共和国药品管理法第七十五条、第八十二条规定的

5、情形，特此申明。以上申明是在本人已知晓中华人民共和国药品管理法第七十五条、第八十二条，中华人民共和国行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。质量负责人签名： 年 月 日注：简历后附其人的身份证、毕业证、资格证复印件。其他技术人员情况登记表姓 名性别健康状况证件类型证 件 号户籍登记住址学 历专 业职务 / 岗位执业资格 / 职称固定电话移动电话工 作 简 历起 止 时 间工 作 单 位职务 / 岗位年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月注：简历后附其人的身份证、毕业证、资格证复印件。其他从业人员情况登记表姓 名性别健康状况证件类型证 件 号户籍登记住址学 历专 业职务 / 岗位执业资格 / 职称（身份证件复印件粘贴处）