医疗机构抗菌药物合理使用.ppt

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1、11南昌大学第一附属医院药学部南昌大学第一附属医院药学部 欧阳爱军欧阳爱军医疗机构抗菌药物合理使用23420122012年美国年美国科学科学杂志曾提到，中国年产抗生素达杂志曾提到，中国年产抗生素达2121万吨，万吨，其中有近一半用于了牲畜的养殖其中有近一半用于了牲畜的养殖 7卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规7抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则-2004.10-2004.10处方管理办法处方管理办法 卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知知-（卫办医发（卫办医发200920093838号）号）20112011年全国抗菌

2、药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 20122012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令 第第8484号号-2012-8-1-2012-8-1 20132013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 20142014年全国抗菌药物临床应用管理工作通知年全国抗菌药物临床应用管理工作通知抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则征求意见稿征求意见稿-20-201 14.4.0707912与2

3、主 要 内 容抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则 我院抗菌药物干预与监管的实践101抗菌药物预防性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则2我院抗菌药物干预与监管的实践我院抗菌药物干预与监管的实践3主 要 内 容抗菌药物治疗性应用基本原则 11 案 例：患者，男，47岁，因发热最高38.9，急诊就医：临床诊断：感染性发热用药：左氧氟沙星0.4qd12n诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物n尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物n抗菌药物的经验治疗n按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药n综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案n抗菌药物

4、的联合应用要有明确指征抗菌药物治疗性应用基本原则 13Company LogoCompany Logo实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查临床表现、体征临床表现、体征临床表现、体征临床表现、体征影像学影像学影像学影像学判断细菌感染的依据14Company LogoCompany Logo咳嗽咳嗽咯血咯血临床表床表现体征体征咳黄咳黄脓痰痰发热胸胸闷气逼气逼干湿性干湿性啰音音15Company LogoCompany LogoWBCNEU%CRPPCTESR实验室检查1617卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200938号）u加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建

5、立抗菌药物临床应加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机用预警机u根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物u接受接受限制使用级限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于检验样本送检率不低于50%50%u接受接受特殊使用级特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微用前微生生物送检率不低于物送检率不低于80%80%尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物18u20142014年年1-61-6月全院革兰氏

6、阳性球菌检出前月全院革兰氏阳性球菌检出前5 5位分别为：位分别为：金黄色葡金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌，萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌，临床检出阳性球菌以葡萄球菌和肠球菌为主，临床检出阳性球菌以葡萄球菌和肠球菌为主，u金黄色葡萄球菌中金黄色葡萄球菌中MRSAMRSA比例为比例为51.8%51.8%，耐药情况较为稳定，除耐药情况较为稳定，除糖肽类抗菌药物外，喹诺酮类中莫西沙星耐药率相对较低；糖肽类抗菌药物外，喹诺酮类中莫西沙星耐药率相对较低；u肠球菌中粪肠球菌肠球菌中粪肠球菌1 1株，屎肠球菌株，屎肠球菌2 2株。株。24抗菌药物经验性治

7、疗支气管扩张症下级临床医生的随意性下级临床医生的随意性支气管扩张症的主要致病菌为铜绿假单胞菌（感染时）支气管扩张症的主要致病菌为铜绿假单胞菌（感染时）重点关注首程抗菌药是否覆盖铜绿假单胞菌（感染时）重点关注首程抗菌药是否覆盖铜绿假单胞菌（感染时）25按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药u左氧氟沙星左氧氟沙星 环丙沙星环丙沙星 莫西沙星莫西沙星u万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 替加环素替加环素u亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁 美罗培南美罗培南 比阿培南比阿培南 帕尼培南帕尼培南u头孢曲松头孢曲松 头孢他啶头孢他啶 头孢哌酮头孢哌酮 头孢噻肟头孢噻肟u头孢替唑头孢替唑 头孢替安头孢替

8、安 头孢米诺头孢米诺 头孢噻利头孢噻利26综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案u品种选择品种选择u给药剂量给药剂量u给药途径给药途径u给药频次给药频次u给药疗程给药疗程27抗菌药物联合应用要有明确的指征u病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。u单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合 感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐 药菌感染。u单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染 等重症感染。u需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感 染，如结核病、某些侵袭性真菌病。u毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需 有

9、临床资料证明其同样有效。28慢性阻塞性肺疾病n下级临床医生的随意性下级临床医生的随意性n按肺功能分级确定联合使用抗菌药物的指征按肺功能分级确定联合使用抗菌药物的指征n重点关注二联用抗菌药重点关注二联用抗菌药6-8月抗生素使用情况月抗生素使用情况3131南昌大学第一附属医院抗菌药物临床应用管理办法细则（呼吸科）使用抗菌药物时对病历书写的要求：使用抗菌药物时对病历书写的要求：在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述8 8项描述内容：项描述内容：1 1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查

10、、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查 等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。2 2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3 3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）4 4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试 验结果、患者的病理生理状态的适应性等）验结果、患者的病理生理状态的适应性等）32

11、5 5、用药记录：治疗性使用抗菌药物在、用药记录：治疗性使用抗菌药物在7272小时后，必须有用药效果观察分小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过物超过4848小时的，应有分析说明。小时的，应有分析说明。6 6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。的证据支持。7 7、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。8 8

12、、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。分的理由。331抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则2我院抗菌药物干预与监管的实践我院抗菌药物干预与监管的实践3主 要 内 容抗菌药物预防性应用基本原则 3412与3 非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用 侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则 351手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用2侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌药物预防性应用

13、 36预防用药的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能发生的感染非手术患者抗菌药物的预防性应用37预防用药基本原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群用于尚无细菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的应限于针对某一段特定时间内可能发生的

14、感染，而非任何时间可能发生的感染感染应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药衡利弊决定是否预防用药38病毒性感染病毒性感染 普通感冒普通感冒 流感流感 水痘水痘 麻疹麻疹 其它其它 应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素 昏迷昏迷 休克休克 中毒中毒 心力衰竭心力衰竭 肿瘤肿瘤留置管留置管 留置导尿管留置导尿管 留置深静脉导管留置深静脉导管 建立人工气道

15、（包括气管插管或气管切口）建立人工气道（包括气管插管或气管切口）原则上不应预防性应用抗菌药物的情况3839综合病症或易发感染综合病症或易发感染预防用药指征预防用药指征1.1.体温体温38382.2.周围血象周围血象 WBC1210WBC12109 9/L N80%/L N80%昏迷昏迷3.3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.4.有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5.5.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6.6.心肺复苏后心肺复苏后1.1.肝性脑病肝性脑病重症肝炎重症肝炎2.2.重度腹水重度腹水3.3.长时间使用激素长时间使用激素3940严重中性粒细胞缺乏（严重中

16、性粒细胞缺乏（ANC0.110ANC0.1109 9/L/L）持续时间超过）持续时间超过7 7天的高危天的高危患者患者实体器官移植实体器官移植造血干细胞移植造血干细胞移植对某些细菌性感染的预防用药指征与方案4041抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用预防感染种类预防感染种类预防用药对象预防用药对象抗菌药物选择抗菌药物选择风风湿湿热热复复发发风风湿性心湿性心脏脏病儿童患者病儿童患者经经常常发发生生链链球菌咽峡炎或球菌咽峡炎或风风湿湿热热的儿童及成人的儿童及成人苄苄星青霉素星青霉素青霉素青霉素V V感染性心内膜炎感染性心内膜炎心内膜炎高危患者心内膜炎高危患者22，在接受牙，在接受牙科或口腔操

17、作前科或口腔操作前阿莫西林或氨阿莫西林或氨苄苄西林；西林；青霉素青霉素过过敏者用克林霉素敏者用克林霉素流行性流行性脑脑脊髓膜炎脊髓膜炎(流流脑脑)流流脑脑流行流行时时托儿所、部托儿所、部队队、学、学校中的密切接触者，校中的密切接触者，患者家庭患者家庭中的儿童中的儿童利福平利福平(孕孕妇妇不用不用)环环丙沙星（限成人）丙沙星（限成人）头孢头孢曲松曲松流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑脑膜炎膜炎 患者家庭中未患者家庭中未经经免疫接种的免疫接种的4 4岁岁儿童儿童 有有发发病者的幼托机构中病者的幼托机构中2 2岁岁未未经经免疫的儿童免疫的儿童 幼托机构在幼托机构在6060天内天内发发生生2 2例以例以上患者

18、，且入托上患者，且入托对对象未接种疫苗象未接种疫苗时时，应对应对入托入托对对象和全部工作人象和全部工作人员预员预防用防用药药利福平利福平(孕孕妇妇不用不用)42脾切除后菌血症脾切除后菌血症 脾切除后儿童脾切除后儿童 患患镰镰状状细细胞胞贫贫血和地中海血和地中海贫贫血的无脾血的无脾儿童儿童定期接种肺炎定期接种肺炎链链球菌、球菌、B B型流感嗜血型流感嗜血杆菌疫苗和四价杆菌疫苗和四价脑脑膜炎奈瑟菌疫苗膜炎奈瑟菌疫苗5 5岁岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉以下儿童：每日阿莫西林或青霉素素V V口服，直到口服，直到满满5 5岁岁5 5岁岁以上儿童：每日青霉素口服，至以上儿童：每日青霉素口服，至少少1 1

19、年年根据年根据年龄龄定期接种上述疫苗定期接种上述疫苗5 5岁岁以下儿童：每日青霉素以下儿童：每日青霉素V V口服，直口服，直到到满满 5 5岁岁5 5岁岁以上儿童：每日青霉素口服，有以上儿童：每日青霉素口服，有人建人建议议至少用至少用药药至至1818岁岁出出现发热时现发热时可予阿莫西林可予阿莫西林/克拉克拉维维酸酸或或头孢呋头孢呋辛辛青霉素青霉素过过敏者可予敏者可予TMP/SMZTMP/SMZ或克拉霉或克拉霉素素结结核病核病 新新发现发现排菌患者密切接触的儿童排菌患者密切接触的儿童 结结核菌素核菌素试验试验新近新近转转阳的年阳的年轻轻人人 糖尿病、糖尿病、矽矽肺患者中肺患者中结结核菌素核菌素试

20、验试验阳阳性者性者异烟异烟肼肼新生儿淋病奈瑟菌或衣新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎原体眼炎每例新生儿每例新生儿四四环环素或素或红红霉素眼霉素眼药药水滴眼水滴眼肺肺孢孢子菌病子菌病 艾滋病患者艾滋病患者CDCD4 4细细胞胞计计数数200/mm200/mm3 3者者 造血干造血干细细胞移植及胞移植及实实体器官移植受者体器官移植受者 TMP/SMZTMP/SMZ百日咳百日咳主要主要为为与百日咳患者密切接触的幼儿和年与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者老体弱者红红霉素霉素461手术患者抗菌药物预防性应用2侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3主 要 内 容非手术患者

21、抗菌药物预防性应用非手术患者抗菌药物预防性应用47预防用药的目的-手术部位感染浅表切口感染深部切口感染手术患者抗菌药物的预防性应用特定病原菌所致的感染手术所涉及的器官/腔隙感染48预防用药基本原则手术切口类别手术切口类别 手术创伤程度手术创伤程度手术部位细菌污染机会和程度手术部位细菌污染机会和程度 可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间 感染发生机会感染发生机会抗菌药物预防效果的循证医学证据抗菌药物预防效果的循证医学证据 后果严重程度后果严重程度 细菌耐药性的影响细菌耐药性的影响 经济学评估经济学评估49预防感染重要措施严格消毒无菌操作术中保温血糖控制灭菌技术53切口类别

22、定义类类切口（清切口（清洁洁手手术术）手手术术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官殖道等人体与外界相通的器官类类切口（清切口（清洁洁污污染手染手术术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等创伤手术等类类切口（切口（污污染手染手术术）造成手造成手术术部位部位严严重重污污染的手染的

23、手术术，包括：手，包括：手术术涉及急性涉及急性炎症但未化炎症但未化脓脓区域；胃区域；胃肠肠道内容物有明道内容物有明显显溢出溢出污污染；染；新新鲜鲜开放性开放性创伤创伤但未但未经经及及时扩创时扩创；无菌技；无菌技术术有明有明显显缺缺陷如开胸心陷如开胸心脏脏按按压压者者类类切口（切口（污秽污秽感染手感染手术术）有失活有失活组织组织的的陈陈旧旧创伤创伤手手术术；已有；已有临临床感染或床感染或脏脏器穿器穿孔的手孔的手术术54污染机会增加：污染机会增加：手术范围大手术范围大 出血出血 15001500手术时间长手术时间长手术涉及重要脏器：手术涉及重要脏器：有异物植入：有异物植入：高龄（年龄高龄（年龄 7

24、070）感染高危因素：感染高危因素：糖尿病糖尿病 恶性肿瘤恶性肿瘤 免疫缺陷者免疫缺陷者 营养不良者营养不良者I类切口（清洁手术）：需要预防使用抗菌药物的条件5455u不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口清洁切口-1%-1%清洁清洁-污染切口污染切口-7%-7%污染切口污染切口-20%-20%严重污染严重污染-感染切口感染切口-40%-40%u切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据56全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）57全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（

25、Scottish Intercollegiate Guideline Network）58手术预防用抗菌药物选择原则 切口类别切口类别手术种类的常见病菌手术种类的常见病菌病人有无易感因素病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖能覆盖SSISSI大多数病原菌的抗菌药物大多数病原菌的抗菌药物安全安全价格适中价格适中5859（一）手术预防用药-药物选择 1.1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对平衡型）对G G+球菌球

26、菌和和G G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防污染手术的预防但不推荐但不推荐3 3、4 4代头胞用于预防用药代头胞用于预防用药理由理由 :对葡萄球菌不及对葡萄球菌不及1 1代头胞代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）广泛使用产生耐药性广泛使用产生耐药性价格昂价格昂贵贵3.3.氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药4.4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂

27、，一般不作为手术预防用药6.6.糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSAMRSA发生率高的医院进发生率高的医院进 行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素7.7.碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药596063常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植脑外科手术（清洁，无植入物）入物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33，耐甲

28、氧西林金，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）感染高发医疗）感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素机构的高危患者可用万古霉素脑脑外科手外科手术术（经经鼻鼻窦窦、鼻、鼻腔、口咽部手腔、口咽部手术术）、金黄色葡萄球菌，链球菌属，金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代第一、二代头孢头孢菌素菌素33单单用或加甲硝用或加甲硝唑唑，或克林霉素或克林霉素+庆庆大霉素大霉素脑脑脊液分流脊液分流术术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌第一第一、二、二代代头孢头孢菌素菌素33 ，MRSAMRSA感染高感染高

29、发医疗机构的高危患者可用万古霉素发医疗机构的高危患者可用万古霉素脊髓手术脊髓手术I I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33眼科手术（如白内障、青眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）术、眼穿通伤）、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术（恶性肿瘤，不头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌萄球菌第一、二代头孢菌

30、素第一、二代头孢菌素44头颈部手术头颈部手术(经口咽部黏膜）经口咽部黏膜）、金黄色葡萄球菌，链球菌属，口金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代第一、二代头孢头孢菌素菌素44单单用或加甲硝用或加甲硝唑唑，或克林霉素或克林霉素+庆庆大霉素大霉素64颌面外科（下颌骨折切开颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术有移植物手术，正颌手术）术）I I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33耳鼻喉科（复杂性鼻中隔耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形

31、术，包括移植）鼻成形术，包括移植）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33乳腺手术（乳腺癌、乳房乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房成形术，有植入物如乳房重建术）重建术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33心血管手术心血管手术(腹主

32、动脉重腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，因缺血人工假体或异物，因缺血行下肢截肢术，心脏手术、行下肢截肢术，心脏手术、安装永久性心脏起搏器安装永久性心脏起搏器)I I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌第二代头孢菌素第二代头孢菌素33 ，MRSAMRSA感染高发医疗机感染高发医疗机构的高危患者可用万构的高危患者可用万古霉素古霉素肝、胆系统及胰腺手术肝、胆系统及胰腺手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆如脆弱类杆菌弱类杆菌)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33，或头霉素

33、类，或头霉素类65胃、十二指肠、小肠手胃、十二指肠、小肠手术术、革兰阴性杆菌，链球菌属，革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌(如消化链如消化链球菌球菌)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33；或；或头霉素类头霉素类结肠、直肠、阑尾手术结肠、直肠、阑尾手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33+甲甲硝唑硝唑经直肠前列腺活检经直肠前列腺活检革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类44泌尿外科手术泌尿外科手术(5)(5)：进入：进入泌尿道或经阴道的手术泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前（经尿道膀胱肿瘤或前

34、列腺切除术、异体植入列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经架的植入及取出）及经皮肾镜手术皮肾镜手术革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33，或，或氟喹诺酮类氟喹诺酮类44泌尿外科手术：涉及肠泌尿外科手术：涉及肠道的手术道的手术革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33，或，或氨基糖苷类氨基糖苷类+甲硝唑甲硝唑有假体植入的泌尿系统有假体植入的泌尿系统手术手术葡萄球菌属，革兰阴性杆葡萄球菌属，革兰阴性杆菌菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33+氨氨基糖苷类，或万古霉素基糖苷类，或万古霉素经阴

35、道或经腹腔子宫切经阴道或经腹腔子宫切除术除术革兰阴性杆菌，肠球菌属，革兰阴性杆菌，肠球菌属，B B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑）道加用甲硝唑）33，或头霉，或头霉素类素类羊膜早破或剖宫产术羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，革兰阴性杆菌，肠球菌属，B B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33 加加用甲硝唑用甲硝唑66人工流人工流产产-刮刮宫术宫术引引产术产术革革兰兰阴性杆菌，阴性杆菌，肠肠球菌属，球菌属，链链球菌，球菌，厌厌氧菌氧菌(如脆弱如脆弱类类杆菌杆菌)第一、二代第一、二代头孢头孢菌素

36、菌素33加用甲硝加用甲硝唑唑会阴撕裂修会阴撕裂修补术补术、革革兰兰阴性杆菌，阴性杆菌，肠肠球菌属，球菌属，链链球菌属，球菌属，厌厌氧菌氧菌(如脆如脆弱弱类类杆菌杆菌)第一、二代第一、二代头孢头孢菌素菌素33加用甲硝加用甲硝唑唑皮瓣皮瓣转转移移术术（游离或（游离或带带蒂）或植皮蒂）或植皮术术金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链链球菌属，球菌属，革革兰兰阴性菌阴性菌第一、二代第一、二代头孢头孢菌素菌素33关关节节置置换换成形成形术术、截骨、截骨、骨内固定骨内固定术术、腔隙植骨、腔隙植骨术术、脊柱、脊柱术术（应应用或不用或不用植入物、内固定物）用植入物、内固定物

37、）金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链链球菌属球菌属第一、二代第一、二代头孢头孢菌素菌素33 ，MRSAMRSA感感染高发医疗机构的高危患者可用染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素万古霉素外固定架植入外固定架植入术术金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链链球菌属球菌属第一、二代第一、二代头孢头孢菌素菌素33 截肢截肢术术、金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链链球菌属，球菌属，革革兰兰阴性菌，阴性菌，厌厌氧菌氧菌第一、二代第一、二代头孢头孢菌素菌素33，或加用，或加用甲硝甲硝唑唑开放骨

38、折内固定开放骨折内固定术术金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链链球菌属，球菌属，革革兰兰阴性菌，阴性菌，厌厌氧菌氧菌第一、二代第一、二代头孢头孢菌素菌素33，或加用，或加用甲硝甲硝唑唑67手术预防用药-给药时机 67SSI发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）G-菌菌毛G+菌胞壁上的磷壁酸细菌表面的糖蛋白和多糖复合物组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前0.52h开始给药，保证在发生污染前血

39、清及组织中药物已达到有效浓度应在手术室给药而不是在病房给药68手术预防用药-给药时机 68剖宫产术，钳夹脐带后给药剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天给，不宜连用天给，不宜连用3 3天天失血量大于失血量大于1500ml1500ml，术中给予第二剂，术中给予第二剂手术时间超过手术时间超过3 3小时，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）小时，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）术前术前0.5-20.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不如不

40、用）如不用）万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时开始给药69Scher Scher Scher Scher 观察观察观察观察801801801801例清洁例清洁例清洁例清洁-污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3hr3hr3hr3hr，追加，追加，追加，追加1 1 1 1个个个个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Am Am Am

41、Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59）手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI的影响的影响手术持续时间手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦1g iv,1g iv,单次单次1g iv,21g iv,2次次1g iv,1g iv,单次单次3hr3hr3hr6.1%*6.1%*1.3%1.3%1.3%1.3%Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:597173u应应参照原药品说明书参照原药品说明书(根据药物根据药物PK/PDPK/PD特征特征)u预防手术

42、部位感染预防手术部位感染:一般治疗量即可一般治疗量即可手术预防用药-给药剂量 7374u应应参照原药品说明书参照原药品说明书(根据药物根据药物PK/PDPK/PD特征特征)时间依赖型时间依赖型 头孢类头孢类 青霉素类青霉素类浓度依赖型浓度依赖型 氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类（四）手术预防用药-给药频次 7475（五）手术预防用药-给药途径 u以静脉给药为主（眼科除外）以静脉给药为主（眼科除外）u肌注、口服给药肌注、口服给药个体吸收差异性影响药物吸收的因素多顺产口服抗菌药物不合理7576（六）手术预防用药-溶媒选择 76u溶媒选择溶媒选择0.9%氯化钠注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射

43、液u溶媒剂量溶媒剂量溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml溶媒剂量=500ml77（七）手术预防用药-术前术后一致 77u急诊手术急诊手术u缺药缺药u换药依据换药依据78（八）手术预防用药-联合用药 头孢菌素头孢菌素+甲硝唑甲硝唑克林霉素克林霉素+氨曲南（氨曲南（庆大霉素庆大霉素）7879（八）手术预防用药-预防用药时间 类切口类切口一般不用药，少数可用药至一般不用药，少数可用药至24h24h内停药。内停药。心脏手术可延长至心脏手术可延长至4848小时小时类切口类切口需要用药，但需要用药，但24h24h内停药，少数可用药内停药，少数可用药至至48h48h内内类切口类切口需要用药，需要用药，但

44、但24h24h48h48h内停药，少数内停药，少数可用药可用药3 37 7天天参照抗菌药物临床应用指导原则制订 7980248248例开放性骨折随机双盲研究（例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.Arch Dellinger.Arch Surg,1988,123:339Surg,1988,123:339）表明，用药）表明，用药5 5天并不比单次用药好天并不比单次用药好抗生素抗生素用药期限用药期限感染发生率感染发生率头孢尼西头孢尼西单次单次14%14%头孢尼西头孢尼西5 5天天14%14%头孢孟多头孢孟多5 5天天11%11%85备注所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使

45、用。胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗。8612侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3主 要 内 容非手术患者抗菌药物预防性应用非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用87预防用药的目的放射介入内镜治疗侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用特定病原菌所致的感染88特

46、殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称诊疗操作名称预防用药建议预防用药建议推荐药物推荐药物血管（包括冠状动脉）血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于不推荐常规预防用药。对于7天内天内再次行血管介入手术者、需要留置再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过导管或导管鞘超过24小时者，则应小时者，则应预防用药预防用药第一代头孢菌素第一代头孢菌素主动脉内支架植入术主动脉内支架植入术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药不推荐预防用药先天性心脏

47、病封堵术先天性心脏病封堵术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素心脏射频消融术心脏射频消融术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素血管畸形、动脉瘤、血血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术管栓塞术通常不推荐，除非存在皮肤坏死通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素第一代头孢菌素脾动脉、肾动脉栓塞术脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过建议使用，用药时间不超过24小时小时第一代头孢菌素第一代头孢菌素肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过建议使用，用药时间不超过24小时小时第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素+甲硝唑；甲硝唑；肾、肺或其他（除肝外）肾

48、、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药不推荐预防用药89诊疗操作名称预防用药建议推荐药物子宫肌瘤子宫肌瘤-子宫动脉子宫动脉栓塞术栓塞术不推荐预防用药不推荐预防用药食管静脉曲张硬化治食管静脉曲张硬化治疗疗建议使用，用药时间不超建议使用，用药时间不超过过2424小时小时第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静经颈静脉肝内门腔静脉分流术脉分流术(TIPS)(TIPS)建议使用，用药时间不超建议使用，用药时间不超过过2424小时小时氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦肿瘤的物理消融术肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和（包括射频

49、、微波和冷冻等）冷冻等）不推荐预防用药不推荐预防用药经皮椎间盘摘除术及经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术臭氧、激光消融术建议使用建议使用第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素90诊疗操作名称预防用药建议推荐药物经内镜逆行胰胆管造经内镜逆行胰胆管造影（影（ERCPERCP）建议使用建议使用1 1次次第二代头孢菌素或头孢曲松第二代头孢菌素或头孢曲松经皮肝穿刺胆道引流经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术或支架植入术建议使用建议使用第一、二代头孢菌素，或头霉素类第一、二代头孢菌素，或头霉素类内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术（ESDESD）一般不推荐预防用药一般不推荐预防用药;如为高危如为高危切除切除(大面积切

50、除大面积切除,术中穿孔等术中穿孔等)可以使用，时间？（请询问相关可以使用，时间？（请询问相关消化学会专家）消化学会专家）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素经皮内镜胃造瘘置管经皮内镜胃造瘘置管建议使用，用药时间不超过建议使用，用药时间不超过2424小小时时第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素输尿管镜和膀胱镜检输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；查，尿动力学检查；震波碎石术震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常不需术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药素者，可予预防用药氟喹诺酮类；