医院医务科医疗核心制度和医疗安全培训.ppt

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1、医疗核心制度和医疗安全医疗核心制度和医疗安全医务科医务科 现状现状:医务人员尤其医务管理者不熟知医医务人员尤其医务管理者不熟知医 疗核心制度；疗核心制度；医疗核心制度执行不力。医疗核心制度执行不力。执行医疗核心制度执行医疗核心制度的现实意义的现实意义规范诊疗行为，发挥团队合作精神规范诊疗行为，发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现医务人员自律维权的体现医疗核心制度是医院工作客观规律的反映，是医疗实践活动的经验和教训的总结，是用鲜血、健康甚至生命换来的。其中，明确岗位职责范围，使工作程序和工作方法条理化和规范化是其主要内容，这对于提高工作效率

2、，保证医疗质量，防止医疗事故的发生起着十分重要的作用。核心制度的学习方法不要简单背诵，理解为主能清楚的记得里面的数字内容知其然知其所以然。医疗核心制度速记法医疗核心制度速记法两诊两查三讨论，交谈用书准抢手两诊两查三讨论，交谈用书准抢手两诊：首诊负责制度，会诊制度；两查：三级医师查房制度，查对制度；三讨论：疑难病历讨论制度，术前讨论制度，死亡病历讨论制度；交谈用书准抢手：交接班制度，谈话告知制度，临床用血管理制度，病历书写基本规范与管理制度，新技术、新项目准入制度，危重患者抢救制度，手术分级管理制度。首诊负责制度首诊负责制度初诊的科室为首诊科室，首诊医务人员为首次就诊的接诊者，包括门急诊、医技科

3、室及住院部临床科室医务人员。首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危重急症患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底。首诊负责制度首诊负责制度1 1、门、急诊首诊科室和首诊医师须按照要求进行病史、门、急诊首诊科室和首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对其所接诊的诊断已明确的患者应将病历记录清楚、及对其所接诊的诊断已明确的患者应将病历记录清楚、及时治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门急诊病时治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门急诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝

4、收历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危重急症病人。如收治有困难时，应向医务治，特别是危重急症病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。科或医院总值班报告，协调处理。2 2、遇到复杂病例或诊断未明的病员，门、急诊首诊科、遇到复杂病例或诊断未明的病员，门、急诊首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。者收住主要临床表现相关科室。首诊负责制度首诊负责制度 3 3、对已接诊的非本

5、科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进、对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门、急诊病历后，耐心向患者介绍行必要的体格检查，认真书写门、急诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。其病种及应去的就诊科室。4 4、对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。相

6、关科室。5 5、对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科、对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续护士等人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊

7、科室和首诊医师应负责到底。治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。不得以任何理由推诿和拖延抢救。首诊负责制度首诊负责制度 6 6、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班告上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师

8、首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。不得擅自离去。7 7、对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转、对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或

9、转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。院后方可转院。首诊负责制度首诊负责制度8 8、患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科、患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后

10、，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。9 9、已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主、已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。经有关科室会诊同意后方可转科。1010、对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要、对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。关科室医师、护士等共同参与抢

11、救。1111、对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或、对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。会诊制度会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。全院会诊、院外会诊等。二、二、急诊会诊急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，科室在接到会诊通知后，应在应在1515分钟

12、内到位分钟内到位。会诊医师。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟具体到分钟)。三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通

13、过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。务水平。会诊制度会诊制度 四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科协助诊疗者，需行科间会诊。1 1、科间会诊由、科间会诊由管床医师提出，上级医师同意管床医师提出，上级医师同意，填写会诊，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。2 2、科间会诊须在、科间会诊须在4848小时完成。小时完成。3 3、会诊医生到科室会诊，尽量由管床医生或上级医生陪、会诊医生到科室会

14、诊，尽量由管床医生或上级医生陪同会诊。介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记同会诊。介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。录。4 4、会诊医师的资质：由总住院医师或主治医师职称以上、会诊医师的资质：由总住院医师或主治医师职称以上承担，如会诊医生不能解决问题，应立即请示本专业上级承担，如会诊医生不能解决问题，应立即请示本专业上级医师会诊。医师会诊。会诊制度会诊制度 五、院内大会诊：五、院内大会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊

15、。1 1、全院会诊由科室主任提出，全院会诊由科室主任提出，报医务科同意，并决定会诊日期。提出院内大报医务科同意，并决定会诊日期。提出院内大会诊之前须科内讨论。会诊之前须科内讨论。2 2、会诊科室应在提出院内大会诊之前一天，提前将会诊病例的病情摘要、会、会诊科室应在提出院内大会诊之前一天，提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。3 3、提出院内大会诊科室按要求全科人员均应参加（人员包括科室主任、副主、提出院内大会诊科室按要求全科人员均应参加（人员包括科室主任、副主任及所有科室医生、进修生、实习生，护士

16、长、责任护士）。任及所有科室医生、进修生、实习生，护士长、责任护士）。4 4、应邀会诊专家须按规定时间出席、应邀会诊专家须按规定时间出席 5 5、申请会诊的科室在会诊前，须将会诊资料（已完成的检验、影像等资料）、申请会诊的科室在会诊前，须将会诊资料（已完成的检验、影像等资料）准备完善。管床医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。准备完善。管床医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。6 6、若取消院内大会诊应提前、若取消院内大会诊应提前2 2小时通知医务科。小时通知医务科。7 7、门诊同一病人同样疾病、门诊同一病人同样疾病3 3次就诊未明确诊断，门诊办须向医务科提出会诊。

17、次就诊未明确诊断，门诊办须向医务科提出会诊。8 8、会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务院长和医务科长原则、会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。会诊制度会诊制度六、院际间会诊1、邀请外院教授会诊：须向医务科报告并填写院外会诊申请。2、受邀到院外会诊：须医务科或总值班指派前往；否则在外发生的医疗纠纷事故，医院不承担任何责任。三级医师查房制度三级医师查房制度为提高医疗质量、保障医疗安全，进一步落实医疗质量安全管理十四项核心制度中的三级医师查房制度，根据本医院的情况制

18、定切实可行的三级医师查房制度。各级医师由各科室根据具体情况安排人员，各司其职，名单上报医务科备案。如有需要变更，需向医务科申请，变更后名单备案。三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。三级医师查房制度三级医师查房制度（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。（4）对所

19、查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。三级医师查房制度三级医师查房制度二、二级医师查房制度二、二级医师查房制度（1 1）主治医师或二级医师查房，每日一次，应）主治医师或二级医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人士参加，新入院病人4848小时内查房完毕。小时内查房完毕。（2 2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、了

20、解病情变化及疗效断及治疗方案、手术方式、了解病情变化及疗效判定。判定。（3 3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。三级医师查房制度三级医师查房制度（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排三级医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统

21、讲解，不断提高下级医师的业务水平。三级医师查房制度三级医师查房制度（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三级医师查房制度三级医师查房制度三、一级医师查房制度（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及

22、时处理，并报告上级医师。（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。三级医师查房制度三级医师查房制度（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 一、疑难病例是指：一、疑难病例是指：

23、1 1、本医院目前的设备和技术不能够确诊的病例；、本医院目前的设备和技术不能够确诊的病例；2 2、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；3 3、病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；、病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；4 4、病情危重需要多科协作抢救病例；、病情危重需要多科协作抢救病例；5 5、涉及重大疑难手术或非计划再次手术治疗病例；、涉及重大疑难手术或非计划再次手术治疗病例；6 6、诊断明确，施行常规治疗效果不佳，病情未能得

24、到满意控制、诊断明确，施行常规治疗效果不佳，病情未能得到满意控制的（晚期恶性肿瘤除外）；的（晚期恶性肿瘤除外）；7 7、病情较复杂或伤情危重凶险，预后不佳的；、病情较复杂或伤情危重凶险，预后不佳的；8 8、术后或治疗过程中出现严重并发症的；、术后或治疗过程中出现严重并发症的；9 9、新开展项目或诊疗措施有较大风险的；、新开展项目或诊疗措施有较大风险的；1010、住院期间有医疗事故争议倾向以及其它原因确实需要讨论的、住院期间有医疗事故争议倾向以及其它原因确实需要讨论的病例。病例。1111、住院超过、住院超过3030天患者，且诊断不明、或治疗效果不理想者。天患者，且诊断不明、或治疗效果不理想者。疑

25、难病例讨论制度疑难病例讨论制度二、疑难病例所在科室应对此病例高度重视，经管或负责医师应及时逐级报告上级医师或科主任，积极完善相关检查项目，提请进行疑难病例讨论。三、疑难病例的诊疗问题本科室能够解决的进行科内讨论，需多科协助解决的应报告医务部进行院内大会诊讨论。疑难病例讨论应提前1天通知相关人员（紧急会诊讨论除外），以便做好充分准备。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度四、疑难病例讨论由科室主任（或科主任委托三级医师或该科副主任）负责召集，本科全体医师（含实习医生）、护士长、责任护士参加讨论。院内大会诊由医务部通知相关科室负责人或较高水平的医疗骨干参加。疑难病例讨论由经管医师简要报告病历，参加讨论者

26、均应发表个人意见。提倡学术争论，但最后应形成明确的切实可行的诊疗方案。讨论会上出现重大分歧时应立即报告主管部门或主管院长。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度五、疑难病例所在科室必须设置专用疑难病例讨论记录本，疑难病例讨论应规范客观地做好记录备查，并同时书写“疑难病例讨论记录”归入住院病历，其内容应保持一致性。院内大会诊疑难病例讨论医务部人员应同时记录入专用的记录本。六、违反以上规定者，一经发现查实按院内相关规定处罚，导致医疗纠纷医疗事故者，追究所在科室当事人及科室负责人责任。危重患者抢救制度危重患者抢救制度一、及时下达病危通知，重点完善谈话告知制度，详细一、及时下达病危通知，重点完善谈话告知制度

27、，详细客观地向家属告知病情及转归并记录、签字；客观地向家属告知病情及转归并记录、签字；二、二级医生每日重点查房，下班前要认真了解病情变二、二级医生每日重点查房，下班前要认真了解病情变化情况，三级医生重点关注危重病人的诊治工作，发现化情况，三级医生重点关注危重病人的诊治工作，发现病情变化及时予以有效处置，必要时成立专门的抢救小病情变化及时予以有效处置，必要时成立专门的抢救小组；组；三、严格执行首诊负责制，主要诊断非本专科病人先施三、严格执行首诊负责制，主要诊断非本专科病人先施行抢救再提请会诊（首诊科室完成入院记录、抢救记录、行抢救再提请会诊（首诊科室完成入院记录、抢救记录、转科记录），严禁推诿病

28、人延缓抢救；转科记录），严禁推诿病人延缓抢救；危重患者抢救制度危重患者抢救制度四、优先安排手术，各医技科室优先安排危重病人检查，记录好送检时间，并按医院规定在规定时间出具报告，电话报告的记录好报告时间；五、需要多科协作抢救的应及时提出会诊并报告医务科或主管院长进行协调；六、应予转科病人转入科室不得以任何理由拒收；危重患者抢救制度危重患者抢救制度七、紧急情况下任何科室不得以欠费为由延缓抢救，同时报告医务科（非正常上班时间报告总值班），科室应边抢救边催交费用；八、科室应保证抢救药品齐备并在有效期内、保证设备完好；九、科内危重病人情况应逐日报告医务科。手术分级管理制度手术分级管理制度手术审批权限：一

29、类手术由主治医师审批；二类手术由副主任医师审批；三类手术由主任医师或由副主任医师兼行政正副主任审批；四类手术由主任医师或科主任审批，四类手术中的疑难重症及多科联合手术审批后须报医务科备案；科研手术和新开展的手术须科主任报告医务科，由主管院长审批后方可进行。手术分级管理制度手术分级管理制度手术权限（上限）住院医师：一类手术的术者。主治医师：二类手术的术者；在上级医师指导下，可以做三类手术的术者。副主任医师：三类手术的术者；在上级医师指导下可以做四类手术的术者。主任医师：三、四类手术的术者。手术分级管理制度手术分级管理制度上级医师有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科的手术，以确保手术质量和安

30、全。术前讨论制度术前讨论制度为保证患者手术治疗的安全，有效降低手术风险，为保证患者手术治疗的安全，有效降低手术风险，进一步完善术前准备工作的落实，特制定本规定。进一步完善术前准备工作的落实，特制定本规定。一、对重大、疑难、致残、新开展、重要器官一、对重大、疑难、致残、新开展、重要器官摘除及二类以上手术，必须进行术前讨论。一类摘除及二类以上手术，必须进行术前讨论。一类手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。急诊抢救患者的手术，关人员进行必要的讨论。急诊抢救患者的手术，由总住院医师请示二线班，一起制定急诊手术抢由总住院医师请示二线班

31、，一起制定急诊手术抢救方案，必要时请示科主任。救方案，必要时请示科主任。二、术前讨论会由科主任或主刀医师主持，科内二、术前讨论会由科主任或主刀医师主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。须参加。术前讨论制度术前讨论制度三、讨论内容包括：术前诊断及其依据；手术适应证；拟行手术名称、手术方案、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施、抢救准备；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。主持人总结意见

32、，讨论情况记入病历。术前讨论制度术前讨论制度四、非急诊的、类手术的术前讨论应在手术前一天完成；对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。五、讨论内容由经治医师记入术前讨论记录，主刀医师签字确认。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后2周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分

33、析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。五、对典型或特殊的罕见病例，由科主任组织全科医生及实习生、进修生进行讨论，提高医疗水平。六、凡是死亡病人经过讨论必须明确以下问题：1、死亡原因。2、诊断是否正确。3、治疗、护理是否恰当及时。4、从中吸取哪些经验教训。5、今后的努力方向。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度查对制度查对制度为保证病人的诊疗安全，防止出现差错事故制定本制度。一、医师查对制度1.医师在开医嘱处

34、方前，应仔细查对并熟悉病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号等一般项目。2.医师对名称、规格、剂量、使用浓度和速度及，配伍禁忌等方面不熟悉的药物应仔细查对有关资料后方可开医嘱或处方，对毒、麻、限剧药品的使用更应高度重视，仔细核查。查对制度查对制度3.医师在进行手术、放疗、介入等诊疗操作前应仔细查对病人的一般项目，诊疗操作的项目名称、部位，防止出错。有疑问时应与申请科室联系核对。4.医护人员对特异体质（过敏、罕见血型等）患者应仔细询问，高度重视，在门诊及住院病历的醒目处用红笔标注。5.医师在书写各种常规及特殊检查化验单、申请单及通知单时应仔细核对病人的一般项目。在处理粘贴各种报告单时也应核对清楚。

35、6.医师在收集处理发送各种临床采集的标本，应标记清楚，仔细核对后方可发出。查对制度查对制度7.医师在书写医嘱、处方及各种医疗文书时，应清晰地签具全名，以便核查。8.抢救危重病人时的口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认无误后方可执行，事后补写书面医嘱，并保留用过的安瓿药瓶备查。9.护士对医师书写的医嘱、处方应认真查对。（详见后述）医师对护士执行医嘱情况、上级医师应检查下级医师的各种医疗文书及执行情况负有检查责任。查对制度查对制度 二、医技科室查对制度。各医技科室对病人进行诊断性检二、医技科室查对制度。各医技科室对病人进行诊断性检查或治疗性操作时，应对病人的一般项目、诊断、检查治查或治疗性操作时，应对

36、病人的一般项目、诊断、检查治疗项目名称及部位认真检查，有疑问时应与申请科室联系疗项目名称及部位认真检查，有疑问时应与申请科室联系核对。核对。药剂科配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。药剂科配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签符；查对标签(药袋药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。注意事项。（护理查对制度见护理综合管理制度）（护理

37、查对制度见护理综合管理制度）查对制度查对制度三、手术安全核查制度：1、手术核查制度是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前（手术开始时实行手术暂停制度）和患者离开手术室前，共同对患者的身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的制度，输血的患者还应对血型、用血情况进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。查对制度查对制度2、手术暂停制度是指手术前实施“暂停”程序，由手术医生，第一助手，麻醉师，手术室巡回护士在手术开始前执行确认程序，规定由手术医生宣布进行四方核对：再次确认患者身份，手术部位及手术方式无误后，方

38、可开始实施手术。3、对进行内植入物手术，植入前要实施“暂停”程序，由手术医生，第一助手，手术室器械护士及巡回护士在内植入物植入前，进行四方核对，确认核查内植入物的产地、型号无误后，方可进行植入操作。交接班制度交接班制度一、交接班制度：系指集体交班制度；值班医师交接班制度；主管医师轮换交接班制度。二、集体交班制度：每个工作日在早八点在固定场所集体交班，交班内容包括全天科内工作情况及夜班护理情况；当日新入院、疑难危重病人、手术病人等重点病人的主要病情及处理；上级医师对上述情况及其他情况补充说明；科室负责人布置工作及提出要求等。交接班制度交接班制度三、值班医师交接班制度：1、将内容写在科室交接班本上

39、。2、新入院病人、手术病人、疑难危重病人均应床旁交接班。四、主管医师轮换交接班制度：病历中须有交接班记录。新技术、新项目准入制度新技术、新项目准入制度一、新技术、新项目包括：1、本院从未成功开展的新的诊疗方法，有重大创新的手术方式或治疗手段；2、使用本院从未使用过的大型设备进行的诊疗项目；3、使用本院从未使用过的关键性置入物。新技术、新项目准入制度新技术、新项目准入制度二、新技术、新项目准入必须通过医院主管部门审批同意后方可实施。三、开展新技术、新项目应该详细履行告知制度并取得患方同意方可实施，告知内容必须包括医院开展此项新技术、新项目的条件与能力情况。四、开展新技术、新项目人员必须是经过审批

40、后符合要求的人员，对于后备人员的培养必须报医务科备案。病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度按湖南省病历书写规范执行。临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度。1.重度：直接导致患者重要组织器官损伤；器官功能障碍；甚至直接导致患者残废、死亡的重度后果；违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成重度后果者。病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度2.中度：影响及时诊断或治疗；延长疗程者；违反医疗操作规程；导致患者器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；遗漏、缺失重要医疗活动记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。轻度：虽存在医疗缺

41、陷，但不影响疗效和预后；虽增加患者轻微的痛苦，但不遗留不良后果者。病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度复制病历未造成严重后果者计中度缺陷，造成严重后果复制病历未造成严重后果者计中度缺陷，造成严重后果者计重度缺陷。者计重度缺陷。认定复制病历的依据：认定复制病历的依据：1 1：姓名、性别、年龄、住址、：姓名、性别、年龄、住址、婚姻、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者，任意婚姻、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者，任意三项错误者，或错误的姓名、性别在同一份病历中出现三项错误者，或错误的姓名、性别在同一份病历中出现三次及以上者；三次及以上者；2 2、病史记载及体格检查发现描述、病史

42、记载及体格检查发现描述“左左”或或“右右”方位错误达三处者；方位错误达三处者；3 3、记录不合常理出现一次者，、记录不合常理出现一次者，如：女性有如：女性有“前列腺增生前列腺增生”、男性有、男性有“月经史月经史”等相互矛盾等相互矛盾之内容；之内容；4 4、病程记录有三次基本雷同，一致率在、病程记录有三次基本雷同，一致率在90%90%以上者。以上者。谈话告知制度谈话告知制度为加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部医院管理评价指南（试行）的要求并结合实际，制定本制度。一、在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患者的知情权，认真与

43、患者或家属进行良好的沟通与交流。谈话告知制度谈话告知制度二、医患沟通的时机（一）门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合，必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。（二）病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院期间的有关事项进行沟通。谈话告知制度谈话告知制度（三）主管医师在上级医师指导下必须在患者入院后24小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通，并签署入院医患谈话记录。危重病人、疑难病人或诊疗风险较大、高难度复杂手术等诊疗操作，开展新技术、新项目的，应当由三级医师（或科主任）亲自完成。谈话

44、告知制度谈话告知制度（四）患者住院期间，医护人员在下列情况下，必须与患者及时沟通。1.患者病情变化时，尤其是危重急症患者疾病变化时。2.各种有创操作、输血、放化疗、大剂量或疗程天的激素治疗。3.诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时。4.贵重药品使用前。5.发生欠费及影响患者治疗时。6.术前和术中改变术式时。7.麻醉前（应由麻醉医师完成）。8.对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前。谈话告知制度谈话告知制度（五）患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊情况，出院后饮食，用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。三、医患沟通的内容（一）在诊疗

45、前，医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。（二）在诊疗中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施，医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的建议，解答提出的问题，争取患者和家属的密切配合。谈话告知制度谈话告知制度（三）在诊疗中，医务人员要对患者病情进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。（四）出院时应明确告知带药及注意事项、复诊的具体时间、联系电话等。临床

46、用血管理制度临床用血管理制度为规范医院输血管理，做到科学、合理、安全输血，根据卫生部医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定，结合医院实际情况，特制定临床用血管理制度。一、输血申请1、申请输血应由经治医师逐项填写输血申请单，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血；电话、口头备血无效。给患者输血，必须符合输血指征。临床用血管理制度临床用血管理制度2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血液途经传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字；输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院医务

47、科或总值班同意、备案，并记入病历。3、为配合做好我市医疗临床用血互助管理的有关规定，经治医师对需要输血的患者应填写用血通知单，嘱患者或其家属办理用血手续。4、使用血液制品执行预约制度。临床用血管理制度临床用血管理制度5、输血科人员接到临床用血申请单，根据临床用血需求，及时做好血液的预约或储血工作，确保按期发血，储备中如不能满足临床应及时与申请医师联系，共同协商解决。6、输血科应严格核查相关手续，对合格者给予用血，不合格者退回；临床领取用血时，务必认真查对，一经出库原则上不能退回。7、以上未尽事宜，以国家卫生计生委医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定为准。临床用血管理制度临床用血管理制

48、度二、输血会诊、审核及用血1、输血会诊制度是保证医疗服务质量，满足患者医疗需求，及时使患者得到优质的诊疗措施的重要内容之一，也是保障临床输血安全的重要举措。2、临床患者输血一天用血、备血量超过800ml时，要履行报批手续，由主治医师提出并填写输血会诊单，经上级医师审核签字后交输血科；临床患者输血一天用血、备血量在8001600ml时，由主治医师提出并填写输血会诊单，经科主任审核签字后交输血科；临床患者输血一天用血、备血量超过1600ml时，由主治医师提出并填写输血会诊单，经科主任审核签字后，报医务科批准，方可交输血科备血。临床用血管理制度临床用血管理制度一次性用血超过1600ml及以上者须会诊

49、，并做好会诊记录。对经输血会诊审核同意的，输血科应尽最大限度保障血液供应。输血会诊单随病历保存。3、输血科白班验血型及交叉配血必须双签名，晚夜班检测者必须重复检测后方可发出报告。4、输血前严格三查七对，并实行双签名（取血者、核对者）制度，认真检查配血记录，经核对受血者姓名、性别、年龄、床号、血型、品种、规格及有效期等无误后，方可进行输血治疗。临床用血管理制度临床用血管理制度5、输血过程中（或输血后）出现异常反应应立即停止输血，确认为过敏反应按照输血过敏反应进行处理；并报告输血科按规定处置，填写输血反应报告书，交由输血科存档备查。6、输血后应了解输血患者情况。7、住院患者输血治疗，其病历记录须有

50、输血前、输血中、输血后的输血指证、不良反应及处理、输血治疗评价等相关内容。核心制度作用核心制度作用医院管理的核心是医疗质量和医疗安全，因此，医疗质量和医疗安全是医院工作永恒的主题。医疗质量是医院的生命，是医疗水平的体现，是医疗安全的保证。没有质量就没有一切，没有质量就没有安全。医疗安全医疗安全医疗安全-即是病人安全，也是医务人员安全。医疗安全的前提是面对患者或患者家属的必须是一个有执业资格有业务素质并有良好沟通技巧的人，有一些人天生不适合医疗工作，因为缺乏逻辑思维能力。这点是很难后期锻炼的。医务人员社会现状医方：表面风光，内心彷徨；容颜未老，心已苍桑；成就难有，郁闷经常；比骡子累，比蚂蚁忙。”