医院抗菌药物临床应用培训.ppt

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1、抗菌药物临床应用知识和规抗菌药物临床应用知识和规范化管理范化管理 人民医院培训对象和目的n n一、全院执业医师一、全院执业医师n n经培训考核合格后，经培训考核合格后，职能部门授予不同职职能部门授予不同职称的医师以相应级别称的医师以相应级别的抗菌药物临床使用的抗菌药物临床使用处方权限处方权限n n二、药学专业技术人二、药学专业技术人员员n n经培训考核合格后，经培训考核合格后，授予抗菌药物调剂授予抗菌药物调剂资格资格培训内容n n按抗菌药物临床应用管理办法第二十按抗菌药物临床应用管理办法第二十五条规定：五条规定：n n抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：培训内容n n（一）

2、药品管理法、执业医师法、抗（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和医院处方点评管理规范（试行）家处方集和医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件；等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（四）常见细菌的耐药趋势与

3、控制方法；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应的防治。（五）抗菌药物不良反应的防治。中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法n n第二十二条医疗机构必须配备依法经过资格第二十二条医疗机构必须配备依法经过资格认定的药学技术人员。非药学技术人员不得直接认定的药学技术人员。非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作。从事药剂技术工作。n n第二十七条医疗机构的药剂人员调配处方，第二十七条医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方

4、，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。字，方可调配。n n第三十五条国家对麻醉药品、精神药品、医第三十五条国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品，实行特殊管理。管疗用毒性药品、放射性药品，实行特殊管理。管理办法由国务院制定。理办法由国务院制定。抗菌药物临床应用管理办法n n第五条第五条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。第六条第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：抗菌药物临床应用管理办法n

5、 n（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.1.具有明具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗

6、菌药物；显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；物；3.3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.4.价格昂贵的抗菌药物。价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。定，报卫生部备案。处方管理办法n n第六条第六条第六条第六条处方书写应当符合下列规则：处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整

7、，并与病历记载相一致。并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。改处签名并注明修改日期。（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用

8、量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句。等含糊不清字句。n n（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。必要时要注明体重。（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。中药饮片应当单独开具处方。（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张（七）

9、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过处方不得超过5 5种药品。种药品。（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。当在药品名称之前写明。（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊

10、情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。案。处方管理办法n n第三十四条第三十四条第三十四条第三十四条药师应当认真逐项检查处方前记、正文和药

11、师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。第三十五条第三十五条第三十五条第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现

12、象；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。（七）其它用药不适宜情况。n n第三十七条第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。一一抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n n抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无

13、指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。一一抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n n(一一一一)、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物药物药物药物:细菌感染；病毒感染细菌感染；病毒感染n n(二二二二)、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏

14、感试验结果选用抗菌药物 ：细菌培养；药：细菌培养；药敏试验敏试验n n(三三三三)、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药点选择用药点选择用药点选择用药 ：药效学与药动学（各种情况）：药效学与药动学（各种情况）n n(四四四四)、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订菌种类及抗菌药物特点制订菌种类及抗菌药物特点制订菌种类及抗菌药物特点制订

15、：品种、剂量：品种、剂量(病变部病变部位位）、途径（）、途径（po-im iv-po,po-im iv-po,尽量避免局部用尽量避免局部用）、次数、）、次数、疗程疗程(一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后72729696小时小时)、联合用药联合用药n n抗菌药物的联合应用要有明确指征：n n单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。下列情况时有指征联合用药。1.1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。严重感染。2.2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌

16、及厌氧菌混合单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。3.3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。或败血症等重症感染。4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B B与氟胞嘧啶与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌

17、脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合或相加抗菌作用的药物联合 。一一抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n n抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则（一）、内科及儿科预防用药（一）、内科及儿科预防用药：1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效；4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物 一一抗菌药物临床应用

18、的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n n（二）、外科手术预防用药（二）、外科手术预防用药（二）、外科手术预防用药（二）、外科手术预防用药 ：外科手术预防：外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。外科手术预防用药基本原则：生的全身性感染。外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。防用抗菌药物。n n1.1.清洁手术：无需预防，预防清洁手术：无需预防，预防 1 1）大、长；）

19、大、长；2 2）涉脏器；）涉脏器；3 3）异物植入；）异物植入；4 4）高危人群）高危人群n n2.2.清洁清洁-污染手术：需要预防污染手术：需要预防 n n3.3.污染手术：污染手术：需要预防需要预防n n1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。n n2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。n n 3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。一

20、一抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n n4.4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：选择视预防目外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方

21、便及价格相对较抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法：接受清洁手术者，在术前低的品种。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.50.52 2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过度。如果手术时间超过3 3小时，或失血量大，可手术中给予小时，或失血量大，可手术中给予第第2 2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后术结束后4 4

22、小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过2424小时，个别情小时，个别情况可延长至况可延长至4848小时。时间较短小时。时间较短(2(2小时小时)的清洁手术，术前的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时污染手术者的手术时预防用药时间亦为间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。污染手术可依据患小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。时间应按治疗性应用而定。一一抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的

23、基本原则n n 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则用的基本原则用的基本原则 ：n n1 1 1 1、肾功能减退患者抗菌药物的应用、肾功能减退患者抗菌药物的应用、肾功能减退患者抗菌药物的应用、肾功能减退患者抗菌药物的应用 n n1.1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。指征时，必须调整给药方案。2.2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒

24、性低的抗菌药试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。物。3.3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法人体内排出途径调整给药剂量及方法 表表表表1 1：肾功能减退患者抗菌药物使用：肾功能减退患者抗菌药物使用：肾功能减退患者抗菌药物使用：肾功能减退患者抗菌药物使用抗菌药物抗菌药物用药情况用药情况红霉素、阿奇霉红霉素、阿奇霉素等大环内酯类素等大环内酯类利福平利福平克林霉素克林霉素多西环素多西环素 氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林苯唑西林苯唑西林 头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟头孢

25、哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦坦 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 氯霉素氯霉素两性霉素两性霉素B B异烟肼异烟肼甲硝唑甲硝唑伊曲康唑伊曲康唑可应用，可应用，按原治疗按原治疗量量或略减量或略减量 青霉素青霉素羧苄西林羧苄西林阿洛西林阿洛西林头孢唑啉头孢唑啉头孢噻吩头孢噻吩 头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁头孢他啶头孢他啶 头孢唑肟头孢唑肟头孢吡肟头孢吡肟氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南/西司西司他丁他丁美罗培南美罗培南 氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星环

26、丙沙星环丙沙星 磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑甲氧苄啶甲氧苄啶氟康唑氟康唑吡嗪酰胺吡嗪酰胺 可应用，可应用，治疗量需治疗量需减少减少 庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素链霉素链霉素 万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑静脉伊曲康唑静脉注射剂注射剂 避免使用，避免使用，确有指征确有指征应用者调应用者调整给药方整给药方案案*四环素四环素土霉素土霉素 呋喃妥因呋喃妥因萘啶酸萘啶酸特比萘芬特比萘芬 不宜选用不宜选用 一一抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n n22、肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患

27、者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 n n1.1.主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。2.2.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代

28、谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。此类。3.3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、

29、功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。4.4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。苷类抗生素属此类。n n表表2 2为肝功能减退患者选用抗菌药物情况为肝功能减退患者选用抗菌药物情况抗菌药物抗菌药物肝功能减退时用肝功能减退时用药情况药情况青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶 庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星等氨基阿米卡星等氨基糖苷类糖苷类 万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素多粘菌素多粘

30、菌素 氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星 按原治疗量应用按原治疗量应用 哌拉西林哌拉西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林羧苄西林羧苄西林 头孢噻吩头孢噻吩头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮 红霉素红霉素克林霉素克林霉素 甲硝唑甲硝唑氟罗沙星氟罗沙星氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑伊曲康唑 严重肝病时减量严重肝病时减量慎用慎用 林可霉素林可霉素 培氟沙星培氟沙星 异烟肼异烟肼*肝病时减量慎用肝病时减量慎用 红霉素酯化物红霉素酯化物四环素类四环素类氯霉素氯霉素利福平利福平 两性霉素两性霉素B B酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑特比萘芬特比萘芬 磺胺药磺胺药 肝病时避

31、免应用肝病时避免应用 表表表表2 2 2 2：肝功能减退患者抗菌药物的应用：肝功能减退患者抗菌药物的应用：肝功能减退患者抗菌药物的应用：肝功能减退患者抗菌药物的应用一一抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n n3、老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用 ：1.1.老年人肾功老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发内积蓄，血药浓度增高，容易有药

32、物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的给药，可用正常治疗量的2/32/31/21/2。青霉素类、头。青霉素类、头孢菌素类和其他孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类内酰胺类的大多数品种即属此类情况。情况。2.2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万用药物，毒

33、性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的全、有效的目的 一一抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n n44、新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用 ：1.1.新生儿期肝、肾均新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，未发育成熟，肝

34、酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。药物。2.2.新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应新

35、生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表的抗菌药物（参见表3 3）。可影响新生儿生长发育的四环素）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。胺类药和呋喃类药避免应用。3.3.新生儿期由于肾功能尚不新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。神经系统毒性反应的发生。4.4

36、.新生儿的体重和组织器官日新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应发生机制发生机制氯霉素氯霉素磺胺药磺胺药喹诺酮类喹诺酮类四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类万古霉素万古霉素磺胺药及呋喃磺胺药及呋喃类类 灰婴综合征灰婴综合征脑性核黄疸脑性核黄疸软骨损害软骨损害(动物动物)齿及骨骼发育不良齿及骨骼发育不良牙齿黄染牙齿黄染 肾、耳毒性肾、耳毒性 肾、耳毒性肾、耳毒性 溶血性贫血溶血性贫血 肝酶

37、不足，氯霉素与其结合减少，肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高度升高磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置置不明不明药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中 肾清除能力差，药物浓度个体差异肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高大，致血药浓度升高 同氨基糖苷类同氨基糖苷类 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-6-磷酸磷酸脱氢酶脱氢酶 表表表表3 3 3 3：新生儿患者抗菌药物不良反应：新生儿患者抗菌药物不良反应：新生儿患者抗菌药物不良反应：新生儿患者抗菌药物不良反应

38、一一抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n n55、小儿患者抗菌药物的应用：小儿患者抗菌药物的应用：小儿患者抗菌药物的应用：小儿患者抗菌药物的应用：1.1.1.1.氨基糖苷类抗生素：氨基糖苷类抗生素：氨基糖苷类抗生素：氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供

39、选临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。给药。给药。给药。2.2.2.2.万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、万古霉素和去甲万古霉素：

40、该类药也有一定肾、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。化给药。化给药。化给药。3.3.3.3.四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质四环素类抗生素：

41、可导致牙齿黄染及牙釉质四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于发育不良。不可用于发育不良。不可用于发育不良。不可用于8 8 8 8岁以下小儿。岁以下小儿。岁以下小儿。岁以下小儿。4.4.4.4.喹诺酮类抗菌药：喹诺酮类抗菌药：喹诺酮类抗菌药：喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18181818岁以下未成年人岁以下未成年人岁以下未成年人岁以下未成年人 一一抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本

42、原则n n 6 6 6 6、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 ：n n（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（参见表（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（参见表4 4）：妊娠期抗）：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1.1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。类等，妊娠期避免应用。2.2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉对母体和胎儿均有毒性作

43、用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3.3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。酰胺类和磷霉素等均属此种情况。美国食品药品管理局美国食品药品管理局(FDA)(FDA)按照药物在妊娠期应用时的按照药物在妊娠期应用时的危险性分为危险性分

44、为A A、B B、C C、D D及及X X类，可供药物选用时参考（参见类，可供药物选用时参考（参见表表4 4）。）。一一抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n n（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的高，不超过哺乳期患者每日用药量的1 1；少数药物乳；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑

45、等。青霉类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期乳齿黄染，青霉素类可

46、致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。均宜暂停哺乳。FDAFDA分类分类抗微生物药抗微生物药A.A.在孕妇中研究证实在孕妇中研究证实无危险性无危险性 B.B.动物中研究无危险动物中研究无危险性，但人类研究资料性，但人类研究资料不充分，或对动物有不充分，或对动物有毒性，但人类研究无毒性，但人类研究无危险性危险性 青霉素类头青霉素类头孢菌素类青孢菌素类青霉素类霉素类 内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂氨曲南制剂氨曲

47、南美罗培南厄美罗培南厄他培南他培南 红霉素红霉素阿奇霉阿奇霉素克林素克林霉素磷霉素磷霉素霉素 两性霉素两性霉素B B特特比萘芬利福布比萘芬利福布丁乙胺丁醇丁乙胺丁醇 甲硝唑呋甲硝唑呋喃妥因喃妥因 C.C.动物研究显示毒性，动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的但用药时可能患者的受益大于危险性受益大于危险性 亚胺培南亚胺培南/西司他丁氯西司他丁氯霉素克拉霉霉素克拉霉素万古霉素素万古霉素 氟康唑氟康唑伊曲康伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞唑氟胞嘧啶嘧啶 磺胺药磺胺药/甲氧甲氧苄啶氟喹诺酮苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺类利奈唑胺 乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平异利福平异烟肼吡嗪烟肼吡嗪

48、酰胺酰胺 D.D.已证实对人类有危已证实对人类有危险性，但仍可能受益险性，但仍可能受益多多 氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素四环素类类 X.X.对人类致畸，危险对人类致畸，危险性大于受益性大于受益 奎宁奎宁 乙硫异乙硫异烟胺烟胺 利巴韦林利巴韦林 表表4 4：妊娠期患者抗菌药物的应用：妊娠期患者抗菌药物的应用 注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。（2）

49、妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。二抗菌药物临床应用的管理二抗菌药物临床应用的管理n n 1 1 1 1、抗菌药物实行分级管理、抗菌药物实行分级管理、抗菌药物实行分级管理、抗菌药物实行分级管理：（一）分级原则：（一）分级原则1 1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、

50、对细菌耐药性影响、药品价格等物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。药品价格昂贵。二抗菌药物临床应用的管理二抗菌药物临床应用的