医疗保险相关政策新.ppt

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1、基本医疗保险相关政策概述基本医疗保险相关政策概述 一、基本医疗保险相关内容一、基本医疗保险相关内容v我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险分别于基本医疗保险分别于2000年和年和2008年启年启动，在逐步建立以基本医疗保险为主，动，在逐步建立以基本医疗保险为主，大病补充医疗保险、公务员医疗补助、大病补充医疗保险、公务员医疗补助、城镇灵活就业人员参加基本医疗保险为城镇灵活就业人员参加基本医疗保险为辅的面向社会群体的多层次医疗保障体辅的面向社会群体的多层次医疗保障体系。系。v 基本医疗保险重点是基本，基本医基本医疗保险重点是基本，基本医疗保险依据药品目录、

2、诊疗项目疗保险依据药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目三个目目录、医疗服务设施项目三个目录和一个协议相关医保政策规定约束医录和一个协议相关医保政策规定约束医疗行为，靠三个目录来解决医疗保险的疗行为，靠三个目录来解决医疗保险的基本问题，用协议加强定点医疗机构、基本问题，用协议加强定点医疗机构、药店的管理，定点医疗机构、药店按照药店的管理，定点医疗机构、药店按照三个目录、一个协议和医疗保险的有关三个目录、一个协议和医疗保险的有关政策要求，严格执行首诊负责制和因病政策要求，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。理用药。（一）、（一）、

3、“三个目录三个目录”相关内容相关内容1、药品目录分西药部分（有、药品目录分西药部分（有1292个药品）、中成药部分（有个药品）、中成药部分（有1187个药个药品）、中药饮片三部分。药品目录品）、中药饮片三部分。药品目录根据病种规定用药范围，药品分甲、根据病种规定用药范围，药品分甲、乙类，西药部分甲类药品乙类，西药部分甲类药品349个，乙个，乙类药品类药品943个，中成药部分甲类药品个，中成药部分甲类药品252个，乙类药品个，乙类药品935个，甲类药品为个，甲类药品为公费用药，乙类药品个人先自付公费用药，乙类药品个人先自付10%后再按规定的比例报销。后再按规定的比例报销。2、诊疗项目目录、诊疗项

4、目目录v诊疗项目目录按不同类别确定诊疗项目目录按不同类别确定了基本医疗保险准予支付费用诊疗了基本医疗保险准予支付费用诊疗项目（公费部分）和基本医疗保险项目（公费部分）和基本医疗保险支付部分费用诊疗项目（个人先自支付部分费用诊疗项目（个人先自付付10%后再按规定的比例报销）两后再按规定的比例报销）两部分。部分。3、医疗服务设施项目、医疗服务设施项目v医疗服务设施项目包括取暖费、医疗服务设施项目包括取暖费、床位费。基本医疗保险只支付普通床位费。基本医疗保险只支付普通病房多人间床位费，一级医疗机构病房多人间床位费，一级医疗机构7元、二级元、二级9元、三级元、三级11元。元。v基本医疗保险报销范围严格

5、执行基本医疗保险报销范围严格执行“三三个目录个目录”，凡是超出，凡是超出“三个目录三个目录”范围范围外的药品、诊疗、服务项目都为自外的药品、诊疗、服务项目都为自费部分。费部分。（二）缴费比例（二）缴费比例1、单位在职人员按本人上年月平均工资的单位在职人员按本人上年月平均工资的10%缴纳。其中单位缴纳。其中单位8%，个人，个人2%。单位退。单位退休人员按休人员按8%缴纳，个人不缴费；灵活就业人缴纳，个人不缴费；灵活就业人员个人按员个人按10%缴纳。缴纳。2、居民成人基本医疗保险、居民成人基本医疗保险120元，大病补充医元，大病补充医疗保险疗保险60元；学生基本医疗保险元；学生基本医疗保险20元，

6、大病元，大病补充医疗保险补充医疗保险20元。其中基本医疗保险中央元。其中基本医疗保险中央财政补助财政补助220元，地方财政补充元，地方财政补充55元，自治元，自治区财政补充区财政补充55元。元。（三）医保基金构成及用途（三）医保基金构成及用途v基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。v统筹基金主要用于特殊门诊慢性病、住院及急诊抢统筹基金主要用于特殊门诊慢性病、住院及急诊抢救的医疗费用，个人账户基金支付门诊、药店购药救的医疗费用，个人账户基金支付门诊、药店购药费用、特殊门诊慢性病和住院费用应由个人负担部费用、特殊门诊慢性病和住院费用应由个人负担部分。分

7、。vv职工医疗保险个人帐户划入比例职工医疗保险个人帐户划入比例职工医疗保险个人帐户划入比例职工医疗保险个人帐户划入比例vv （四）基本医疗保险报销比例（四）基本医疗保险报销比例v城镇职工统筹基金起付线标准：一级医疗机构城镇职工统筹基金起付线标准：一级医疗机构200元、二元、二级医疗机构级医疗机构450元、三级医疗机构元、三级医疗机构500元，统筹基金最高支元，统筹基金最高支付限额为付限额为55000元。元。v v甲类部分按上述比例报销，乙类部分先行自付甲类部分按上述比例报销，乙类部分先行自付10%后再按后再按上述比例报销。上述比例报销。v医疗费超过医疗费超过55000元以上进入大病补充医疗保险

8、报销，报元以上进入大病补充医疗保险报销，报销比例销比例85%，净赔付额为，净赔付额为15万元。万元。城镇居民基本医疗保险和大病医疗保险正常报销比例城镇居民基本医疗保险和大病医疗保险正常报销比例u一级定点医疗机构，起付线一级定点医疗机构，起付线80元，统筹基金支付比元，统筹基金支付比例例90%u二级定点医疗机构，起付线二级定点医疗机构，起付线300元，统筹基金支付元，统筹基金支付比例比例70%u三级定点医疗机构，起付线三级定点医疗机构，起付线600元，统筹基金支付元，统筹基金支付比例比例60%统筹基金最高支付限额为统筹基金最高支付限额为25000元。元。大病补充医疗保险：超过居民基本医疗保险基金

9、最高大病补充医疗保险：超过居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用，疾病住院支付限额以上的医疗费用，疾病住院2.5万元至万元至17万万元，一级医疗机构元，一级医疗机构85%；二级医疗机构；二级医疗机构80%；三级医；三级医疗机构疗机构75%。（五）参保人员如何就医、购药？（五）参保人员如何就医、购药？v参保人员到定点零售药店购药，应持本人社参保人员到定点零售药店购药，应持本人社会保障卡、城镇职工医疗保险诊疗手册。会保障卡、城镇职工医疗保险诊疗手册。v参保人员到定点医疗机构就医，应持本人社参保人员到定点医疗机构就医，应持本人社会保障卡、城镇职工医疗保险诊疗手册或城会保障卡、城镇职工医疗保险

10、诊疗手册或城镇居民基本医疗保险证、单位证明或居委会镇居民基本医疗保险证、单位证明或居委会证明、身份证复印件证明、身份证复印件,在定点医疗机构直接就在定点医疗机构直接就医结算。医结算。（六）参保人员住院如何办理转诊转院手续？（六）参保人员住院如何办理转诊转院手续？v参保人员就医严格执行首诊负责制和双向转诊制度。定参保人员就医严格执行首诊负责制和双向转诊制度。定点医疗机构因技术设备等条件限制或病情需要，确需转点医疗机构因技术设备等条件限制或病情需要，确需转院治疗的，需经三级定点医疗机构（州奎屯医院）办理院治疗的，需经三级定点医疗机构（州奎屯医院）办理转诊转院手续，并经奎屯市社会保险管理局和奎屯市人

11、转诊转院手续，并经奎屯市社会保险管理局和奎屯市人力资源和社会保障局审批后，再转往自治区级三级定点力资源和社会保障局审批后，再转往自治区级三级定点医疗机构治疗。急诊危重患者可在医疗机构治疗。急诊危重患者可在5个工作日内补办转个工作日内补办转院手续。院手续。v对转往疆外的，直接由转往的自治区级三级定点医疗机对转往疆外的，直接由转往的自治区级三级定点医疗机构直接转出就诊。构直接转出就诊。（七）异地居住人员如何办理异地就医手续？（七）异地居住人员如何办理异地就医手续？（1）申报奎屯市城镇职工（居民）基本医疗）申报奎屯市城镇职工（居民）基本医疗保险异地居住人员登记表保险异地居住人员登记表（2）本人一寸照

12、片一张）本人一寸照片一张（3）本人身份证复印件一份）本人身份证复印件一份（4）单位证明一份）单位证明一份（5）异地居住地派处所（或居委会）证明一份）异地居住地派处所（或居委会）证明一份v携带以上资料到社会保险管理局办理异地就携带以上资料到社会保险管理局办理异地就医手续。医手续。（八）已在异地就医仍需转院或异地（八）已在异地就医仍需转院或异地居住人员在居住地需转院的参保人员，居住人员在居住地需转院的参保人员，如何办理转院手续？如何办理转院手续？v应持有本人就医地定点医疗机构的转院应持有本人就医地定点医疗机构的转院证明，转上级定点医疗机构就医。其用证明，转上级定点医疗机构就医。其用药范围、诊疗项目

13、、医疗服务设施项目药范围、诊疗项目、医疗服务设施项目等执行自治区等执行自治区“三个目录三个目录”。（九）急诊住院如何办理手续？费用（九）急诊住院如何办理手续？费用如何结算？如何结算？v参保人员因出差、探亲、旅游突发疾病临时参保人员因出差、探亲、旅游突发疾病临时异地就医（住院、门诊特殊慢性病），应在异地就医（住院、门诊特殊慢性病），应在当地医疗保险定点医疗机构就医。并在五个当地医疗保险定点医疗机构就医。并在五个工作日内通知参保地医疗保险经办机构，同工作日内通知参保地医疗保险经办机构，同时出具医院急诊诊断证明。时出具医院急诊诊断证明。（报备电话：（报备电话：09923242346）v急诊住院所发生

14、的医疗费用，应先行垫付，急诊住院所发生的医疗费用，应先行垫付，再按政策规定准备报销相关材料，到社保局再按政策规定准备报销相关材料，到社保局进行报销进行报销（十）异地就医、转诊转院发生的医（十）异地就医、转诊转院发生的医疗费用如何结算？疗费用如何结算？（1）在实行社会保障卡即时结算的区域，按）在实行社会保障卡即时结算的区域，按伊犁州直基本医疗保险异地就医结算服务伊犁州直基本医疗保险异地就医结算服务管理暂行办法执行。即办理异地就医登记管理暂行办法执行。即办理异地就医登记备案的异地居住人员直接在即选定的定点医备案的异地居住人员直接在即选定的定点医疗机构直接结算，在社保局备案转诊转院的疗机构直接结算，

15、在社保局备案转诊转院的人员直接在自治区三级定点医疗机构直接结人员直接在自治区三级定点医疗机构直接结算。算。（2）尚未实行社会保障卡即时结算的区域，发）尚未实行社会保障卡即时结算的区域，发生的费用先由个人垫付，带相关资料到参保生的费用先由个人垫付，带相关资料到参保地医疗保险经办机构审核结算。地医疗保险经办机构审核结算。v住院发票（原件及复印件）、出院证、出院小住院发票（原件及复印件）、出院证、出院小结、住院费用汇总清单（原件并加盖公章）、结、住院费用汇总清单（原件并加盖公章）、住院病历、异地安置登记表、急诊证明、单位住院病历、异地安置登记表、急诊证明、单位证明，居委会证明证明，居委会证明、身份证

16、复印件、银行卡等、身份证复印件、银行卡等其他相关资料。其他相关资料。（十一）医疗费报销必备资料（十一）医疗费报销必备资料（十二）灵活就业人员参加基本医疗保险（十二）灵活就业人员参加基本医疗保险如何享受待遇？如何享受待遇？灵活就业人员参加基本医疗保险，自缴费次月灵活就业人员参加基本医疗保险，自缴费次月起按以下规定享受基本医疗保险和团体补充医起按以下规定享受基本医疗保险和团体补充医疗保险待遇：疗保险待遇：1、连续缴费不满、连续缴费不满6个月的，其住院和特殊慢性病个月的，其住院和特殊慢性病门诊符合基本医疗保险规定的医疗费可从统筹门诊符合基本医疗保险规定的医疗费可从统筹基金和团体补充医疗保险基本中支付

17、基金和团体补充医疗保险基本中支付50%；2、连续缴费满、连续缴费满6个月不满一年的，其住院和个月不满一年的，其住院和特殊慢性病门诊符合基本医疗保险规定的医特殊慢性病门诊符合基本医疗保险规定的医疗费可从统筹基金和团体补充医疗保险基金疗费可从统筹基金和团体补充医疗保险基金中支付中支付70%；3、连续缴费满、连续缴费满1年以上的，享受城镇职工基年以上的，享受城镇职工基本医疗保险待遇。本医疗保险待遇。4、灵活就业人员应及时缴纳社保费用，避免、灵活就业人员应及时缴纳社保费用，避免断保影响医疗待遇。断保影响医疗待遇。（十三）哪些医疗费用统筹基金不予支付？（十三）哪些医疗费用统筹基金不予支付？（1）三个目录

18、外的医疗费用；）三个目录外的医疗费用；（2）未在定点医疗机构就医发生的医疗费用；）未在定点医疗机构就医发生的医疗费用；（3）因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、）因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、犯罪及医疗事故、交通事故、意外伤害等他犯罪及医疗事故、交通事故、意外伤害等他方承担医疗费赔偿责任所致的医疗费用；方承担医疗费赔偿责任所致的医疗费用；（4）赴港、澳、台和出国发生的医疗费用；）赴港、澳、台和出国发生的医疗费用；（十四）参保人员住院有哪些知情权？（十四）参保人员住院有哪些知情权？1、参保人员在定点医疗机构住院，定点医疗机、参保人员在定点医疗机构住院，定点医疗机构应向参保患者提供门诊、住院

19、费用日清单、构应向参保患者提供门诊、住院费用日清单、结算清单等；结算清单等；2、对贵重材料、限制药品的使用应及时告知患、对贵重材料、限制药品的使用应及时告知患者；者；3、使用目录外药品、诊疗项目等相关自费项目，、使用目录外药品、诊疗项目等相关自费项目，应事先征得患者或其家属同意，并在医患协应事先征得患者或其家属同意，并在医患协议书上签字认可后方可使用。议书上签字认可后方可使用。（十五）社会保障卡异地就医结算（十五）社会保障卡异地就医结算v覆盖人群：覆盖人群：1、长期异地居住参保人员（异地安置退休人、长期异地居住参保人员（异地安置退休人员，长期异地生活、工作、学习的参保人员）员，长期异地生活、工

20、作、学习的参保人员）；2、短期自治区境内出差、探亲或度假等、短期自治区境内出差、探亲或度假等期间，在异地突发疾病，并就地紧急诊治急期间，在异地突发疾病，并就地紧急诊治急诊住院治疗的参保人员；诊住院治疗的参保人员；3、需异地转诊转、需异地转诊转院的参保人员；院的参保人员；4、其他符合参保地规定的、其他符合参保地规定的异地就医参保人员异地就医参保人员。v享受条件：享受条件：1、异地就医人员必须向参保地社保经办机构、异地就医人员必须向参保地社保经办机构申请办理异地就医登记手续后发生的异地就申请办理异地就医登记手续后发生的异地就医费用才能直接报销结算。医费用才能直接报销结算。2、参保人员因急诊抢救或急诊住院治疗的，、参保人员因急诊抢救或急诊住院治疗的，参保人员应当在抢救发生后的参保人员应当在抢救发生后的5个工作日内个工作日内向参保地社会保险经办机构报备，同时办理向参保地社会保险经办机构报备，同时办理相关转诊转院手续，直接结算费用。相关转诊转院手续，直接结算费用。3、在社保局备案转诊转院的人员直接在自治、在社保局备案转诊转院的人员直接在自治区三级定点医疗机构住院结算。区三级定点医疗机构住院结算。