卒中后认知障碍筛查评估工具.ppt

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1、卒中后认知障碍筛查评估工具1卒中后认知障碍的概念指在卒中这一临床事件以后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性，包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍，同时也包括脑退行性病变如AD在卒中后6个月内进展引起认知障碍PSCI包括了从卒中后认知障碍非痴呆(PSCIND)至卒中后痴呆(PSD)的不同程度的认知障碍卒中后卒中后认认知障碍知障碍(Post-stroke cognitive impairment,PSCI)中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,1

2、2(6):519-531.VCIVaD所有卒中患者的认知功能障碍PSCIVCI和和PSCI以及常以及常见见定定义义的关系的关系图图PSCI影响患者日常生活质量*平均值SD:0.940.060.860.080.610.321.200.401.000.600.800.000.20-0.20-0.60-0.40-0.80-1.00对照组PSCI-NDPSDEQ-5D评分EQ-5D评评分比分比较较(P0.001)Park JH,et al.J Stroke.2013 Jan;15(1):49-56.一项韩国研究，纳入首尔大学医院1528例卒中预防门诊患者，采用EQ-5D(欧洲五维健康量表)量表评估PS

3、CI对生活质量的影响，结果显示：PSCI影响患者日常生活质量3卒中后轻度认知障碍每年以8左右的速度发展为痴呆一项对卒中后轻度认知障碍、卒中无认知障碍者的3年随访研究发现，24.4的卒中后轻度认知障碍及8.5的卒中无认知障碍者3年后发展为痴呆Sachdev PS,et al.J Int Neuropsychol Soc.2009 Nov;15(6):915-23.随随访访3年后患者痴呆年后患者痴呆发发病率病率p=0.025痴呆发病率(%)4卒中患者发展为PSD后死亡率显著升高一项针对中国PSCI流行病学特征的系统评价,共纳入35篇文献,研究发现:PSD的1.5年死亡率为50.0,高于脑卒中后非痴

4、呆患者的8.011.曲艳吉,等.中华老年心脑血管病杂志.2013;15(12):1294-1301.2.Winstein CJ,et al.Stroke.2016;47(6):e98-e169.卒中患者卒中患者1.5年死亡率年死亡率p0.01死亡率(%)2016年5月，美国心脏协会(AHA)联合美国卒中协会(ASA)联合发布成人卒成人卒中康复指南中康复指南,建建议议所有卒中患者出院前所有卒中患者出院前进进行行认认知障碍知障碍筛查筛查（1级级推荐）推荐）25卒中后认知障碍的筛查原则推荐对于PSCI的高危人群进行标准化的筛查和评估住院期间：尽早评估认知功能卒中后每3个月：认知评估随访个体化选择评估

5、工具识别PSCI高危人群筛查筛查原原则则在采集病史或临床检查过程中发现存在显著的认知、感知或功能下降的卒中患者根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化的筛查工具选择中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.卒中后认知障碍筛查流程PSCI辅助检查方法主要有：神经心理学评估、神经影像学检查和危险因素筛查；其中，神经心理学评估是识别和诊断认知障碍的重要手段，也是监测疗效和病情转归的重要工具董漪.上海医药,2016,37(15):3-4.卒中事件病史、体检、认知筛查日常生活功能下降必要时全套认识测试定期随访可能PSD

6、可能PSCI-ND有无有无无有卒中后卒中后认认知障碍知障碍筛查筛查流程流程7中国卒中后认知障碍管理专家共识认知评估其它评估3-5分钟评估记忆障碍自评量表（AD8）简易认知评估量表（Mini-Cog）NINCDS-CSN-5分钟测验（NINDS-CSN5-MinuteProtocol）5-20分钟评估简易精神状态检查量表(MMSE)蒙特利尔认知评估量表（MoCA）20-60分钟评估国际上最常用的是NINDS-CSN关于VCI标准化神经心理测验的建议（1小时版）日常生活能力量表（ADL）神经精神症状问卷(NPI)汉密顿抑郁量表（HAMD）卒中后语言评估方法推荐共识推荐针对卒中后语言障碍常用的检查方

7、法包括波士顿命名测验（BNT）、词语流畅性测验（VFT）、Token测验更详细全面的测验包括各种版本的失语症检查法等，如北京大学第一医院汉语失语成套测验（AphasiabatteryofChinese,ABC）和北京医院汉语失语症检查法（Chineseaphasiaexaminationscale）等，涵盖语言表达、理解、复述、命名、阅读和书写等6项功能，可对失语进行系统评价，根据表现可以确定失语类型，有助于医师进行定位和定性诊断反映失语症治疗效果的量表通常增加功能沟通能力评估。评估工具的选择卒中前不同的卒中前不同的基基线认线认知和知和认认知衰退知衰退卒中后卒中后非常早期的非常早期的认认知知问

8、题问题不同的不同的恢复和恢复和认认知知轨轨迹迹认认知下降速率改知下降速率改变变伴随伴随进进一步一步损损害害认认知相关知相关综综合征合征现实世界中,因不同患者具有不同程度的卒中前认知衰退和不同卒中后认知轨迹;所以,需要在不同时间点采用不同方法进行认知评估Mijajlovi MD,et al.BMC Med.2017 Jan 18;15(1):11.卒中卒中现实现实世界中卒中的世界中卒中的认认知知轨轨迹迹10MoCA和MMSE量表适用于所有认知损伤程度的准确筛查一项关于卒中后认知障碍(PSCI)筛查的系统综述，对纳入的12个认知评估量表进行分析发现：只有MoCA和MMSE量表有数据显示，可以准确地

9、筛查所有严重程度的认知损伤，并且具有临床可行性ACE-R:Addenbrookes Cognitive Examination-Revised,Addenbrooke改良认知评估量表;BNIS:Barrow Neurological Institute Screen for Higher Cerebral Functions,巴罗神经研究所脑功能筛查量表;(R-)CAMCOG:(Rotterdam)Cambridge Cognitive Examination,剑桥老年认知测定量表;IQCODE:Informant Questionnaire for Cognitive Decline in

10、the Elderly,老年认知功能减退知情者问卷;MMSE:Mini Mental State Examination,简易精神状态检查量表;(T-)MoCA:(Telephone)Montreal Cognitive Assessment,(电话)蒙特利尔认知评估量表;TICS(m):(Modified)Telephone Interview for Cognitive Status,(修订版)认知功能电话问卷Burton L,et al.J Rehabil Med.2015 Mar;47(3):193-203不同认知评估量表的适用范围多多领领域域认认知障碍知障碍痴呆痴呆轻轻度度/单单一一

11、领领域域认认知障碍知障碍MoCAMMSEBNISACE-RCognistatMoCAMMSEACE-RT-MoCAmTICSMoCAMMSECamCog/R-CamCogIQCODE/short IQCODETICS11MoCA简介蒙特利尔认知评估量表(MoCA)由加拿大Charles LeMoyne医院神经科临床研究中心Nasreddine等参考MMSE制订，于2004年11月确定最终版本包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力8个认知领域12道题共计30分，完成整个检查约10min可用于快速筛查轻度认知功能损害郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版

12、年 2013,P80-89.12MoCA（中文版）13MoCA的评分指导14MoCA信效度研究信度信度效度效度鉴别鉴别能力能力MoCA检出MCI和轻度AD的敏感性分别为90和100，特异性分别为87和100%，其对于MCI的检测敏感性显著优于MMSEMoCA分值与MMSE和CDR评分高度相关MoCA信度良好，平均重测差异小于1分韩璎,等.大连医科大学学报 2012;34(1):81-8415MMSE简介简易智力状态检查量表(Mini-mental Status Examination,MMSE)由Folstein1975年编制，是国内外最普及、最常用的老年痴呆筛查量表包括时间与地点定向、语言(

13、复述、命名、理解指令)、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目MMSE共七个方面，共30个小题满分30分，一次检查需5-10min郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013,P60-70.16MMSE中文版-张明园修订版郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013,P60-70.时间/地点定向（10分）1.今年的年份?年；2.现在是什么季节?季节；3.现在是几月?月；4.今天是几号?日 5.今天是星期几?；6.现在我们在哪个省、市?；7.你住在什么区(县)?区(县)；8.住在什么街道?街道(乡)；9.我们现在是第几层楼?楼层；10.这儿是什么地方

14、?地址(名称)词语即刻回忆（3分）11.现在我要说三样物品的名称,在我讲完之后,请你重复说一遍,请记住这三样东西,等一下要再问你:“皮球、国旗、树木”。(以第一次答案记分)。皮球国旗树木 计算力（5分）12.现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误 9386797265延迟回忆（3分）13.现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么?皮球 国旗 树木语言功能（命名、复述、理解指令）（8分）14.(测试人员拿出手表)请问这是什么?(拿出铅笔)请问这是什么?(共2分)15.现在我

15、要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:四十四只石狮子(只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记1分)16.(测试人员把写有闭上你的眼睛字的卡片交给受试者)请照着这张卡片所写的去做。(如果他闭上眼睛，记1分)。17.(测试人员说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范)用右手拿这张纸 再用双手把纸对折 将纸放在大腿上 （共3分）18.请你说一句完整的、有意义的句子（句子必须有主语、动词）记下句子 (共1分)结构模仿（1分）19.请你按样子画图 17MMSE总体实施指导用以下两个问题开头：“你记忆力方面有问题吗？我能问几个有关你记忆力方面的问题吗？”完全按照书面文字朗读所有的测试问题将受

16、试者对每个问题的回答原样记录下来如果受试者要求再次确认或者表现得很焦虑，那么您可以说：“这样很好”或者“您做得很好。”郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013,P60-70.18MMSE总体实施指导根据受试者的回答对每个问题进行评分，每个问题的分值为 1 或 0：正确=1错误=0最大分值=30如果受试者拒绝回答任何问题，则将该项目评为零分，并将受试者拒绝回答该问题的原因记录下来在因受试者拒绝回答而评为零分之前应鼓励受试者回答问题如果受试者无法回答问题是出于拒绝回答以外的其他某种原因，则将该项目评为 0 分，并在回答行记下其原因如果受试者立即自我更正了错误的回答，则应将该

17、项目评为正确郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013,P60-70.19MMSE的评分指导MMSE分析指标为患者总得分，MMSE评分易受到文化程度影响，通常依据不同教育程度制定划界线：国内修订版本（张明园）制定的界值：文盲文盲17分分小学（教育年限小学（教育年限6年）年）20分分中学或以上中学或以上24分分有有认认知功能知功能损损害害张明园的5年随访表明，正常衰老MMSE减少约0.25分/年，病理衰老约4分/年郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013,P60-70.20迷你认知评估(Mini-Cog)量表包括2个简单的认知测试：对3个单词的记忆-

18、回忆（皮球、国旗和树木）和画钟测试在2个不同大样本人群(即痴呆高发人群和痴呆低发人群)中证实Mini-cog量表对普通老年人群有效诊断痴呆具有较好的敏感性，这与MMSE量表及其他传统神经精神测试效果相仿让病人仔细听记三个不相关词组，然后让病人复述这三个词组病人在一张白纸上或在一张已画有一面钟的纸上让病人在这个钟上标出时间刻度，然后让病人划出一个特定时间状态下的指针位置让病人再次复述之前的那三个词中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6)：519-531.Borson S,et al.Int J Geriatr Psychiatry.2000 Nov;15(1

19、1):1021-7.21mini-Cog评分标准Borson S,et al.Int J Geriatr Psychiatry.2000 Nov;15(11):1021-7.mini-Cog3个单词的记忆-回忆=03个单词的记忆-回忆=1-23个单词的记忆-回忆=3画钟测试正常画钟测试不正常认知功能受损无认知功能受损无认知功能受损认知功能受损22源于CDR量表是一项询问知情者的认知损害筛查工具，由华盛顿大学编制共8项条目，用于评估患者认知情况的改变AD8简介缺点耗时短（3min）早期认知改变识别优点优点非诊断量表不足以诊断痴呆记忆障碍自评量表（AD8）：Alzheimers disease-8

20、临床痴呆量表（CDR）：Clinical dementia ratingGalvin JE,et al.Neurology.2005 Aug 23;65(4):559-64.23第一栏中的“是”表示在过去的几年中在认知能力方面（记忆或者思考出现问题）是，有改变无，没有变化不知道1.判断能力出现问题（例如，做决定存在困难，错误的财务决定，思考障碍等）2.兴趣减退，爱好改变，活动减少3.不断重复同一件事（例如，总是问相同的问题，重复讲同一个故事或者同一句话等）4.学习使用某些简单的日常工具或家用电器、器械有困难（例如，VCD、电脑、遥控器、微波炉等）5.记不清当前月份或年份等6.处理复杂个人经济事

21、务有困难（忘了如何对账、交水、电、煤气账单等）7.记不住和别人的约定8.日常记忆和思考能力出现问题总分AD8量表AD8 Dementia Screening-form 2005最最终终的分数是回答的分数是回答“是，有是，有变变化化”的的项项目目总总数数，2项项提示存在提示存在认认知障碍知障碍，需要，需要进进一步就一步就诊诊评评估估时时机机评评估人估人员员评评估共病估共病住院期住院期间间：尽早：尽早评评估估认认知功能知功能卒中后每卒中后每3个月：个月：认认知知评评估随估随访访需接受需接受该该量表量表专业专业培培训训认认知知评评估需考估需考虑虑卒中卒中导导致的功能致的功能障碍以及神障碍以及神经经精

22、神症状精神症状对认对认知和知和日常生活能力的影响日常生活能力的影响要要鉴别鉴别出出认认知成分知成分对对功能障碍的功能障碍的贡贡献献卒中后认知功能评估时间点及注意事项中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.PSCI的认知功能改变是一个动态过程，目前PSCI研究通常采用卒中后3个月作为认知评估时间，因该时期肢体运动、语言等神经功能缺损症状恢复达到平台期，而认知功能障碍开始凸显。但卒中后3个月是否为认知评估最佳时间点的观点尚未统一。有研究采用卒中后1个月、6个月或1年作为评估时间点，也有研究关注卒中患者急性期的认知障碍。2016年AHA/ASA

23、成人卒中康复指南推荐临床上对所有卒中患者出院时均应筛查认知状态（I级推荐）。共识推荐对于PSCI的高危人群进行标准化的筛查和评估，住院期间：尽早评估认知功能，卒中后每3个月：认知评估随访卒中发生后进行认知评估随访，以明确PSCI的发生及演变，对于一个患者进行多次的评定随访是合理的，但需防止间隔过近的评定以防止练习效应（可以采用同一量表的不同版本）和测试疲劳。评估注意事项-评估时机总 结卒中后认知障碍（PSCI)，影响患者的生活质量，增加卒中后死亡率卒中患者，应进行标准化的筛查和评估住院期间：尽早评估认知功能卒中后每3个月：认知评估随访临床推荐蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、MMSE、AD8、Mini-cog作为PSCI快速筛查评估工具27谢 谢！28