医院管理学质量管理ppt课件.ppt

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1、医疗质量管理医疗质量管理234第一节第一节 医疗质量管理概述医疗质量管理概述第二节第二节 医疗技术质量管理医疗技术质量管理第三节第三节 医疗服务质量管理医疗服务质量管理第四节第四节 医疗质量评价医疗质量评价目目 录录5一、什么是医疗质量？一、什么是医疗质量？（一）医疗质量概念（一）医疗质量概念1 1 医疗质量就是医疗效果，主要指医疗服务的安医疗质量就是医疗效果，主要指医疗服务的安全性、有效性和及时性。卫生部在全性、有效性和及时性。卫生部在2020世纪世纪8080年代提年代提出，医疗质量的具体标准为：（出，医疗质量的具体标准为：（1 1）诊断是否正确、）诊断是否正确、全面和及时；（全面和及时；（

2、2 2）治疗是否有效、及时和彻底；）治疗是否有效、及时和彻底；（3 3）疗程是长是短；（）疗程是长是短；（4 4）有无因院内感染或医疗）有无因院内感染或医疗失误给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。失误给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。第一节第一节 医疗质量管理概述医疗质量管理概述6（二）医疗质量概念（二）医疗质量概念2 医疗服务的固有特性满足要求的程度。医疗服务的固有特性满足要求的程度。1 1、医疗服务的、医疗服务的哪些特性哪些特性？l技术质量：即医疗服务的技术质量：即医疗服务的结果结果满足要求的程度，通满足要求的程度，通过客观评估（保健因素）。过客观评估（保健因素）。l功能质量：患方在消费

3、医疗服务的功能质量：患方在消费医疗服务的过程过程中感受到的中感受到的满足程度，通过主观评估（激励因素）。满足程度，通过主观评估（激励因素）。意义：意义：1、在保证技术质量的基础上，提升服务质量。在保证技术质量的基础上，提升服务质量。2 2、不同的医疗机构及医疗服务项目中，医疗、不同的医疗机构及医疗服务项目中，医疗（或服务）质量的重要性不同，因此，管理的重（或服务）质量的重要性不同，因此，管理的重点不同。点不同。7 2 2、谁谁提出的要求？提出的要求？患者及家属、法律法规、第三方付费机构、医院等患者及家属、法律法规、第三方付费机构、医院等 3 3、什么形式什么形式的要求？的要求？（1 1）明明示

4、示的的：如如患患方方通通过过口口头头或或合合同同形形式式明明确确提提出的要求。出的要求。（2 2）通常隐含：虽然未明确提出，但是一种惯例，）通常隐含：虽然未明确提出，但是一种惯例，是不言而喻的（应重点分析研究、识别确定，并注意是不言而喻的（应重点分析研究、识别确定，并注意随时间变化）。随时间变化）。（3 3）必须履行的：法律法规或医院明确规定的。）必须履行的：法律法规或医院明确规定的。8 二、什么是医疗质量管理？二、什么是医疗质量管理？医院制定医疗质量方针、质量目标和质量职责，医院制定医疗质量方针、质量目标和质量职责，并通过质量策划、质量控制和质量改进等措施，使医并通过质量策划、质量控制和质量

5、改进等措施，使医院的医疗质量达到规范要求和患者满意的所有活动。院的医疗质量达到规范要求和患者满意的所有活动。91、质量方针、质量方针l它反映了医院质量方面的追求和对患者的承诺，是它反映了医院质量方面的追求和对患者的承诺，是开展质量管理工作的指导思想和行动准则；开展质量管理工作的指导思想和行动准则；l是医院总体经营方针的一个组成部分，应与总方针是医院总体经营方针的一个组成部分，应与总方针和其他并行方针相协调；和其他并行方针相协调；l质量方针由医院最高管理者批准和正式颁布。质量方针由医院最高管理者批准和正式颁布。102、质量目标、质量目标l是质量方针的具体体现，质量方针的量化指标；是质量方针的具体

6、体现，质量方针的量化指标；l医院质量目标应按职能分解、逐级分解，确保在医医院质量目标应按职能分解、逐级分解，确保在医院的相关职能和各个层次上建立质量目标。院的相关职能和各个层次上建立质量目标。113、质量策划、质量策划l对质量特性进行识别、分类和比较，以确定适对质量特性进行识别、分类和比较，以确定适宜的质量特性；宜的质量特性；l制定质量特性目标和规范要求；制定质量特性目标和规范要求；l确定采用的质量管理体系。确定采用的质量管理体系。124、质量控制、质量控制l目的是确保质量满足病人、法律法规等各方提出的目的是确保质量满足病人、法律法规等各方提出的质量要求；质量要求；l质量控制内容：质量控制内容

7、：（1 1）确定控制对象；（确定控制对象；（2 2）制定控）制定控制标准；（制标准；（3 3）明确采用的检验方法；（）明确采用的检验方法；（4 4）实施控制。）实施控制。l质量控制的范围不仅包括医疗服务结果，还包括医质量控制的范围不仅包括医疗服务结果，还包括医疗服务全过程的各个环节，尤其是影响过程质量的关疗服务全过程的各个环节，尤其是影响过程质量的关键因素。键因素。135、质量改进、质量改进l质量改进通过改进服务过程来实现；质量改进通过改进服务过程来实现；l改进措施包括预防措施和纠正措施；改进措施包括预防措施和纠正措施；l质量改进工作，必须以客观的数据资料为基础，质量改进工作，必须以客观的数据

8、资料为基础，通过科学合理的分析，制定相应的决策。需要掌通过科学合理的分析，制定相应的决策。需要掌握科学的工具、方法和技术。握科学的工具、方法和技术。14三、医院质量管理的基本原则及应用三、医院质量管理的基本原则及应用（一）以（一）以“顾客顾客”为关注焦点为关注焦点 1 1、顾客、顾客 顾客，即接受医院服务或产品的任何组织和个人。顾客，即接受医院服务或产品的任何组织和个人。分为内部顾客和外部顾客。分为内部顾客和外部顾客。2 2、基本思想、基本思想 没有顾客，医院将无法生存和发展。因此，医院应没有顾客，医院将无法生存和发展。因此，医院应提供满足顾客要求和期望的医疗服务。提供满足顾客要求和期望的医疗

9、服务。153 3、具体应用、具体应用（1 1）调查、识别确定顾客的需求和期望（质量特性）。）调查、识别确定顾客的需求和期望（质量特性）。（2 2）根据顾客需求和期望确立质量方针和质量目标。）根据顾客需求和期望确立质量方针和质量目标。（3 3）建立并确保医疗质量体系能满足顾客需求。）建立并确保医疗质量体系能满足顾客需求。（4 4）向顾客传播医院的质量方针及实现承诺的能力；）向顾客传播医院的质量方针及实现承诺的能力；（5 5）测量顾客的满意程度并根据结果采取相应措施。）测量顾客的满意程度并根据结果采取相应措施。（6 6）系统管理好与顾客的关系。）系统管理好与顾客的关系。16（二）领导重视（二）领导

10、重视1 1、基本思想、基本思想 医院领导应在医疗质量管理工作中发挥决定性的关键医院领导应在医疗质量管理工作中发挥决定性的关键作用。作用。2 2具体应用具体应用研究和制定医院质量方针、质量目标和质量管理体系；研究和制定医院质量方针、质量目标和质量管理体系；定期进行管理评审（质量方针和目标是否与顾客期望一致定期进行管理评审（质量方针和目标是否与顾客期望一致？质量管理体系是否能实现质量目标和方针？医院质量目标？质量管理体系是否能实现质量目标和方针？医院质量目标的实现状况？）的实现状况？）创造和提供一个良好的稳定的工作环境，激励员工积极参创造和提供一个良好的稳定的工作环境，激励员工积极参与管理，充分发

11、挥创造性，实现既定的方针和目标。与管理，充分发挥创造性，实现既定的方针和目标。17（三）全员参与（三）全员参与1 1、基本思想、基本思想 各级各类员工都是组织之本。只有他们的充分参与，才能使各级各类员工都是组织之本。只有他们的充分参与，才能使他们的才干为医院带来收益。他们的才干为医院带来收益。2 2、具体应用、具体应用 配备足够数量的符合岗位资格要求的人员配备足够数量的符合岗位资格要求的人员 明确和制订各级各类人员的职责、权限及行为规范明确和制订各级各类人员的职责、权限及行为规范 加强质量教育，提高质量意识。让员工知道满足顾客和法律加强质量教育，提高质量意识。让员工知道满足顾客和法律法规要求的

12、重要性，让员工知道医院的社会承诺和质量目标，法规要求的重要性，让员工知道医院的社会承诺和质量目标，并不断向这个目标和承诺去努力。并不断向这个目标和承诺去努力。18提供必备的资源，包括良好的基础设施、工作提供必备的资源，包括良好的基础设施、工作环境及支持性服务（如后勤、运输、通讯等）。环境及支持性服务（如后勤、运输、通讯等）。创造员工素质不断提高的环境。为员工提供接创造员工素质不断提高的环境。为员工提供接受继续教育、学习、进修和充实先进知识的机会，受继续教育、学习、进修和充实先进知识的机会，并能充分用于临床和教学研究中；充分自由地分并能充分用于临床和教学研究中；充分自由地分享医疗知识和医疗经验。

13、享医疗知识和医疗经验。建立科学合理的员工绩效评价体系，激励员建立科学合理的员工绩效评价体系，激励员工不断提高绩效。工不断提高绩效。19（四）过程方法（四）过程方法 1、“过程过程”与与“过程方法过程方法”l过程过程：一组将输入转化为输出的相互关联和相互作一组将输入转化为输出的相互关联和相互作用的活动。用的活动。构成构成“过程过程”需要四个要素需要四个要素:（1 1）输入；）输入；（2 2）输出；（）输出；（3 3）资源；（）资源；（4 4）一系列的活动。）一系列的活动。l过程方法过程方法：对医院内部的各过程及过程相互作用的对医院内部的各过程及过程相互作用的标识和管理，特别是对标识和管理，特别是

14、对过程接口过程接口的标识和管理，即为的标识和管理，即为过程方法。过程方法。202 2、基本思想、基本思想 医院的所有质量工作都是通过医院的所有质量工作都是通过“过程过程”来完成来完成的。好的过程会产生好的结果。为了更有效地获取的。好的过程会产生好的结果。为了更有效地获取期望的结果，必须管理好医院质量管理体系所需要期望的结果，必须管理好医院质量管理体系所需要的全部的全部“过程过程”。“过程方法过程方法”充分体现了充分体现了“预防预防为主为主”的现代管理思想。它强调质量管理的重点是的现代管理思想。它强调质量管理的重点是在事前的预防，而不是对问题的事后处理。在事前的预防，而不是对问题的事后处理。21

15、3、具体应用、具体应用（1 1）识别医院质量管理体系所需要的过程及其在组织）识别医院质量管理体系所需要的过程及其在组织中的作用中的作用v 医院的质量管理体系有哪些需要的过程？哪些为关医院的质量管理体系有哪些需要的过程？哪些为关键过程？有哪些属于外包过程？键过程？有哪些属于外包过程？v 每个过程的输入和输出是什么？每个过程的输入和输出是什么？v 每个过程的顾客是谁？顾客的要求是什么？每个过程的顾客是谁？顾客的要求是什么？v 过程的责任部门或人是谁？其责、权是什么？过程的责任部门或人是谁？其责、权是什么？22（2 2）确定这些过程的顺序和相互作用）确定这些过程的顺序和相互作用v 各过程的顺序和相互

16、作用？各过程的顺序和相互作用？v 过程间的接口是什么？过程间的接口是什么？23（3 3）确定为确保这些过程的有效运行和控制所需要的）确定为确保这些过程的有效运行和控制所需要的资源、准则和方法资源、准则和方法v 确定这些过程运行所需获取的资源？确定这些过程运行所需获取的资源？v 控制过程有效运作的准则和方法是什么？控制过程有效运作的准则和方法是什么？24（4 4）监视、测量和分析这些过程）监视、测量和分析这些过程v 如何监督、计算出医疗服务过程的绩效？如何监督、计算出医疗服务过程的绩效？v 如何获取真实的过程运行信息，其抽取比例，测如何获取真实的过程运行信息，其抽取比例，测量频次是什么？量频次是

17、什么？v 对收集的信息如何统计、分析？对收集的信息如何统计、分析？25（5 5）实施必要的措施，以实现对过程的持续改进）实施必要的措施，以实现对过程的持续改进v 如何改进一个过程？如何改进一个过程？v 如何制定预防如何制定预防/纠正措施？纠正措施？v 如何实施预防如何实施预防/纠正措施？纠正措施？v 如何验证实施效果？如何验证实施效果？26（五）管理的系统方法（五）管理的系统方法 医院质量管理体系的建立和运作，应采用系统管医院质量管理体系的建立和运作，应采用系统管理方法，把质量管理体系所需要的各过程，作为一个理方法，把质量管理体系所需要的各过程，作为一个科学合理的过程网络来识别、理解和管理，这

18、样才能科学合理的过程网络来识别、理解和管理，这样才能有助于在实现质量目标方面的有效性和效率。有助于在实现质量目标方面的有效性和效率。27 （六）持续改进（六）持续改进1 1、基本思想、基本思想 医院应充分考虑并满足顾客的需求变化，改进整体医院应充分考虑并满足顾客的需求变化，改进整体业绩，让所有的相关方满意。业绩，让所有的相关方满意。2 2、具体应用、具体应用调查顾客满意度：可以发现质量缺陷；让顾客注意调查顾客满意度：可以发现质量缺陷；让顾客注意到医院的努力，提高他们的认同感。到医院的努力，提高他们的认同感。分析顾客满意度：分析确定影响顾客满意度的原因，分析顾客满意度：分析确定影响顾客满意度的原

19、因，并提出改进方案。并提出改进方案。改进过程，满足顾客需要。改进过程，满足顾客需要。及时通报、总结和交流医疗卫生服务质量的改进经及时通报、总结和交流医疗卫生服务质量的改进经验。验。28（七）基于事实的决策方法（七）基于事实的决策方法 1 1、基本思想、基本思想 科学有效的质量决策必须建立在数据和信息分科学有效的质量决策必须建立在数据和信息分析的基础上。析的基础上。292、具体应用、具体应用 应加强医疗信息管理的组织建设工作，创造条件，应加强医疗信息管理的组织建设工作，创造条件，应用电子计算机实时处理医疗质量信息。应用电子计算机实时处理医疗质量信息。要求各级各类医务人员完整、客观、正确、清晰地要

20、求各级各类医务人员完整、客观、正确、清晰地记录各种质量信息。记录各种质量信息。全面、正确、及时和客观地采集有关医疗质量的各全面、正确、及时和客观地采集有关医疗质量的各类数据和信息，并进行科学地选择和鉴别。类数据和信息，并进行科学地选择和鉴别。运用各种科学方法（统计方法）对数据进行分析，运用各种科学方法（统计方法）对数据进行分析，为质量决策提供科学依据。为质量决策提供科学依据。建立有效的内部沟通机制，在各级管理层、职能部建立有效的内部沟通机制，在各级管理层、职能部门、业务科室、不同工作岗位之间进行及时准确地传门、业务科室、不同工作岗位之间进行及时准确地传递质量信息，保证质量管理体系运行的有效性。

21、递质量信息，保证质量管理体系运行的有效性。30（八）与供方互利的关系（八）与供方互利的关系1、供方的概念、供方的概念 供方，即给医院提供产品或服务的组织。供方，即给医院提供产品或服务的组织。产品供方：仪器设备、原材料、药品及卫生材料等产品供方：仪器设备、原材料、药品及卫生材料等 服务供方：计量检验、环境消杀、特殊保洁、车辆服务供方：计量检验、环境消杀、特殊保洁、车辆及设备维修、物资运输、垃圾清运、信息网络维护等。及设备维修、物资运输、垃圾清运、信息网络维护等。特殊供方：管理咨询、法律顾问和广告策划等。特殊供方：管理咨询、法律顾问和广告策划等。2 2、基本思想、基本思想 医院应严格控制采购过程，

22、确保符合有关法律法规医院应严格控制采购过程，确保符合有关法律法规要求，为确保医院质量奠定坚实基础。要求，为确保医院质量奠定坚实基础。313 3、具体应用具体应用应评估与选择关键的供方，评估内容包括应评估与选择关键的供方，评估内容包括：（：（1 1）供方产品质）供方产品质量、价格、交货情况、后续服务、安装、支持能力、相关经验量、价格、交货情况、后续服务、安装、支持能力、相关经验和历史业绩；（和历史业绩；（2 2）供方质量管理体系的质量保证能力，供方遵）供方质量管理体系的质量保证能力，供方遵守法律法规的情况；（守法律法规的情况；（3 3）供方提供该类产品方面的顾客满意度；）供方提供该类产品方面的顾

23、客满意度；（4 4）与履约能力有关的财务状况等。）与履约能力有关的财务状况等。建立供方业绩档案，并依据其业绩，定期评审与调整合格供方建立供方业绩档案，并依据其业绩，定期评审与调整合格供方名录。名录。按照平等互利的原则与供方签定合同，建立供需协作关系，按照平等互利的原则与供方签定合同，建立供需协作关系，明确双方的责任、权利和义务。明确双方的责任、权利和义务。创造一个畅通、公开、有效的与供方沟通的渠道，促进问题创造一个畅通、公开、有效的与供方沟通的渠道，促进问题的迅速解决，避免延误。的迅速解决，避免延误。32四、医院质量管理方法与常用工具四、医院质量管理方法与常用工具（一）（一）PDCA循环循环(

24、Deming Cycle)1 1、计划阶段（、计划阶段（PlanPlan），共），共4 4个步骤个步骤分析现状，找出存在的质量问题；分析现状，找出存在的质量问题；分析产生质量问题的各种原因或影响因素；分析产生质量问题的各种原因或影响因素；从各种影响因素中找出影响质量的主要因素；从各种影响因素中找出影响质量的主要因素；针对影响质量的主要因素拟订质量改进的计划；针对影响质量的主要因素拟订质量改进的计划；2 2、实施阶段（、实施阶段（DoDo），），1 1个步骤个步骤执行计划；执行计划；3 3、检查阶段（、检查阶段（CheckCheck），），1 1个步骤个步骤检查效果检查效果4 4、总结、处理阶段

25、（、总结、处理阶段（ActionAction），），2 2个步骤个步骤巩固成果（总结和标准化）巩固成果（总结和标准化）把遗留或新发现的质量问题转到下一个循环。把遗留或新发现的质量问题转到下一个循环。33（二）医院质量管理的常用工具（二）医院质量管理的常用工具1 1、流程图（、流程图（Flow Charts）（1 1）用途）用途 利用可视化技术，将医院内复杂的工作流程用利用可视化技术，将医院内复杂的工作流程用图形的形式清晰地表达出来，有助于图形的形式清晰地表达出来，有助于发现工作流程发现工作流程中存在的问题中存在的问题，优化服务过程，进而提高医疗服务，优化服务过程，进而提高医疗服务质量。质量。（

26、2 2）图示及画法）图示及画法(Visio 软件软件)3435某医院门诊业务流程图某医院门诊业务流程图36（3 3）分析和优化流程图（或表）时应注意的问题）分析和优化流程图（或表）时应注意的问题某些操作过程能否被省略、合并或拆分？某些操作过程能否被省略、合并或拆分？操作人员、操作地点、仪器和设备或其他资源能否变动？操作人员、操作地点、仪器和设备或其他资源能否变动？完成一项服务程序所花费的平均时间是多少？变异程度有完成一项服务程序所花费的平均时间是多少？变异程度有多大？多大？目前流程中的瓶颈有哪些？他们是如何发生的？发生的时目前流程中的瓶颈有哪些？他们是如何发生的？发生的时间和地点？间和地点？是

27、否存在时间、材料的浪费？是否存在时间、材料的浪费？是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或消除？是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或消除？整个流程是否因为过时而需要重新设计？整个流程是否因为过时而需要重新设计？372 2分类法（分类法（classification）资料整理的一种方法，把数据按某种因素进行分类，把性资料整理的一种方法，把数据按某种因素进行分类，把性质相同，在统一条件下收集到的医院质量数据放在一起比较。质相同，在统一条件下收集到的医院质量数据放在一起比较。（1 1）用途）用途p发现质量问题。可使资料具有较强的可比性，便于从中找发现质量问题。可使资料具有较强的可比性，便于从中找

28、出存在的质量问题。出存在的质量问题。p分析影响服务质量原因。有助于扣除混杂因素的影响，将分析影响服务质量原因。有助于扣除混杂因素的影响，将影响质量的原因及其责任划分清楚，理出头绪，找出解决问影响质量的原因及其责任划分清楚，理出头绪，找出解决问题的方法（如分析题的方法（如分析“医生职称医生职称”和和“治疗质量治疗质量”之间的关系）之间的关系）。（2 2）资料分类（层）的依据）资料分类（层）的依据按不同时期或不同原因进行分层；按不同时期或不同原因进行分层；按不同工作岗位、不同部门进行分层；按不同工作岗位、不同部门进行分层；按人员进行分层；按人员进行分层；按使用的仪器、设备进行分层；按使用的仪器、设

29、备进行分层；按不同病种或病例分型进行分层按不同病种或病例分型进行分层。383 3因果分析图因果分析图 将造成某项结果（质量问题）的众多原因，以系统的方将造成某项结果（质量问题）的众多原因，以系统的方式图解，即以图来表达结果（质量问题）与原因（因素）之式图解，即以图来表达结果（质量问题）与原因（因素）之间的关系。其形状像鱼骨，又称鱼骨图。间的关系。其形状像鱼骨，又称鱼骨图。（1 1）用途：）用途：它是为了系统理清楚产生某种质量问题的原因。它是为了系统理清楚产生某种质量问题的原因。（2 2）因果分析图的作图步骤：）因果分析图的作图步骤：（3 3）绘制因果分析图时应注意以下事项：）绘制因果分析图时应

30、注意以下事项：p要召开相关人员的调查会，要充分发扬民主，集思广益。要召开相关人员的调查会，要充分发扬民主，集思广益。p原因分析应当细到能采取措施为止。原因分析应当细到能采取措施为止。p在这些原因中，通过排列图寻找主要原因，并做出标记。在这些原因中，通过排列图寻找主要原因，并做出标记。p找到主要原因后，再制定措施去解决。找到主要原因后，再制定措施去解决。急诊患者实验急诊患者实验室检查延误室检查延误规章制度规章制度技术原因技术原因人员人员程序步骤程序步骤监督检查制度不严监督检查制度不严设备落后设备落后技术不熟练技术不熟练样本量不足样本量不足质量监控不力质量监控不力服务流程不合理服务流程不合理404

31、 4、排列图、排列图 意大利经济学家意大利经济学家ParetoPareto提出，美国质量管理专家提出，美国质量管理专家Juran Juran 应用到应用到质量管理领域。质量管理领域。（1 1）用途）用途在影响质量的诸多因素中，寻找少数关键因素的方法。在影响质量的诸多因素中，寻找少数关键因素的方法。（2 2）图的绘制步骤）图的绘制步骤1 1）收集一定时期的反映质量问题的数据；）收集一定时期的反映质量问题的数据；2 2）把收集的数据进行分类；）把收集的数据进行分类；3 3）整理数据，做排列图计算表。）整理数据，做排列图计算表。4 4）绘制排列图：）绘制排列图：（3 3）根据排列图确定各类因素）根据

32、排列图确定各类因素1 1）在）在0-80%0-80%间的因素为间的因素为A A类因素，也即主要因素。类因素，也即主要因素。2 2）在）在80%-90%80%-90%间的因素为间的因素为B B类因素，也即次要因素。类因素，也即次要因素。3 3）在）在90%-100%90%-100%间的因素为间的因素为C C类因素，也即一般因素。类因素，也即一般因素。原因原因 频率频率 累计次数累计次数 百分比（百分比（%）累计百分比（累计百分比（%）发错药发错药打错针打错针烫伤烫伤断针断针注射化脓注射化脓褥疮褥疮其他其他合计合计66531153341456611913013513814114545.5136.5

33、57.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列图计算表排列图计算表100907060504030201080发发生生次次数数100907060504030201080累累计计百百分分比比 发错药发错药 打错针打错针 烫伤烫伤 断针断针 注射化脓注射化脓 褥疮褥疮 其他其他435 5直方图直方图 绘制直方图来描述某种质量特性的分布，通过分布来绘制直方图来描述某种质量特性的分布，通过分布来判判断是否存在医疗质量问题。断是否存在医疗质量问题。直方图依据的理论基础是正态分直方图依据的理论基础是正态分布原理。布原理。44

34、456 6控制图控制图（1 1）用途）用途 通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。（2 2）控制图的基本格式）控制图的基本格式（3 3）控制图的绘制步骤）控制图的绘制步骤1 1）选取一定时期内要控制质量指标的历史资料，去除极值。）选取一定时期内要控制质量指标的历史资料，去除极值。2 2）根据资料的分布情况选定并计算统计量。）根据资料的分布情况选定并计算统计量。集中趋势的指标集中趋势的指标 正态分布资料选择算术平均数；原始资料经对数变换后变正态分布资料选择算术平均数；原始资料经对数变换后变成正态分布一般选择几何平均数；其他资料选择中位数。成正态分

35、布一般选择几何平均数；其他资料选择中位数。离散趋势的指标离散趋势的指标 正态分布一般用标准差或极差；非正态分布一般用百分位正态分布一般用标准差或极差；非正态分布一般用百分位数或四分位数间距或极差表示。数或四分位数间距或极差表示。463 3）计算历史资料的三条控制基线）计算历史资料的三条控制基线普通控制图：普通控制图：A A正态分布资料：中线值用均数表示；控制上界正态分布资料：中线值用均数表示；控制上界限，一般为均数加上限，一般为均数加上2 2个标准差；控制下限，一个标准差；控制下限，一般为均数减般为均数减2 2个标准差。（显著性水平一般取个标准差。（显著性水平一般取0.050.05）B B偏态

36、分布资料：中线值用中位数表示；控制上偏态分布资料：中线值用中位数表示；控制上界限，一般为界限，一般为P2.5P2.5；控制下限，一般为；控制下限，一般为P97.5P97.5。47标准化控制图标准化控制图A A 标准化的方法标准化的方法正态标准化法：中线的值为零，控制上限为正态标准化法：中线的值为零，控制上限为2 2，控制下，控制下限为限为-2-2。Y=Y=（X-X-均数）均数）/标准差标准差 其他标化法：中线的值为零，控制上限为其他标化法：中线的值为零，控制上限为1 1，控制下限，控制下限为为-1-1。当当X X小于等于均数时，小于等于均数时，Y=Y=（X-X-均数）均数）/（均数（均数-L-

37、L）；当）；当X X大于均数时，大于均数时，Y=Y=（X-X-均数）均数）/（U-U-均数）；均数）；B B优缺点：优缺点：4 4）统计待分析资料，并在控制图上打点。）统计待分析资料，并在控制图上打点。4812111098 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天数平均住院天数4912111098 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天数平均住院天数5021.510.50-0.5-1-1.5-2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天数平均住院天数 治愈率治愈率51（4 4）选控图）选控图 在控制图中，能有选择地排除一个或几个非控因素在控制图中，能有选择地排除一个或几个非

38、控因素的控制图，叫选控图。的控制图，叫选控图。1)1)用途：用途：能排除一个或几个非控因素对医疗质量的影响，从能排除一个或几个非控因素对医疗质量的影响，从而揭示了某指标的真实水平，提高了控制图的质量判断而揭示了某指标的真实水平，提高了控制图的质量判断能力。能力。2)2)做图的步骤：做图的步骤：对质量特性和非控指标间做相关回归分析。对质量特性和非控指标间做相关回归分析。选控图打点（打点值为选控图打点（打点值为Y-YY-Y的估计值）。的估计值）。527 7、统计学模型、统计学模型 (1)(1)用途：探索影响质量的因素，分析主要因素用途：探索影响质量的因素，分析主要因素(2)(2)模型类型模型类型p

39、方差分析、多元线性回归模型方差分析、多元线性回归模型 如分析影响住院天数或满意度的危险因素如分析影响住院天数或满意度的危险因素p卡方检验、卡方检验、LogisticLogistic回归模型回归模型 如分析影响医院感染的危险因素如分析影响医院感染的危险因素 关键因素关键因素 对对 策策 负责人或单位负责人或单位 完成日期完成日期1 1 质量意识差质量意识差 进行质量教育进行质量教育 主管院长主管院长 20052005、6 6、6 62 2 不了解书写规范不了解书写规范 病历书写基本规范培训病历书写基本规范培训 科主任科主任 20052005、6 6、10 10 3.3.医疗质量管理对策表医疗质量

40、管理对策表9 9、甘特图、甘特图 这这种种工工具具在在图图上上能能反反映映出出每每项项工工作作的的计计划划起起止止时时间间，还还能能清清楚楚地地显示每项工作实际的进展情况，便于按计划进行控制。显示每项工作实际的进展情况，便于按计划进行控制。编号编号 行动内容行动内容 负责人负责人 5 10 15 20 A 甲甲B 乙乙 C 丙丙 D 丁丁 8.管理对策表管理对策表54第二节第二节 医疗技术质量管理医疗技术质量管理一、医疗质量的三级结构一、医疗质量的三级结构 美国学者美国学者Avedis DonabedianAvedis Donabedian于于19681968年在年在医疗医疗质量评估与监测质量

41、评估与监测中首次提出了质量评价的中首次提出了质量评价的3 3层次理层次理论。论。医疗质量由医疗质量由3 3个层次构成，称之为个层次构成，称之为“医疗质量的医疗质量的三级结构三级结构”，为基础质量、环节质量和终末质量三部，为基础质量、环节质量和终末质量三部分。遵照医疗质量形成的规律，按层次实施对构成医分。遵照医疗质量形成的规律，按层次实施对构成医疗质量的各个环节进行有效控制是医疗质量管理的主疗质量的各个环节进行有效控制是医疗质量管理的主要方法。要方法。55 基础质量基础质量 环节质量环节质量 终末质量终末质量结构结构过程过程结果结果561、基础质量（结构质量）、基础质量（结构质量）（1）质量要素

42、）质量要素 人力资源人力资源 首要因素，对医疗质量起着决定作用。包括医院人首要因素，对医疗质量起着决定作用。包括医院人员的执业资格、业务技术水平、职业道德、工作作风、员的执业资格、业务技术水平、职业道德、工作作风、身体健康状况，以及人员配置的合理程度（指人员数身体健康状况，以及人员配置的合理程度（指人员数量是否合理？结构是否合理？如各类人员之间的比例量是否合理？结构是否合理？如各类人员之间的比例是否合理，年龄结构、资历结构、能力结构和知识结是否合理，年龄结构、资历结构、能力结构和知识结构等）构等）。57 医疗技术医疗技术 指医务人员的技术水平，重点是医学基础理论、基指医务人员的技术水平，重点是

43、医学基础理论、基本知识和基本技能的掌握程度与运用能力。本知识和基本技能的掌握程度与运用能力。医用物资和设备医用物资和设备 主要指医疗服务设备、设施、药品和材料的供应、主要指医疗服务设备、设施、药品和材料的供应、完好、先进程度，这是医疗质量必备的物质基础。完好、先进程度，这是医疗质量必备的物质基础。规章制度规章制度 主要指医院工作制度、各级人员职责、技术操作规主要指医院工作制度、各级人员职责、技术操作规范和诊疗常规等。范和诊疗常规等。时间时间58（2）应注意的问题）应注意的问题 五个要素相互依靠、相互制约，必须通过有效地五个要素相互依靠、相互制约，必须通过有效地组织管理，把各个要素有机地整合起来

44、，发挥其应组织管理，把各个要素有机地整合起来，发挥其应有的功能与作用。有的功能与作用。要素结构要合理，比例要适当。医院应走内涵发要素结构要合理，比例要适当。医院应走内涵发展的道路，而不是外延型道路。不注重数量和规模，展的道路，而不是外延型道路。不注重数量和规模，而是重视卫生资源的质量和结构，尤其是规章制度而是重视卫生资源的质量和结构，尤其是规章制度建设（制订和学习）。建设（制订和学习）。592、过程质量（环节质量）、过程质量（环节质量）分解过程，明确环节质量内容分解过程，明确环节质量内容 首先要明确医疗服务的过程，尔后分解过程，首先要明确医疗服务的过程，尔后分解过程，必须将每一个环节分解到最小

45、单元，并明确环节质必须将每一个环节分解到最小单元，并明确环节质量内容。量内容。要抓好重点环节，进行重点监控要抓好重点环节，进行重点监控 一是重点科室，二是重点患者，三是重点医务一是重点科室，二是重点患者，三是重点医务人员，四是重点时间，五是重点业务活动（如三级人员，四是重点时间，五是重点业务活动（如三级查房、病历书写等）。查房、病历书写等）。环节质量的检查、评价和改进环节质量的检查、评价和改进60（三）结果质量（终末质量）（三）结果质量（终末质量）结果质量是医疗服务行为的最终结果，患者接受结果质量是医疗服务行为的最终结果，患者接受医疗保健服务后健康状况的改善和变化。终末质量管医疗保健服务后健康

46、状况的改善和变化。终末质量管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末质量的优劣。理主要是以数据为依据综合评价医疗终末质量的优劣。事后检查和回顾性分析，但起到反馈控制作用，通过事后检查和回顾性分析，但起到反馈控制作用，通过总结经验教训，促进医疗质量的提高。总结经验教训，促进医疗质量的提高。主要措施和做法：终末质量目标管理法主要措施和做法：终末质量目标管理法61 基础质量管理基础质量管理(前馈控制前馈控制)，可以防患于未然，可以防患于未然;环节质量管理（现场控制），可以及时发现并纠正环节质量管理（现场控制），可以及时发现并纠正问题；终末质量管理（反馈控制）可以直观地总结问题；终末质量管理（反馈控制）可

47、以直观地总结和事后评价。和事后评价。62二、医疗质量管理与控制二、医疗质量管理与控制（一）医疗质量管理的组织体系（一）医疗质量管理的组织体系1 1、个体自主质量管理、个体自主质量管理2 2、科室质量管理组织、科室质量管理组织3 3、院级及机关职能部门的质量管理组织、院级及机关职能部门的质量管理组织63（二）医疗质量控制方法（二）医疗质量控制方法1 1、系统性全面质量控制、系统性全面质量控制 按照全面质量管理的思想，对医疗服务过程中的各部按照全面质量管理的思想，对医疗服务过程中的各部门、各岗位、各环节的各项工作进行连续的全面质量控制，门、各岗位、各环节的各项工作进行连续的全面质量控制，实行标准化

48、、程序化和制度化管理。实行标准化、程序化和制度化管理。重点应放在对关键环节的控制。重点应放在对关键环节的控制。2 2、医疗质量信息控制（反馈和前馈控制）、医疗质量信息控制（反馈和前馈控制）信息机构应及时准确地收集、整理和分析获取的信息，信息机构应及时准确地收集、整理和分析获取的信息，并及时反馈给相关部门，以指导决策和有效控制。并及时反馈给相关部门，以指导决策和有效控制。3 3、医疗质量实时控制、医疗质量实时控制 通过建立医疗质量实时控制信息系统，加强患者在医通过建立医疗质量实时控制信息系统，加强患者在医院期间的过程质量控制。院期间的过程质量控制。64三、临床路径管理三、临床路径管理（一）临床标

49、准治疗路径的含义（一）临床标准治疗路径的含义 临床路径临床路径(Clinical pathway,CP)(Clinical pathway,CP)是针对特定病是针对特定病种或手术制定的临床诊断、治疗的规范性流程和操种或手术制定的临床诊断、治疗的规范性流程和操作步骤。作步骤。65临床路径包括几个关键的要素，主要有：临床路径包括几个关键的要素，主要有：v 对象？对象？一一组组特特定定诊诊断断或或处处置置，一一般般是是病病种种（ICD-10ICD-10编编码码）、DRGsDRGs的一组或某种手术等。的一组或某种手术等。v 产出？产出？结结果果是是建建立立一一套套标标准准化化诊诊疗疗流流程程（多多数数

50、患患者者接接受受，多多数数医医生使用）。生使用）。v 作用和意义？作用和意义？通通过过规规范范医医疗疗行行为为、控控制制变变异异，达达到到提提高高工工作作效效率率、降降低低成本和提高质量的作用。成本和提高质量的作用。v 如何做？如何做？临床路径的制定是综合多学科的过程。临床路径的制定是综合多学科的过程。66（二）临床路径的起源与发展（二）临床路径的起源与发展 临临床床路路径径的的思思想想起起源源于于工工业业中中的的关关键键路路径径（Critical Critical PathPath）管管理理技技术术，关关键键路路径径是是通通过过识识别别和和管管理理生生产产过过程程中中的的关关键键步步骤骤并并