医院评审标准实施细则-护理管理标准解读ppt课件.pptx

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1、护理管理护理管理标准解读标准解读河南科技大学第一附属医院河南科技大学第一附属医院护理部护理部1医院评审标准实施细则培训主要内容主要内容三级综合医院评审实施细则三级综合医院评审实施细则新一轮等级医院评审变化新一轮等级医院评审变化护理评审核心价值、特点护理评审核心价值、特点迎评准备工作迎评准备工作护理评审方法、理念护理评审方法、理念护理评审方式、路径护理评审方式、路径护理评审之现场评审护理评审之现场评审结语结语2三级综合医院评审实施细则三级综合医院评审实施细则3三级综合医院评审实施细则三级综合医院评审实施细则4第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目类别类别第一章至第六章基

2、本标准第一章至第六章基本标准其中：其中：4848项核心条款项核心条款C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级甲等甲等90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%100%100%60%60%l0%l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格返回医院评审标准实施细则医院评审标准实施细则5医院评审标准实施细则医院评审标准实施细则标准评估结果表达标准评估结果表达6三级综合医院评审实施细则三级综合医院评审实施细则三级综合医院评审实施细则三级综合医院评审实施细则评审结果表达的方式评审结果表达的方式7三级综合医院

3、评审实施细则三级综合医院评审实施细则三级综合医院评审实施细则三级综合医院评审实施细则学习标准学习标准理解标准理解标准掌握标准掌握标准实践标准实践标准改进工作改进工作9如何如何贯彻落落实？新一轮等级医院评审变化新一轮等级医院评审变化新理念（常新理念（常态化）化）新新标准（准（D/C/B/A）新方法（管理工具）新方法（管理工具）新模式（持新模式（持续改改进）10新一轮等级医院评审变化新一轮等级医院评审变化医院医院评审工作工作紧密密结合国家医改要求合国家医改要求 吸取新吸取新经验、形成新思路、形成新思路探索新方法、引探索新方法、引导新方向新方向要要“穿新鞋、走新路穿新鞋、走新路”，逐步与国，逐步与国

4、际接接轨11新一轮等级医院评审变化新一轮等级医院评审变化医院管理医院管理 不不仅是硬件是硬件设施的改善施的改善 更要注重更要注重软实力的建力的建设 医院医院评审 使之成使之成为医院管理的抓手医院管理的抓手12护理评审核心价值护理评审核心价值13 及及时公平公平安全安全患者患者有效有效 效率效率实证医学医学质量促量促进质量促量促进团队合作合作护理评审特点护理评审特点以以查找找问题为基本方式基本方式 依据患者就医流程追踪依据患者就医流程追踪 多多维度多方面度多方面进行行评价价 运用管理工具解决运用管理工具解决问题14迎评要做到四点迎评要做到四点迎评准备工作迎评准备工作迎接评审全员参与分工明确明确目

5、标返回 全面质量管理全面质量管理 全员全员 全过程全过程 全系统全系统悟悟理理念念迎评准备工作迎评准备工作1625护理护理院长院长员工员工班组长班组长护士长护士长科护科护士长士长护理部护理部评审标准落实到科室？人员？如何把评审标准 PDCA 品管圈品管圈 质量管理三部曲质量管理三部曲 七种工具七种工具 学学方方法法迎评准备工作迎评准备工作26迎评准备工作迎评准备工作PDCAPDCA循环循环最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴戴明环明环”，是全面质量管理所应遵循的科学程序是全面质量管理所应遵循的科学程序它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序它适合于任何一项合乎

6、逻辑的工作程序PDCAPDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环的四个过程是周而复始地进行，形成循环一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，入下一循环题，入下一循环27迎评准备工作迎评准备工作PDCAPDCA循环循环PDCA PDCA 循循 环环 原原 理理P PPlan Plan 计划计划（方案）（方案）D DDo Do 执行执行（实施）（实施）C Ccheck check 检查检查（评估）（评估）A Aaction action 处理处理（总结）（总结）遵循遵循PDCAPDCA循环原理，循环原理，通过通过质量管理计划的制订及组质量管理计划的制订

7、及组织实现的过程织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进实现医疗质量和安全的持续改进28迎评准备工作迎评准备工作PDCAPDCA循环循环恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划29迎评准备工作迎评准备工作PDCAPDCA循环循环 通过通过PDCA完成质量管理活完成质量管理活动动 搜集和分析质量数据搜集和分析质量数据分析和确定质量问题分析和确定质量问题 控制和改进护理质量控制和改进护理质量提升改进能力和水平提升改进能力和水平30迎评准备工作迎评准备工作品管圈（品管圈（QCCQCC）是指全员参与，自下而上，自我启发，相互启发，是指全员参与，自下而上，自我启发，相互启发，群策群力，群策群力，用

8、质量控制手法对自己的工作现场不用质量控制手法对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动，即断地进行维持与改善的活动，即 品管圈品管圈 活动活动 推行品管圈推行品管圈QCC，全面改善护理质，全面改善护理质量量31迎评准备工作迎评准备工作品管圈（品管圈（QCCQCC）32什么是什么是护理理质量？量？每位每位护士士质量量每每项工作工作质量量每个每个环节质量量护理理质量目量目标患者与家属感受患者与家属感受迎评准备工作迎评准备工作品管圈（品管圈（QCCQCC）加强培训给予核实支持与保障加强培训给予核实支持与保障品质管理，始于教育，终于教育品质管理，始于教育，终于教育 品管大师朱兰博士将终末式的指控行为转

9、变为一线护士提供指导、指引、将终末式的指控行为转变为一线护士提供指导、指引、培训等的服务理念，规范护理行为，提高服务的同质培训等的服务理念，规范护理行为，提高服务的同质性和有效性性和有效性33迎评准备工作迎评准备工作质量管理三部曲质量管理三部曲34迎评准备工作迎评准备工作质量管理七工具质量管理七工具35矩阵数据分析法过程决策程序图箭头图鱼骨图排查表散点图趋势图关联图矩阵图亲和图树 图控制图分层法柏拉图迎评准备工作迎评准备工作质量管理七工具质量管理七工具u鱼骨图鱼骨图说明各个原因之间如何相互影响和先后顺序说明各个原因之间如何相互影响和先后顺序u排查表排查表方法简单，用途广泛，没有任何限制方法简单

10、，用途广泛，没有任何限制u散点图散点图判断两因素之间是否存在某种关联或总结坐判断两因素之间是否存在某种关联或总结坐 标点的分布模式标点的分布模式u趋势图趋势图以统计图的方式以统计图的方式,来呈现某事物或某信息数据的发展趋势的图形来呈现某事物或某信息数据的发展趋势的图形u控制图控制图分析和判断质控过程是否发生了异常，发现异常及时采取措施，分析和判断质控过程是否发生了异常，发现异常及时采取措施，使生产过程恢复稳定状态使生产过程恢复稳定状态u分层法分层法 便于资料和因素的归类整理便于资料和因素的归类整理u柏拉图柏拉图又称排列图、重点分析图、又称排列图、重点分析图、ABC分析图分析和寻找影响质量主原因

11、分析图分析和寻找影响质量主原因 素的一种工具素的一种工具3637护理评审方法护理评审方法资料查询资料查询调查访谈调查访谈 实地访视实地访视 个案追踪个案追踪 抽查考核抽查考核38护理评审方法护理评审方法看到什么看到什么问什么什么 听到什么听到什么问（查）什么）什么查到什么追什么到什么追什么全面：走全面：走过、路、路过、全不、全不错过39护理评审方法护理评审方法三种方法相结合三种方法相结合 40护理评审理念护理评审理念树立树立“以病人为中心以病人为中心”的理念的理念 -质量、安全、服务质量、安全、服务 树立树立“常态化常态化”的理念的理念 -与医院日常管理紧密结合与医院日常管理紧密结合41护理评

12、审员评审评价的范围远远超出护理评审员评审评价的范围远远超出“传传统意义统意义”上的护理工作上的护理工作而其医疗和管理专家也同时检查大量的护而其医疗和管理专家也同时检查大量的护理工作理工作 须以平常心、全面改进、保持常态须以平常心、全面改进、保持常态护理评审方式护理评审方式42护理评审之护理评审之 现场评审现场评审43护理评审路径护理评审路径 多维度证实问题多维度证实问题关联性、多维度、跨专业关联性、多维度、跨专业多层面关注问题多层面关注问题 本质、逻辑本质、逻辑多视角观察问题多视角观察问题 整体性、系统性整体性、系统性 多群体查看问题多群体查看问题专业、结构专业、结构44多视角观察问题多视角观

13、察问题确立护理组织管理体系与护理垂直管理确立护理组织管理体系与护理垂直管理院领导履行对护理工作领导责任院领导履行对护理工作领导责任 对护理工作实施目标管理对护理工作实施目标管理建立以护理部建立以护理部 科护士长科护士长 护士长为主线，自护士长为主线，自上而下，层层把关，环环控制的垂直管理模式上而下，层层把关，环环控制的垂直管理模式赋予护理部责、权、利统一的管理职能赋予护理部责、权、利统一的管理职能护理管理组织体系得到最优运转，实现护理管理护理管理组织体系得到最优运转，实现护理管理体系有效运行体系有效运行45多视角观察问题多视角观察问题护理人力资源管理护理人力资源管理护理人力配置与医院的功能和任

14、务一致护理人力配置与医院的功能和任务一致有护理单元护理人员的配置原则有护理单元护理人员的配置原则有紧急状态下调配护理人力资源的预案有紧急状态下调配护理人力资源的预案调配原则：调配原则：以临床护理工作量为基础以临床护理工作量为基础 根据收住患者特点根据收住患者特点 护理级别比例护理级别比例 床位使用率等对护理人力实行弹性调配床位使用率等对护理人力实行弹性调配46多视角观察问题多视角观察问题 核心条款核心条款 2 条（条（）5321 优质护理服务落实到位（优质护理服务落实到位（）5331 实施实施“以病人为中心以病人为中心”的整体的整体护理，为患者提供适宜的护理服务（护理，为患者提供适宜的护理服务

15、（）47优质护理服务目标和内涵优质护理服务目标和内涵相关管理人员知晓率相关管理人员知晓率 80%护理人员知晓率护理人员知晓率100%优质护理服务目标：患者和优质护理服务目标：患者和家属满意家属满意医师和护士满意医师和护士满意社会和政府满意社会和政府满意48深化深化“以病人为中心以病人为中心”的服务理念，改革护理工作模式，护士全的服务理念，改革护理工作模式，护士全面履行护理职责，关注患者身心健康，做好专业照顾、病情观察、面履行护理职责，关注患者身心健康，做好专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、沟通和健康指导等任务，为患者提供全程、治疗处置、心理支持、沟通和健康指导等任务，为患者提供全程、全面

16、、专业、优质的整体护理服务全面、专业、优质的整体护理服务重点：改模式、重临床、建机制重点：改模式、重临床、建机制内涵内涵目目标多角度评价优质护理服务是否落实到位多角度评价优质护理服务是否落实到位 医院组织领导医院组织领导 临床护理管理临床护理管理 临床护理服务临床护理服务支持保障措施支持保障措施重点：重点：改革护理分工方改革护理分工方式式 实施以病人为中实施以病人为中心心 责任制整体护理责任制整体护理模式模式49多层面关注问题多层面关注问题 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认（）格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认（）检查内

17、容：检查内容：1、医嘱处理流程、医嘱处理流程 2、口服药摆药程序，减少污染，确保药品质量、口服药摆药程序，减少污染，确保药品质量 3、现场模拟给药流程，如何核对患者身份，要求、现场模拟给药流程，如何核对患者身份，要求 发药到发药到手，看服到口，服完再走手，看服到口，服完再走 4、静脉药物配置环境、配置时间、配伍禁忌、静脉药物配置环境、配置时间、配伍禁忌 5、合理选择输液用具、血管通路、安全管理、规范签字、合理选择输液用具、血管通路、安全管理、规范签字50多群体查看问题多群体查看问题急危重症管理急危重症管理 有危重症患者护理常规，密切观察患者病情变化，护理有危重症患者护理常规，密切观察患者病情变

18、化，护理措施到位，患者安全措施有效，护理记录及时规范措施到位，患者安全措施有效，护理记录及时规范有急危重症患者风险评估、安全护理制度和措施建立急有急危重症患者风险评估、安全护理制度和措施建立急危重症专科护理质量监测指标危重症专科护理质量监测指标护理部有急诊科（室）、重症医学科、病房等部门护理护理部有急诊科（室）、重症医学科、病房等部门护理质量指标监测与改进效果评价质量指标监测与改进效果评价敏感性指标：敏感性指标：51基基础护理：理：压疮发生率、使用生率、使用药物物错误发生生率等率等14项专科科护理：使用呼吸机卧位不正确理：使用呼吸机卧位不正确发生率、生率、患者口腔感染患者口腔感染发生率等生率等

19、6项多层面关注问题多层面关注问题 医疗照护环境医疗照护环境病房安静、整洁程度病房安静、整洁程度地面有无湿滑、天花板有无发霉地面有无湿滑、天花板有无发霉电源插线板是否安全放置电源插线板是否安全放置病床、床旁椅、床头柜是否清洁完好病床、床旁椅、床头柜是否清洁完好病房内时钟时间是否统一病房内时钟时间是否统一患者隐私保护、是否外漏患者隐私保护、是否外漏52多层面关注问题多层面关注问题仪器设备管理仪器设备管理专人负责，保持清洁（如何清洁）专人负责，保持清洁（如何清洁）定期保养、维护、校正，有预防性维护标识定期保养、维护、校正，有预防性维护标识计量设备有检测合格标识（血压计、体重秤、计量设备有检测合格标识

20、（血压计、体重秤、氧气流量表等）氧气流量表等）水银血压计破了怎么办？水银血压计破了怎么办？是否知晓处理流程是否知晓处理流程53医院评审工作任重道远医院评审工作任重道远继续深入推深入推进落落实“以病人以病人为中心中心”的的优质护理理服服务 转变观念，持念，持续质量改量改进，将，将评审工作常工作常态化化 以医院以医院评审工作促工作促进护理工作的持理工作的持续发展展54 结语结语 医院医院评审主要主要围绕质量、安全、服量、安全、服务、管理，体管理，体现以病人以病人为中心，以科学管理中心，以科学管理为导向的向的评审理念。通理念。通过医院医院评审推推进医院医院实行科学化、行科学化、规范化、范化、标准化分准化分级管理，管理，势必会促必会促进护理理质量全面的提高，使量全面的提高，使护理理管理管理实现科学化和科学化和现代化代化5556 谢谢谢！谢！