脑神经外科之麻醉流程注意事项优秀PPT.ppt

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1、脑神经外科之麻醉流程注意事项现在学习的是第1页，共13页 一、目的 為協助麻醉部同仁熟知腦神經外科之麻醉注意事項。麻醉部醫護人員 二、適用範圍 现在学习的是第2页，共13页1.麻醉機、監視器、麻醉器材和麻醉藥物準備完整三、說明(一一)、麻醉前準備和評估、麻醉前準備和評估 2.告知麻醫是否須備A-line或CVP(含monitor)？3.備好一條輸血徑路(BT set+3way),餘視情況再備。4.與外科確認手術姿勢,如採俯臥;或使頭部固定角度較大的姿勢,可能需要插鼻管。5.777或是ICU之病患,與OR人員至前台交班後,一起運送病患到房間。交班注意事項 參閱-急重症病人之運送準備及交班各項事宜

2、。现在学习的是第3页，共13页三、說明(續)(一一)、麻醉前準備和評估、麻醉前準備和評估(續續)1.顱內順應性:因顱內腫塊性病變而顱內順應性降低。2.電腦斷層掃描:可觀察到大腦正中線移位和腦室受到壓迫,顯示顱內順應性降低。3.腫塊的病理特徵:對手術期間可能預期的問題很重要。4.術前體液與電解質不平衡和不耐糖性很常見。有顱內病變的病患可能對中樞神經抑制藥的作用非常敏感,麻醉前給藥時應慎重。術前評估:现在学习的是第4页，共13页三、說明(續)(二二)、術中管理、術中管理 1.原則:必須平穩，不增加顱內壓(ICP)或侵害腦血流量(CBF),避免引起 高血壓、低血壓、缺氧、高碳酸血症和胸腔內壓上升(咳

3、嗽)。2.注意事項:(一)麻醉誘導 (1)以聽診器確定ETT位置適當,必要時接延長管呼吸迴路的所有接頭部位必須保持緊密結合。(2)眼睛點眼藥膏、貼op site 以保護眼睛，防止消毒液流入眼睛。(3)依醫囑on A-line接monitor並測ABG。(4)預防出血量，應建立一條大口徑靜脈徑路，或依醫囑建立中央靜脈導管。(5)將肌肉鬆弛劑以syringe pump方式持續性給藥，防止術中病患跳動。(6)若是顱內動脈瘤(aneurysm)手術，應先行與血庫核對cross matching。现在学习的是第5页，共13页三、說明(續)(二二)、術中管理、術中管理(續續)1.原則:控制顱內壓(ICP)

4、和腦灌注壓，以及一個”鬆弛的腦relaxed brain”(即良好的術野)。2.麻醉處理:(二)麻醉維持 (1)在切開硬脊膜前必須有適當的腦鬆弛。可經由充分的氧氣供應、靜脈回流、肌肉鬆弛、麻醉深度和過度換氣(hyperventilation)來降低腦血流量，使PaCO2達2530 mmHg來維持良好的術野狀態。(2)視情況作blood gas並告知麻醫。麻醉藥在顱骨切開和硬脊膜切開後麻醉需要量顯著減少，因腦實質沒有感覺。(3)輸液:為降腦壓有時必須使用mannitol或steroid。(4)注意尿量，過與不及都有問題。(5)防止病人在術中動，用syringe pump持續給予肌肉鬆弛劑。现在学

5、习的是第6页，共13页三、說明(續)(三三)、特殊手術注意事項、特殊手術注意事項 a.避免高血壓:以免增加動脈瘤鉗閉前破裂的危險性。1.顱內動脈瘤(aneurysm)b.防止低血壓:以維持適當的腦灌注壓。c.鉗閉動脈瘤時須短暫性提高血壓以改善鉗閉動脈供血區域的側支血流。d.動脈瘤永久性夾閉，應注意防止術後血管痙攣。e.術中動脈瘤破裂會引起快速大量出血，確切評估出血量，對決定容量補充是絕對必要的。f.至於保護腦的方法則有:給巴比妥降低腦的代謝。適度的低溫(32.534)，降低腦代謝率，動脈瘤夾閉後即可開始用 溫毯復溫。給calcium blocker(Nimodipine)降低神經細胞興奮性血管

6、痙攣。給mannitol，去除free radical(氧游離子)。血糖不可太高以免傷害腦細胞。现在学习的是第7页，共13页三、說明(續)(三三)、特殊手術注意事項、特殊手術注意事項(續續)a.AVM切除術的麻醉處理與腦動脈瘤手術相似。2.動靜脈畸形(AVM)b.嚴格的血壓控制，因低血壓會導致低灌注區域腦缺血，高血壓會使動脈瘤破裂，或因增加AVM的擠壓效應而使ICP增高。a.手術操作引起的血行動態不穩較常見。3.後顱窩手術 刺激三叉神經會突然引起嚴重的心跳緩慢和高血壓。刺激舌咽神經或迷走神經，會導致心跳緩慢、心跳停止和低血壓。立即告知外科醫師，停止刺激通常就可以改善。现在学习的是第8页，共13

7、页三、說明(續)(三三)、特殊手術注意事項、特殊手術注意事項(續續)b.手若手術採用坐姿或頭高情形，最好腳也抬高，並注意靜脈空氣栓塞的發生。3.後顱窩手術(續)Doppler超音波，產生特徵性”水車音“。二氧化碳流量圖顯示終末潮氣CO2分壓突然降低。經食道心臟超音波(TEE)。1.監測靜脈空氣栓塞的方法：通知外科關閉空氣栓塞之來源(靜脈竇)。停止吸入2O。從中心靜脈導管抽出空氣。2.若發生空氣栓塞之處理：c.手術結束，不要急拔氣管內管，應確認病患有能力保護氣道和充分換氣。现在学习的是第9页，共13页三、說明(續)(三三)、特殊手術注意事項、特殊手術注意事項(續續)多經由鼻或經上唇的下切口進入,

8、於手術用的顯微鏡，使病患頭部情況不易觀察，因此氣管內管應確實固定，持續監測換氣情形。4.經蝶骨腦下垂體切除術：輸送途中應準備藥物：pentothal、tracurium、fentanyl、atropine、ephedrine。維持呼吸道通暢，一定要固定好ETT，麻醉濃度及肌肉鬆弛劑必須足夠，避免在返往途中(OR-CT Room)病人醒來咬管。5.立體定位手術：现在学习的是第10页，共13页三、說明(續)(三三)、特殊手術注意事項、特殊手術注意事項(續續)要把頸椎保護及固定才能插管，插管可能要使用光纖鏡，但有CSF流出者避免從鼻腔插管。有CCspinal cord受傷者不要急著術後拔管，因有可能影響呼吸肌的神經受損，及發生neurogenic pulmonary edema情形。另外脊椎受傷者常有低血壓和心律慢情形，勿一下子頭抬高，以免休克發生 (spinal shock)6.頭部外傷有頸椎受傷者:现在学习的是第11页，共13页四、術後處理1.大部分顱內手術後病人需要在ICU嚴密觀察。2.參閱-急重症病人之運送準備及交班各項事宜。现在学习的是第12页，共13页報 告 完 畢现在学习的是第13页，共13页