临床电生理检查方法精选课件.ppt

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1、关于临床电生理检查方法关于临床电生理检查方法第一页，本课件共有70页一：历史一：历史l临床心电图的主要用途是辨别认识各种心律失常，然而由于其限制只能对某些现象作合理的推论。研究心电活动的工作者不满足于这种现状。l考虑到40年代发展起来的心导管术，人们逐渐明确腔内导管可经外周血管安全插入心脏且放置很长一段时间。第二页，本课件共有70页历史历史l于1958年Alanis报道在离体灌注动物心脏上记录到希氏束电图，l1959年Stuckey和Hoffman于开胸手术中记录到人的希氏束电图。l1968年Scherlag系统报道了反复记录到希氏束电图的技术。l1971年Wellens等在前人工作基础上将心

2、内电图记录与心内程序电刺激相结合奠定了电生理检查技术的基础l发生了连最初的电生理专家都始料未及的巨大飞跃第三页，本课件共有70页飞跃和发展飞跃和发展1 1）解释了许多的心电图现象解释了许多的心电图现象2 2）测出心脏各部位的不应期测出心脏各部位的不应期3 3）应用心脏程序电刺激诱发终止各种心律失常应用心脏程序电刺激诱发终止各种心律失常4 4）找出旁路部位找出旁路部位5）认认识识心心内内膜膜下下起起源源的的大大部部分分室室性性心心律律失失常常的的病病因因是是冠冠状状动动脉脉疾疾病病，进进而而创创用用心心内内膜膜下下病病灶灶切切除除来来治治疗疗这这种心律失常。种心律失常。第四页，本课件共有70页飞

3、跃和发展飞跃和发展6 6）比比较较刺刺激激人人体体心心脏脏和和动动物物心心脏脏的的反反应应，进进一一步弄清心律失常的机制步弄清心律失常的机制7 7）通通过过动动物物来来研研究究自自律律性性增增强强，延延迟迟和和早早期期后后除极所导致的触发激动和折返现象除极所导致的触发激动和折返现象8 8）创创用用系系列列电电药药理理实实验验，以以筛筛选选有有效效的的抗抗心心律律失常药物失常药物9）射频消融各种心律失常射频消融各种心律失常第五页，本课件共有70页二：原理 心内电生理检查（EPS）是通过外周穿刺将电极放置于心脏,记录心脏自发或刺激下心脏传导系统和心肌不同部位的电活动，以明确心律失常的发病机理并进行

4、治疗。第六页，本课件共有70页三：临床适应症三：临床适应症1 1）窦房结疾病）窦房结疾病2 2）房房室室传传导导阻阻滞滞，尤尤其其是是IIII房房室室传传导导阻阻滞滞部部位位不能确定的。不能确定的。3 3）室上性心动过速）室上性心动过速4 4）预激综合征）预激综合征5 5）宽）宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断第七页，本课件共有70页临床适应症临床适应症6 6）室性心动过速室性心动过速 反反复复发发作作的的持持续续性性室室速速（持持续续3030秒秒以以上上）的的病病人人都都有有作作EPSEPS的的指指征征。这这种种心心律律失失常常的的90%90%可可在在电电生生理理实实验验室室

5、用用程程序序刺刺激激诱诱发发出出来来。在在EPSEPS中中可可进进行行（1 1）药药物物试试验验，观观察察心心动动过过速速对对药药物物的的反反应应，（2 2）射射频频消消融融 （3 3）考考虑虑AICD AICD（4 4）外科手术治疗外科手术治疗7 7）院院外外发发生生心心跳跳骤骤停停或或反反复复发发作作晕晕厥厥经经非非创创性性检察仍不能确定原因检察仍不能确定原因第八页，本课件共有70页临床适应症临床适应症8 8）起搏器类型的选择）起搏器类型的选择9）心肌病治疗的选择：心肌病治疗的选择：如评定肥厚梗阻性心肌如评定肥厚梗阻性心肌病是否适应起搏治疗病是否适应起搏治疗第九页，本课件共有70页四：禁忌

6、症四：禁忌症1 1）明确的感染未控制明确的感染未控制2 2）细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎3 3）严重的心，肝，肾功能障碍。严重的心，肝，肾功能障碍。4 4）电解质紊乱电解质紊乱5 5）合并出血性疾病合并出血性疾病第十页，本课件共有70页五：病人准备：五：病人准备：1 1）病人同意病人同意2 2）术前停用抗心律失常药物术前停用抗心律失常药物5 5个半衰期个半衰期3 3）检查前检查前6 6小时禁食小时禁食4 4）手术部位备皮）手术部位备皮5 5）开放静脉通道）开放静脉通道第十一页，本课件共有70页六：人员组成：六：人员组成：l 临床电生理医师临床电生理医师l 助理医师助理医师l 电生理技师电生理技

7、师l 护士护士第十二页，本课件共有70页七：七：EPSEPS的基本设备的基本设备1 1）心导管设备）心导管设备2 2）多导电生理仪）多导电生理仪3 3）程序刺激仪）程序刺激仪4 4）复苏设备：除颤仪、呼吸机、抢救药品。）复苏设备：除颤仪、呼吸机、抢救药品。5 5）心心内内电电极极：三三极极、四四极极、冠冠状状窦窦电电极极、大大头头电极。电极。6 6）手术包）手术包第十三页，本课件共有70页EPSEPS的基本设备的基本设备第十四页，本课件共有70页八：八：EPSEPS操作步骤操作步骤1 1）1%利多卡因局部麻醉 2）穿刺部位：左右股静脉，左锁骨下静脉，右颈内静脉3）穿刺方法：SELDINGER

8、穿刺技术，原则14-18F大小的导管（即三根6F导管）可安全通过一根股静脉插入。4）到达部位：冠状静脉窦、高位右心房、右心室、希氏束，左心室5）如进入动脉系统需肝素抗凝第十五页，本课件共有70页穿刺穿刺第十六页，本课件共有70页到达部位到达部位第十七页，本课件共有70页HIS记录方法记录方法第十八页，本课件共有70页九：并发症九：并发症l1 1）出血、血栓、栓塞出血、血栓、栓塞l2 2）动静脉瘘动静脉瘘l3 3）心包填塞心包填塞l4 4）诱发需电复律的房颤诱发需电复律的房颤l5 5）诱发血液动力学不稳定的诱发血液动力学不稳定的VTVT和和VFVF第十九页，本课件共有70页十：心电图记录十：心电

9、图记录1 1）体体表表心心电电图图：体体表表心心电电图图对对于于确确定定心心律律失失常常的的形形态态特特征征，检检测测预预激激的的证证据据，检检测测心心室室活活动动的的最最早早部部位位非非常常重重要要，常常规规选选择择I I、AVFAVF、V1V1导导联联2 2）心心腔腔内内心心电电图图：右右房房电电图图、希希氏氏束束电电图图、冠冠状静脉窦电图、右室电图状静脉窦电图、右室电图第二十页，本课件共有70页心内电图心内电图IFV1HRAHBECS5-6 CS1-2 CS7-8CS3-4CS9-10RVA第二十一页，本课件共有70页十一：程序刺激技术十一：程序刺激技术l1 1）刺刺激激方方法法：双双极

10、极的的电电极极，阴阴极极刺刺激激；方方波波刺刺激激：脉脉宽宽为为1.5-21.5-2msms；强强度度为为阈阈值值的的2 2倍倍，如如阈值大于阈值大于1-21-2mAmA需重新放置电极。需重新放置电极。第二十二页，本课件共有70页2 2）频率递增刺激：）频率递增刺激：l刺刺激激器器可可发发放放任任何何周周长长或或频频率率的的刺刺激激，递递增增刺刺激激即即递递增起搏。增起搏。l用用于于窦窦房房结结功功能能测测定定，房房室室传传导导功功能能测测定定，诱诱发发和和终终止室上性室性心动过速。止室上性室性心动过速。s1s1s1s1 70bpm 70bpm 110bpm 110bpm 130bpm 130

11、bpm第二十三页，本课件共有70页3 3）期前刺激：）期前刺激：l刺刺激激器器在在窦窦性性心心律律、起起搏搏心心律律或或心心动动过过速速状状态态下下以以准准确确的的时间发放期前刺激。时间发放期前刺激。l用用于于测测定定不不应应期期，诱诱发发和和终终止止室室上上性性、室室性性心心动动过过速速，检查室上性、室性心动过速的机理。检查室上性、室性心动过速的机理。s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 s1s2 -10mss1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 s1s2 -10ms 500ms/500ms 500ms/500ms s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 s1 s1 s1 s1 s1

12、 s1 s2 500ms/490ms 500ms/490ms s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 5ooms/480ms 5ooms/480ms第二十四页，本课件共有70页十二：临床应用十二：临床应用（一）窦房结功能评价（一）窦房结功能评价第二十五页，本课件共有70页窦房结的主要功能窦房结的主要功能l起搏，传导起搏，传导l起搏功能起搏功能激发实验：运动负荷；药物激发实验：运动负荷；药物负荷负荷超速抑制：超速抑制：SNRT自发自律性：自发自律性：Holter，心脏固心脏固有心率有心率paleT-cellA第二十六页，本课件共有70页窦房结的主要功能

13、窦房结的主要功能l传导功能：传导功能：直接法：窦房结电图直接法：窦房结电图间接法：间接法：SACT测定测定第二十七页，本课件共有70页1 窦房结恢复时间窦房结恢复时间原理：快速起搏心房使窦房结完全被抑制，然后突然停止起搏，窦房结经过一段“温醒”后恢复窦性心率，从停止起搏到恢复窦性心率的时间称窦房结恢复时间。定义：从最后一个心房起搏信号到第一个窦性心律的最长间歇时间。第二十八页，本课件共有70页测定方法：l起搏临近窦房结的高位右房，从略高于窦性心起搏临近窦房结的高位右房，从略高于窦性心率到率到200次次/分，持续分，持续60秒。秒。lSNRTSNRT：正常值小于正常值小于15001500msms

14、lCSNRTCSNRT（校正的窦房结恢复时间）：窦房结恢校正的窦房结恢复时间）：窦房结恢复时间间期减去窦性心律的时间间期。正常小复时间间期减去窦性心律的时间间期。正常小于于550550msms。第二十九页，本课件共有70页90BPM-SNRTlSNRT2010ms CSNRT550ms第三十页，本课件共有70页110SNRTlSNRT1800ms，CSNRT700ms第三十一页，本课件共有70页结果评价结果评价l起搏停止后的头起搏停止后的头1010次心跳中出现的交界区逸搏次心跳中出现的交界区逸搏和任何停搏都有临床意义，应加以记录。和任何停搏都有临床意义，应加以记录。lSNRTSNRT1500m

15、s1500ms，CSNRTCSNRT550ms550ms，窦房结起搏功窦房结起搏功能异常能异常l继发长间歇：提示传导功能异常继发长间歇：提示传导功能异常l交界区心律：交界区心律：SJRTSJRT1450ms1450ms有意义有意义第三十二页，本课件共有70页影响因素影响因素l刺激频率：一般刺激频率：一般120-130BPM达最大达最大SNRT，但个体差异大需多频率起搏但个体差异大需多频率起搏70-170BPM。正常。正常人各频率差异小于人各频率差异小于500ms。l刺激时间刺激时间 1-5分达稳定分达稳定l部位：右房内无明显差异部位：右房内无明显差异l刺激强度：无影响刺激强度：无影响l年龄：年

16、龄：SNRT稍延长稍延长l可重复性好，心动过速后可重复性好，心动过速后CSNRT与心房刺激与心房刺激同同第三十三页，本课件共有70页注意：不是所有注意：不是所有SSS均有均有SNRT改变改变l传入阻滞的存在传入阻滞的存在l窦房结功能的易变性和间歇性窦房结功能的易变性和间歇性l测定技术的局限性测定技术的局限性第三十四页，本课件共有70页2窦房结传导时间窦房结传导时间l定义：窦房结发出的冲动传导到心房的时间 lNarular法：以略高于窦性心率的连续8次起搏后的回归周期减去基础周长代表窦性心律的传出传入时间总和。正常值：300ms 第三十五页，本课件共有70页SACT第三十六页，本课件共有70页3

17、 3 心脏固有频率测定（心脏固有频率测定（IHRIHR）：）：l原理：消除植物神经对窦房结的影响，反映窦房结本身的自律功能。l方法：以阿托品 0.04mg/kg 心得安 0.2 mg/kg 混合3分钟静脉内注射。1，3，5，10，30分钟记录心电图。最高心率为固有心率。l心脏固有频率预测值 IHR=118.1-（0.57X年龄）l实际测值如果小于80次/分或小于预测的IHR为有临床意义。第三十七页，本课件共有70页（4）窦房结电图l：将电极置于右心房与上腔静脉的交界处即窦房结所在位置直接记录窦房结的电图。计算窦房结电位开始至心房电位开始的时间即为窦房传导时间。l正常约67.8+/-36ms。第

18、三十八页，本课件共有70页第三十九页，本课件共有70页（二）（二）房室传导功能的评价房室传导功能的评价第四十页，本课件共有70页1 1希氏束电图希氏束电图lAH 60-120msAH 60-120ms，HV35-50msHV35-50ms。l A A波：心房的除极波波：心房的除极波 l H H波：快速双向波或三向波波：快速双向波或三向波15-2515-25msmsl V V波：心室的除极波波：心室的除极波l A-H A-H 间间期期：右右侧侧房房间间隔隔下下部部通通过过房房室室结结传传导导到希氏束的时间。受自主神经的影响可有到希氏束的时间。受自主神经的影响可有20-5220-52msms的变化

19、。的变化。l H-V H-V 间间期期：希希氏氏束束近近端端到到心心室室肌肌的的传传导导时时间间。不受自主神经的影响，重复性好。不受自主神经的影响，重复性好。第四十一页，本课件共有70页HBE模式图模式图第四十二页，本课件共有70页第四十三页，本课件共有70页I-AVB 阻滞于阻滞于AH第四十四页，本课件共有70页I-AVB 阻滞于阻滞于 H内内第四十五页，本课件共有70页HIS内传导阻滞内传导阻滞lHIS除极时间不超除极时间不超25-30msl当传导时间当传导时间30ms,切迹切迹,破裂波破裂波,分裂分裂第四十六页，本课件共有70页I-AVB 阻滞于阻滞于HV第四十七页，本课件共有70页2:

20、1 II-AVB第四十八页，本课件共有70页2:1AVB心内心内-HIS内阻滞内阻滞第四十九页，本课件共有70页II-I AVB 第五十页，本课件共有70页III AVB第五十一页，本课件共有70页2 不应期的测定l心房不应期：不能夺获心房的最长的S1S2间期。l房室结有效不应期：不能除极H波的最长A1A2间期。第五十二页，本课件共有70页文氏阻滞点文氏阻滞点l分级递增刺激心房，AH或PR间期逐渐延长，然后出现文氏现象，称递减传导。正常文氏阻滞点为130次/分。第五十三页，本课件共有70页AV传导文氏点传导文氏点90BPM第五十四页，本课件共有70页(三)：评价室上性心动过速第五十五页，本课件

21、共有70页目的：l诱发室上性心动过速确定心动过速类型；室上性心动过速的定位。第五十六页，本课件共有70页方案：方案：l 右室心尖部 S1S2程序刺激l 右室心尖部 S1S1递增刺激l 右心房S1S2程序刺激l 右心房S1S1递增刺激l 如心动过速未发作静脉应用1-2的异丙基肾上腺素使心率提高20%后再次重复上述方案。第五十七页，本课件共有70页主要观测参数主要观测参数（心室不应期，室房逆传不应期，室房逆向传导激动心房的顺序-EAA（心房不应期，房室结前向传导不应期，心室激动顺序-EVA（心动过速发作起始：是否有房室结“跳跃”现象（心动过速如何终止（心动过速发作中心房，心室的激动顺序。与心房心室

22、刺激时有何不同第五十八页，本课件共有70页AVNRT第五十九页，本课件共有70页A-程序程序500/500-10ms第六十页，本课件共有70页AH跳跃跳跃-AVNRT发作发作第六十一页，本课件共有70页房室折返性心动过速房室折返性心动过速第六十二页，本课件共有70页V-程序程序500/500-10ms第六十三页，本课件共有70页S1S2诱发诱发SVT 第一跳第一跳第六十四页，本课件共有70页S1S1诱发诱发SVT第六十五页，本课件共有70页(四四)：评价室性心动过速第六十六页，本课件共有70页目的：l诱发室性心动过速，确定室性心动过速的发作部位，进行药物实验或准备射频消融治疗。第六十七页，本课件共有70页方案：方案：（右心房S1S2程序刺激 右心房S1S1递增刺激右室心尖部S1S1递增刺激 右室心尖部S1S2程序刺激 右室心尖部右室心尖部S1S2S3刺激刺激右室流出道重复上述刺激方案右室流出道重复上述刺激方案左室心尖部左室心尖部S1S1递增刺激递增刺激 左室心尖部左室心尖部S1S2程序刺激程序刺激静脉应用异丙基肾上腺素后重复上述方案静脉应用异丙基肾上腺素后重复上述方案第六十八页，本课件共有70页(五)：评价晕厥第六十九页，本课件共有70页感感谢谢大大家家观观看看第七十页，本课件共有70页