抗生素的合理应用及临床滥用精选课件.ppt

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1、关于抗生素的合理应用及临床滥用第一页，本课件共有128页前前 言言n抗生素是指由微生物（细菌、真菌、放线菌）产生的低抗生素是指由微生物（细菌、真菌、放线菌）产生的低浓度时能抑制或杀灭其它病原微生物的物质。包括天然浓度时能抑制或杀灭其它病原微生物的物质。包括天然抗生素和人工半合成抗生素。抗生素和人工半合成抗生素。n自自19401940年青霉素应用于临床至今年青霉素应用于临床至今,抗生素的种类已达上抗生素的种类已达上千种，千种，在临床上常用的亦有几百种，可以分为几大类：在临床上常用的亦有几百种，可以分为几大类：-内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 四环素类四环素类 林可霉

2、素类林可霉素类 氯霉素类氯霉素类 多肽类抗生素多肽类抗生素 第二页，本课件共有128页前前 言言n抗生素是一把双刃剑，虽可防病治病抗生素是一把双刃剑，虽可防病治病,但也可引起各种不但也可引起各种不良反应良反应,甚至致残或危及生命。甚至致残或危及生命。n抗生素用得合理即为抗生素用得合理即为“药药”,用得不当反成用得不当反成“毒毒”,导致导致“药源性疾病药源性疾病”的发生。的发生。n抗生素不仅对人体可导致毒性反应、变态反应和二重感抗生素不仅对人体可导致毒性反应、变态反应和二重感染染,同等重要的是同等重要的是,也会使体内某些有致病可能的细菌也会使体内某些有致病可能的细菌因而产生耐药现象。因而产生耐药

3、现象。n虽然新的、强力广谱抗生素不断开发上市虽然新的、强力广谱抗生素不断开发上市,但人类与细菌性感但人类与细菌性感染的斗争却没有因此而轻松染的斗争却没有因此而轻松,反而变得更加激烈反而变得更加激烈,究其原因乃究其原因乃不合理甚至滥用抗生素的结果。不合理甚至滥用抗生素的结果。第三页，本课件共有128页 内内 容容 介介 绍绍n第一章第一章-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素n第二章第二章 大环内酯类、林可霉素类及多肽大环内酯类、林可霉素类及多肽 类抗生素类抗生素n第三章第三章 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素n第四章第四章 四环素类及氯霉素类抗生素四环素类及氯霉素类抗生素n第五章第五章 喹诺酮类抗菌药

4、喹诺酮类抗菌药n第六章第六章 抗生素不合理使用及危害抗生素不合理使用及危害n第七章第七章 抗生素的合理应用抗生素的合理应用第四页，本课件共有128页青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类非典型非典型内酰胺类内酰胺类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺类抗生素的复方制剂内酰胺类抗生素的复方制剂窄谱青霉素窄谱青霉素耐酶青霉素耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素抗铜绿甲单胞菌广谱青霉素抗铜绿甲单胞菌广谱青霉素革兰阴性菌青霉素革兰阴性菌青霉素第一章第一章 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素结构中具有结构中具有内酰胺环的一大类抗生素内酰胺环的一大类抗生素第五页，本课件共有128页抗菌机制抗菌机制（1 1）与细菌胞浆膜

5、上）与细菌胞浆膜上青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（PBPSPBPS）结合）结合，抑制，抑制 其活性其活性（一）（一）粘肽合成粘肽合成细胞壁缺损细胞壁缺损 菌体膨胀裂解。菌体膨胀裂解。（2 2）激活细菌的自溶酶）激活细菌的自溶酶细菌死亡细菌死亡优点优点 杀菌活性强、抗菌范围广、毒性低、适应症广及临床疗效好等杀菌活性强、抗菌范围广、毒性低、适应症广及临床疗效好等 青霉素类青霉素类第六页，本课件共有128页 窄谱窄谱-青霉素青霉素G G、青霉素、青霉素V V 耐酶青霉素耐酶青霉素-苯唑西林、氯唑西林、双氯西林苯唑西林、氯唑西林、双氯西林 广谱青霉素类广谱青霉素类氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林

6、抗绿脓杆菌青霉素类抗绿脓杆菌青霉素类羧苄西林、哌拉西林羧苄西林、哌拉西林 抗抗G G-杆菌青霉素：美洛西林、替莫西林、福米西林杆菌青霉素：美洛西林、替莫西林、福米西林 共同结构：共同结构：6 6氨基青霉烷酸（氨基青霉烷酸（6 6APAAPA）分分 类类第七页，本课件共有128页青霉素青霉素G G（苄青霉素或苄基青霉素）（苄青霉素或苄基青霉素）青霉菌培养液中提取，溶于水后极不稳定青霉菌培养液中提取，溶于水后极不稳定优点优点：作用强、快、疗效高、毒性低。是一个强大的杀菌：作用强、快、疗效高、毒性低。是一个强大的杀菌剂。剂。缺点缺点：不耐酸、不耐酶不耐酸、不耐酶，耐药现象极为普遍，抗菌谱窄；可引起，

7、耐药现象极为普遍，抗菌谱窄；可引起过敏反应甚至过敏性休克。过敏反应甚至过敏性休克。一、窄谱青霉素一、窄谱青霉素 体内过程体内过程 1 1、口服无效，被胃酸分解破坏，常肌内注射。、口服无效，被胃酸分解破坏，常肌内注射。2 2、主要分布在细胞外液，脑脊液中浓度低，但炎症时可进入。、主要分布在细胞外液，脑脊液中浓度低，但炎症时可进入。3 3、以原型从肾脏排泄。、以原型从肾脏排泄。第八页，本课件共有128页 抗菌作用抗菌作用 细菌细菌繁殖期繁殖期，低浓度抑菌，高浓度杀菌，低浓度抑菌，高浓度杀菌1 1、抗菌谱：、抗菌谱：较窄，较窄，G G+、G G-球菌，螺旋体，放线菌球菌，螺旋体，放线菌。G G+球菌

8、：如链球菌、肺炎球菌、不耐药的金葡菌球菌：如链球菌、肺炎球菌、不耐药的金葡菌G G+杆菌：如炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌杆菌：如炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌G G-球菌：如脑膜炎球菌球菌：如脑膜炎球菌 、淋球菌、淋球菌螺旋体：如钩端螺旋体、梅毒螺旋体：如钩端螺旋体、梅毒 对大多数对大多数G G-杆菌作用弱，对肠球菌不敏感，对真菌、病毒、杆菌作用弱，对肠球菌不敏感，对真菌、病毒、原虫等无效，原虫等无效，金葡菌、淋球菌、肺炎球菌等极易耐药金葡菌、淋球菌、肺炎球菌等极易耐药。第九页，本课件共有128页 作用特点作用特点 1.1.对繁殖期细菌作用强，对静止期细菌作用弱；对繁殖期细菌作用强，对静止期

9、细菌作用弱；2.2.对对G+G+菌作用强，对菌作用强，对G-G-杆菌作用弱杆菌作用弱;3.3.对人和动物毒性小，对真菌无效；对人和动物毒性小，对真菌无效；4.4.不宜与四环素、氯霉素及大环内酯类等速效抑菌剂合用。不宜与四环素、氯霉素及大环内酯类等速效抑菌剂合用。第十页，本课件共有128页 主要用于主要用于G G+菌、菌、G G-球菌、螺旋体等敏感菌引起的感染球菌、螺旋体等敏感菌引起的感染。均。均可作为可作为首选首选 1、1、溶溶血血性性链链球球菌菌引引起起的的咽咽炎炎、扁扁桃桃体体炎炎、丹丹毒毒、猩猩红红热热、蜂蜂窝组织炎等；窝组织炎等；草绿色链球菌草绿色链球菌引起的心内膜炎引起的心内膜炎2

10、2、肺炎球菌肺炎球菌引起的大叶性肺炎、脓胸、支气管肺炎引起的大叶性肺炎、脓胸、支气管肺炎3 3、敏感金葡菌敏感金葡菌引起的疖、痈、败血症等引起的疖、痈、败血症等4 4、脑脑膜膜炎炎球球菌菌引引起起的的流流行行性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎，不不产产酶酶淋淋球球菌菌引引起的淋病起的淋病5 5、G+G+杆菌杆菌感染如白喉、破伤风，感染如白喉、破伤风，6 6、放线菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热、放线菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热 临床应用临床应用 第十一页，本课件共有128页（1 1）过敏反应（变态反应）过敏反应（变态反应 ）（）（最为常见最为常见）一般过敏反应：药热、药疹、血清病型反应等一般过敏反应

11、：药热、药疹、血清病型反应等 过敏性休克过敏性休克（最严重）：其表现为立即出现低血压，（最严重）：其表现为立即出现低血压，支气管痉挛性哮喘、腹痛、恶心、呕吐及紫癜样皮疹等，支气管痉挛性哮喘、腹痛、恶心、呕吐及紫癜样皮疹等，抢救不及时可迅速死亡。抢救不及时可迅速死亡。过敏性休克发生与剂量、给药途径无关。过敏性休克发生与剂量、给药途径无关。过敏原过敏原:青霉噻唑酸、青霉烯酸青霉噻唑酸、青霉烯酸 不良反应不良反应 第十二页，本课件共有128页过敏性休克的防治：过敏性休克的防治：（1 1）询问过敏史；）询问过敏史；（2 2）皮试；凡初次注射或停用）皮试；凡初次注射或停用3 3天后再用者，或用药过程中批

12、号更换时天后再用者，或用药过程中批号更换时作皮试，反应阳性者禁用。作皮试，反应阳性者禁用。（3 3）避免滥用和局部用药，药物）避免滥用和局部用药，药物新鲜配制新鲜配制；（4 4）避免饥饿时注射；注射后观察）避免饥饿时注射；注射后观察3030分钟分钟（5 5）作好抢救准备）作好抢救准备,一旦出现过敏性休克立即停药并皮下或一旦出现过敏性休克立即停药并皮下或i.m.i.m.0.1%0.1%肾上肾上腺素腺素0.51.0 mg0.51.0 mg，严重者静注或心内注射，必要时可加用，严重者静注或心内注射，必要时可加用糖皮质激素和糖皮质激素和抗组织胺药。抗组织胺药。吸氧、人工呼吸、同时输液，给予升压药等。吸

13、氧、人工呼吸、同时输液，给予升压药等。第十三页，本课件共有128页（2 2）赫氏反应（治疗矛盾）赫氏反应（治疗矛盾）用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体或炭疽等感染时，出现症状加剧的现象用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体或炭疽等感染时，出现症状加剧的现象 表现：全身不适、寒战、发热、咽痛、肌痛、心动过速等表现：全身不适、寒战、发热、咽痛、肌痛、心动过速等 机理机理 ：短时间内被杀灭的大量螺旋体裂解释放内毒素：短时间内被杀灭的大量螺旋体裂解释放内毒素 预防：初次小剂量给药预防：初次小剂量给药（3 3）局部刺激）局部刺激：i.m.i.m.引起局部疼痛、红肿、硬结。引起局部疼痛、红肿、硬结。（4 4）水电解质紊乱

14、）水电解质紊乱:钾、钠盐大量静脉注射易引起高血钾、高血钠症。钾、钠盐大量静脉注射易引起高血钾、高血钠症。第十四页，本课件共有128页 1 1、水解机制：细菌产生、水解机制：细菌产生内酰胺酶内酰胺酶使抗生素水解灭活使抗生素水解灭活 2 2、牵制机制：与、牵制机制：与内酰胺酶相结合，使药物停留在胞内酰胺酶相结合，使药物停留在胞 浆膜外隙中，不能进入靶位发生抗菌作用浆膜外隙中，不能进入靶位发生抗菌作用 3 3、PBPsPBPs改变改变：PBPsPBPs增多或结构改变或产生新的增多或结构改变或产生新的PBPsPBPs，使，使 之与抗生素的结合减少而失去抗菌作用之与抗生素的结合减少而失去抗菌作用 4 4

15、、改变菌膜通透性、改变菌膜通透性 5 5、增强药物外排、增强药物外排 6 6、缺乏自溶酶、缺乏自溶酶 耐药机制耐药机制 第十五页，本课件共有128页耐酶青霉素耐酶青霉素 双氯西林（双氯西林（dicloxacillin）、苯唑西林（）、苯唑西林（oxacillin）、氯唑西）、氯唑西林林（cloxacillin）、氟氯西林（、氟氯西林（flucloxacillin）等）等 特点：特点：耐酸耐酶耐酸耐酶 双氯西林、氟氯西林双氯西林、氟氯西林作用最强作用最强 抗菌作用不及青霉素抗菌作用不及青霉素G 主要用于耐青霉素主要用于耐青霉素G的金葡菌感染的金葡菌感染第十六页，本课件共有128页广谱青霉素广谱青

16、霉素氨苄西林（氨苄西林（Ampicillin)Ampicillin)、阿莫西林、匹氨西林等、阿莫西林、匹氨西林等 特点：特点：耐酸耐酸可口服，可口服，不耐酶不耐酶对耐药金葡菌感染无效；对耐药金葡菌感染无效；疗效与青霉素疗效与青霉素G G相当相当 广谱：广谱：对对G G-杆菌有效杆菌有效可用于敏感菌所致可用于敏感菌所致 的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道 感染、伤寒等。感染、伤寒等。第十七页，本课件共有128页抗绿脓杆菌青霉素类抗绿脓杆菌青霉素类 羧苄西林（羧苄西林（CarbenicillinCarbenicillin）、派拉西林（）、派拉西林（piperscilinp

17、iperscilin）、替卡）、替卡西林（西林（ticarcillinticarcillin）、呋苄西林（）、呋苄西林（sulbenicillinsulbenicillin）、阿洛西林）、阿洛西林（azlocillinazlocillin）等。）等。特点：特点：不耐酸不耐酶不耐酸不耐酶口服无效，对耐药金葡菌无效；口服无效，对耐药金葡菌无效；对大多数对大多数G G-杆菌有效杆菌有效可用于可用于G G-杆菌所致的呼吸杆菌所致的呼吸 道、胆道及泌尿道感染；道、胆道及泌尿道感染；对绿脓杆菌作用强对绿脓杆菌作用强可用于绿脓杆菌所致可用于绿脓杆菌所致 的感染如烧伤、创面感染的感染如烧伤、创面感染 第十八页

18、，本课件共有128页抗抗G G-杆菌青霉素杆菌青霉素美西林、匹美西林、替莫西林等美西林、匹美西林、替莫西林等 为抑菌药为抑菌药 主要用于主要用于G-性菌感染的治疗（如尿路感染）性菌感染的治疗（如尿路感染）与其他药合用以提高疗效与其他药合用以提高疗效第十九页，本课件共有128页 头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 是一类半合成抗生素，以是一类半合成抗生素，以7 7氨基头孢烷酸氨基头孢烷酸为母核。为母核。特点特点 广谱、杀菌力强、耐酶、过敏少广谱、杀菌力强、耐酶、过敏少 机制机制 与青霉素与青霉素G G相似，含相似，含-内酰胺环活性基因，与内酰胺环活性基因，与 PBPsPBPs结合，影响细菌细胞壁的

19、合成。结合，影响细菌细胞壁的合成。体内过程体内过程 1 1、大多数、大多数注射注射给药，少数可口服给药，少数可口服 2 2、分布：良好，能透入各种组织、分布：良好，能透入各种组织 3 3、排泄：肾排泄，、排泄：肾排泄，多数药多数药t t1/21/2短短(0.5-2.0 h)(0.5-2.0 h)头孢曲松头孢曲松t t1/21/2最长，为最长，为8h8h第二十页，本课件共有128页根据其根据其抗菌谱、抗菌强度、对内酰胺酶的稳定性及肾毒性抗菌谱、抗菌强度、对内酰胺酶的稳定性及肾毒性分为分为四代四代第一代：头孢氨苄（第一代：头孢氨苄（）、头孢唑啉（）、头孢唑啉（）、）、头孢拉定（头孢拉定（）、）、头

20、孢噻吩（头孢噻吩（I I）、头孢噻啶（）、头孢噻啶（）。）。第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛。第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛。第三代：头孢噻肟、头孢他定、头孢曲松、头孢唑肟第三代：头孢噻肟、头孢他定、头孢曲松、头孢唑肟第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢利定第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢利定第二十一页，本课件共有128页 对对G G+菌菌的作用：第一代第二代第三代的作用：第一代第二代第三代 肾毒性肾毒性：第一代第二代第三代：第一代第二代第三代 对对G G菌菌的作用：第三代第二代第一代的作用：第三代第二代第一代 对对-内酰胺酶内酰胺酶的稳定性：第三代第二代第一代的稳定性：第三代第二代第一

21、代 第四代头孢菌素对第四代头孢菌素对G+G+菌、菌、G-G-菌均有高效，对菌均有高效，对-内酰胺酶内酰胺酶高度稳定，对大多数厌氧菌有抗菌活性，对超广谱高度稳定，对大多数厌氧菌有抗菌活性，对超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)(ESBLs)稳定稳定 抗菌作用抗菌作用 第二十二页，本课件共有128页什么是什么是ESBLs？ESBLs 是是“Extended Spectrum Beta-Lactamases”的缩的缩写（写（超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶）n革兰阴性需氧菌革兰阴性需氧菌产生产生n多为质粒介导多为质粒介导n灭活灭活青霉素类，头孢菌素类青霉素类，头孢菌素类,单环单环-内酰胺类内酰胺类n

22、一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制n通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类n在同一菌株中可产不同型质粒酶和在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpCAmpC酶酶nESBLESBL基因型已经发现了基因型已经发现了150150多种多种，主要包括，主要包括TEMTEM、SHVSHV、OXAOXA及及CTX-MCTX-M第二十三页，本课件共有128页n中国中国ESBLESBL的主要基因型的主要基因型 北京：北京：CTX-M-3CTX-M-3，1111 上海：上海：CTX-M-3CTX-M-3 广州：广州：CTX-M-3CTX-M-3，1111

23、 杭州：杭州：CTX-M-3CTX-M-3，9 9，1313，1414，1515，2222n易感易感ESBLESBL的危险因素的危险因素 ICU ICU 儿科儿科 血液科血液科 使用广谱抗生素，尤其是三代头孢菌素使用广谱抗生素，尤其是三代头孢菌素 侵入性操作侵入性操作 长期或预防性使用抗生素史长期或预防性使用抗生素史 长期住院长期住院第二十四页，本课件共有128页治疗建议治疗建议 加酶抑制剂的复合药：头孢哌酮加酶抑制剂的复合药：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦等他唑巴坦等 严重感染碳青霉烯类：美罗培南，严重感染碳青霉烯类：美罗培南，亚胺培南亚胺培南（最强）（最强）喹诺酮类：环

24、丙沙星，左氧氟沙星喹诺酮类：环丙沙星，左氧氟沙星 联合氨基糖苷类：阿米卡星联合氨基糖苷类：阿米卡星 第二十五页，本课件共有128页什么是什么是AmpC酶酶？AmpC AmpC酶酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢头孢菌素酶菌素酶，大量使用三代头孢菌素与，大量使用三代头孢菌素与AmpCAmpC酶的产生有密切关系酶的产生有密切关系AmpCAmpC酶酶水解以下抗生素水解以下抗生素 青霉素类青霉素类 1,2,3 1,2,3代头孢菌素类代头孢菌素类 单环类单环类 加酶抑制剂复合药（克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）加酶抑制剂复合药（克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）

25、第二十六页，本课件共有128页AmpCAmpC与与ESBLESBL区别区别 AmpC AmpC酶与酶与ESBLESBL都对都对碳青霉烯类碳青霉烯类敏感，但敏感，但ESBLSESBLS对头霉素和对头霉素和-内酰胺内酰胺/-/-内胺酶抑制剂内胺酶抑制剂也敏感，对也敏感，对4 4代头孢大多数不敏代头孢大多数不敏感，而感，而AmpCAmpC酶对头霉素和酶对头霉素和-内酰胺内酰胺/-/-内酰胺酶抑制剂不内酰胺酶抑制剂不感，对感，对4 4代头孢代头孢敏感。敏感。治疗建议治疗建议n诱导型诱导型AmpCAmpC酶：头孢吡肟酶：头孢吡肟,头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦，哌拉舒巴坦，哌拉-他唑巴坦他唑巴坦,头孢他啶头孢

26、他啶,碳青酶烯类，氟喹诺酮类碳青酶烯类，氟喹诺酮类n结构型结构型AmpCAmpC酶：头孢吡肟，碳青酶烯类，氟喹诺酮类酶：头孢吡肟，碳青酶烯类，氟喹诺酮类第二十七页，本课件共有128页第一代：主要用于第一代：主要用于G+G+菌、耐青霉素菌、耐青霉素G G金葡菌感染（呼吸道、尿路皮金葡菌感染（呼吸道、尿路皮肤及软组织感染）。常用头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑啉肤及软组织感染）。常用头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑啉第二代：可作为第二代：可作为G-G-菌感染的首选药，常用头孢呋辛及头孢孟多。菌感染的首选药，常用头孢呋辛及头孢孟多。口服用头孢克洛口服用头孢克洛第三代：第三代：口服口服用于用于G-G-菌所致各系统

27、的菌所致各系统的中度感染中度感染；注射注射用于耐药的用于耐药的G-G-菌菌所致所致严重感染严重感染；混合感染且病情危重者如败血症、脑膜炎、骨髓炎、肺；混合感染且病情危重者如败血症、脑膜炎、骨髓炎、肺炎等。常用头孢噻肟、头孢哌酮，头孢他定，其中炎等。常用头孢噻肟、头孢哌酮，头孢他定，其中头孢他定头孢他定为抗绿脓杆为抗绿脓杆菌最强的抗生素。菌最强的抗生素。第四代：用于对其他抗生素耐药的细菌引起的各系统第四代：用于对其他抗生素耐药的细菌引起的各系统严重感染严重感染或或其他抗生素治疗无效的严重感染其他抗生素治疗无效的严重感染。常用头孢吡肟、头孢匹罗。常用头孢吡肟、头孢匹罗。临床应用临床应用 第二十八页

28、，本课件共有128页 不良反应不良反应 毒性低，不良反应少。毒性低，不良反应少。常见过敏、过敏性皮疹及荨麻疹、发热多见，少数常见过敏、过敏性皮疹及荨麻疹、发热多见，少数过敏性休克过敏性休克。与青霉素类有。与青霉素类有部分交叉过敏部分交叉过敏。i.vi.v致静脉致静脉炎，口服胃肠道反应。可抑制肠道菌群产生炎，口服胃肠道反应。可抑制肠道菌群产生维生素维生素K K,具有潜在具有潜在的的致出血致出血作用。作用。第一代：头孢噻吩、头孢唑啉有第一代：头孢噻吩、头孢唑啉有肾毒性肾毒性可致肾小管坏死，可致肾小管坏死，不宜与高效利尿剂、氨基糖苷类等可能致肾损害的抗不宜与高效利尿剂、氨基糖苷类等可能致肾损害的抗生

29、素联合使用。大剂量生素联合使用。大剂量i.vi.v发生高钠反应。发生高钠反应。第二代：头孢孟多、头孢哌酮大剂量出现低凝血酶第二代：头孢孟多、头孢哌酮大剂量出现低凝血酶原症和原症和双硫仑反应双硫仑反应，头孢哌酮引起腹泻。，头孢哌酮引起腹泻。第三代：偶见第三代：偶见二重感染二重感染或肠球菌、绿脓杆菌、念珠菌或肠球菌、绿脓杆菌、念珠菌增殖现象，增殖现象，头孢他啶头孢他啶有一定的肾损伤。有一定的肾损伤。第四代：对肾脏损害目前未见有报道。第四代：对肾脏损害目前未见有报道。第二十九页，本课件共有128页双硫仑反应双硫仑反应n定义：某些头孢菌素类药物在病人使用后如定义：某些头孢菌素类药物在病人使用后如饮酒饮

30、酒或与或与含乙醇含乙醇的的药物配伍使用可引起双硫仑样反应药物配伍使用可引起双硫仑样反应(又称戒酒硫样反应又称戒酒硫样反应)。n症状为饮酒后症状为饮酒后1530 1530 分钟或静脉输入含乙醇的溶液时分钟或静脉输入含乙醇的溶液时,出现面部潮出现面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气急、心率加快、血压降红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气急、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉低、嗜睡、幻觉,甚至休克等症状。甚至休克等症状。n程度与用药剂量和饮酒的多少成正比程度与用药剂量和饮酒的多少成正比,并有持续性。并有持续性。第三十页，本课件共有128页n已证实可引起双硫仑样反应的药物有已证实可引起双硫仑样反应

31、的药物有:头孢哌酮、头孢替安、头孢美唑、头头孢哌酮、头孢替安、头孢美唑、头孢甲肟、头孢曲松孢甲肟、头孢曲松等。等。n头孢哌酮引起双硫仑样反应有的伴头孢哌酮引起双硫仑样反应有的伴心前区疼痛心前区疼痛,心电图显示心电图显示ST ST 段下段下移移,T,T 波低平。其原因是头孢哌酮分子结构中的甲硫四氮唑基可引起波低平。其原因是头孢哌酮分子结构中的甲硫四氮唑基可引起交感交感神经兴奋性增高神经兴奋性增高,造成心率加快造成心率加快,心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加,冠状动脉灌注压减低冠状动脉灌注压减低,导致灌流量减少所致。导致灌流量减少所致。n对于一般的双硫仑样反应不需治疗对于一般的双硫仑样反应不需治疗,可自

32、行消失可自行消失;严重反应者可给严重反应者可给予相应的抢救措施予相应的抢救措施,对症治疗。对症治疗。n建议在使用上述药物期间甚至停药后建议在使用上述药物期间甚至停药后1 1 周周,病人不能饮酒病人不能饮酒(包括含酒精饮料包括含酒精饮料)、口服或静脉输入含乙醇的药物。、口服或静脉输入含乙醇的药物。第三十一页，本课件共有128页 非典型非典型-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 包括青霉烯类、碳青霉烯类和单环包括青霉烯类、碳青霉烯类和单环-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素,特点：特点：1 1 对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 2 2 抗菌谱广抗菌谱广,对对G+G+菌和菌和G-G-菌、需氧菌和厌氧菌均有较强活菌

33、、需氧菌和厌氧菌均有较强活性。性。第三十二页，本课件共有128页（1 1）青霉烯类抗生素）青霉烯类抗生素 特点特点：抗菌谱广、抗菌活性强抗菌谱广、抗菌活性强,对对-内酰胺酶有抑制作用内酰胺酶有抑制作用 化学稳定性较差，易代谢产生低分子硫化物化学稳定性较差，易代谢产生低分子硫化物,有恶臭有恶臭 唯一对唯一对静止状态细菌静止状态细菌也有杀灭作用的一类抗生素。也有杀灭作用的一类抗生素。法罗培南法罗培南 对对革兰阳性菌及厌氧菌革兰阳性菌及厌氧菌的抗菌活性明显高于现有的头孢的抗菌活性明显高于现有的头孢菌素菌素,抗抗革兰阴性菌活性革兰阴性菌活性与口服头孢菌素相似；对各种与口服头孢菌素相似；对各种-内内酰胺

34、酶稳定酰胺酶稳定,耐药菌株少；既可口服耐药菌株少；既可口服,又可肌肉注射；临床效果好又可肌肉注射；临床效果好,安全性高安全性高,肾毒性及神经毒性小。肾毒性及神经毒性小。第三十三页，本课件共有128页（2 2）碳青霉烯类抗生素）碳青霉烯类抗生素n典型的药物如硫霉素、亚胺培南（泰能）、美典型的药物如硫霉素、亚胺培南（泰能）、美洛培南（美平）、帕尼培南等。洛培南（美平）、帕尼培南等。n两种常用碳青霉烯类抗生素对比两种常用碳青霉烯类抗生素对比第三十四页，本课件共有128页MRSEMRSE和和MRSAMRSAnMRSEMRSE：耐甲氧西林表皮葡萄球菌；：耐甲氧西林表皮葡萄球菌；nMRSAMRSA：耐甲氧

35、西林金黄色葡萄球菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌n“耐甲氧西林耐甲氧西林”是指对所有是指对所有耐酶青霉素耐酶青霉素（甲氧西林、奈夫西林、苯（甲氧西林、奈夫西林、苯唑西林、氯唑西林和双氯西林）耐药，而且对唑西林、氯唑西林和双氯西林）耐药，而且对所有所有-内酰胺类内酰胺类抗生素耐药抗生素耐药n甲氧西林耐药的出现通常伴随着甲氧西林耐药的出现通常伴随着四环素、红霉素、克林霉素四环素、红霉素、克林霉素和氨基糖甙类抗生素和氨基糖甙类抗生素的耐药。的耐药。n现在临床医生和微生物学家把现在临床医生和微生物学家把MRSA/MRSEMRSA/MRSE列为列为“多重耐药葡萄球菌多重耐药葡萄球菌”。n目前对目前对MRSA

36、MRSA、MRSEMRSE和肠球菌属的严重感染，和肠球菌属的严重感染，万古霉素万古霉素（稳可（稳可信）是治疗的首要选择。稳可信是信）是治疗的首要选择。稳可信是FDAFDA唯一批准应用于治疗唯一批准应用于治疗MRSAMRSA、MRSEMRSE感染的抗生素。感染的抗生素。第三十五页，本课件共有128页（3 3）单环）单环-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素n 比其他非经典的比其他非经典的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素稳定稳定,以以广谱、强效、广谱、强效、安全性高等安全性高等特点在临床中占有重要的地位。特点在临床中占有重要的地位。n氨曲南氨曲南 对对-内酰氨酶稳定内酰氨酶稳定,有比较好的选择性有比较好的选

37、择性,对革兰对革兰阴性菌有很强的抗菌活性阴性菌有很强的抗菌活性,主要治疗主要治疗革兰阴性菌革兰阴性菌引起的引起的各种感染。各种感染。n卡芦莫南卡芦莫南，抗菌谱同氨曲南。，抗菌谱同氨曲南。第三十六页，本课件共有128页-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 主要代表药物包括克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等。主要代表药物包括克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等。本身仅有很弱的抗菌作用本身仅有很弱的抗菌作用,但与但与-内酰胺类抗生素联合内酰胺类抗生素联合应用可增强抗菌作用。应用可增强抗菌作用。可保护可保护-内酰胺类抗生素免受内酰胺类抗生素免受-内酰胺酶的水解。内酰胺酶的水解。但必须注意但必须注意,使用此类复方制剂仍要作

38、皮试。使用此类复方制剂仍要作皮试。第三十七页，本课件共有128页第二章第二章 大环内酯类、林可霉素类及大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素多肽类抗生素第三十八页，本课件共有128页大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 是一类具有是一类具有1414、1515、1616元大环内酯基本化学结构的抗生素元大环内酯基本化学结构的抗生素第第一一代大环内酯类：红霉素代大环内酯类：红霉素 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素 麦迪霉素麦迪霉素 吉他霉素吉他霉素 交沙霉素交沙霉素第第二二代大环内酯类：克拉霉素代大环内酯类：克拉霉素 罗红霉素罗红霉素 阿奇霉素阿奇霉素 罗他霉素罗他霉素第三十九页，本课件共有128页 与与50S5

39、0S亚基结合亚基结合抑制肽酰基转移酶抑制肽酰基转移酶（-）转肽作用转肽作用mRNAmRNA位移位移（-）蛋白合成蛋白合成n抗菌作用及机制抗菌作用及机制 抗菌谱较窄抗菌谱较窄，对大多数，对大多数G G+菌、菌、G G-球菌及少数球菌及少数G G-杆菌有强杆菌有强大抗菌活性，对支原体、衣原体、弓形虫等有作用，对大抗菌活性，对支原体、衣原体、弓形虫等有作用，对耐药耐药金葡菌金葡菌有效。有效。多抑菌多抑菌，高浓度时杀菌，高浓度时杀菌 由于细菌与哺乳动物体内的核糖体不同，因而不会对哺乳动由于细菌与哺乳动物体内的核糖体不同，因而不会对哺乳动物细胞造成损害。物细胞造成损害。第四十页，本课件共有128页n 耐

40、药机制耐药机制n 产生灭活酶产生灭活酶n 靶位的结构改变靶位的结构改变n 摄入减少和外排增多摄入减少和外排增多本类部分药物间存在交叉耐药本类部分药物间存在交叉耐药 第四十一页，本课件共有128页n药代动力学药代动力学1.1.吸收：红霉素不耐酸，口服用肠衣片或酯化物，第二代不吸收：红霉素不耐酸，口服用肠衣片或酯化物，第二代不 易被胃酸破坏，生物利用度提高易被胃酸破坏，生物利用度提高2.2.分布：较广，可通过胎盘，难进入脑脊液分布：较广，可通过胎盘，难进入脑脊液3.3.代谢：主要经肝脏代谢，代谢：主要经肝脏代谢，阿奇霉素经胆汁阿奇霉素经胆汁(原型原型)4.4.排泄：胆汁、肾（少量）排泄：胆汁、肾（

41、少量）第四十二页，本课件共有128页第一代大环内酯类抗生素第一代大环内酯类抗生素红霉素（红霉素（erythromycinerythromycin）抗菌谱：与青霉素相似而略广抗菌谱：与青霉素相似而略广 G G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎球菌等球菌：金葡菌、链球菌、肺炎球菌等 G G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等 G G-球菌：脑膜炎球菌、淋球菌等球菌：脑膜炎球菌、淋球菌等 螺旋体螺旋体 放线菌放线菌 某些某些G G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等 军团菌军团菌 支原体、衣原体、立克次体支原体、衣原体、立克次体 厌氧菌厌氧菌 相似相似略广略广第

42、四十三页，本课件共有128页耐青霉素的金葡菌感染及对青霉素过敏者耐青霉素的金葡菌感染及对青霉素过敏者 厌氧菌引起的口腔感染厌氧菌引起的口腔感染支原体、衣原体等所致呼吸系统、泌尿生殖系统感染支原体、衣原体等所致呼吸系统、泌尿生殖系统感染军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者首选首选 细菌对红霉素易产生细菌对红霉素易产生耐药性耐药性，但停药易恢复，但停药易恢复 临床应用临床应用 第四十四页，本课件共有128页 1.1.直接刺激反应：直接刺激反应：口服口服胃肠道反应胃肠道反应 主要不良反应主要不良反应 应避免空腹用药应避免空腹用药,可在用药前

43、半小时口服可在用药前半小时口服思密达思密达或用药或用药时加用时加用维生素维生素B6B6,以减轻症状而不影响疗效以减轻症状而不影响疗效静滴静滴血栓性静脉炎血栓性静脉炎，滴注液应稀释至，滴注液应稀释至0.1%0.1%以下以下,且缓且缓 慢静滴，此类药物不宜用于肌内注射。慢静滴，此类药物不宜用于肌内注射。2.2.肝损害肝损害：表现：转氨酶升高、肝肿大及黄疸等表现：转氨酶升高、肝肿大及黄疸等 处理：停药数日可恢复正常处理：停药数日可恢复正常 3.3.过敏反应过敏反应：药疹、耳鸣、暂时性耳聋：药疹、耳鸣、暂时性耳聋 不良反应不良反应 第四十五页，本课件共有128页1.1.对胃酸稳定，生物利用度提高；对胃

44、酸稳定，生物利用度提高；2.2.血药浓度及组织浓度高；血药浓度及组织浓度高；3.3.半衰期延长半衰期延长；4.4.抗菌谱更广，抗菌活性增强；抗菌谱更广，抗菌活性增强；5.5.有良好的有良好的抗生素后效应抗生素后效应和免疫调节功能；和免疫调节功能；6.6.主要用于主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染呼吸道、泌尿道和软组织感染；7.7.不良反应较少，但不良反应较少，但克拉霉素和阿奇霉素可发生神经系统不良克拉霉素和阿奇霉素可发生神经系统不良反应反应,包括幻觉、烦躁、焦虑、头晕、失眠、噩梦或意识模包括幻觉、烦躁、焦虑、头晕、失眠、噩梦或意识模糊。停药后症状逐渐减轻至消失。糊。停药后症状逐渐减轻至消失。第

45、二代大环内酯类抗生素第二代大环内酯类抗生素 特点特点 与第一代大环内酯类抗生素相比与第一代大环内酯类抗生素相比第四十六页，本课件共有128页林可霉素林可霉素(洁霉素洁霉素)、克林霉素、克林霉素(氯洁霉素氯洁霉素)（常用）（常用）1.1.抗菌谱：较窄抗菌谱：较窄 作用强作用强：G G+球菌、球菌、厌氧菌厌氧菌 敏感敏感：G G+杆菌、杆菌、无效无效：G G-杆菌、肠球菌、肺炎支原体杆菌、肠球菌、肺炎支原体 2.2.抗菌机理：抗菌机理：（与红霉素相同）（与红霉素相同）不可逆与核糖体不可逆与核糖体50S50S亚基结合，阻止蛋白的合成亚基结合，阻止蛋白的合成 注意：林可霉素注意：林可霉素 +红霉素红霉

46、素 相互竞争相互竞争 3.3.主要用于厌氧菌、主要用于厌氧菌、G G+球菌引起的口腔、腹腔感染、球菌引起的口腔、腹腔感染、呼吸道、胆道、骨及软组织感染，呼吸道、胆道、骨及软组织感染，金葡菌引起的金葡菌引起的 骨髓炎骨髓炎首选首选 4.4.主要不良反应有胃肠道反应、过敏反应主要不良反应有胃肠道反应、过敏反应 林可霉素类抗生素林可霉素类抗生素 第四十七页，本课件共有128页 万古霉素万古霉素 去甲万古霉素去甲万古霉素特点：特点：1.1.体内过程体内过程:口服不吸收，肌注刺激性强，宜静脉给药口服不吸收，肌注刺激性强，宜静脉给药 2.2.抗菌谱抗菌谱:对对G G+菌作用强大，菌作用强大，G G-菌无效

47、菌无效 3.3.抗菌机理抗菌机理:抑制细胞壁粘肽的合成抑制细胞壁粘肽的合成繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 4.4.临床应用：严重临床应用：严重G G+菌所致感染，特别是菌所致感染，特别是耐药金葡菌和耐耐药金葡菌和耐 甲氧西林表皮葡萄球菌甲氧西林表皮葡萄球菌、肠球菌所致感染。、肠球菌所致感染。5.5.不良反应：不良反应：毒性大毒性大，耳毒性、肾毒性、过敏反应及血栓性静脉，耳毒性、肾毒性、过敏反应及血栓性静脉炎炎 注意：禁与氨基苷类、高效利尿药合用注意：禁与氨基苷类、高效利尿药合用 多肽类抗生素多肽类抗生素 第四十八页，本课件共有128页 多粘菌素多粘菌素B B 多粘菌素多粘菌素E E 1.1.仅对仅对

48、G G-杆菌杆菌作用强大作用强大,尤其绿脓杆菌，为尤其绿脓杆菌，为窄谱杀菌剂窄谱杀菌剂 2.2.抗菌机理抗菌机理:增加胞浆膜的通透性增加胞浆膜的通透性 3.3.少用，主要用于少用，主要用于耐药的绿脓杆菌感染耐药的绿脓杆菌感染 4.4.毒性大毒性大 肾毒性肾毒性:如蛋白尿、管型尿、血尿如蛋白尿、管型尿、血尿 常见常见 神经毒性神经毒性:如头晕、面部麻木、周围神经炎如头晕、面部麻木、周围神经炎 过敏反应过敏反应:如皮疹、瘙痒、药热如皮疹、瘙痒、药热 其他其他:如肝毒性如肝毒性多肽类抗生素多肽类抗生素 第四十九页，本课件共有128页第第 三三 章章 氨基苷类抗生素氨基苷类抗生素第五十页，本课件共有1

49、28页抗菌作用和机制抗菌作用和机制抗菌谱抗菌谱 1 1、G G-菌菌 对对 G G-杆菌杆菌有强大的杀灭作用；有强大的杀灭作用；对对 G G-球菌球菌效差效差 耐药金葡菌、耐药表皮葡萄球菌耐药金葡菌、耐药表皮葡萄球菌：有效：有效 链球菌：弱链球菌：弱 3 3、结核杆菌：链霉素、卡那霉素、结核杆菌：链霉素、卡那霉素 4 4、肠球菌、厌氧菌：无效、肠球菌、厌氧菌：无效 2、G G+球菌球菌 抗菌机制抗菌机制 抑制蛋白质合成的全过程、破坏胞浆膜的通透性抑制蛋白质合成的全过程、破坏胞浆膜的通透性 静止期杀菌药静止期杀菌药第五十一页，本课件共有128页耐耐 药药 机机 制制1 1、产生修饰氨基糖苷类的钝

50、化酶：、产生修饰氨基糖苷类的钝化酶：主要三种：乙酰化酶、磷酸化酶、腺苷化酶，主要三种：乙酰化酶、磷酸化酶、腺苷化酶，使进入的抗生素钝化使进入的抗生素钝化,不能与菌体内的核蛋白体结不能与菌体内的核蛋白体结 合合,而失去抗菌活性而失去抗菌活性2 2、膜通透性的改变：、膜通透性的改变：如绿脓杆菌对链霉素的耐药如绿脓杆菌对链霉素的耐药3 3、靶位的修饰：、靶位的修饰：如肠球菌，结核杆菌对链霉素出如肠球菌，结核杆菌对链霉素出 现耐药现耐药第五十二页，本课件共有128页体体 内内 过过 程程 1.1.吸收：为吸收：为有机强碱有机强碱，口服难吸收，多肌内注射，口服难吸收，多肌内注射 2.2.分布：血浆蛋白结