休克临床表现及治疗精选课件.ppt

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1、关于休克临床表现及治疗第一页，本课件共有50页概概 述述休克休克：机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合征。特点特点：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。第二页，本课件共有50页 全身调节紊乱全身调节紊乱 多病因、多病因、多发病环节、多发病环节、多种发病因子参与多种发病因子参与第三页，本课件共有50页一、分一、分 类类低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克内分泌性休克内分泌性休克第四页，本课件共有50页二、临床表现二、临床表现

2、第五页，本课件共有50页三、诊三、诊 断断1、诱发休克的病因、诱发休克的病因2、意识异常、意识异常3、脉细数、脉细数100min或不能触知或不能触知4、四肢湿冷、皮肤花纹、黏膜苍白或发、四肢湿冷、皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量绀，尿量30mlh或尿闭或尿闭5、收缩压、收缩压80mmHg6、脉压差、脉压差20mmHg7、原有高血压病，收缩压较原来下降、原有高血压病，收缩压较原来下降30%以上以上凡符合第凡符合第1项以及第项以及第2、3、4项中的两项项中的两项和第和第5、6、7项中的一项者，即可诊断项中的一项者，即可诊断第六页，本课件共有50页三、救治原则三、救治原则（一）一般措施（一）一般措施1

3、.通常取平卧位，必要时头和下肢均抬高通常取平卧位，必要时头和下肢均抬高20左右，左右，利于呼吸和静脉回流，保证脑灌注压力利于呼吸和静脉回流，保证脑灌注压力2.保持呼吸道通畅，给氧，保持呼吸道通畅，给氧，4L/min，必要时建立人工，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气气道，呼吸机辅助通气3.维持比较正常的体温，保暖或降温维持比较正常的体温，保暖或降温4.尽量保持病人安静，避免人为的搬动，可用小剂量尽量保持病人安静，避免人为的搬动，可用小剂量镇痛、镇静药但要防止呼吸和循环抑制镇痛、镇静药但要防止呼吸和循环抑制第七页，本课件共有50页（二）病因治疗（二）病因治疗1.根除或控制导致休克的原因对阻止休克

4、的根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要，尤其某些外科疾病进一步发展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克引起的休克2.治疗原则是：尽快恢复有效循环血量，对治疗原则是：尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理原发病灶作手术处理第八页，本课件共有50页（三）扩充血容量（三）扩充血容量 大部分休克治疗的共同目标是大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌恢复组织灌注，注，其中早期最有效的办法是补充足够的其中早期最有效的办法是补充足够的血容量血容量 不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因细血管床扩大引起的血容量相对不

5、足，因此，往往需要过量的补充，以确保心排血此，往往需要过量的补充，以确保心排血量量第九页，本课件共有50页休克治疗的早期，输入何种液体当属次要，休克治疗的早期，输入何种液体当属次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全即使大量失血引起的休克也不一定需要全血补充，只要能维持血补充，只要能维持HCT30%，大量输，大量输入晶体液、血浆代用品以维持适当的血液入晶体液、血浆代用品以维持适当的血液稀释，对改善组织灌注更有利。主要目的稀释，对改善组织灌注更有利。主要目的是是防止水电解质和酸碱平衡紊乱，防止系防止水电解质和酸碱平衡紊乱，防止系统和脏器并发症，维持能量代谢、组织氧统和脏器并发症，维持能量代谢、

6、组织氧合和胶体渗透压合和胶体渗透压第十页，本课件共有50页 常用制剂有常用制剂有 1.血浆代用品血浆代用品 右旋糖酐和右旋糖酐和403代血浆、代血浆、706代血浆、血定安等均能提高血浆胶体渗透代血浆、血定安等均能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，一般压，增加血容量，一般5001000ml，尽，尽量不超过量不超过1500ml 2.晶体液晶体液 生理盐水、林格氏液、葡萄糖盐生理盐水、林格氏液、葡萄糖盐水、高渗盐水等水、高渗盐水等 3.人血胶体物质人血胶体物质 血浆、白蛋白血浆、白蛋白 4.全血全血 应严格掌握输血指征，急性出应严格掌握输血指征，急性出血量血量30%第十一页，本课件共有50页充分扩容的

7、指标充分扩容的指标 颈颈V充盈度充盈度 皮肤色泽皮肤色泽 尿量尿量30100ml/h意识意识 Hb-125-140g/L HCT-35%-40%动脉血压和脉压动脉血压和脉压 MAP-80mmHg HR100次次/min CVP5-12cmH2O第十二页，本课件共有50页（四）纠正酸中毒（四）纠正酸中毒 重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时，需使用碱性药物，用药后中毒时，需使用碱性药物，用药后30-60min应复查动脉血气应复查动脉血气 5%碳酸氢钠，可以静滴碳酸氢钠，可以静滴200ml左右左右第十三页，本课件共有50页（五）血管活性药物的应用（五）

8、血管活性药物的应用1.缩血管药物缩血管药物 目前主要用于部分早期休克病人，短期目前主要用于部分早期休克病人，短期维持重要脏器灌注为目的，也可作为休克治维持重要脏器灌注为目的，也可作为休克治疗的早期应急措施，不宜长久使用，用量也疗的早期应急措施，不宜长久使用，用量也应尽量减小。常用的药物有间羟胺应尽量减小。常用的药物有间羟胺8-15ug/(kg.min)、多巴胺、多巴胺5-15ug/(kg.min)、多巴酚、多巴酚丁胺丁胺5-10ug/(kg.min)、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素0.5-1.0ug/(kg.min)，逐渐调节至有效剂量逐渐调节至有效剂量。第十四页，本课件共有50页2.扩血管药物扩

9、血管药物 适用于扩容后适用于扩容后CVP明显升高而临床征明显升高而临床征象无好转，临床上有交感神经活动亢进征象无好转，临床上有交感神经活动亢进征象，心排血量明显下降，有心衰表现及肺象，心排血量明显下降，有心衰表现及肺动脉高压者。常用的药物有酚妥拉明、苯动脉高压者。常用的药物有酚妥拉明、苯苄胺、阿托品、山莨胆碱、硝普钠、硝酸苄胺、阿托品、山莨胆碱、硝普钠、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、氯丙嗪，甘油、硝酸异山梨酯、氯丙嗪，使用前提使用前提是必须充分扩容，否则将导致血压明显下是必须充分扩容，否则将导致血压明显下降降，用量和使用浓度也应从小开始，用量和使用浓度也应从小开始第十五页，本课件共有50页（六）改善

10、心功能（六）改善心功能心功能障碍既可是休克的原因，也可是休心功能障碍既可是休克的原因，也可是休克的结果，尤其是休克的中晚期或原有心克的结果，尤其是休克的中晚期或原有心脏病者。可适当使用强心药脏病者。可适当使用强心药多巴胺、多巴酚丁胺兼有缩血管和强心作多巴胺、多巴酚丁胺兼有缩血管和强心作用，可以选用用，可以选用必要时可予西地兰必要时可予西地兰0.2-0.4mg，缓慢静注，缓慢静注，可以增强心肌收缩力，减慢心率可以增强心肌收缩力，减慢心率需要注意的是，休克时心肌缺氧，对洋地需要注意的是，休克时心肌缺氧，对洋地黄制剂的敏感性增加，易致心律失常等中黄制剂的敏感性增加，易致心律失常等中毒反应毒反应第十六

11、页，本课件共有50页（七）其他药物的应用（七）其他药物的应用1.肝素和低分子肝素肝素和低分子肝素 在重度休克病人，尤其是在重度休克病人，尤其是DIC倾向时，倾向时，适当使用肝素适当使用肝素0.5-1mg/kg/次，每次，每6-12h一次可一次可以防止以防止DIC的发展，还可防止红细胞聚集，的发展，还可防止红细胞聚集，改善微循环，用于各种动静脉血栓栓塞性改善微循环，用于各种动静脉血栓栓塞性疾病导致的休克并可以预防深静脉血栓疾病导致的休克并可以预防深静脉血栓第十七页，本课件共有50页2.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 用于休克的作用主要有：用于休克的作用主要有：阻断阻断a受体兴奋作用，使血管扩张，降

12、低外周血管受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环阻力，改善微循环保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂 增强心肌心肌收缩力增加心排血量增强心肌心肌收缩力增加心排血量增进线粒体功能和抑制粒细胞系统活化增进线粒体功能和抑制粒细胞系统活化促进糖易生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒促进糖易生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒 目前只主张大剂量短程应用，地塞米松目前只主张大剂量短程应用，地塞米松1-3mg/(kg.d)、氢化可的松氢化可的松10-30mg/(kg.d)，最多使用，最多使用3天，要注意控天，要注意控制感染，预防消化道出血制感染，预防消化道出血第十八页

13、，本课件共有50页四、休克的处置目标四、休克的处置目标 迅速确定休克状态迅速确定休克状态纠治休克动因纠治休克动因纠治休克的继发损害纠治休克的继发损害维持生命器官功能维持生命器官功能发现并纠正加重休克的因素发现并纠正加重休克的因素第十九页，本课件共有50页五、休克复苏的最佳评估指标五、休克复苏的最佳评估指标 传统指标：血压、尿量传统指标：血压、尿量 目前多数推荐血乳酸（目前多数推荐血乳酸（BL）测定）测定：2.0mmol/L(12mg/dl)正常值正常值 4.0mmol/L可救治可救治 8.0mmol/L死亡率死亡率90%第二十页，本课件共有50页失血性休克抢救步骤失血性休克抢救步骤有多发性损伤

14、时，按照胸、腹、头、四肢的顺序进行治疗有多发性损伤时，按照胸、腹、头、四肢的顺序进行治疗尽快控制活动性失血尽快控制活动性失血体位：采取头和躯干部高约体位：采取头和躯干部高约2030，下肢，下肢1520先建立二条静脉通道，其中一条可测中心静脉压先建立二条静脉通道，其中一条可测中心静脉压输液（输液（7.5%高渗盐水、林洛液、胶体液）、输血高渗盐水、林洛液、胶体液）、输血吸氧，必要时气管内插管行人工呼吸吸氧，必要时气管内插管行人工呼吸第二十一页，本课件共有50页血常规和血液生化检查，血气分析血常规和血液生化检查，血气分析心电监护心电监护纠正微循环障碍纠正微循环障碍增进心脏功能增进心脏功能5%碳酸氢钠

15、溶液纠正代谢性酸中毒碳酸氢钠溶液纠正代谢性酸中毒升压药：多巴胺，应用皮质类固醇升压药：多巴胺，应用皮质类固醇出现肾衰时可用利尿药（速尿、利尿酸）出现肾衰时可用利尿药（速尿、利尿酸）第二十二页，本课件共有50页过敏性休克抢救步骤过敏性休克抢救步骤过敏性休克过敏性休克0.1%肾上腺素肾上腺素0.51.0mg静注，必要时重复静注，必要时重复抗组胺药：如非那根抗组胺药：如非那根2550mg肌注肌注保证呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧保证呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧氢化可的松氢化可的松200400mg加入加入100ml葡萄糖液中静滴葡萄糖液中静滴酌情选用血管活性药酌情选用血管活性药第二十三页，本课件

16、共有50页心源性休克抢救步骤心源性休克抢救步骤病因诊断：心肌梗死、心律失常、心脏手术，病因诊断：心肌梗死、心律失常、心脏手术，慢性心功能不全，心包填塞，肺梗塞等慢性心功能不全，心包填塞，肺梗塞等心电监护心率及心律心电监护心率及心律胸部胸部X线摄片线摄片血流动力学监测：建立静脉通道输液血流动力学监测：建立静脉通道输液应用儿茶酚胺类药：如多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素应用儿茶酚胺类药：如多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素应用血管扩张药如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、异丙肾应用血管扩张药如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、异丙肾第二十四页，本课件共有50页吸氧，使氧分压吸氧，使氧分压90mmHg以上，保持呼吸道

17、通畅以上，保持呼吸道通畅利尿剂（速尿、利尿酸钠）利尿剂（速尿、利尿酸钠）4%碳酸氢钠纠正酸中毒碳酸氢钠纠正酸中毒其他保护心肌的治疗：其他保护心肌的治疗：GIK液，激素液，激素机械辅助循环（主动脉内气囊反搏）机械辅助循环（主动脉内气囊反搏）其其 它它抗心律失常药物抗心律失常药物强心药强心药心包穿刺抽液或心包切开术心包穿刺抽液或心包切开术 输液（输液（CVP5cmH2O时），低右、林格氏液时），低右、林格氏液第二十五页，本课件共有50页感染性休克治疗感染性休克治疗迅迅 速速 控控 制制 感感 染染治治 疗疗 原原 发发 病病强强 有有 力力 抗抗 生生 素素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素(必要时必要

18、时)手手 术术 清清 除除 感感 染染 灶灶抗休克抗休克补充血容量补充血容量(低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐2：1液、输血液、输血)纠正酸中毒纠正酸中毒(5%碳酸氢钠、乳酸钠碳酸氢钠、乳酸钠)血管活性药血管活性药受体阻滞剂：酚妥拉明氯丙嗪受体阻滞剂：酚妥拉明氯丙嗪受体兴奋剂：异丙基肾上腺素受体兴奋剂：异丙基肾上腺素多巴胺抗胆碱能药：阿托品、多巴胺抗胆碱能药：阿托品、654-2防治防治DIC(肝素、潘生丁、丹参注射液肝素、潘生丁、丹参注射液)维持重要脏器的功能维持重要脏器的功能防防 治治脑水肿脑水肿心力衰竭心力衰竭肾衰竭肾衰竭休克肺休克肺感染性休克抢救步骤感染性休克抢救步骤第二十六页，本课件共有5

19、0页六、护六、护 理理呼吸系统监护呼吸系统监护循环系统监护循环系统监护 神经系统监护神经系统监护肾功能监护肾功能监护其他常规护理其他常规护理第二十七页，本课件共有50页（一）呼吸系统监护（一）呼吸系统监护 应保持呼吸道通畅，及时吸取分泌物，应保持呼吸道通畅，及时吸取分泌物，行高流量给氧行高流量给氧 配合医生行气管插管或气管切开呼吸机辅配合医生行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸助呼吸 持续血氧监测持续血氧监测,定时抽取动脉血查血氧定时抽取动脉血查血氧第二十八页，本课件共有50页血气分析血气分析是判断肺功能的基本指标，是判断肺功能的基本指标，PaOPaO2 2正常值正常值为为80-100 mmHg

20、80-100 mmHg，PCOPCO2 2正常值为正常值为35-45 35-45 mmHg,mmHg,评价评价PaOPaO2 2时必须参考时必须参考氧合指数氧合指数（动脉氧分压与吸入氧浓度比值（动脉氧分压与吸入氧浓度比值 ）第二十九页，本课件共有50页（二）循环系统监护（二）循环系统监护1 1、监测心脏功能、监测心脏功能 持续心电监测患者心率、脉搏、心持续心电监测患者心率、脉搏、心律，无创血压、脉搏氧饱和度。律，无创血压、脉搏氧饱和度。2.2.血流动力学监测血流动力学监测：中心静脉压测定（：中心静脉压测定（CVPCVP）S-G S-G漂漂浮导管测定肺动脉楔压（浮导管测定肺动脉楔压（PAWPPA

21、WP）和肺毛细血管楔压）和肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）休克指数休克指数(脉率脉率/SBP)/SBP)正常正常0.50.5，1.0-1.5 1.0-1.5提示休克，提示休克，22提示严重休克提示严重休克 第三十页，本课件共有50页中心静脉压中心静脉压CVPCVP即接近心脏的大静脉压力即接近心脏的大静脉压力CVPCVP正常值为正常值为5-12cmH5-12cmH2 2O O CVP CVP5 cmH5 cmH2 2O O表示血容量不足表示血容量不足 CVP CVP15 cmH15 cmH2 2O O表示心功能不全、静脉血表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加管床过度收缩或肺循环阻

22、力增加 CVP CVP20cmH20cmH2 2O O提示有充血性心力衰竭提示有充血性心力衰竭第三十一页，本课件共有50页中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系第三十二页，本课件共有50页补液试验补液试验 100-200ml100-200ml等渗盐水在等渗盐水在5-105-10分钟内快速滴入，分钟内快速滴入，如血压升高如血压升高,CVP,CVP不升高，提示血容量不足不升高，提示血容量不足,可再增加输入量；如可再增加输入量；如CVPCVP立即上升立即上升3 35cmH5cmH2 2O O，而血压不变，说明血容量已足，心功能，而血压不变，说明血容量已足，心功能不全，应予强心治疗。不全，应予强

23、心治疗。第三十三页，本课件共有50页CVPCVP监测要点监测要点1.1.患者体位改变时，测压前患者体位改变时，测压前应重新调整零点应重新调整零点2.2.测压时，应先排尽测压管测压时，应先排尽测压管中的气泡，防止空气栓塞中的气泡，防止空气栓塞3.3.保持测压管道的通畅。保持测压管道的通畅。4.4.不宜在测压的静脉通路输不宜在测压的静脉通路输液瓶内加入血管活性药物液瓶内加入血管活性药物及其他急救药物或钾溶液及其他急救药物或钾溶液第三十四页，本课件共有50页CVPCVP监测要点监测要点5.5.在患者平静的状态在患者平静的状态下进行下进行6.6.预防感染。预防感染。7.7.注意观察有无并发症注意观察有

24、无并发症的发生的发生8.8.测量的时间应视病情测量的时间应视病情而定而定第三十五页，本课件共有50页循环系统监护循环系统监护2 2、根据以上监测指标合理安排输液（血）。、根据以上监测指标合理安排输液（血）。迅速建立两条静脉输液通路迅速建立两条静脉输液通路 一条通路为置入双腔中心静脉留置管一条通路为置入双腔中心静脉留置管 一条选表浅静脉穿刺（用套管针）一条选表浅静脉穿刺（用套管针）第三十六页，本课件共有50页合理安排输液合理安排输液速度速度 低血容量休克低血容量休克大量快速补液大量快速补液 量与质的合理安排量与质的合理安排 胶体与晶体胶体与晶体 血制品的使用血制品的使用 第三十七页，本课件共有5

25、0页原则：先快后慢，先晶后胶，按需补液原则：先快后慢，先晶后胶，按需补液速度：速度：CVPCVP5cmH5cmH2 2O 10O 10分钟内补充分钟内补充200ml200ml液体液体 CVP5-10cmH CVP5-10cmH2 2O O开始宜开始宜1010分钟内给予分钟内给予100ml100ml液体，特大出血病人收缩压为液体，特大出血病人收缩压为90mmHg90mmHg时，时，1 1小时内可输血小时内可输血500ml500ml、80mmHg80mmHg时时1000ml1000ml、60 60 mmHgmmHg时可达时可达1500ml1500ml、需加压输血时可达、需加压输血时可达100ml/

26、100ml/分。分。晶胶体液比例约：晶胶体液比例约：3 31 1第三十八页，本课件共有50页循环系统监护循环系统监护3 3、血管活性药物的应、血管活性药物的应用护理用护理(1)(1)严格查对血管活严格查对血管活性药物的名称、用性药物的名称、用法及用量，以保证法及用量，以保证用药的准确无误。用药的准确无误。(2)(2)专用通道，避免推专用通道，避免推注其他药物注其他药物 第三十九页，本课件共有50页循环系统监护循环系统监护(3(3）均匀滴注血管活性）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时定，禁忌滴速时快时慢，以致血压骤升骤慢，以致血压骤升骤降。降。(4)(4)升压

27、药切忌药物外升压药切忌药物外渗渗(5)(5)监测血压的变化，监测血压的变化，注意病人的主诉注意病人的主诉 第四十页，本课件共有50页循环系统监护循环系统监护4 4、加强各种动、静脉留置管道的护理。、加强各种动、静脉留置管道的护理。固定要牢固、可靠，防止扭曲、受压与固定要牢固、可靠，防止扭曲、受压与打折打折;记录导管置入的长度，防止导管位置记录导管置入的长度，防止导管位置移动、脱出移动、脱出;定时冲洗。定时冲洗。严格无菌操作，保持穿刺部位的清洁干严格无菌操作，保持穿刺部位的清洁干燥，避免污染穿刺点。如发现污染和潮湿，燥，避免污染穿刺点。如发现污染和潮湿，应及时更换敷料。应及时更换敷料。第四十一页

28、，本课件共有50页神经系统监护神经系统监护意识瞳孔的观察意识瞳孔的观察体温的监测护理体温的监测护理 用恒温器输血、输液，给病人加盖棉被、用恒温器输血、输液，给病人加盖棉被、毛毯保暖，必要时可于足部放置热水袋保毛毯保暖，必要时可于足部放置热水袋保温（水温以低于温（水温以低于5050为宜）。为宜）。高热病人可用物理降温法降温，如温水浴，高热病人可用物理降温法降温，如温水浴，头部置冰帽，大血管处置冰袋，头部置冰帽，大血管处置冰袋，44冰盐水冰盐水灌肠，保持室内通气等，也可用药物降温灌肠，保持室内通气等，也可用药物降温法。法。第四十二页，本课件共有50页肾功能监护肾功能监护动态监测尿量、尿比重、血肌酐

29、、血尿动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。准确记录素氮、血电解质等。准确记录2424小时出小时出入水量，休克时留置导尿管，入水量，休克时留置导尿管，动态观察动态观察每小时尿量每小时尿量，抗休克时尿量应大于，抗休克时尿量应大于20ml/h20ml/h。尿量稳定在尿量稳定在30 ml/h30 ml/h以上时，表示休克已以上时，表示休克已纠正。纠正。第四十三页，本课件共有50页预见性观察预见性观察仔细观察皮肤、甲床颜色，注意皮肤粘膜仔细观察皮肤、甲床颜色，注意皮肤粘膜有无出血点或淤斑形成，如有提示进入了有无出血点或淤斑形成，如有提示进入了DICDIC阶段。阶段。观察有无呕血、便血或柏

30、油样大便等消化观察有无呕血、便血或柏油样大便等消化道出血症状。道出血症状。第四十四页，本课件共有50页基础护理基础护理体位体位皮肤褥疮预防皮肤褥疮预防预防肺部感染预防肺部感染营养支持营养支持第四十五页，本课件共有50页心理护理心理护理恐惧恐惧 焦虑焦虑 紧张紧张 烦躁不安烦躁不安 使用各种特别治疗时使用各种特别治疗时,应给予说明应给予说明,减少恐减少恐惧不安惧不安 适当的镇静剂可使患者得到休息适当的镇静剂可使患者得到休息 告诉患者和家属有关病情变化和计划告诉患者和家属有关病情变化和计划,使其使其有心理准备有心理准备 鼓励家属对患者加以安慰鼓励家属对患者加以安慰 亦需留意家属情绪亦需留意家属情绪,加以支持加以支持第四十六页，本课件共有50页交交 流流沟沟 通通第四十七页，本课件共有50页相信我们会做得更好相信我们会做得更好 !第四十八页，本课件共有50页第四十九页，本课件共有50页2022/12/82022/12/8感谢大家观看第五十页，本课件共有50页