慢性硬膜下血肿的治疗进展及微孔导管介入血肿引流术精选课件.ppt

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1、关于慢性硬膜下血肿的治疗进展及微孔导管介入血肿引流术第一页，本课件共有36页一、概述一、概述 慢性硬膜下血肿：指头部外伤慢性硬膜下血肿：指头部外伤3周后始出现症状，位于周后始出现症状，位于硬脑膜及蛛网膜之间具有包膜的血肿。有资料显示，硬脑膜及蛛网膜之间具有包膜的血肿。有资料显示，其约占颅内血肿的其约占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的，硬膜下血肿的25%，其中双侧血，其中双侧血肿的发生率可达肿的发生率可达14.8%。慢性硬膜下血肿可发生于各个年龄，但以老年人及小儿多慢性硬膜下血肿可发生于各个年龄，但以老年人及小儿多见。见。第二页，本课件共有36页 绝大多数由外伤引起，小儿常由产伤引起，非外伤绝大多

2、数由外伤引起，小儿常由产伤引起，非外伤性的少见，可能与其它出血性疾病有关。出血来源常为性的少见，可能与其它出血性疾病有关。出血来源常为外伤撕破汇入矢状窦的桥静脉出血，其次为蛛网膜颗粒外伤撕破汇入矢状窦的桥静脉出血，其次为蛛网膜颗粒出血，静脉窦出血等。部分病人可以询问不出外伤史。出血，静脉窦出血等。部分病人可以询问不出外伤史。老年人由于脑萎缩，颅内压低，外伤时脑组织在颅腔内老年人由于脑萎缩，颅内压低，外伤时脑组织在颅腔内移动度大，加上血管脆性增大等因素，更易造成桥静脉移动度大，加上血管脆性增大等因素，更易造成桥静脉撕破出血，为老年人发病率高的可能原因。撕破出血，为老年人发病率高的可能原因。第三页

3、，本课件共有36页血肿出现后不断扩大的机理有不同的假说。血肿出现后不断扩大的机理有不同的假说。高渗透压学说：高渗透压学说：由于血肿腔内血液的高渗透压，导致周围脑不断渗透进血肿由于血肿腔内血液的高渗透压，导致周围脑不断渗透进血肿腔，使血肿不断扩大。腔，使血肿不断扩大。凝血机制障碍学说：凝血机制障碍学说：目前很多新的研究结果证明，促使血肿不断扩大，除了与病目前很多新的研究结果证明，促使血肿不断扩大，除了与病人脑萎缩，颅内压降低等因素有关外人脑萎缩，颅内压降低等因素有关外,血肿腔及血肿壁出现血肿腔及血肿壁出现凝血机制的变化，日益得到重视，成为目前解释血肿不断增凝血机制的变化，日益得到重视，成为目前解

4、释血肿不断增大的新的假说。大的新的假说。第四页，本课件共有36页 这种假说认为，血肿溶解过程中，局部这种假说认为，血肿溶解过程中，局部纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解系统的过度强化，产生了凝血机制的障碍。系统的过度强化，产生了凝血机制的障碍。HidekiHideki等等观察到：血肿内凝血因子观察到：血肿内凝血因子和和数值降低，而具有抗数值降低，而具有抗凝血活性的凝血调节因子（血栓调节素）在血肿内和血凝血活性的凝血调节因子（血栓调节素）在血肿内和血肿外膜血管壁的数值升高。由此推断，这种凝血机制变肿外膜血管壁的数值升高。由此推断，这种凝血机制变化化导致血肿壁的毛细血管，不断向血肿腔内渗血，促导致血肿壁的毛

5、细血管，不断向血肿腔内渗血，促使血肿不断扩大并液化。使血肿不断扩大并液化。第五页，本课件共有36页 慢慢性性硬硬膜膜下下血血肿肿可可由由于于其其占占位位效效应应引引起起颅颅内内压压增增高高症症;局局部部脑脑组组织织受受压压,脑脑循循环环障障碍碍产产生生局局灶灶性性体体征征。表表现现慢慢性性头头疼疼、头头晕晕，语语言言、肢肢体体功功能能障障碍碍，精精神神异异常常，智智能能下下降降，不不同同程程度度的的意意识识障障碍碍，及及癫癫痫发作等。痫发作等。第六页，本课件共有36页有人将其临床表现根据轻重分为四级有人将其临床表现根据轻重分为四级1 1 级级:轻微头疼，有或无轻度神经功能障碍；轻微头疼，有或无

6、轻度神经功能障碍；2 2 级级:定定向向力力差差或或意意识识模模糊糊，有有轻轻偏偏瘫瘫等等神神经经功功能能缺缺失；失；3 3 级级:木木僵僵，对对疼疼痛痛刺刺激激有有反反应应，有有偏偏瘫瘫等等严严重重神经功能障碍；神经功能障碍；4 4 级级:深深昏昏迷迷，对对疼疼痛痛刺刺激激无无反反应应，去去大大脑脑强强直直或或去去皮皮层状态。层状态。第七页，本课件共有36页慢性硬膜下血肿主要依靠头颅慢性硬膜下血肿主要依靠头颅CTCT和和MRIMRI确定诊断。确定诊断。CTCT能根据血肿形态和密度大致推测血肿形成的时间。能根据血肿形态和密度大致推测血肿形成的时间。Nomara3 等根据等根据CT影像，把慢性硬

7、膜下血肿分为五型：影像，把慢性硬膜下血肿分为五型：1)低密度型低密度型;2)等密度型等密度型;3)分层密度型分层密度型;4)混杂密度型混杂密度型;5)高密度型。其中，分层密度型及混杂密度型血肿，具高密度型。其中，分层密度型及混杂密度型血肿，具有较高的纤维蛋白的溶解活性及再出血的倾向，低密度型有较高的纤维蛋白的溶解活性及再出血的倾向，低密度型呈较低的纤维蛋白的溶解活性及再出血倾向。呈较低的纤维蛋白的溶解活性及再出血倾向。有资料统计，血肿平均在有资料统计，血肿平均在3.73.7周时呈高密度，周时呈高密度，6.36.3周时呈周时呈低密度，低密度，8.28.2周时呈等密度。周时呈等密度。CTCT呈等密

8、度时，呈等密度时，MRIMRI更具诊断优势。更具诊断优势。第八页，本课件共有36页第九页，本课件共有36页二、治疗二、治疗 慢慢性性硬硬膜膜下下血血肿肿一一旦旦确确诊诊后后，有有临临床床症症状状，一一般般均均应应行行手手术术治治疗疗，解解除除血血肿肿对对脑脑组组织织的的压压迫迫和和颅颅内内高高压压症症状状，手手术方法从过去到目前主要有以下几种：术方法从过去到目前主要有以下几种：骨瓣开颅血肿及包膜切除术骨瓣开颅血肿及包膜切除术 大骨孔置管血肿冲洗引流术大骨孔置管血肿冲洗引流术 经皮小钻孔或微孔血肿穿刺术经皮小钻孔或微孔血肿穿刺术 內镜血肿清除术等，內镜血肿清除术等，以及今天要重点介绍的经皮微孔导

9、管介入血以及今天要重点介绍的经皮微孔导管介入血 肿引肿引流术。流术。第十页，本课件共有36页 下面是这几种手术方法特点的比较下面是这几种手术方法特点的比较（一）、骨瓣开颅血肿及包膜切除术（一）、骨瓣开颅血肿及包膜切除术 损伤很大，并发症多，除因血肿包膜过于肥厚或钙化损伤很大，并发症多，除因血肿包膜过于肥厚或钙化等特殊情况外，已基本弃之不用。等特殊情况外，已基本弃之不用。第十一页，本课件共有36页（二）、大骨孔置管血肿引流术（二）、大骨孔置管血肿引流术 目前被视为经典的手术方法，也是最常使用的方法，但其目前被视为经典的手术方法，也是最常使用的方法，但其存在一些缺点：存在一些缺点：1 1、不够微创

10、，头皮需切开和缝合，颅骨钻孔大，置入引流、不够微创，头皮需切开和缝合，颅骨钻孔大，置入引流管粗。有时需对口引流。管粗。有时需对口引流。2 2、术中血肿腔开放，易进入较多空气。造成气颅，。、术中血肿腔开放，易进入较多空气。造成气颅，。3 3、手术需时较长。、手术需时较长。4 4、麻醉问题。、麻醉问题。第十二页，本课件共有36页 5 5、由此引来的问题是：、由此引来的问题是：1 1）创伤仍比较大，手术并发症较多。创伤仍比较大，手术并发症较多。MoriMori等报告等报告500500例例,术后并发症术后并发症2727例（例（5.4%5.4%）。）。其中：急性硬膜下血肿其中：急性硬膜下血肿1313例例

11、 张力性颅内积气张力性颅内积气4 4例例 国内一组报告国内一组报告117117例，术后严重并发症例，术后严重并发症1212例例 其中：继发性颅内血肿其中：继发性颅内血肿5 5例例 张力性颅内积气张力性颅内积气1 1例例 脑脊液漏脑脊液漏6例例 第十三页，本课件共有36页 2 2）麻醉选择问题）麻醉选择问题 3 3）时间长老年人术中风险增大）时间长老年人术中风险增大 4 4）血肿复发）血肿复发 有资料报告血肿复发率在有资料报告血肿复发率在3.7%-38%不等。影响血肿复发有不等。影响血肿复发有多方面原因，年老、脑萎缩、脑梗塞致脑组织难以充分膨起，多方面原因，年老、脑萎缩、脑梗塞致脑组织难以充分膨

12、起，血肿引流不充份，血肿腔内急性出血，血肿腔内较长时间存有血肿引流不充份，血肿腔内急性出血，血肿腔内较长时间存有较多空气等，均是影响血肿复发的原因。较多空气等，均是影响血肿复发的原因。MoriMori等报告等报告500500例例,血肿复发血肿复发49例（例（9.8%）。）。第十四页，本课件共有36页三、慢性硬膜下血肿的微创治疗三、慢性硬膜下血肿的微创治疗 随着目前微创观念的深入和微创技术的发展，大骨随着目前微创观念的深入和微创技术的发展，大骨孔置管血肿引流术的应用正受到微创手术的挑战。近孔置管血肿引流术的应用正受到微创手术的挑战。近年来相关的报道很多，这里重点介绍年来相关的报道很多，这里重点介

13、绍 经皮微孔血肿经皮微孔血肿穿刺引流术及穿刺引流术及 经皮微孔导管介入血肿引流术以及经皮微孔导管介入血肿引流术以及两者的区别。两者的区别。第十五页，本课件共有36页（一）经皮微孔（小钻孔）血肿穿刺引流术一）经皮微孔（小钻孔）血肿穿刺引流术 方法：方法：1、在头颅在头颅CT或或MRI的引导下，依据血肿的部位选择穿刺的引导下，依据血肿的部位选择穿刺 点。尽量避开脑膜血管。多选择顶部或颞部。点。尽量避开脑膜血管。多选择顶部或颞部。2、可在局麻下进行。可在局麻下进行。3、选用直径、选用直径2.5-3mm的钢针（钻）或颅锥，经皮直接钻透颅骨。的钢针（钻）或颅锥，经皮直接钻透颅骨。4、血肿穿刺针经骨孔进入

14、血肿腔，缓缓抽吸血肿。也可进行血、血肿穿刺针经骨孔进入血肿腔，缓缓抽吸血肿。也可进行血肿的冲洗和引流。肿的冲洗和引流。第十六页，本课件共有36页5、3至至5日后复查头颅日后复查头颅CT,如仍显示存在较多残血，病如仍显示存在较多残血，病人仍有临床症状，可再行穿刺，一般穿刺点多在原人仍有临床症状，可再行穿刺，一般穿刺点多在原位原孔，部分需根据残血部位调整穿刺点。位原孔，部分需根据残血部位调整穿刺点。第十七页，本课件共有36页 优点：优点：微创、操作简单、快捷、痛苦小。微创、操作简单、快捷、痛苦小。缺点：缺点：操作过程需控制穿刺针的深度比较困难，随着血操作过程需控制穿刺针的深度比较困难，随着血肿的减

15、少及脑组织的膨起将造成血肿抽取困难和肿的减少及脑组织的膨起将造成血肿抽取困难和损伤脑组织的可能。气颅发生率高。血肿残存率损伤脑组织的可能。气颅发生率高。血肿残存率高，常需多次穿刺排除残存血肿。较适合血肿量高，常需多次穿刺排除残存血肿。较适合血肿量较小者。较小者。第十八页，本课件共有36页（二）、微孔导管介入血肿引流术（二）、微孔导管介入血肿引流术 为了克服以上各手术方法的不足，提高手术的微创性，为了克服以上各手术方法的不足，提高手术的微创性，安全性，舒适性和血肿排空的彻底性，我们设想如何能安全性，舒适性和血肿排空的彻底性，我们设想如何能将一细导管顺应血肿的半月形形状置入血肿腔内持续引将一细导管

16、顺应血肿的半月形形状置入血肿腔内持续引流血肿。在骨孔微小的情况下，如果不采用特殊置管技流血肿。在骨孔微小的情况下，如果不采用特殊置管技术，引流管均因垂直于颅骨进入血肿腔，不能适应血肿术，引流管均因垂直于颅骨进入血肿腔，不能适应血肿的半月型形状。因管端置入血肿内的长度短，会因操作的半月型形状。因管端置入血肿内的长度短，会因操作不当，或血肿量减少导致管端脱出血肿腔，同时，也容不当，或血肿量减少导致管端脱出血肿腔，同时，也容易损伤脑组织引起严重并发症易损伤脑组织引起严重并发症。我们首创采用了微孔导我们首创采用了微孔导管介入血肿引流术，很好地解决了这个技术上的难点。使管介入血肿引流术，很好地解决了这个

17、技术上的难点。使慢性硬膜下血肿的微创治疗前进了一大步。慢性硬膜下血肿的微创治疗前进了一大步。第十九页，本课件共有36页 手术方法介绍及主要步骤手术方法介绍及主要步骤选择穿刺点选择穿刺点第二十页，本课件共有36页头皮局麻头皮局麻第二十一页，本课件共有36页经皮颅骨微钻孔（直径经皮颅骨微钻孔（直径2.5-32.5-3毫米）毫米）第二十二页，本课件共有36页 穿刺血肿穿刺血肿第二十三页，本课件共有36页插入导丝插入导丝第二十四页，本课件共有36页 置入导管：（内径置入导管：（内径1.81.8毫米）毫米）第二十五页，本课件共有36页导管在血肿腔内导管在血肿腔内 位置位置第二十六页，本课件共有36页在闭

18、合状态下在闭合状态下 抽吸血肿抽吸血肿第二十七页，本课件共有36页 冲洗血肿冲洗血肿第二十八页，本课件共有36页 保留导管保留导管第二十九页，本课件共有36页 手术结束手术结束第三十页，本课件共有36页 双侧血肿双侧引流双侧血肿双侧引流第三十一页，本课件共有36页术后复查术后复查CTCT，观察血肿和导管状况，如血肿排空满，观察血肿和导管状况，如血肿排空满意可拔出导管。意可拔出导管。若血肿残留较多，可若血肿残留较多，可保留导管保留导管3-4天天持续或间断引持续或间断引流（接无菌瓶或袋），反复冲洗、引流血肿，亦流（接无菌瓶或袋），反复冲洗、引流血肿，亦可调整导管以利引流。可调整导管以利引流。静脉补

19、液，利于脑膨起。静脉补液，利于脑膨起。复查复查CTCT，血肿引流满意，拔除导管。拔除时，血肿引流满意，拔除导管。拔除时可便拔边抽以使血肿排空达到最佳。头皮钻孔处仅需可便拔边抽以使血肿排空达到最佳。头皮钻孔处仅需小酒精棉纱团压住即可。小酒精棉纱团压住即可。第三十二页，本课件共有36页第三十三页，本课件共有36页 结果：结果：据不完全统计自据不完全统计自20012001年至今，我们已成功施行了年至今，我们已成功施行了152152例，例，168168侧血肿。其中一次引流侧血肿。其中一次引流 139139例治愈（例治愈（91%91%）。其余）。其余1313例例中，中，9 9例因血肿引流量不足或血肿复发

20、，再次经置入微导管或例因血肿引流量不足或血肿复发，再次经置入微导管或经补充小钻孔血肿穿刺治愈。经补充小钻孔血肿穿刺治愈。3 3例好转未再行手术治疗。例好转未再行手术治疗。1 1例例因对侧出现急性硬膜下血肿行急诊开颅血肿清除治愈。因对侧出现急性硬膜下血肿行急诊开颅血肿清除治愈。总有效率总有效率100%100%。无一例出现感染、气颅、。无一例出现感染、气颅、脑脊液漏及严脑脊液漏及严重脑组织损伤等手术并发症。重脑组织损伤等手术并发症。第三十四页，本课件共有36页 讨论讨论 结论：结论：经皮微孔血肿穿刺术和经皮微孔导管介入血肿排空术经皮微孔血肿穿刺术和经皮微孔导管介入血肿排空术是治疗慢性硬膜下血肿的微创技术，应是慢性硬膜下血肿是治疗慢性硬膜下血肿的微创技术，应是慢性硬膜下血肿治疗的发展方向。治疗的发展方向。其中，微孔导管介入血肿其中，微孔导管介入血肿排空术排空术是借鉴血管内介入治疗技是借鉴血管内介入治疗技术，将微导管置入慢性硬膜下血肿腔内排空血肿的新的微创技术，将微导管置入慢性硬膜下血肿腔内排空血肿的新的微创技术。术。第三十五页，本课件共有36页感谢大家观看第三十六页，本课件共有36页