内科学病例分析精选课件.ppt
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1、关于内科学病例分析第一页,本课件共有111页病例分析目的病例分析目的v诊断和诊断依据诊断和诊断依据v鉴别诊断鉴别诊断v进一步检查进一步检查v治疗原则治疗原则第二页,本课件共有111页一、诊断及诊断依据:通过提供的病例摘要,结合掌一、诊断及诊断依据:通过提供的病例摘要,结合掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确的临床思维极为重要。的临床思维极为重要。v病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分组成。病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分组成。第三页,本课件共有111页病例病例1病史摘要病史摘要男性,男性,64岁,咳嗽、咳痰、喘息岁,咳嗽
2、、咳痰、喘息30余年,活余年,活动后气促动后气促10余年,下肢水肿余年,下肢水肿1周。周。30年来每年冬季咳嗽、年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息,持续咳痰、喘息,持续3-4个月,经抗感染及平喘治疗有所缓个月,经抗感染及平喘治疗有所缓解。近解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重,并出现少尿、下肢水肿,抗周前感冒后症状加重,并出现少尿、下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差,有时夜间发作感染治疗效果不佳。发病以来食欲差,有时夜间发作呼吸困难,坐起后可有所减轻,体重无明显变化。否呼吸困难,坐起后可有所减轻,体重无明显变化。否认
3、高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史,吸烟认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史,吸烟40余年,每日余年,每日20支。支。v第四页,本课件共有111页v查查 体体:T37.5C,P110次次/分分,R26次次/分分,BP135/70mmHg,神神志志清清,浅浅表表淋淋巴巴结结不不大大,巩巩膜膜无无黄黄染染,口口唇唇略略发发绀绀,颈颈静静脉脉怒怒张张,桶桶状状胸胸,双双肺肺叩叩过过清清音音,双双肺肺呼呼吸吸音音弱弱,呼呼气气延延长长,双双肺肺散散在在哮哮鸣鸣音音,肺肺底底部部可可闻闻及及少少许许湿湿性性罗罗音音,心心界界缩缩小小,剑剑突突下下可可见见心心尖尖搏搏动动。肝肝肋肋下下2cm,触触痛痛
4、阳阳性性,肝肝颈颈静静脉脉回回流流征征阳阳性性,睥睥肋肋下下未未及及,腹腹部部移移动动性性浊浊音音可可疑疑阳阳性性。双双下下肢肢水水肿肿()。辅助检查:辅助检查:WBC5109,92%。第五页,本课件共有111页一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据v、诊断、诊断v1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作v2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿v3、慢性肺原性心脏病、慢性肺原性心脏病v4、心功能失代偿期、心功能失代偿期第六页,本课件共有111页v、诊断依据、诊断依据v1、慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性喘息性支气管炎急性发作v、慢慢性性咳咳、痰痰、喘喘病病史史,咳咳嗽嗽、咳咳痰痰加重,
5、伴发热加重,伴发热v、长期大量吸烟史、长期大量吸烟史v、双肺干湿性罗音、双肺干湿性罗音v、中性粒细胞比例增高、中性粒细胞比例增高第七页,本课件共有111页v2、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿v、活动后气促、活动后气促10年年v、体检肺气肿体征、体检肺气肿体征v3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期v、右心扩大体征、右心扩大体征v、右右心心功功能能衰衰竭竭的的临临床床表表现现(颈颈静静脉脉怒怒张张、肝肝大大、肝肝颈颈静静脉脉逆逆流流征征阳阳性性、下下肢水肿)肢水肿)第八页,本课件共有111页v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1、支气管哮喘、支气管哮喘v2、冠心病、冠心病v3
6、、心肌病、心肌病v4、心包积液、心包积液第九页,本课件共有111页v三、进一步检查三、进一步检查v1、胸片、胸片v2、血气分析、血气分析v3、电解质、肝肾功能、电解质、肝肾功能v4、痰培养药敏、痰培养药敏v5、心电图、心电图v6、超声心动图、超声心动图第十页,本课件共有111页v四、治疗原则四、治疗原则v1、持续低流量吸氧、持续低流量吸氧v2、抗抗感感染染治治疗疗(联联合合使使用用抗抗生生素素或或广广谱谱抗生素)抗生素)v3、化痰、平喘(支气管舒张剂)、化痰、平喘(支气管舒张剂)v4、控制右心衰(间断利尿)、控制右心衰(间断利尿)v5、支持对症治疗、支持对症治疗第十一页,本课件共有111页病例
7、病例2v女性,女性,22岁,反复发作性呼吸困难两年。岁,反复发作性呼吸困难两年。v患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪,患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪,随之出现呼吸困难,端坐呼吸伴大汗,自觉随之出现呼吸困难,端坐呼吸伴大汗,自觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。为进一步诊治来诊。为进一步诊治来诊。第十二页,本课件共有111页v查体:双肺呼吸音粗,可闻及中等量双期哮查体:双肺呼吸音粗,可闻及中等量双期哮鸣音,以呼气相明显,并伴呼气相明显延长。鸣音,以呼气相明显,并伴呼气相明
8、显延长。心脏检查无异常所见。心脏检查无异常所见。v辅助检查:胸部正侧位辅助检查:胸部正侧位X线检查未见明显异常;线检查未见明显异常;血常规血常规WBC5.6x109,N75%。第十三页,本课件共有111页v诊断:支气管哮喘诊断:支气管哮喘诊断依据:诊断依据:1反复反复发作病史;发作病史;2打喷嚏、流眼泪等过敏打喷嚏、流眼泪等过敏反应表现;反应表现;3呼气性呼吸困难;呼气性呼吸困难;4氨茶碱有效。氨茶碱有效。v鉴别诊断:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺鉴别诊断:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润。癌、变态反应性肺浸润。v进一步检查:痰涂片、心电图、动脉血气分析、
9、呼吸进一步检查:痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能功能检查、超声心动图、特异性变应原检查。检查、超声心动图、特异性变应原检查。第十四页,本课件共有111页v治疗原则:治疗原则:1、脱离变应原、脱离变应原2、药物治疗:缓解哮喘发作、药物治疗:缓解哮喘发作-支气管舒张药支气管舒张药(2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类);控受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类);控制哮喘发作制哮喘发作糖皮质激素等;其他药物。糖皮质激素等;其他药物。第十五页,本课件共有111页病例病例3v男性,男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天。患者岁,工人,发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受凉,出现寒战,发热体温高五天前洗澡后受凉,出现寒
10、战,发热体温高达达40,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在高,在38到到40之间波动。病后纳差,睡之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。个人史、家族史无特殊。第十六页,本课件共有111页v体检:体检:T38.5,P100次次/分,分,R20次次/分,分,Bp120/80mmHg。发育正常,营养中等,神。发育正常,营养中等,神清
11、,无皮疹,浅表淋巴结不大,咽无充血,扁桃清,无皮疹,浅表淋巴结不大,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张。气管居中,胸廓无畸形,体不大,颈静脉无怒张。气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音。心界不大,心率音。心界不大,心率100次次/分,律齐,无杂音,分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。腹软,肝脾未及。v化验:化验:WBC11.7 109/L,分叶分叶79%,嗜酸,嗜酸1%,淋巴,淋巴20%,Hb130g/L,plt210 109/L,尿常规尿常规(-),便常规,便常规(-)第十七页,本课件共有111页v(一一)诊断诊断 左侧肺
12、炎左侧肺炎(肺炎球菌性可能性肺炎球菌性可能性大大)v(二二)诊断依据诊断依据 1.发病急,寒战、高热、发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊,语颤增强,左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音可闻及湿性罗音 3.化验血化验血WBC数增高,数增高,伴中性粒细胞比例增高伴中性粒细胞比例增高v二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎:干酪性其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等炎等 2.急性肺脓肿急性肺脓肿 3.肺癌肺癌 第十八页,本课件共有111页v三、进一步检查三、进一步检查 1.X线胸片线胸片 2.痰培养痰培养+药敏试验
13、药敏试验 v四、治疗原则四、治疗原则 1.抗感染:抗生素抗感染:抗生素 2.对症治疗对症治疗 第十九页,本课件共有111页病例病例4v男性,男性,60岁,胸骨后压榨性疼痛岁,胸骨后压榨性疼痛4小时。小时。4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛,小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。旁人给予伴胸闷、大汗、恶心,未吐。旁人给予硝酸甘油硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解,舌下含服疼痛仍未缓解,遂来急诊,在连接心电监护仪时,遂来急诊,在连接心电监护仪时,病人突病人突然抽搐,意识丧失,无二便失禁,经急诊然抽搐,意识丧失,无二便失禁,经急诊医生胸外按压后,意识恢复。既往无冠心医生胸外
14、按压后,意识恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史,无药物过敏史,病、糖尿病、高血压病史,无药物过敏史,无烟酒嗜好。无烟酒嗜好。第二十页,本课件共有111页v查体:查体:T36.5C,P82次次/分,分,R19次次/分,分,BP90/60mmHg。神志清,巩膜无黄染,。神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无紫绀,双肺底细睑结膜无苍白,口唇无紫绀,双肺底细湿罗音,心界不大,心率湿罗音,心界不大,心率82次次/分,律不分,律不齐,可闻及早搏齐,可闻及早搏3-5次次/分,心音稍低,未分,心音稍低,未闻及杂音。腹平软,肝脾未及,双下肢不闻及杂音。腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。肿。第二十一页,本课件共
15、有111页v辅助检查:心电图:辅助检查:心电图:V1-6导联导联S-T段弓背段弓背向上抬高向上抬高0.3mV,有,有RonT室性早搏,室性早搏,CK及及CK-MB增高,肌钙蛋白增高,肌钙蛋白T2.56ng/ml(正正常值常值3.5gv低低(白白)蛋白血症蛋白血症,血清白蛋白血清白蛋白30g/L第五十八页,本课件共有111页v慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(可能性大可能性大)依据:依据:v患患者者起起病病缓缓慢慢,有有水水肿肿、蛋蛋白白尿尿、血血尿尿、高高血血压压(或或表表现现为为肾肾病病综综合合征征),目目前前缺缺乏乏急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎、急急进进性性肾肾小小球球肾肾炎炎及及其其他他引引
16、起起肾肾病病综综合合征征的的继继发发因因素素,所所以以可可诊诊为为慢慢性性肾肾小小肾肾炎炎(可可能性大能性大)。第五十九页,本课件共有111页v2鉴鉴别别诊诊断断:其其他他可可引引起起肾肾病病综综合合征征的的常常见见疾疾病病,如如急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎、系系统统性性疾疾病病(SLE)、代代谢谢性性疾疾病病(糖糖尿尿病病肾肾病病)、药药物过敏、感染性疾病(乙肝)。物过敏、感染性疾病(乙肝)。第六十页,本课件共有111页v3进进一一步步检检查查:双双肾肾B超超,肾肾活活检检,抗抗核核抗抗体体谱谱,乙乙肝肝抗抗体体,血血清清补补体体,血血糖糖,血血脂脂,血血蛋蛋白白电电泳泳及及免疫球蛋白,肌酐
17、清除率或同位素肾血流图免疫球蛋白,肌酐清除率或同位素肾血流图GFR。vv4治疗原则:治疗原则:一般治疗:卧床休息、低盐优质蛋一般治疗:卧床休息、低盐优质蛋白饮食;白饮食;利尿治疗:噻嗪类或袢利尿剂;利尿治疗:噻嗪类或袢利尿剂;降压降压治疗;治疗;合并症治疗:补充钙剂(及活性合并症治疗:补充钙剂(及活性VitD3),),降脂治疗;降脂治疗;免疫抑制治疗:根据病理类型采用糖皮质免疫抑制治疗:根据病理类型采用糖皮质激素(及细胞毒类药物)。激素(及细胞毒类药物)。第六十一页,本课件共有111页病例病例1010v男男性性,9 9岁岁,浮浮肿肿、血血尿尿1010天天,进进行行性性少少尿尿8 8天天 v患患
18、儿儿1010天天前前晨晨起起发发现现双双眼眼睑睑浮浮肿肿,尿尿色色发发红红。8 8天天前前尿尿色色变变浅浅,但但尿尿量量进进行行性性减减少少,每每 日日130-150ml130-150ml,化化 验验 血血 肌肌 酐酐498.6umol/L498.6umol/L,拟拟诊诊为为“肾肾实实质质性性肾肾功功能能不不全全”,曾曾给给扩扩容容、补补液液、利利尿尿、降降压压等等处理,病情仍重。处理,病情仍重。第六十二页,本课件共有111页v3 3天天前前甘甘露露醇醇和和中中草草药药交交替替灌灌肠肠,口口服服氧氧化化淀淀粉粉及及速速尿尿治治疗疗,尿尿量量增增至至300-400ml/300-400ml/日日。
19、患患儿儿两两月月来来有有咽咽部部不不适适,无无用用药药史史,患患病病以以来来精精神神食食欲欲稍稍差差,大大便便正正常常,睡睡眠眠可可。既既往往曾曾患患“气管炎、咽炎气管炎、咽炎”,无肾病史。,无肾病史。第六十三页,本课件共有111页v查体:查体:T36.9,P90次次/分,分,R24次次/分,分,Bp145/80mmHg,发育正常,营养中等,重,发育正常,营养中等,重病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩膜无黄染。咽稍充血,扁桃体膜无黄染。咽稍充血,扁桃体I-II肿大,未肿大,未见脓性分泌物,粘膜无出血点。心肺无异常。见脓性分泌物,粘膜无出血点。心肺无异常
20、。腹稍膨隆,肝肋下腹稍膨隆,肝肋下2cm,无压痛,脾未及,无压痛,脾未及,移动性浊音移动性浊音(-),肠鸣音存在。双下肢可凹性,肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。水肿。第六十四页,本课件共有111页v化化验验:Hb83g/L,RBC2.81012/L,Hb83g/L,RBC2.81012/L,网网织织红红1.4%1.4%,WBC11.3109/L,WBC11.3109/L,分分 叶叶82%82%,淋淋巴巴16%16%,单单核核2%2%,plt207109/Lplt207109/L,ESR110mm/h,ESR110mm/h,尿尿蛋蛋白白(+)(+),红红细细胞胞10-12/10-12/高高倍倍,白
21、白细细胞胞1-4/1-4/高高倍倍,比比重重1.0101.010,2424小小 时时 尿尿 蛋蛋 白白 定定 量量 2.2g2.2g。血血 生生 化化:BUN36.7mmol/L,BUN36.7mmol/L,肌肌酐酐546.60umol/L,546.60umol/L,总总蛋蛋白白60.9g/L,60.9g/L,白白 蛋蛋 白白35.4g/L,35.4g/L,胆胆 固固 醇醇4.5mmol/L4.5mmol/L,补补体体C3 C3 0.48g/L0.48g/L,抗抗ASOASO:800IU/L.800IU/L.第六十五页,本课件共有111页一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8(8分分)(一一
22、)诊断诊断 1.1.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 2.2.急性肾功能不全急性肾功能不全(二二)诊断依据诊断依据 1.1.急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎 先先有有咽咽部部感感染染,临临床床表表现现少少尿尿,血血尿尿。查查体体:血血压压高高,眼眼睑睑浮浮肿肿,双双下下肢肢可可凹凹性性水水肿肿,尿尿蛋蛋白白(+)(+),尿尿红红细细胞胞增增多多,血血补补体体(C3)(C3)减减低低,ASOASO高高2.2.急性急性肾肾功能不全:尿少,血功能不全:尿少,血BUNBUN和肌和肌酐酐明明显显升高升高第六十六页,本课件共有111页v二、鉴别诊断二、鉴别诊断v1.1.病病毒毒性性肾肾炎炎2.2.膜膜增增殖殖性性
23、肾肾炎炎3.3.急急进进性性肾肾炎炎4.IgA4.IgA肾病肾病5.5.肾前性肾功能不全肾前性肾功能不全v三、进一步检查三、进一步检查v1.1.血血气气、血血电电解解质质2.2.双双肾肾超超声声 3.X 3.X 线线胸胸片片4.4.必要时肾活检必要时肾活检v四、治疗原则四、治疗原则v1.1.抗抗感感染染2.2.利利尿尿3.3.降降压压4.4.严严格格液液体体管管理理,限制水量限制水量第六十七页,本课件共有111页病例病例1111v女女性性,6767岁岁,多多饮饮、多多食食、消消瘦瘦十十余余年年,下下肢肢浮浮肿肿伴伴麻麻木一个月木一个月v十十年年前前无无明明显显诱诱因因出出现现烦烦渴渴、多多饮饮
24、,饮饮水水量量每每日日达达4000ml4000ml,伴伴尿尿量量增增多多,主主食食由由6 6两两/日日增增至至1 1斤斤/日日,体体重重在在6 6个个月月内内下下降降5kg5kg,门门诊诊查查血血糖糖12.5mmol/L,12.5mmol/L,尿尿糖糖(+)(+),服服用用降降糖糖药药物物治治疗疗好好转转。近近一一年年来来逐逐渐渐出出现现视视物物模模糊糊,眼眼科科检检查查“轻轻度度白白内内障障,视视网网膜膜有有新新生生血血管管”。一一个个月月来来出出现现双双下下肢肢麻麻木木,时时有有针针刺刺样样疼疼痛痛,伴伴下下肢肢浮浮肿肿。大大便便正正常常,睡睡眠眠差差。既既往往7 7年年来来有有时时血血压
25、压偏偏高高,无无药药物物过过敏敏史史,个个人人史史和和家家族族史史无无特特殊。殊。第六十八页,本课件共有111页v查查 体体:T36T36,P78P78次次/分分,R18R18次次/分分,Bp160/100mmHgBp160/100mmHg,无无皮皮疹疹,浅浅表表淋淋巴巴结结未未触触及及,巩巩膜膜不不黄黄,双双晶晶体体稍稍混混浊浊,颈颈软软,颈颈静静脉脉无无怒怒张张,心心肺肺无无异异常常。腹腹平平软软,肝肝脾脾未未触触及及,双双下下肢肢可可凹凹性性浮浮肿肿,感感觉觉减减退退,膝膝腱腱反反射消失,射消失,BabinskiBabinski征征(-)(-)。第六十九页,本课件共有111页v化化 验验
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