糖尿病实验室检查及其意义教案.ppt
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1、糖尿病实验室检查及其意义 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望摘要摘要:某男,某男,37岁,身高岁,身高1.63米,体重米,体重65公斤。主诉:多尿、多饮及不明公斤。主诉:多尿、多饮及不明原因的体重下降原因的体重下降1月。月。辅助检查:尿糖辅助检查:尿糖+、尿酮、尿酮+,空腹血糖:空腹血糖:16.5mmol/L,餐后餐后2小时血糖:小时血糖:26.5mmol/L,糖化血红蛋白糖化血红蛋白HbA1c:12.9%谷氨酸脱羧酶抗体(谷氨酸脱羧酶抗体(GAD):
2、):()、胰岛素自身抗体(胰岛素自身抗体(IAA):(:()、胰岛细胞抗体(胰岛细胞抗体(ICA):():()、)、血浆酮体:血浆酮体:1.3g/L、二氧化碳结合力二氧化碳结合力:23mmol/L、血浆渗透压血浆渗透压:291.3mOsm/L、神经传导速度神经传导速度:(正常正常)、眼底镜检查眼底镜检查:(正常正常)。馒头餐试验馒头餐试验时间时间(分分)血糖血糖(mmol/L)C-肽肽(pmol/L)06.241.83014.11076017.119312021.694418019.61016OGTT检测:检测:参考值参考值03060120180胰岛素胰岛素2.34-26.405.8233.9
3、72.985.334.6(mu/L)C肽肽188-12545231264263330081923(pmol/L)葡萄糖葡萄糖3.9-5.65.511.514.07.64.5(mmol/L)患者自身胰岛素分泌量较多!存在胰岛素抵抗。患者自身胰岛素分泌量较多!存在胰岛素抵抗。嘱其适当增加运动量!嘱其适当增加运动量!下列血糖状态应做下列血糖状态应做OGTT建议只要是已达到糖建议只要是已达到糖调节受损的人群,均应调节受损的人群,均应行行OGTT检查,以降低检查,以降低糖尿病的漏诊率。糖尿病的漏诊率。口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法方法1晨晨7-9时开始,受试者空腹(时开始,受试者空
4、腹(8-10小时)后口服溶小时)后口服溶于于300ml水内的无水葡萄糖粉水内的无水葡萄糖粉75g,如用,如用1分子水葡萄糖分子水葡萄糖则为则为82.5g。儿童则予每公斤体重。儿童则予每公斤体重1.75g,总量不超过,总量不超过75g。糖水在。糖水在5分钟之内服完。分钟之内服完。2从服糖第一口开始计时,于服糖前和服糖后从服糖第一口开始计时,于服糖前和服糖后2小时小时分别在前臂采血测血糖。分别在前臂采血测血糖。3试验过程中,受试者不喝茶及咖啡,不吸烟,不做试验过程中,受试者不喝茶及咖啡,不吸烟,不做剧烈运动,但也无须绝对卧床。剧烈运动,但也无须绝对卧床。4血标本应尽早送检。血标本应尽早送检。5试验
5、前试验前3天内,每日碳水化合物摄入量不少于天内,每日碳水化合物摄入量不少于150g。6试验前停用可能影响试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等剂或苯妥英钠等3-7天。天。(1)0123小时小时血糖血糖3.3-5.511.13.3-7.73.3-5.5mmol/L(60-99)(200)(60-139)(60-99)(mg/dl)尿糖尿糖正常正常OGTT异常异常OGTT分析:分析:1、空腹血糖、空腹血糖5.5,7.0,服糖后,服糖后2小时血糖正常,故诊断小时血糖正常,故诊断“空腹血糖受损空腹血糖受损”(IFG)2、尿糖无梯度无法确定肾糖阈。、尿糖无梯度无
6、法确定肾糖阈。(1)0123小时小时血糖血糖6.57.910.27.45.3mmol/L(117)()(142)()(183.6)()(133.2)(95.4)mg/dl尿糖尿糖异常异常OGTT分析分析:1、空腹血糖正常,服糖后、空腹血糖正常,服糖后2小时血糖小时血糖7.8mmol/L11.0mg/dl故诊断故诊断“糖耐量低减糖耐量低减”(IGT)。)。2、血糖在、血糖在10.2mmol/L尿糖尿糖,肾糖阈可能在,肾糖阈可能在10.0mmol/L左右。左右。(2)0123小时小时血糖血糖5.07.910.28.67.0mmol/L(90)(142)()(183.6)()(154.8)(126)
7、mg/dl尿糖尿糖异常异常OGTT(3)0123小时小时血糖血糖6.39.010.87.86.1mmol/L(113.4)(182)()(194.4)()(140)(110)mg/dl尿糖尿糖分析:分析:1、空腹血糖、空腹血糖5.5mmol/L7.0mmol/L,服糖后,服糖后2小时血小时血糖糖7.8mmol/L,故诊断,故诊断“空腹血糖受损空腹血糖受损”伴伴“糖耐量低减糖耐量低减”。2、肾糖阈约在肾糖阈约在9.0mmol/L左右。左右。异常异常OGTT(4)0123小时小时血糖血糖7.09.010.87.66.1mmol/L(126)(182)()(194.4)()(136.8)(110)m
8、g/dl尿糖尿糖分析:分析:1、空腹血糖已达糖尿病诊断标准,虽然服糖后、空腹血糖已达糖尿病诊断标准,虽然服糖后2小时血糖小时血糖正常也应诊断糖尿病,但需复查正常也应诊断糖尿病,但需复查OGTT,2次以上为同样次以上为同样结果方能诊断。结果方能诊断。2、尿糖无梯度无法确定、尿糖无梯度无法确定肾糖阈。肾糖阈。异常异常OGTT(5)0123小时小时血糖血糖5.010.014.011.18.9mmol/L(90)(180)(252)(200)(160.2)mg/dl尿糖尿糖+分析:分析:1、虽然空腹血糖正常,但是服糖后、虽然空腹血糖正常,但是服糖后2小时血糖为小时血糖为11.1mmol/L,仍然,仍然
9、应应诊断糖尿病,但需复查诊断糖尿病,但需复查OGTT,2次以上为同样结果方能诊断次以上为同样结果方能诊断2、从、从1小时尿糖分析,肾糖阈在小时尿糖分析,肾糖阈在10.0-14.0之间,之间,从从23小时尿糖分析,肾糖阈在小时尿糖分析,肾糖阈在11.1-8.9之间,之间,从从以上两条分析,肾糖阈应在以上两条分析,肾糖阈应在10.0-11.1之间。之间。异常异常OGTT(6)0123小时小时血糖血糖8.011.114.08.97.0mmol/L(146)(200)()(252)()(160.2)(126)mg/dl尿糖尿糖+分析:分析:1、空腹血糖已达糖尿病诊断标准,服糖后血糖为糖耐量低减、空腹血
10、糖已达糖尿病诊断标准,服糖后血糖为糖耐量低减(IGT),应以空腹血糖值诊断为糖尿病,但应复查),应以空腹血糖值诊断为糖尿病,但应复查OGTT,2次以上为同样结果方能诊断。次以上为同样结果方能诊断。2、从从0小时尿糖分析,肾糖阈在小时尿糖分析,肾糖阈在8.011.1之间,之间,从从12小时尿糖分析,肾糖阈在小时尿糖分析,肾糖阈在14.08.9之间,之间,从从以上两条分析,肾糖阈应在以上两条分析,肾糖阈应在8.911.1之间。之间。异常异常OGTT(7)0123小时小时血糖血糖6.711.114.011.110.6mmol/L(120.6)(200)()(252)()(200)(190)mg/dl
11、尿糖尿糖+分析:分析:1、空腹血糖已达到空腹血糖受损(、空腹血糖已达到空腹血糖受损(IFG)标准,服糖后)标准,服糖后2小时血糖已小时血糖已达到糖尿病诊断标准,应以服糖后达到糖尿病诊断标准,应以服糖后2小时血糖结果诊断。小时血糖结果诊断。2、从从0小时尿糖分析,肾糖阈在小时尿糖分析,肾糖阈在6.711.1之间,之间,从从23小时尿糖分析,肾糖阈在小时尿糖分析,肾糖阈在11.110.6之间,之间,从从以上两条分析,肾糖阈更接近以上两条分析,肾糖阈更接近10.6mmol/L。异常异常OGTT(8)0123小时小时血糖血糖10.012.016.018.011.1mmol/L(180)(216)()(
12、288)()(324)(200)mg/dl尿糖尿糖+分析:分析:1、空腹血糖,服糖后、空腹血糖,服糖后2小时血糖均超过糖尿病诊断标准,故小时血糖均超过糖尿病诊断标准,故诊断糖尿病。诊断糖尿病。2、尿糖无从()(、尿糖无从()()的变化故不能确定肾糖阈。)的变化故不能确定肾糖阈。异常异常OGTT糖尿病为什么要做胰岛素糖尿病为什么要做胰岛素及及C肽释放试验?肽释放试验?胰岛素是从胰岛胰岛素是从胰岛B细胞分泌的一种能降细胞分泌的一种能降低血糖的物质。低血糖的物质。胰岛胰岛B细胞合成胰岛素原后,细胞合成胰岛素原后,分裂为胰岛素及分裂为胰岛素及C肽肽,二者以同等的数目释,二者以同等的数目释放入血循环中。
13、测定血中胰岛素及放入血循环中。测定血中胰岛素及C肽浓度,肽浓度,可以了解胰岛可以了解胰岛B细胞贮备功能。对于那些已细胞贮备功能。对于那些已经使用外源性胰岛素治疗的糖尿病人,体经使用外源性胰岛素治疗的糖尿病人,体内可产生胰岛素抗体,干扰胰岛素测定。内可产生胰岛素抗体,干扰胰岛素测定。而而测定血中测定血中C肽水平不仅可以准确地反映肽水平不仅可以准确地反映B细胞功能细胞功能,而且可以弥补胰岛素测定的不,而且可以弥补胰岛素测定的不足。足。做胰岛素及做胰岛素及C肽释放试验除了肽释放试验除了可以观察可以观察B细胞分泌的动态变化、细胞分泌的动态变化、判断胰细胞功能外,还能判断胰细胞功能外,还能指导临指导临床
14、糖尿病分型床糖尿病分型,避免盲目治疗。,避免盲目治疗。如果是如果是型糖尿病测出胰岛素型糖尿病测出胰岛素及及C肽呈高反应型肽呈高反应型,理想的治疗,理想的治疗是是首选胰岛素增敏剂首选胰岛素增敏剂。体重过高。体重过高者,应严格控制饮食。体力活动者,应严格控制饮食。体力活动过少者,应持之以恒地进行体育过少者,应持之以恒地进行体育锻炼。锻炼。如果胰岛素及如果胰岛素及C肽水平偏低,肽水平偏低,首选促进胰岛素释放的磺脲类首选促进胰岛素释放的磺脲类药物药物,并可较早使用胰岛素治,并可较早使用胰岛素治疗。待血糖控制,疗。待血糖控制,B细胞功能细胞功能好转后再逐步停用胰岛素。好转后再逐步停用胰岛素。葡萄糖耐量试
15、验,胰岛素葡萄糖耐量试验,胰岛素及及C肽释放试验同时做。肽释放试验同时做。1、胰岛素释放试验方法:在做口、胰岛素释放试验方法:在做口服葡萄糖耐量试验的同时,利用口服葡萄糖耐量试验的同时,利用口服葡萄使血糖升高而刺激胰岛服葡萄使血糖升高而刺激胰岛B细胞细胞分泌胰岛素,通过测定空腹及服糖分泌胰岛素,通过测定空腹及服糖后后1小时、小时、2小时、小时、3小时血中胰岛素小时血中胰岛素动态变化,来反映胰岛动态变化,来反映胰岛B细胞的功能细胞的功能状况。即为胰岛素释放试验。状况。即为胰岛素释放试验。本试验做法与注意事项均与本试验做法与注意事项均与葡萄糖耐量试验相同。已确诊为葡萄糖耐量试验相同。已确诊为糖尿病
16、可吃含面粉糖尿病可吃含面粉100克的馒头,克的馒头,未确诊者用未确诊者用75克葡萄糖。克葡萄糖。正常值及参考病理值正常值及参考病理值(xSD)u/ml空空腹腹1h2h3h正常正常12.77.171.633.846.926.714.99.91型型DM6.52.616.15.313.25.28.33.42型型DM16.96.643.527.640.321.921.40.9注:由于检测方法的不同正常参考值将不同。注:由于检测方法的不同正常参考值将不同。也常检测半小时胰岛素用以与糖耐量试验也常检测半小时胰岛素用以与糖耐量试验结果曲线对照分析。结果曲线对照分析。1、糖尿病病人的胰岛素释放、糖尿病病人的胰
17、岛素释放试验曲线可分三种类型:试验曲线可分三种类型:(1)胰岛素分泌减少型)胰岛素分泌减少型。患者空腹。患者空腹血浆胰岛素水平很低,口服血浆胰岛素水平很低,口服100克馒头克馒头后,仍然很低,无高峰出现,说时患后,仍然很低,无高峰出现,说时患者胰岛素分泌绝对不足,者胰岛素分泌绝对不足,细胞的功能细胞的功能衰竭,见于胰岛素衰竭,见于胰岛素1型糖尿病病人或型糖尿病病人或2糖尿病病人的晚期,提示糖尿病病人的晚期,提示必需采用胰必需采用胰岛素治疗。岛素治疗。(2)胰岛素分泌增多型。)胰岛素分泌增多型。患者空腹患者空腹血浆胰岛素水平正常或高于正常,刺血浆胰岛素水平正常或高于正常,刺激后曲线上升迟缓,高峰
18、在激后曲线上升迟缓,高峰在2小时或小时或3小时,其峰值高于正常(但仍低于无小时,其峰值高于正常(但仍低于无糖尿病而体重相似的单纯肥胖者),糖尿病而体重相似的单纯肥胖者),提示患者胰岛素相对不足提示患者胰岛素相对不足,多见于非,多见于非胰岛素依赖型的肥胖者,应严格控制胰岛素依赖型的肥胖者,应严格控制饮食,增加运动,积极减轻体重。饮食,增加运动,积极减轻体重。(3)胰岛素释放障碍型)胰岛素释放障碍型。患者空腹血浆胰岛素可高可患者空腹血浆胰岛素可高可低,但刺激后曲线上升延缓,低,但刺激后曲线上升延缓,且峰值低于正常人,此型且峰值低于正常人,此型应应用磺脲类药物治疗用磺脲类药物治疗有效。有效。2、胰岛
19、素释放试验结果分析:、胰岛素释放试验结果分析:正常人胰岛素分泌正常人胰岛素分泌与血糖的高低是一致的。与血糖的高低是一致的。空腹时胰岛素为一基础低值,服糖后随着血糖的空腹时胰岛素为一基础低值,服糖后随着血糖的升高,胰岛素的分泌增加,升高,胰岛素的分泌增加,1小时血糖及胰岛素均小时血糖及胰岛素均为高峰值,为高峰值,2小时下降,小时下降,3小时降回至空腹水平。小时降回至空腹水平。正常人口服葡萄糖后,随血糖的上升,血浆胰正常人口服葡萄糖后,随血糖的上升,血浆胰岛素水平也迅速上升,高峰一般在服糖后岛素水平也迅速上升,高峰一般在服糖后1小时出小时出现且为空腹值的现且为空腹值的510倍,然后逐渐下降,至倍,
20、然后逐渐下降,至3小小时应接近空腹水平,即胰岛素释放试验与糖耐量时应接近空腹水平,即胰岛素释放试验与糖耐量试验同步。试验同步。2、胰岛素释放试验结果分析、胰岛素释放试验结果分析胰岛素依赖型胰岛素依赖型(1型型)糖尿病糖尿病:空:空腹胰岛素水平很低,服糖刺激后,胰腹胰岛素水平很低,服糖刺激后,胰岛素水平并不随血糖上升而上升,释岛素水平并不随血糖上升而上升,释放曲线呈低反应型或无反应型,表示放曲线呈低反应型或无反应型,表示胰岛功能衰竭或遭到严重破坏。这些胰岛功能衰竭或遭到严重破坏。这些病人病人需终身注射胰岛素需终身注射胰岛素。2、胰岛素释放试验结果分析、胰岛素释放试验结果分析非胰岛素依赖型非胰岛素
21、依赖型(11)糖尿病糖尿病,空腹胰岛素水平正常或偏高,服糖刺空腹胰岛素水平正常或偏高,服糖刺激后其峰值也随血糖升高而上升,呈激后其峰值也随血糖升高而上升,呈高峰反应,但高峰出现时间延迟,如高峰反应,但高峰出现时间延迟,如在服糖后在服糖后2小时或小时或3小时才出现。此型小时才出现。此型用用饮食治疗或服用降血糖药物饮食治疗或服用降血糖药物,常可,常可获得良好控制效果。获得良好控制效果。如何分析胰岛素如何分析胰岛素(及(及C肽)分泌曲线肽)分泌曲线胰岛素抵抗公式胰岛素抵抗公式金标准金标准:胰岛素钳夹试验胰岛素钳夹试验:钳夹仪,昂贵。钳夹仪,昂贵。HOMA公式:公式:HomaIRFPGFINS/22.
22、5在特定的范围内与钳夹试验相似,在特定的范围内与钳夹试验相似,当胰岛细胞功能减退或衰竭时无法体现当胰岛细胞功能减退或衰竭时无法体现真正的胰岛素抵抗量化值。真正的胰岛素抵抗量化值。微小模型试验:静脉注射葡萄糖微小模型试验:静脉注射葡萄糖0.3g/kg后每后每5分钟抽分钟抽一次血一次血共共35次,病人无法接受。次,病人无法接受。胰岛素(胰岛素(C C肽)释放曲线的肽)释放曲线的非量化标准的分析非量化标准的分析纠正错误概念纠正错误概念只测空腹血糖和空腹胰岛素:盲目使用只测空腹血糖和空腹胰岛素:盲目使用HOMA公公式,观察不了胰岛素分泌高峰大小和延时状态,无法式,观察不了胰岛素分泌高峰大小和延时状态,
23、无法分析胰岛分析胰岛细胞衰竭的程度。细胞衰竭的程度。只测空腹、服糖后只测空腹、服糖后2小时的血糖和胰岛素:无法知小时的血糖和胰岛素:无法知道胰岛素分泌延时的高峰时间,属概念错误。道胰岛素分泌延时的高峰时间,属概念错误。只测空腹、服糖后只测空腹、服糖后1、2、3小时的血糖和胰岛素:小时的血糖和胰岛素:无法观察胰岛素的早期分泌缺陷。无法观察胰岛素的早期分泌缺陷。用馒头餐代替葡萄糖:对胰岛素早期分泌刺激不用馒头餐代替葡萄糖:对胰岛素早期分泌刺激不敏感。敏感。只测胰岛素不测血糖:无法分析胰岛素降糖的功只测胰岛素不测血糖:无法分析胰岛素降糖的功能和胰岛素抵抗的程度。能和胰岛素抵抗的程度。(1)分析胰岛素
24、(及)分析胰岛素(及C肽)测试肽)测试5个点的数值与同时测试个点的数值与同时测试血糖的关系,是否有胰岛素抵抗。血糖的关系,是否有胰岛素抵抗。(2)胰岛素(及)胰岛素(及C肽)分泌高峰是否延迟(肽)分泌高峰是否延迟(2型糖尿病的型糖尿病的特点)。特点)。(3)胰岛素(及)胰岛素(及C肽)分泌高峰低平时,应分析是否有肽)分泌高峰低平时,应分析是否有高度抑制高度抑制细胞的结果,还是严重损害细胞的结果,还是严重损害细胞的结果,细胞的结果,是是1型糖尿病,还是型糖尿病,还是2型糖尿病。型糖尿病。1、衡量、衡量B细胞的功能要分析以下几点:细胞的功能要分析以下几点:正常人的胰岛素分泌特点正常人的胰岛素分泌特
25、点Po lonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988500400300200100006001200180024000600胰胰腺腺胰胰岛岛素素分分泌泌pmol/min时间时间2、正常人的胰岛素(及、正常人的胰岛素(及C肽)的释放曲线肽)的释放曲线0123小时小时胰岛素胰岛素8-20空腹的空腹的5-10倍逐渐恢复到空腹水平倍逐渐恢复到空腹水平miu/ml血糖血糖3.35.511.13.37.7mmol/L(60-99)(200)(60-139)mg/dl3、C肽释放试验方法:在做糖耐肽释放试验方法:在做糖耐量试验的同时,测定空腹及服糖后量试验的同时,测定空腹及服糖后1小时
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