起事故教训经验分享.ppt

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1、集团公司事故案例集团公司事故案例经验分享经验分享2013年3月一、吉林油田分公司“1.22”亡人事故吉林油田分公司吉林油田分公司吉林油田分公司吉林油田分公司“1.221.22”亡人事故亡人事故亡人事故亡人事故1、事故经过、事故经过-2012年12月1日起，吉林油田建设公司承担XX天然气管线敷设工程，施工过程中需要穿越油区输油管线；-因工程设计中未能提供准确穿越点且施工组织工序不合理，在新管线305-0137焊口附近需要再次切割管线后实施穿越，然后在沟内组对焊接；-2013年1月22日8时30分，该公司安装一队二班三名员工开始作业，其中一人作业一人铺设一人辅助。在没有做好管线固定的情况下，焊工穆

2、某开始切割管线；-在切割完靠近管沟一侧的管壁后跨过管线转身切割另一侧管壁，未注意到乙炔、氧气软管搭在管线上并对其形成缠绕，此时工程监理不在现场，且同组负责监护的员工也未注意到此情况。-切断后的管线因近处已埋地，管线在本体应力作用下失去控制弹起，挂住缠绕在穆某身侧的乙炔、氧气管，将其带入管沟，管线在继续碰撞管沟壁后落下，砸在其头部造成开放性损伤，致使其死亡。吉林油田分公司吉林油田分公司“1.22”亡人事故亡人事故2、暴露出的问题、暴露出的问题 典型违章作业，现场风险辨识不够、作业前未制定完善的防护措施、未按照管道施工作业规范要求施工、作业中缺乏有效的监管。3、整改措施及要求、整改措施及要求1）利

3、用工作安全分析等风险分析工具和方法，仔细查摆身边的工作风险，制定切实可行的风险控制措施并逐一落实；2）各类工程项目在设计时就要做好风险识别、分析、提示、制定措施等内容，防患于未然；3）做好各类施工作业的两书一表、作业许可、特殊作业票等现场风险控制文件的编制、执行、关闭工作，将能量隔离、上锁挂签等工具方法用好，做到现场管理“细、准、实”不落空；4）从本起事故的原因中分析寻找培训中的缺漏项，完善有关培训和能力评估内容，提高实操技能，养成良好习惯；5）加强作业现场监管，严格各项流程措施的执行，督促工程监理，现场安全监督负起责任；6）完善审核内容和手段，深入基层寻找和发现问题，找到管理流程中的缺陷，帮

4、组基层单位和员工分析、解决问题，做好咨询指导工作。几点思考与延伸几点思考与延伸几点思考与延伸几点思考与延伸如果如果作业前认真开展工作安全分析？作业前认真开展工作安全分析？如果如果监护人员尽职尽责、经验丰富？监护人员尽职尽责、经验丰富？作业人员本身的作业人员本身的危害识别能力？危害识别能力？安全管理安全管理没有如果没有如果 技术部的技术部的安全管理安全管理“红线红线”（相关联）（相关联）:非常规风险作业未开展工作安全分析非常规风险作业未开展工作安全分析无监护作业或作业人员擅离职守无监护作业或作业人员擅离职守未对临时承包商进行三级培训及考核未对临时承包商进行三级培训及考核二、辽阳石化热电厂“1.2

5、5”亡人事故辽阳石化热电厂“1.25”亡人事故1、事故装置及工艺流程简介、事故装置及工艺流程简介 辽阳石化热电厂是以供热为主、发电为辅的企业自备电厂，下设除灰车间，主要承担电厂的排渣、除灰、脱硫除尘任务，事故发生地点为除灰车间3#烟气脱硫装置。3#烟气脱硫装置流程图事故点：布袋除尘器辽阳石化热电厂“1.25”亡人事故2、事故经过、事故经过-2013年1月24日17时，除灰车间脱硫运行四班正常进行交接班，装置运行正常；-19时30分-20时，锅炉车间反映3#锅炉炉膛压力略有波动，3#炉主操和当班值长分别打电话询问3#脱硫装置是否有异常，3#脱硫装置主操认真检查后，确认无异常，及时回复并告知班长石

6、春辉；-1月25日0时45分，除灰脱硫运行5班班长孙大海交接班时，没有发现四班班长石春辉；-3时40分，发现石春辉躺在后除尘器人孔内，经辽化医院确认已经死亡；事故原因正在调查中可能原因分析：违章作业，受限空间未执行作业许可程序，未进行气体检测，死亡原因为窒息。几点思考与延伸几点思考与延伸几点思考与延伸几点思考与延伸油田公司油田公司保命条款保命条款第一条：未经许可进入受限空间第一条：未经许可进入受限空间油田公司油田公司保命条款保命条款第四条：未执行上锁挂签程序第四条：未执行上锁挂签程序 （受限空间的门没有上锁隔离）单人单人巡检或值班：不能进行风险操作巡检或值班：不能进行风险操作岗位员工对属地内的

7、岗位员工对属地内的风险识别风险识别、防范控制措施防范控制措施不清楚不清楚工作班工作班成员之间成员之间的相互关照、相互提醒的氛围的相互关照、相互提醒的氛围三、四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故1、事故经过、事故经过-10：30分生产一部操作员郑永菁与雷强，到距地面13.2米的三层平台上做气密性实验，郑永菁蹲在右图所示的作业点，用F扳手操作左图所示的阀门（此阀门手轮中心距平台外边缘0.6米，手轮中心低于平台0.2米），在操作过程中扳手滑落，防护栏护带一端外倾，防护失效，郑永菁冲出了护栏，经底侧阀盖外弹后，砸在底层8.35米平台的护栏上，将护栏一端扁铁砸

8、开，坠至地面；-10:40分救护车到达现场，将伤者送至医院，经抢救无效后死亡。四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故坠落处落地点四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故2、原因分析、原因分析1）设计单位没有按照设计规范进行设计，阀门的操作与设计的平台不匹配，对操作员起不到保护作用；2）施工单位没有按照国家标准要求进行施工，操作平台的护栏不完善，护栏虚搭，不能起到安全防护作用；3）四川石化对“三查四定”时发现的平台设置问题，与设计院沟通后，没有及时跟踪问题彻底完成整改；4）操作人员风险意识不强，为了完成任务，高处临边作业未采取有效防护措施3、暴露出的问题（人为、管理因素）、暴露出的问题（人为、

9、管理因素）企业管理存在死角，风险辨识能力不强，对隐患排除不全不细，员工安全意识不够，对本岗位的风险认识不足，在现场操作中存在违章的侥幸心理等。四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故4、纠正措施及工作要求、纠正措施及工作要求1）及时消除设计和施工隐患；2）强化风险辨识，深入排查隐患；3）严格执行危险作业规章制度；4）加强基层班组管理；5）深化车间和班组安全教育；6）强化偏远岗位和辅助系统的管控；7）深入开展HSE审核和问题整改。几点思考与延伸几点思考与延伸几点思考与延伸几点思考与延伸工艺安全管理要素之一：工艺安全管理要素之一：设计与施工设计与施工工艺安全管理要素之二：工艺安全管理要素之二：质量

10、保证质量保证油田公司油田公司保命条款保命条款第一条：未经许可进入受限空间第一条：未经许可进入受限空间油田公司油田公司保命条款保命条款第三条第三条：无防护进行高处作业：无防护进行高处作业（作业时重心越过护栏，护栏失去防护作用，应采取防护进行边缘限制或使用安全带限制）作业人员作业人员本身的危害识别能力本身的危害识别能力考虑考虑：这样的风险作业是否需要监护人？：这样的风险作业是否需要监护人？提示提示：发电队也存在多处身体跨越护栏操作阀门：发电队也存在多处身体跨越护栏操作阀门 测试作业队井上平台作业偶尔也存在身体跨越护栏的行为测试作业队井上平台作业偶尔也存在身体跨越护栏的行为风险识别、评估与防范措施？

11、风险识别、评估与防范措施？风险识别、评估与防范措施？风险识别、评估与防范措施？温故而知新温故而知新温故而知新温故而知新 油田公司保命条款油田公司保命条款油田公司保命条款油田公司保命条款1.1.未经许可进入受限空间未经许可进入受限空间 2.2.未经检测进行动火作业未经检测进行动火作业 3.3.无防护进行高处作业无防护进行高处作业 4.4.未执行上锁挂签程序未执行上锁挂签程序 5.5.酒后驾车和不系安全带酒后驾车和不系安全带 6.6.发现溢流未立即关井，发现溢流未立即关井，怀疑溢流未关井检查怀疑溢流未关井检查 油田公司安全理念油田公司安全理念油田公司安全理念油田公司安全理念安全以人为本安全以人为本

12、安全源于基础安全源于基础安全始于真相安全始于真相安全没有借口安全没有借口安全不分内外安全不分内外安全永无止境安全永无止境技术部十二条技术部十二条技术部十二条技术部十二条安全管理安全管理安全管理安全管理“红线红线红线红线”违反上述安全管理“红线”者，单位取消全年HSE相关的先进评选资格，年度HSE考核成绩扣2分；承包商单位记不良HSE记录一次；个人取消安全资质证，重新培训取证。触犯油田安全禁令或相关条款，执行油田考核处罚规定。1.违反违反HSE管理原则、反违章禁令、保命条款及交通安全三准则；管理原则、反违章禁令、保命条款及交通安全三准则；2.未对承包商进行三级安全培训及考核；未对承包商进行三级安

13、全培训及考核；3.非常规风险作业未开展工作安全分析；非常规风险作业未开展工作安全分析；4.工作票签发人未到现场签发；工作票签发人未到现场签发；5.无监护作业或专责监护人擅离职守；无监护作业或专责监护人擅离职守；6.未经许可扩大工作范围或变更安全措施；未经许可扩大工作范围或变更安全措施；7.未经许可擅自解锁或其它能量隔离设施；未经许可擅自解锁或其它能量隔离设施；8.未经授权担任电力系统未经授权担任电力系统“三种人三种人”；9.未执行未执行“唱票复诵唱票复诵”制度；制度；10.安全工护具未经检验或使用前未检查；安全工护具未经检验或使用前未检查；11.电源反馈点未进行有效隔离；电源反馈点未进行有效隔离；12.缺陷处理作为缺陷处理作为“事故抢修事故抢修”不办理工作票。不办理工作票。