糖皮质激素应用原则.ppt

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1、糖皮质激素应用原则 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望糖皮质激素类药物临床应用指导原则糖皮质激素类药物临床应用指导原则n生理剂量糖皮质激素：糖、蛋白质、脂肪代谢的调控，调节钾、钠和水代谢n药理剂量糖皮质激素：抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克 正确、合理应用主要取决于以下两方面n治疗适应证掌握是否准确；n品种及给药方案选用是否正确、合理。常用糖皮质激素药物的比较常用糖皮质激素药物的比较类别类别药药 物物对水钠的影对水钠的影响（比值）响（比值）对糖代谢对糖代谢

2、的影响的影响（比值）（比值）抗炎作用抗炎作用（比值）（比值）等效剂量等效剂量（mg）半衰期半衰期（分）（分）短效短效氢化可的松氢化可的松1.01.01.02090可的松可的松0.50.50.52590中效中效强的松强的松0.53.53.5-4.05200强的松龙强的松龙0.54.04.05200甲基强的松龙甲基强的松龙0.55.05.04200曲安西龙曲安西龙（去炎松）（去炎松）05.05.04200长效长效地塞米松地塞米松05026-300.75200倍他米松倍他米松033-3525-350.60200给药剂量n长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d；n小剂量：0.5mgkg-1d-1；

3、n中等剂量：0.51.0 mgkg-1d-1；n大剂量：大于1.0 mgkg-1d-1；n冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0 mgkg-1d-1。疗程 n冲击治疗：疗程多小于5天 n短程治疗：疗程小于1个月 n中程治疗：疗程3个月以内 n长程治疗：疗程大于3个月 n终身替代治疗 给药途径 n口服n肌内注射n静脉注射或静脉滴注n吸入n局部注射n点滴n涂抹监测糖皮质激素的不良反应监测糖皮质激素的不良反应 n医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑n类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）n骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）n女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎n出血

4、倾向监测糖皮质激素的不良反应监测糖皮质激素的不良反应n诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染n诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔n高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成n高脂血症，尤其是高甘油三酯血症n肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓n激素性青光眼、激素性白内障监测糖皮质激素的不良反应监测糖皮质激素的不良反应n精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作n儿童长期应用影响生长发育n皮肤损害n吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染注意停药反应和反跳现象注意停药反应和反跳现象 n停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质

5、激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状 n反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重 糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的抗炎作用降低毛细血管通透性降低毛细血管通透性降低中性粒细胞化学趋化性降低中性粒细胞化学趋化性抑制粒细胞和单核细胞激活抑制粒细胞和单核细胞激活抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达糖皮质激素的抗炎作用糖皮质激素的抗炎作用n稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放n抑制花生四烯酸代谢产物生成抑制花生四烯酸代谢产物生成n

6、抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺n抑制肥大细胞释放组织胺抑制肥大细胞释放组织胺n降低组织中组织胺含量降低组织中组织胺含量n抑制新生血管形成抑制新生血管形成糖皮质激素的免疫抑制作用糖皮质激素的免疫抑制作用n降低循环淋巴细胞和单核细胞数量降低循环淋巴细胞和单核细胞数量n抑制淋巴细胞和单核细胞功能抑制淋巴细胞和单核细胞功能n降低血清免疫球蛋白和补体水平降低血清免疫球蛋白和补体水平尽量避免使用糖皮质激素的情况尽量避免使用糖皮质激素的情况n对糖皮质激素类药物过敏；n严重精神病史；n癫痫；n活动性消化性溃疡；n新近胃肠吻合术后；n骨折；n创伤修复期；n单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎

7、、角膜溃疡；n严重高血压；n严重糖尿病；n未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；n活动性肺结核；n较严重的骨质疏松；n妊娠初期及产褥期；n寻常型银屑病。慎重使用糖皮质激素的情况慎重使用糖皮质激素的情况n库欣综合征n动脉粥样硬化n肠道疾病或慢性营养不良的患者n近期手术后n急性心力衰竭n糖尿病慎重使用糖皮质激素的情况慎重使用糖皮质激素的情况n有精神病倾向n青光眼n高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病n妊娠及哺乳期妇女应慎用n感染性疾患必须与有效的抗生素合用n病毒性感染患者慎用n儿童也应慎用。其他注意事项其他注意事项 n低钠高钾高蛋白饮食n补充钙剂和维生素Dn加服预防消化性溃疡

8、及出血等不良反应的药物n如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重n应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用 眼科疾病的糖皮质激素应用n眼表急性炎症：超急性（和亚急性）细菌眼表急性炎症：超急性（和亚急性）细菌性结膜炎病变未累及角膜，性结膜炎病变未累及角膜，1周周n急性变应性结膜炎急性变应性结膜炎n干眼：中重度干眼：中重度n细菌性角膜溃疡：一般不用细菌性角膜溃疡：一般不用n真菌性角膜溃疡：禁用真菌性角膜溃疡：禁用n角角膜膜病病毒毒感感染染：有有角角膜膜溃溃疡疡者者禁禁用用，角角膜膜基基质质炎炎或或内内皮皮炎炎可可局局部部大大剂剂量量使使用用糖糖皮皮质质激素激素n棘阿米巴角膜炎：禁用棘阿米巴角膜炎

9、：禁用n蚕食性角膜溃疡蚕食性角膜溃疡急性浅层巩膜炎和巩膜炎 n浅层巩膜炎浅层巩膜炎n巩膜炎：轻者局部应用糖皮质激素滴眼剂，巩膜炎：轻者局部应用糖皮质激素滴眼剂，重症病例全身应用糖皮质激素，足够剂量，重症病例全身应用糖皮质激素，足够剂量，病情控制后剂量递减病情控制后剂量递减 n视网膜血管炎视网膜血管炎n视视神神经经炎炎：视神经乳头炎、球后视神经炎（8天内，甲强 1g/(或250 mg/63d天，改泼尼松1 mgkg-1d-1，11d；很快减量，在第15天给予泼尼松20mg/d，第16天和18天10mg/d。外伤性视神经病变n于伤后3天内启用治疗的患者：首次甲泼尼龙30mg/kg，静脉滴注8小时，

10、以后5.4 mgkg-1h-1，静脉滴注，用药至23小时；2448小时内用250mg/6h静脉滴注，第3天起改口服50mg/d,逐渐减量至14天。n伤后3天以后开始治疗的患者：首次甲泼尼龙1g静脉滴注，然后改为500mg静脉滴注，2次/d，滴注2天，后改为口服50mg/d,逐渐减量至14天。n口服泼尼松：1 mgkg-1d-1,分2次口服，共3天，继续口服7.5mg/d，逐渐减量，用药14天 眼科手术后眼科手术后 不同的手术要求不同，但糖皮质激素浓度及点药次数逐渐递减的原则不变。葡萄膜炎的糖皮质激素治疗葡萄膜炎的糖皮质激素治疗n给予适合的剂量（即能控制炎症的剂量）n给予足够的剂量（指每天的剂量

11、和总的剂量n在单独使用糖皮质激素治疗葡萄膜炎无效或效果不佳时，若治疗已经超过2周，应考虑增加免疫抑制剂治疗，减少糖皮质激素的用量。糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用指征：前葡萄膜炎指征：前葡萄膜炎 全葡萄膜炎全葡萄膜炎 中间葡萄膜炎有前房反应者中间葡萄膜炎有前房反应者糖皮质激素滴眼剂糖皮质激素滴眼剂适用于前房有炎症的葡萄膜炎适用于前房有炎症的葡萄膜炎应用频度应根据炎症程度而定应用频度应根据炎症程度而定急性严重炎症急性严重炎症 q 1hq 1h中度炎症中度炎症 TidTidQidQid轻度炎症轻度炎症 QidQidBidBid与抗生素联合多无必要与抗生素联合多无

12、必要眼周注射的适应症眼周注射的适应症途途 径径适适 应应 症症结膜下注射结膜下注射强力扩瞳以期消除虹膜后粘连强力扩瞳以期消除虹膜后粘连眼内炎时结膜下注射抗生素和激素眼内炎时结膜下注射抗生素和激素前前TenonTenon囊下注射囊下注射顽固性前葡萄膜炎顽固性前葡萄膜炎*中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎*后后TenonTenon囊下注射囊下注射中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和囊样黄斑水肿膜炎和囊样黄斑水肿球后注射球后注射后葡萄膜炎后葡萄膜炎*、视神经炎、视神经炎*示为相对适应症，一般很少应用示为相对适应症，一般很少应用结膜下注射结膜下注射n点眼与结膜下注射效果相同点眼

13、与结膜下注射效果相同n易引起副作用易引起副作用n难以立即中止药物的作用难以立即中止药物的作用n给患者增加痛苦给患者增加痛苦n强力抗瞳剂结膜下注射常用强力抗瞳剂结膜下注射常用n注射至粘连与不粘连交界处注射至粘连与不粘连交界处前前Tenon囊下注射囊下注射效果与结膜下注射相同效果与结膜下注射相同后后Tenon囊下注射囊下注射选择颞上方选择颞上方25号针头（号针头（1.6cm）紧贴眼球壁，进针宜慢紧贴眼球壁，进针宜慢左右摆动左右摆动球后注射球后注射窟窿部结膜进针（长效制剂）窟窿部结膜进针（长效制剂）眼睑皮肤进针眼睑皮肤进针22号针头（号针头（3.81cm）注射剂量注射剂量1ml糖皮质激素口服剂量和时

14、间糖皮质激素口服剂量和时间 疾病类型疾病类型根据根据 疾病的严重程度疾病的严重程度 患者的耐受性患者的耐受性常用最初剂量：常用最初剂量：1-1.2mg/kg.d1-1.2mg/kg.d（杨培增）（杨培增）1-2 mg/kg.d 1-2 mg/kg.d （国外）（国外）n维持剂量一般为维持剂量一般为15-20mg/d15-20mg/dn常与其他药物合用常与其他药物合用糖皮质激素应用中常见误区糖皮质激素应用中常见误区地塞米松静脉注射地塞米松静脉注射对下丘脑对下丘脑垂体抑制作用强垂体抑制作用强输液本身的反应输液本身的反应经济负担经济负担肉体痛苦肉体痛苦与口服效果相似与口服效果相似糖皮质激素应用中常见

15、误区糖皮质激素应用中常见误区大剂量的滥用大剂量的滥用关节强直性脊椎炎关节强直性脊椎炎FuchsFuchs综合征综合征BehcetBehcet病病轻度的前葡萄膜炎轻度的前葡萄膜炎糖皮质激素应用中常见误区糖皮质激素应用中常见误区对治疗指征不明确造成的滥用或误用对治疗指征不明确造成的滥用或误用BehcetBehcet病病n可局部应用可局部应用n可短期应用可短期应用n可与其他药物联合应用可与其他药物联合应用FuchsFuchs综合征综合征n必要时仅局部应用必要时仅局部应用糖皮质激素应用中常见误区糖皮质激素应用中常见误区对某些体征的意义不清楚而造成或滥用对某些体征的意义不清楚而造成或滥用前房闪辉：前房闪

16、辉：血房水屏障功能破坏血房水屏障功能破坏高眼压高眼压钝挫伤钝挫伤反应性（网脱）反应性（网脱）葡萄膜炎恢复期葡萄膜炎恢复期细胞：炎症细胞：炎症房水细胞房水细胞（投照光源（投照光源45450 0-65-650 0光束短而宽）光束短而宽）0 0级：无细胞级：无细胞级：级：5-105-10个细胞个细胞/视野视野级：级：10-2010-20个细胞个细胞/视野视野级：级：20-5020-50个细胞个细胞/视野视野级：级：5050个细胞以上个细胞以上/视野视野 A AB B 房水细胞房水细胞 +房水闪辉房水闪辉 +A A 房水细胞房水细胞 0 0+房水闪辉房水闪辉 0 0+B B B BC CA A：需要抗

17、炎和睫状肌麻痹剂：需要抗炎和睫状肌麻痹剂B B：不需要抗炎但可能需要睫状肌麻痹剂不需要抗炎但可能需要睫状肌麻痹剂C C：既不需要抗炎又不需要睫状肌麻痹剂：既不需要抗炎又不需要睫状肌麻痹剂糖皮质激素全身应用糖皮质激素全身应用一般选择强的松口服一般选择强的松口服适用于适用于 中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 后葡萄膜炎后葡萄膜炎 全葡萄膜炎全葡萄膜炎常用剂量：常用剂量：1 11.2mg/kg.d1.2mg/kg.d口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症应症1.1.单纯葡萄膜炎单纯葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎严重的后葡萄膜炎严重的后葡萄膜炎严重的全葡萄膜炎严

18、重的全葡萄膜炎伴有囊样黄斑水肿的双侧伴有囊样黄斑水肿的双侧 严重的前葡萄膜炎严重的前葡萄膜炎口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症2.2.合并有全身疾病的葡萄膜炎合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性关节炎幼年型慢性关节炎炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病类肉瘤病类肉瘤病ReiterReiter综合征综合征复发性多软骨炎复发性多软骨炎Vogt-Vogt-小柳原田综合征小柳原田综合征口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症3.3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者对制剂过敏患者对制剂过敏严重疼痛严重疼痛持续的眼压升高持续的眼压升高4.4.一些感染因素所致的葡萄膜炎一些感染因素所致的葡萄膜炎*结核结核梅毒梅毒糖皮质激素眼内注射糖皮质激素眼内注射（或放置缓释装置）（或放置缓释装置）1.1.对一些顽固性囊样黄斑水肿有效对一些顽固性囊样黄斑水肿有效2.2.可能对一些慢性后葡萄膜炎有效可能对一些慢性后葡萄膜炎有效3.3.不可能对所有葡萄膜炎有效不可能对所有葡萄膜炎有效4.4.注射可引起副作用注射可引起副作用5.5.目前能用于注射的制剂尚有限目前能用于注射的制剂尚有限