结构性心脏病与房颤.ppt

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1、结构性心脏病与房颤 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望结构性心脏病定义结构性心脏病定义狭义：心脏或大血管解剖结构异常所引起的心脏狭义：心脏或大血管解剖结构异常所引起的心脏病理生理变化，包括先天性心脏病，先天性和获病理生理变化，包括先天性心脏病，先天性和获得性瓣膜性心脏病、心肌病、心梗后室间隔穿孔、得性瓣膜性心脏病、心肌病、心梗后室间隔穿孔、室壁瘤及瘢痕心肌等室壁瘤及瘢痕心肌等广义：除原发心电疾患和循环疾病外，任何心脏广义：除原发心电疾患和循环疾病外，任

2、何心脏结构的异常，任何与心脏及大血管结构有关的疾结构的异常，任何与心脏及大血管结构有关的疾病病常见结构性心脏病常见结构性心脏病先天性心脏病：我国发病率先天性心脏病：我国发病率0.5%-1.2%0.5%-1.2%（平均（平均0.7%0.7%），每年出生新生儿患各种先心病），每年出生新生儿患各种先心病1212万万-15-15万万例，至例，至20082008年我国儿童及成人先心病约年我国儿童及成人先心病约200200余万例余万例瓣膜性心脏病：我国仍有约瓣膜性心脏病：我国仍有约200200多万瓣膜病患者，多万瓣膜病患者，其中以风湿性心脏病为主，其发病率约其中以风湿性心脏病为主，其发病率约0.25%0.

3、25%心肌病：我国年发病率约心肌病：我国年发病率约5-105-10万人，以扩张型心万人，以扩张型心肌病和肥厚型心肌病为主肌病和肥厚型心肌病为主结构性心脏病特点结构性心脏病特点心脏或大血管解剖结构异常，血流动力学紊乱心脏或大血管解剖结构异常，血流动力学紊乱心脏早期电重构及晚期结构重构心脏早期电重构及晚期结构重构临床表现常以心功能不全为主临床表现常以心功能不全为主常合并心律失常，以常合并心律失常，以房颤房颤多见多见结构性心脏病与房颤结构性心脏病与房颤-流行病学流行病学Q.I.Wen-Hang.International journal of cardiology.2005;105:283-2871

4、999-20011999-2001年，国内年，国内4141家医院，共家医院，共92979297例房颤住院患者，约例房颤住院患者，约30%30%合并结合并结构性心脏病构性心脏病流行病学流行病学我国房颤患者中瓣膜我国房颤患者中瓣膜性房颤占性房颤占12.9%12.9%（JACC 2008JACC 2008）常引起房颤的瓣膜病常引起房颤的瓣膜病主要包括二尖瓣狭窄、主要包括二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄等动脉瓣狭窄等流行病学流行病学二尖瓣狭窄曾经是西方国家及发展中国家房颤最二尖瓣狭窄曾经是西方国家及发展中国家房颤最常见的病因，国外文献报道单纯二尖瓣狭窄患者常见的病因，国外文献

5、报道单纯二尖瓣狭窄患者29%29%合并房颤；在有症状的二尖瓣狭窄患者中合并合并房颤；在有症状的二尖瓣狭窄患者中合并房颤比例更高达房颤比例更高达40%-75%40%-75%。单纯二尖瓣反流患者合并房颤较二尖瓣狭窄少，单纯二尖瓣反流患者合并房颤较二尖瓣狭窄少，约占约占16%,16%,主动脉瓣狭窄患者仅主动脉瓣狭窄患者仅5%5%合并房颤合并房颤流行病学流行病学儿童先心病患者合并房颤少见，但随着患者年龄儿童先心病患者合并房颤少见，但随着患者年龄增长房颤发病率增加增长房颤发病率增加先心病合并房颤最常见的病因为房间隔缺损，国先心病合并房颤最常见的病因为房间隔缺损，国内外文献报道房间隔缺损患者房颤发病率为内

6、外文献报道房间隔缺损患者房颤发病率为10%-10%-20%20%流行病学流行病学所有类型成人心肌病患者房颤发生率约所有类型成人心肌病患者房颤发生率约15%-25%15%-25%，主要包括扩张型心肌病以及肥厚型心肌病主要包括扩张型心肌病以及肥厚型心肌病扩张型心肌病患者房颤发生率扩张型心肌病患者房颤发生率24%24%，肥厚型心肌病，肥厚型心肌病中房颤发生率中房颤发生率22%22%心肌病合并房颤常提示预后不良心肌病合并房颤常提示预后不良结构性心脏病与房颤结构性心脏病与房颤病因病因治疗治疗瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 介入治疗介入治疗 二尖瓣狭窄：经皮二尖瓣球囊成形术（二尖瓣狭窄：经皮二尖瓣球囊成形术（P

7、BMVPBMV）二尖瓣关闭不全：经冠状静脉窦途径瓣环环缩术二尖瓣关闭不全：经冠状静脉窦途径瓣环环缩术 经皮二尖瓣尖修复经皮二尖瓣尖修复 主动脉瓣狭窄：经皮主动脉瓣球囊成形术主动脉瓣狭窄：经皮主动脉瓣球囊成形术（PBAVPBAV）经导管主动脉瓣置入术（经导管主动脉瓣置入术（TAVITAVI）外科手术治疗外科手术治疗结构性心脏病与房颤结构性心脏病与房颤病因病因治疗治疗先天性心脏病先天性心脏病 介入治疗介入治疗 经皮房间隔缺损封堵术经皮房间隔缺损封堵术 经皮室间隔缺损封堵术经皮室间隔缺损封堵术 动脉导管未闭封堵术动脉导管未闭封堵术 冠状动静脉瘘栓塞术冠状动静脉瘘栓塞术 镶嵌手术镶嵌手术 外科手术治疗

8、外科手术治疗房间隔缺损封堵术后有效减少房颤发生房间隔缺损封堵术后有效减少房颤发生共纳入共纳入1717项研究，项研究，3 3项经皮项经皮ASDASD封堵，封堵，1414项外科项外科ASDASD修补，比修补，比较术前、术后房颤患较术前、术后房颤患病率病率房缺封堵术后短期房缺封堵术后短期（3030天）及中期天）及中期（3030天天-5-5年）房颤患年）房颤患病率降低病率降低 OR=0.77OR=0.77，95%CI(0.63-0.95)95%CI(0.63-0.95)Heart 2010结构性心脏病与房颤结构性心脏病与房颤病因病因治疗治疗扩张型心肌病扩张型心肌病 药物治疗：药物治疗：受体阻滞剂、受体

9、阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARB等等 器械治疗：器械治疗：CRTCRT、CRTDCRTD 心脏移植心脏移植肥厚型心肌病肥厚型心肌病 药物治疗：药物治疗：受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等 器械治疗：器械治疗：DDDDDD、ICDICD 外科心肌切除、化学消融外科心肌切除、化学消融结构性心脏病与房颤结构性心脏病与房颤抗凝治疗抗凝治疗先天性心脏病先天性心脏病 华法林抗凝，华法林抗凝，INRINR目标值目标值2.5 2.5，INRINR范围范围2-32-3 国内尚无统一标准国内尚无统一标准心肌病心肌病 建议华法林抗凝，抗凝目标国内外无统一标准建议华法林抗凝，抗凝目标国内外无

10、统一标准瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 2008 ACCP2008 ACCP指南指南 抗凝治疗抗凝治疗-2008 ACCP2008 ACCP指南指南风湿性二尖瓣疾病合并房颤风湿性二尖瓣疾病合并房颤与窦性心律相比，发生栓塞风险增加与窦性心律相比，发生栓塞风险增加7 7倍倍华法林抗凝，华法林抗凝，INRINR目标值目标值2.5 2.5，INRINR范围范围2-32-3有效抗凝仍发生体循环栓塞，加用阿司匹林有效抗凝仍发生体循环栓塞，加用阿司匹林50-100 mg/d50-100 mg/d，或华法林抗凝，或华法林抗凝，INRINR目标值目标值3 3，INRINR范围范围2.5-3.52.5-3.5拟行拟行P

11、BMVPBMV患者，患者，TEETEE排除左房血栓，若存在左房血栓，排除左房血栓，若存在左房血栓，INR3INR3（2.5-3.52.5-3.5），待血栓消失再行手术），待血栓消失再行手术抗凝治疗抗凝治疗-2008 ACCP2008 ACCP指南指南二尖瓣脱垂合并房颤二尖瓣脱垂合并房颤二尖瓣环钙化合并房颤二尖瓣环钙化合并房颤主动脉瓣及疾病主动脉瓣及疾病国内尚无统一标准，经验抗凝国内尚无统一标准，经验抗凝INRINR目标值目标值2.52.5INRINR范围范围2-32-3结构性心脏病与房颤结构性心脏病与房颤心室率控制心室率控制首选首选受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗

12、剂伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者,首选胺碘酮，控制不佳时考虑加用地高辛首选胺碘酮，控制不佳时考虑加用地高辛主动脉瓣狭窄合并房颤，首选胺碘酮主动脉瓣狭窄合并房颤，首选胺碘酮结构性心脏病与房颤结构性心脏病与房颤节律控制节律控制药物药物复律及窦律维持：首选胺碘酮复律及窦律维持：首选胺碘酮电复律电复律:药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步电复律（房颤持续时严重的心力衰竭可直接同步电复律（房颤持续时间间4848小时，肝素抗凝）小时，肝素抗凝）电复律前使用胺碘酮可增加成功率电复律前使用胺碘酮可

13、增加成功率结构性心脏病与房颤结构性心脏病与房颤节律控制节律控制CRRAFTCRRAFT研究提示，瓣膜性心脏病合并房颤节律控制可能优研究提示，瓣膜性心脏病合并房颤节律控制可能优于室率控制，降低死亡率（于室率控制，降低死亡率（Indian Heart J 2004Indian Heart J 2004）单纯瓣膜修复或置换术后房颤自动转律（可能自动转律预单纯瓣膜修复或置换术后房颤自动转律（可能自动转律预测因素：左房内径测因素：左房内径45mm45mm，房颤持续，房颤持续1 1年年 ）或电复律成）或电复律成功约功约60%60%，但，但1 1年维持率仅年维持率仅10%-15%10%-15%左房内径左房内

14、径50mm50mm、肺动脉压、肺动脉压50mmHg50mmHg、房颤持续时间大于、房颤持续时间大于2 2年提示复律困难年提示复律困难结构性心脏病与房颤结构性心脏病与房颤外科手术外科手术 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜置换术同时行瓣膜置换术同时行MazeMaze手术或其改良术式手术或其改良术式双极射频消融改良双极射频消融改良MazeMaze手术随访手术随访5 5月窦律维持率月窦律维持率80%80%（Eur J Cardiothorac Surg 1997 Eur J Cardiothorac Surg 1997）；随访）；随访1616月窦律维持月窦律维持率率77%77%（Ann Thorac Su

15、rg 2010 Ann Thorac Surg 2010）随访）随访3 3年窦律维持率年窦律维持率77%77%（Eur J Cardiothorac Surg 2002 Eur J Cardiothorac Surg 2002）风湿性心脏病与退行性瓣膜病术后窦律维持效果相当（风湿性心脏病与退行性瓣膜病术后窦律维持效果相当（Ann Thorac Surg 2003 Ann Thorac Surg 2003）国内报道术后平均随访国内报道术后平均随访2020月窦律维持率月窦律维持率82%82%（European European Heart Journal 2010Heart Journal 201

16、0）结构性心脏病与房颤结构性心脏病与房颤外科手术外科手术 先天性心脏病先天性心脏病房缺修补同时行房缺修补同时行MazeMaze手术或其改良术式手术或其改良术式改良改良Maze Maze 或或Maze Maze 手术，随访手术，随访1 1年窦律维持率年窦律维持率95.6%95.6%（Circulation 1998Circulation 1998）Maze Maze 手术，随访手术，随访2 2年窦律维持率年窦律维持率93.5%93.5%（Ann Thorac Ann Thorac Surg 2006 Surg 2006）国内外研究少，且样本量小国内外研究少，且样本量小结构性心脏病与房颤结构性心脏

17、病与房颤外科手术外科手术肥厚型梗阻性心肌病，可考虑外科心肌切除术同时行肥厚型梗阻性心肌病，可考虑外科心肌切除术同时行MazeMaze手术或其改良术式，仅见个案报道，缺乏大规模临床研究手术或其改良术式，仅见个案报道，缺乏大规模临床研究其余类型心肌病合并房颤，外科手术消融房颤未见文献报其余类型心肌病合并房颤，外科手术消融房颤未见文献报道道结构性心脏病与房颤结构性心脏病与房颤导管射频消融导管射频消融瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 导管射频消融开展较少导管射频消融开展较少 选择外科瓣膜手术后择期行导管射频消融：环双肺静脉选择外科瓣膜手术后择期行导管射频消融：环双肺静脉 电隔离术电隔离术+各种辅助线消融术各种

18、辅助线消融术 国内报道术后平均随访国内报道术后平均随访1515月窦律维持率月窦律维持率55.2%55.2%（European European Heart Journal 2010Heart Journal 2010）未行瓣膜手术的患者，导管消融术后随访未行瓣膜手术的患者，导管消融术后随访2626月，窦律维持月，窦律维持率率47%47%（Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2010）导管消融导管消融 vs vs 外科手术外科手术上海交通大学上海交通大学 随机对照研究随机对照研究风心病合并房颤患者随机风心病合并房颤患者随机分为：分为：导管射频消

19、融（导管射频消融（Group Group A A）4949例：瓣膜置换术后例：瓣膜置换术后6 6月行导管射频消融月行导管射频消融外科手术消融外科手术消融(Group B)(Group B)5050例：瓣膜置换与房颤消例：瓣膜置换与房颤消融同时进行融同时进行导管消融组房颤复发率明导管消融组房颤复发率明显高于外科手术消融组显高于外科手术消融组European Heart Journal 2010European Heart Journal 2010结构性心脏病与房颤结构性心脏病与房颤导管射频消融导管射频消融先天性心脏病先天性心脏病 穿刺房间隔环双肺静脉电隔离术穿刺房间隔环双肺静脉电隔离术 4545

20、例房缺合并房颤患者，平均随访例房缺合并房颤患者，平均随访1515月，短期（月，短期（3 3月）房颤复发率月）房颤复发率18%18%，远期（，远期（1212月）复发率月）复发率24%24%（Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2008）肥厚型心肌病肥厚型心肌病 平均随访平均随访1919月，阵发性房颤消融成功率月，阵发性房颤消融成功率77%77%，永久性房颤消融成功，永久性房颤消融成功率率50%50%（Am J Cardiol 2007 Am J Cardiol 2007）；平均随访；平均随访2929月，房颤消融成功率月，房颤消融成功率67%67

21、%（Europace 2010 Europace 2010）国内安贞医院报道国内安贞医院报道6 6例肥厚梗阻性心肌病合并房颤患者，导管射频例肥厚梗阻性心肌病合并房颤患者，导管射频消融术后平均随访消融术后平均随访9 9月，房颤均未复发月，房颤均未复发扩张型心肌病扩张型心肌病 射频消融术仅见个案报道，缺乏大规模临床研究射频消融术仅见个案报道，缺乏大规模临床研究 小小 结结1 1、结构性心脏病合并房颤患者在总的房颤人群中约占、结构性心脏病合并房颤患者在总的房颤人群中约占20%20%，在房颤住院患者中约占，在房颤住院患者中约占30%30%，应引起重视，应引起重视2 2、结构性心脏病合并房颤患者血栓栓塞事件发生率更高，、结构性心脏病合并房颤患者血栓栓塞事件发生率更高，应更加积极抗凝治疗应更加积极抗凝治疗3 3、结构性心脏病合并房颤患者节律控制更加困难，在积、结构性心脏病合并房颤患者节律控制更加困难，在积极治疗结构性心脏病同时，充分药物节律控制无效的情况极治疗结构性心脏病同时，充分药物节律控制无效的情况下，可考虑外科手术消融房颤或介入导管射频消融下，可考虑外科手术消融房颤或介入导管射频消融