宽QRS心动过速的鉴别诊断.ppt

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1、宽宽QRS心动过速心动过速的鉴别诊断的鉴别诊断合肥市第一人民医院急诊部合肥市第一人民医院急诊部 丁文联丁文联1 1宽宽QRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断vv定义和分类定义和分类定义和分类定义和分类vv常见误区常见误区常见误区常见误区vv病史的价值病史的价值病史的价值病史的价值vv体检的重点体检的重点体检的重点体检的重点vv心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析心电图的一般性分析vvBrugadaBrugada流程流程流程流程vv单一单一单一单一aVRaVR导联鉴别导联鉴别导联鉴别导联鉴别WCTWCTvv特发性室速特发性室速特发性室速特发性室速vv总结总结总结总结2 2宽

2、宽QRS心动过速的定义、分类心动过速的定义、分类l l定义：定义：定义：定义：QRSQRS宽度宽度宽度宽度120120msms，频率频率频率频率100100bpmbpm的心动过速的心动过速的心动过速的心动过速l l分类分类分类分类l l室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速l l室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传l l室上性心动过速伴束支传导阻滞室上性心动过速伴束支传导阻滞室上性心动过速伴束支传导阻滞室上性心动过速伴束支传导阻滞l l室上速经旁路前传型室上速经旁路前传型室上速经旁路前传型室上速经旁路前传型AVRTAVRTl l其他（低钾其

3、他（低钾其他（低钾其他（低钾/药物药物药物药物）l l心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 心室肥大心室肥大心室肥大心室肥大l l宽宽宽宽QRSQRS伴房颤、房扑、房速伴房颤、房扑、房速伴房颤、房扑、房速伴房颤、房扑、房速l l起搏器心律起搏器心律起搏器心律起搏器心律3 3宽宽QRS心动过速的机制心动过速的机制正常传导正常传导正常传导正常传导 SVTSVT伴差传或束支阻滞伴差传或束支阻滞伴差传或束支阻滞伴差传或束支阻滞SVTSVT经旁路前传经旁路前传经旁路前传经旁路前传 室速室速室速室速4 4QRS相对较窄相对较窄l 间隔起源间隔起源l 心脏传导系统参与心脏传导系统参与QRS更宽更宽l 非间隔部起

4、源非间隔部起源l 更多心肌细胞间传导更多心肌细胞间传导5 5宽宽QRS诊断的常见误区诊断的常见误区l l就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检l l了解各种诊断流程，但临床应用能力差了解各种诊断流程，但临床应用能力差了解各种诊断流程，但临床应用能力差了解各种诊断流程，但临床应用能力差l l过多诊断过多诊断过多诊断过多诊断SVTSVT伴差传伴差传伴差传伴差传l lAkhtarAkhtar等报告等报告等报告等报告 医师在对宽医师在对宽医师在对宽医师在对宽QRSQRS心动过速作出诊断时心动过速作出诊断时心动过速作出诊断时心动过速作出诊断时VT

5、VT的诊断率仅为的诊断率仅为的诊断率仅为的诊断率仅为3232（Ann Intern Med,1988,109:905-912Ann Intern Med,1988,109:905-912）l l实际上实际上实际上实际上VTVT在所有宽在所有宽在所有宽在所有宽QRSQRS心动过速中占心动过速中占心动过速中占心动过速中占8080以上以上以上以上l l根据血流动力学情况做出臆测诊断根据血流动力学情况做出臆测诊断根据血流动力学情况做出臆测诊断根据血流动力学情况做出臆测诊断（MoradyMorady et al.JAMA,et al.JAMA,1995,254:2790-27921995,254:279

6、0-2792）6 6病史的价值病史的价值l l作用是提供诊断线索作用是提供诊断线索作用是提供诊断线索作用是提供诊断线索l l最有价值的病史：合并最有价值的病史：合并最有价值的病史：合并最有价值的病史：合并MIMI、HFHF时高度提示时高度提示时高度提示时高度提示VTVTl lMI+MI+宽宽宽宽QRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速 VTVT的可能性为的可能性为的可能性为的可能性为9898l lMIMI在先，宽在先，宽在先，宽在先，宽QRSQRS心动过速在后心动过速在后心动过速在后心动过速在后100100VTVTl lAAD(AAD(抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药物抗心律失常药

7、物)对对对对QRSQRS宽度的影响（心宽度的影响（心宽度的影响（心宽度的影响（心动过速频率动过速频率动过速频率动过速频率 ，AADAAD减慢传导作用减慢传导作用减慢传导作用减慢传导作用 ）l l病史愈长（病史愈长（病史愈长（病史愈长（33yrsyrs）SVTSVT可能性愈大可能性愈大可能性愈大可能性愈大AkhtarAkhtar M,et al.Ann Intern Med,1988,109:905-912 M,et al.Ann Intern Med,1988,109:905-9127 7体检的重点体检的重点l l寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征l l颈

8、静脉颈静脉颈静脉颈静脉“炮炮炮炮A A波波波波”l lS1S1强弱不等强弱不等强弱不等强弱不等l l逐次心搏（逐次心搏（逐次心搏（逐次心搏（beat to beatbeat to beat）间的间的间的间的SBPSBP不等不等不等不等l l心电监测下的行增加迷走张力的动作心电监测下的行增加迷走张力的动作心电监测下的行增加迷走张力的动作心电监测下的行增加迷走张力的动作l l心动过速突然终止心动过速突然终止心动过速突然终止心动过速突然终止SVTSVT？l l显露房扑显露房扑显露房扑显露房扑/房颤房颤房颤房颤l l显现显现显现显现VTVT的室房传导的室房传导的室房传导的室房传导8 8ECG的一般性分

9、析的一般性分析-1l l重点是寻找房室分离（重点是寻找房室分离（VT时占时占2040）l l同步描记同步描记同步描记同步描记1212导联心电图导联心电图导联心电图导联心电图l l长条记录最易显露长条记录最易显露长条记录最易显露长条记录最易显露P P波导联（波导联（波导联（波导联（V1/V1/下壁导联）的下壁导联）的下壁导联）的下壁导联）的ECGECG （“风吹草低见牛羊风吹草低见牛羊风吹草低见牛羊风吹草低见牛羊”）l lP P波数量少于波数量少于波数量少于波数量少于QRSQRS数量数量数量数量l l寻找心室夺获和室性融和波寻找心室夺获和室性融和波寻找心室夺获和室性融和波寻找心室夺获和室性融和波

10、l l食管导联食管导联食管导联食管导联9 9ECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VA分离分离1010VA呈呈2：1传导传导VT1111VT时的心室夺获和室性融和波时的心室夺获和室性融和波Fisch C.Electrocardiography of Arrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（融和波（F）夺获（夺获（C）V1EFC1212l l心动过速频率：无价值心动过速频率：无价值心动过速频率：无价值心动过速频率：无价值l l心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤l

11、l额面电轴：额面电轴：额面电轴：额面电轴：RBBBRBBB时电轴左偏（时电轴左偏（时电轴左偏（时电轴左偏（-90-60-90-60）或）或）或）或LBBBLBBB时时时时电轴右偏（电轴右偏（电轴右偏（电轴右偏（+90+180+90+180）高度提示）高度提示）高度提示）高度提示VTVT；极度右偏极度右偏极度右偏极度右偏（无人区电轴）（无人区电轴）（无人区电轴）（无人区电轴）几乎仅见于几乎仅见于几乎仅见于几乎仅见于VTVTl lQRSQRS时限：有一定参考价值，一般来讲，时限：有一定参考价值，一般来讲，时限：有一定参考价值，一般来讲，时限：有一定参考价值，一般来讲，QRSQRS愈宽，愈宽，愈宽，

12、愈宽，VTVT可能性愈大（可能性愈大（可能性愈大（可能性愈大（RBBBRBBB型型型型140140msms；LBBBLBBB型型型型160160msms），），），），140ms140ms是差传极少是差传极少是差传极少是差传极少l l胸前胸前胸前胸前QRSQRS导联的同向性高度提示导联的同向性高度提示导联的同向性高度提示导联的同向性高度提示VTVTECGECG的一般性分析的一般性分析的一般性分析的一般性分析-2-21313胸前导联同向性的价值胸前导联同向性的价值旁路的插入部位？旁路的插入部位？1414心电轴极度右偏几乎肯定为心电轴极度右偏几乎肯定为VT1515胸前导联胸前导联QRS负向同向性：

13、几乎完全是负向同向性：几乎完全是VT1616胸前导联胸前导联胸前导联胸前导联QRSQRS正向同向性：绝大多数是正向同向性：绝大多数是正向同向性：绝大多数是正向同向性：绝大多数是VTVT1717VT与与SVT伴差传的鉴别（伴差传的鉴别（Brugada流程图）流程图）所有胸导均无所有胸导均无RSRS形形VTVT R-S100msR-S100ms VTVT 房室分离房室分离 VTVT 符合室速图形特征符合室速图形特征 VTVT SVTSVT伴差传伴差传BrugadaBrugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659 P,et al.Circulation,19

14、91,83:1649-1659注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现1818V1的的“标准标准”形态形态1919RBBB型宽型宽QRS心动过速时提示心动过速时提示VT的的ECG特征特征BrugadaBrugada P,et al.Circulation,1991,83:1649-1659 P,et al.Circulation,1991,83:1649-16592020+VV V666呈呈呈呈呈呈QSQSQS型或型或型或型或型或型或R/S1R/S1R/S220220bpmbpm）/QRS/QRS更更更更宽宽（140140msms）/绝对不整（绝对不整（

15、绝对不整（绝对不整（乱乱）AntunesAntunes E,et al.PACE,1994,17:1515-1523 E,et al.PACE,1994,17:1515-1523室上速伴旁路前传与室速的鉴别2929房颤伴旁路前传房颤伴旁路前传3030 约占所有室速的约占所有室速的约占所有室速的约占所有室速的1010 右室特发室速多起源于右室流出道（右室特发室速多起源于右室流出道（右室特发室速多起源于右室流出道（右室特发室速多起源于右室流出道（RVOTRVOT）左室特发室速多起源于左室间隔面左室特发室速多起源于左室间隔面左室特发室速多起源于左室间隔面左室特发室速多起源于左室间隔面特发性室速的特殊

16、心电图表现特发性室速的特殊心电图表现3131右室流出道特发室速的心电图特征右室流出道特发室速的心电图特征l lIIII、IIIIII、aVFaVF导联呈高幅导联呈高幅导联呈高幅导联呈高幅R R形态（仅此形态（仅此形态（仅此形态（仅此1 1条可确条可确条可确条可确诊流出道室速诊流出道室速诊流出道室速诊流出道室速,包括左室流出道包括左室流出道包括左室流出道包括左室流出道VTVTVTVT）l l胸导联胸导联胸导联胸导联QRSQRS呈呈呈呈典型左束支阻滞形态典型左束支阻滞形态典型左束支阻滞形态典型左束支阻滞形态 l l以上两条确诊流出道起源的室速以上两条确诊流出道起源的室速以上两条确诊流出道起源的室速

17、以上两条确诊流出道起源的室速l lI I导联导联导联导联QRSQRS形态与室速在右室流出道内的位置有形态与室速在右室流出道内的位置有形态与室速在右室流出道内的位置有形态与室速在右室流出道内的位置有关关关关 （低幅多相（低幅多相（低幅多相（低幅多相-RVOTRVOT间隔部；间隔部；间隔部；间隔部；呈呈呈呈R R形态形态形态形态-RVOTRVOT游离壁部游离壁部游离壁部游离壁部 3232LBBB+II/III/aVF高尖高尖流出道流出道VTRBBRBBLBBLBBII III II III aVFaVFII III II III aVFaVF3333起源于右室流出道的起源于右室流出道的起源于右室流

18、出道的起源于右室流出道的VTVT3434起源于左室流出道的特发性起源于左室流出道的特发性VT3535左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征l l起源于起源于起源于起源于His-PurkinjeHis-Purkinje系统的左后分支区域系统的左后分支区域系统的左后分支区域系统的左后分支区域 l lV V1 1导联导联导联导联QRSQRS呈右束支阻滞形态呈右束支阻滞形态呈右束支阻滞形态呈右束支阻滞形态,V V5/65/6 R/S1 R/S40ms，为VT，否则进行下一步；l l第三步第三步：负向起始波的降支上有顿挫，为VT，否则进行下一步；l l第四步第四步：

19、Vi/Vt1，为VT，Vi/Vt1为SVT。4040单一aVR导联鉴别WCT4141单一单一aVR导联鉴别流程的优点导联鉴别流程的优点l lVereckei本人认为新的单一aVR流程优于Brugada流程图且判断正确性与传统复杂的鉴别流程相似，且新流程有简单快速容易操作的优点，故特别适用于急诊室等场合，作者又指出，任何一种流程图多有10%左右的判断失误率，故临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。42424343室速与室上速室内差传鉴别室速与室上速室内差传鉴别室速室速室速室速室上速差传室上速差传室上速差传室上速差传心室夺获、融合波心室夺获、融合波心室夺获、融合波心室夺获、融合波有有有有无无无无

20、房室分离（窦房室分离（窦房室分离（窦房室分离（窦P P）有（食道导联）有（食道导联）有（食道导联）有（食道导联）无无无无QRSQRS间期间期间期间期RBBBRBBB LBBB LBBB0.140.14秒秒秒秒0.160.16秒秒秒秒多半多半多半多半0.120.12秒秒秒秒QRSQRS电轴电轴电轴电轴左偏左偏左偏左偏正常正常正常正常胸导联胸导联胸导联胸导联QRSQRS一致性一致性一致性一致性有有有有无无无无节律规则节律规则节律规则节律规则R-RR-R互差互差互差互差0.04s0.04s0.01s0.01s发作形式发作形式发作形式发作形式室早诱发室早诱发室早诱发室早诱发房早诱发房早诱发房早诱发房早

21、诱发按颈按颈按颈按颈A A窦终止窦终止窦终止窦终止心率（次心率（次心率（次心率（次/分）分）分）分）140140160160多见多见多见多见 160160200200多见多见多见多见4444室速与室上速差传鉴别（接上表）室速与室上速差传鉴别（接上表）室速与室上速差传鉴别（接上表）室速与室上速差传鉴别（接上表）RBBBRBBB型心动过速型心动过速型心动过速型心动过速室速室速室速室速室上速差传室上速差传室上速差传室上速差传 V1 V1导联导联导联导联 三相波（三相波（三相波（三相波（R RRR）无无无无有有有有 三相波（三相波（三相波（三相波（R RRR）有有有有无无无无 单相单相单相单相R R波

22、波波波有有有有无无无无 qRqR波波波波有有有有无无无无 V6 V6导联导联导联导联 rSrS（S S r r）QSQS有有有有无无无无LBBBLBBB型心动过速型心动过速型心动过速型心动过速 V1 V1导联（导联（导联（导联（rSrS型）型）型）型）r r30ms30ms30ms30ms有有有有无无无无 S S波切迹、模糊波切迹、模糊波切迹、模糊波切迹、模糊有有有有无无无无 RSRS70ms70ms70ms70ms有有有有无无无无 V6V6导联导联导联导联 单相单相单相单相R R波波波波无无无无有有有有 qRqR、QRQR波波波波有有有有无无无无4545l l粗略浏览粗略浏览粗略浏览粗略浏览

23、ECGECG，观察观察观察观察有无有无有无有无VTVT的特征性图形的特征性图形的特征性图形的特征性图形l l胸前导联胸前导联胸前导联胸前导联QRSQRS波波波波是否具有同向性是否具有同向性是否具有同向性是否具有同向性（正向同向性者排除经（正向同向性者排除经（正向同向性者排除经（正向同向性者排除经旁路前传的旁路前传的旁路前传的旁路前传的SVTSVT）l l额面电轴额面电轴额面电轴额面电轴是否极度右偏是否极度右偏是否极度右偏是否极度右偏l l是否为起源于右室流出道或左室间隔面的是否为起源于右室流出道或左室间隔面的是否为起源于右室流出道或左室间隔面的是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速特发

24、性室速特发性室速特发性室速l l是否为是否为是否为是否为房颤经旁路前传房颤经旁路前传房颤经旁路前传房颤经旁路前传l l仔细仔细仔细仔细寻找室房分离寻找室房分离寻找室房分离寻找室房分离的证据的证据的证据的证据l l胸前导联胸前导联胸前导联胸前导联有无有无有无有无RSRS图形图形图形图形，并测量，并测量，并测量，并测量RSRS间期是否间期是否间期是否间期是否100100msms宽宽QRS心动过速鉴别：心动过速鉴别：总结（总结（1）4646总结l l尤其要注意单一尤其要注意单一尤其要注意单一尤其要注意单一AVRAVR导联在鉴别宽导联在鉴别宽导联在鉴别宽导联在鉴别宽QRSQRS波心动过波心动过波心动过

25、波心动过速中的作用。速中的作用。速中的作用。速中的作用。l第一步第一步：aVRaVR导联导联有初始有初始R R波波，为室性心动过速；，为室性心动过速；否则进行下一步；否则进行下一步；l l第二步第二步第二步第二步：r r波或波或q q波波40ms40ms，为，为VTVT，否则进行下一，否则进行下一步；步；l l第三步第三步第三步第三步：负向起始波的降支上有顿挫负向起始波的降支上有顿挫，为，为VTVT，否，否则进行下一步；则进行下一步；l l第四步第四步第四步第四步：Vi/Vt1Vi/Vt1，为，为VTVT，Vi/Vt1Vi/Vt1为为SVTSVT。4747宽宽QRS波心动过速的处理原则波心动过

26、速的处理原则l l根据临床和体表心电图表现根据临床和体表心电图表现确定宽确定宽确定宽确定宽QRSQRS波的类型波的类型波的类型波的类型l l一时难于鉴别，可使用对室上性和室性心律失常一时难于鉴别，可使用对室上性和室性心律失常均有效均有效均有效均有效 同时又不缩短房室附加束时间及有效不应期的药物同时又不缩短房室附加束时间及有效不应期的药物同时又不缩短房室附加束时间及有效不应期的药物同时又不缩短房室附加束时间及有效不应期的药物。如心。如心律平，胺碘酮等。律平，胺碘酮等。l l对对血液动力学不稳定血液动力学不稳定血液动力学不稳定血液动力学不稳定的心动过速，应立即予以的心动过速，应立即予以同步直流电同

27、步直流电同步直流电同步直流电复律复律复律复律。l l对怀疑或确诊为对怀疑或确诊为分支性室速分支性室速分支性室速分支性室速，可试用，可试用维拉帕米或心律平维拉帕米或心律平维拉帕米或心律平维拉帕米或心律平治治疗。疗。l l对对无休止性发作而药物治疗无效无休止性发作而药物治疗无效无休止性发作而药物治疗无效无休止性发作而药物治疗无效的心动过速，也是的心动过速，也是同步电同步电同步电同步电复律的指证复律的指证。有条件者可行。有条件者可行腔内电生理检查腔内电生理检查腔内电生理检查腔内电生理检查以明确心动过以明确心动过速类型以及进行速类型以及进行射频消融术射频消融术射频消融术射频消融术等根治性治疗。等根治性治疗。l l对确诊为室速而药物治疗无效或对确诊为室速而药物治疗无效或有心脏性猝死危险有心脏性猝死危险有心脏性猝死危险有心脏性猝死危险者，可者，可安装安装安装安装ICDICD。4848 谢谢！谢谢！4949