神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读版及病例分享教学文案.ppt

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1、神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读2011版及病例分享神经系统疾病增加营养风险发生营养不足病因中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组.神经系统疾病营养支持适应症共识（2011版）.中华神经科杂志，2011，44（11）：785-787神经系统疾病增加营养风险发生营养不足的结局中华肠内肠外营养学分会各专业学组成立及营养支持共识修订出版2009年 神经系统疾病肠内营养支持适应证共识2011年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组、老年营养学组、天津医学会肠外肠内营养学分会成立神经病营养学组对共识内容进行了修改与完善，并标明了证据级别神经系统疾病营养支持适应证共识（20

2、11版）于2011年11月在中华神经科杂志发表神经系统疾病营养支持适应证共识（2011版）神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持背景背景神经系统疾病伴吞咽障碍，既可威胁患者气道安全，导致误吸和吸入性肺炎，又可造成进食量减少，引起营养不足卒中患者入院时 51 64存在吞咽障碍，其中半数长期（个月）不能恢复。卒中患者入院时已经存在营养不足的占9.3 19.2住院 周新增营养不足的占10.1，如果伴有吞咽障碍则营养问题更加严重神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持证据证据：多项临床研究发现卒中患者营养不足与不良预后（病死率、并发症、住院时间延长和功能残疾程度）相关1996-2003欧洲一项急性卒中患

3、者喂养与普通膳食的临床试验神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持证据证据：第一部分纳入急性卒中不伴吞咽障碍（发病30内）患者4023例，随机分为普通饮食组与加强营养补充组，结果虽然加强营养补充组病死率降低了0.7%，但死亡和不良预后发生率增加0.7%，提示急性卒中不伴吞咽障碍患者无需加强营养补充（级证据）神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持证据证据第二部分纳入急性卒中伴吞咽障碍患者859例，随机分为早期（7内）肠内喂养组和延迟（7后）肠内喂养组（早期给予必要的肠外碳水化合物，个月后早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少了 5.8；死 亡 和 不 良 预 后 减 少 1.2，提示卒

4、中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病死率（级证据）神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持证据：证据：第三部分纳入急性卒中伴吞咽障碍患者321例，随机分为NGT喂养组和经皮内镜下胃造口喂养组个月后PEG喂（117例）患者绝对死亡危险比NGT喂养（115例）增加了1.0；死亡和不良预后危险增加 7.8，提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始PEG喂养可能增加不良预后危险（级证据）神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持其他神经系统疾病，如脑肿瘤、神经系统变性疾病（运动神经元病和多系统萎缩等）、中枢神经系统脱髓鞘疾病（多发性硬化等）、中枢神经系统感染性疾病（病毒性脑炎等）、运动障碍性疾病（帕金森病、亨廷顿病和

5、迟发性运动障碍等）、周围神经疾病、神经肌肉接头疾病和肌肉疾病等均导致吞咽障碍引起营养不足神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持目前已有一些针对该类疾病伴吞咽障碍患者的小样本（46122例）研究，与NGT相比，PEG喂养患者获益，即护理操作方便、喂养中断少、处方完成率高、体重增加、误吸率和脱管率低以及生存率高（级证据）。2011年一项运动神经元病管饲喂养的 系统分析显示:PEG优于经口或NGT喂养（级证据）神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持背景：背景：痴呆患者因食欲减退、经口摄入不足或根本不会进食而营养摄入不足，又可因难以控制的活动而能量消耗增加，因此普

6、遍存在营养不足问题。阿尔茨海默病在老年期痴呆中最为常见，约占老年期痴呆的50。痴呆患者早期饮食结构发生改变，晚期进食障碍比例高达85.8，必将导致营养不足，体质量指数下降，并与死亡风险增加相关（级证据）神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持证据：证据：痴呆患者经加强肠内营养支持可能获益。2011年一项系统分析纳入13个随机或非随机对照研究，结果显示痴呆患者经口补充营养能够增加体重（级证据）神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持证据：证据：2000年一项针对严重痴呆患者（1545例）肠内营养支持的队列研究发现：管饲喂养可延长患者生存时间；与非管饲喂养相比，管饲喂养 年后患者死亡风险降低（级证据）

7、2001年一项纳入122例老年管饲患者（其中痴呆患者88例）的RCT研究结果显示：PEG组患者 个月后生存率明显高于 NGT组，误吸率降低，拔管率下降，周末白蛋白升高（级证据）神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持背景与证据：背景与证据：意识障碍患者是营养不足的高危人群，虽然很少有相关临床研究，但不能正常进食的短期或长期意识障碍患者均须予以营养支持神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）一、营养风险筛查背景与证据：神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病

8、患者病前就已经存在营养不足或营养风险。因此有必要进行营养风险筛查（nutrition risks screening,NRS），以确定进一步的营养评估和营养支持方案NRS(2002)：营养状态评分标准0分正常营养状态 轻度(1分)3月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的5075 中度(2分)2月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的2550 重度(3分)1月内体重丢失5%(3月内体重下降15)或BMI 3 级）是级）是脑卒中患者存在营养不良的主要原因。脑卒中患者存在营养不良的主要原因。注：洼田饮水试验：病人端坐，饮温水注：洼田饮水试验：病人端坐，饮温水30ml。评估标准：能顺利将水咽下

9、为评估标准：能顺利将水咽下为1级，分两次咽级，分两次咽下并不呛咳为下并不呛咳为2级；能一次咽下但有呛咳为级；能一次咽下但有呛咳为3级；分两次咽下有呛咳为级；分两次咽下有呛咳为4级；频繁呛咳不能级；频繁呛咳不能全部咽下为全部咽下为5级。级。3级以上为吞咽困难。级以上为吞咽困难。营养风险筛查NSR(Nutritional Risk Screening）营养状况评分（0分3分）：3疾病严重程度评分（03分）：2年龄评分：70岁以上为1分 3项总评分项总评分=营养风险总评分营养风险总评分=6NRS(2002)：营养状态评分标准0分正常营养状态 轻度(1分)3月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50

10、75 中度(2分)2月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的2550 重度(3分)1月内体重丢失5%(3月内体重下降15)或BMI 3分，结合临床，应制定营养支持计划此患者NRS=6分存在明显营养风险营养筛查与营养支持神经疾病营养支持共识：急性脑卒中伴吞咽障碍患者推荐期7天内尽早开始营养支持（A）问题3：患者可能存在营养相关问题A.病前存在的营养不足B.吞咽障碍和摄入不足C.高分解代谢，营养需求增加D.营养吸收或利用障碍此卒中患者遇到的营养问题：病前可能存在营养不足吞咽障碍（尤其是双侧半球和脑干受损40%60%）及意识障碍所致营养摄入减少营养需求增加（分解与合成代谢失衡）营养吸收或利用障

11、碍其他：卒中后误吸所致吸入性肺炎、肺感染等神经疾病营养代谢障碍原因营养摄入减少意识障碍急性胃黏膜病变消化道出血精神障碍急性胃肠功能障碍 胃瘫、腹胀、腹泻、肠梗阻神经性球麻痹人工气道与机械通气神经源性呕吐神经疾病营养障碍原因营养需求增加（分解与合成代谢失衡）脑损伤 REE消耗 SIRS 感染或非感染性REE消耗 2040%SepsisREE消耗 155%REE：静息能量消耗生成比正常150%200%（25mg/kg/min）糖异生糖原分解葡萄糖利用 应激状态下代谢变化特点-糖蛋白质分解比正常40%50%氨基酸糖原异生 肝氨基酸合成急性相蛋白（C反应蛋白等），内脏蛋白（白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白）

12、合成氮产物（Cr、尿素、氨），净氮丢失20g30g/d （相当于蛋白质200g/d，肌肉蛋白750g/d）细胞因子作用蛋白质合成负氮平衡，细胞结构及功能受影响低蛋白血症体重,肌肉消耗,应激状态下代谢变化特点-蛋白质廓清加速，氧化速度达正常的廓清加速，氧化速度达正常的200%甘油和乳酸糖原异生甘油和乳酸糖原异生无氧酵解乳酸和酮体无氧酵解乳酸和酮体，乳酸血症，乳酸血症游离脂肪酸游离脂肪酸，代谢性酸中毒，代谢性酸中毒 体重下降和消瘦体重下降和消瘦应激状态下代谢变化特点-脂肪水钠潴留水钠潴留免疫功能免疫功能应激状态下代谢变化特点-其他问题4：选择何种营养支持方式？EN or PN?肠内营养的优势维持胃

13、肠道的结构和功能减少毒素以及可能的细菌易位比肠外营养更加经济 更少的并发症“If the gut works,use it.”只要胃肠道有功能就应使用它。问题5：应选择何种肠内营养输注管道？适适应应症症短期管饲胃动力基本正常误吸风险小禁忌症禁忌症严重胃潴留误吸风险大短期管饲营养途径-鼻胃管营养途径选择此脑卒中患者选择肠内营养，鼻胃管营此脑卒中患者选择肠内营养，鼻胃管营养支持途径养支持途径 问题6：应给予多少能量？营养素蛋白质蛋白质 4 kcal/g正常人正常人0.81.0g/kg/d（5265g）碳水化合物碳水化合物 4 kcal/g最大量：最大量：7g/kg/d（455g）脂肪脂肪9 kca

14、l/g1.0g/kg/d（65g）水水3040ml/kg/d（1950 2600ml）维生素维生素水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性矿物质矿物质电解质、微量元素电解质、微量元素超微量元素超微量元素膳食纤维膳食纤维推荐意见轻症（轻症（GCS12分或分或APACHE16分）非卧床患者：分）非卧床患者：2535Kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比 =7 36 4，热氮比，热氮比=100150 1。轻症卧床患者：轻症卧床患者：2025Kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比=7 36 4，热氮比，热氮比=100150 1。重症（重症（GCS12分或分或APACHE16分）急性应激期患者：分）急性应激期患者：2025

15、kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比=5 5，热氮比，热氮比=100 1 能量计算Harris-Benedict公式公式 应激系数应激系数活动系数活动系数男性男性 66.47+13.75体重体重+5.0身高一身高一6.76年龄年龄女性女性 665.1+9.56体重体重+1.85身高一身高一4.67年龄年龄经验公式：经验公式：重症（重症（GCS12分或分或APACHE16分）急性应激分）急性应激期患者：期患者：2025kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比=5：5，热氮比，热氮比=100：1（D级推荐）级推荐）该患者该患者GCS:5分分,处于急性应激期：每天需要热量处于急性应激期：每天需要热量约为约为

16、2565kcal=1625kcal此患者每天需要的热量为：25kcal/kg/d65kg=1625kcal热氮比=100:1 氮的需求量每天为：16.25g蛋白质的需求量每天为：16.256.25=101.6g问题7：选择何种肠内营养配方？原则：肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解以及对营养支持目标的确认此患者胃肠道功能基本正常，首选含有膳食纤维的整蛋白标准配方此患者病情重合并糖尿病，血清前白蛋白降低，高血糖明显：选用整蛋白或糖尿病适用型配方（缓慢泵注），减轻低蛋白血症程度、平稳血糖。同时，此患者合并心力衰竭，应注意限制静脉液体入量（1250ml）。能全力为整蛋白专用配方含酪蛋白膳食纤维

17、组合能量分布.1.0kcal/ml1500ml=1500kcal蛋白质含量为：30g/500ml3=90g能全力1500ml、肠外静脉氨基酸（250ml）、糖盐(750ml)基本符合此患者每天对能量和蛋白质的需求，热氮比接近100：1问题问题8 8：营养支持过程中应该监测：营养支持过程中应该监测调整什么事项？调整什么事项？入院入院24 h内下胃管，进行肠内营养支持。内下胃管，进行肠内营养支持。床位：床头持续抬高床位：床头持续抬高30容量容量：从少到多，即首日从少到多，即首日500ml，3日内达到日内达到全量全量1500ml。速度：从慢到快，即首日肠内营养输注速度：从慢到快，即首日肠内营养输注4

18、050ml/h，次日次日80ml/h100 ml/h，约，约12h输注完毕。用营养输注泵控制输注速度持续输注完毕。用营养输注泵控制输注速度持续喂养喂养7天改间歇喂养（天改间歇喂养（6次次-4次次）。）。管道：每管道：每4小时用小时用2030ml温水冲洗管道一温水冲洗管道一次，每次中断输注或给药前后用次，每次中断输注或给药前后用2030ml温温水冲洗管道。水冲洗管道。营养支持注意监测的事项监测有无消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、监测有无消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血，每四小时一次。呕血、便血，每四小时一次。本患者在治疗期间，本患者在治疗期间，于营养支持第四天于营养支持第四天（

19、120ml/h）出现腹泻，出现腹泻，24小时小时出现出现3次，经过调整速度次，经过调整速度（100ml/h）得到缓解。得到缓解。监测鼻胃管深度：监测鼻胃管深度：45-55cm，从鼻尖到耳垂，再从，从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离，每耳垂到剑突的距离，每4h 一次。一次。监测胃残留液，观察总量、颜色和性状，疑为消化监测胃残留液，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血即刻送检，每道出血即刻送检，每4h一次一次,此患者胃残留液的监测此患者胃残留液的监测100ml，未出现消化道出血。未出现消化道出血。记出入量，每天一次（入量记出入量，每天一次（入量2500ml，其中鼻饲，其中鼻饲1500ml）。）。监

20、测血清电解质和肾功能，三天一次，均在正常范监测血清电解质和肾功能，三天一次，均在正常范围内。围内。持续喂养（缓慢泵注）及间歇喂养期间密切监测血持续喂养（缓慢泵注）及间歇喂养期间密切监测血糖糖营养支持注意监测的事项如出现上消化道出血处理原则：如出现上消化道出血处理原则：1.临时加用质子泵抑制剂临时加用质子泵抑制剂2.血性胃内容物血性胃内容物100ml时，继续全量全速或全量时，继续全量全速或全量减速（减速（2050ml/h）喂养，每天检测胃液隐血试）喂养，每天检测胃液隐血试验验1次，直至次，直至2次正常次正常3.血性胃内容物血性胃内容物100ml时，暂停喂养，必要时改时，暂停喂养，必要时改为肠外营

21、养为肠外营养如出现胃肠动力不全处理原则：如出现胃肠动力不全处理原则：胃残留液胃残留液100ml时，加用胃复安、红霉素等胃时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物或暂停喂养。超过动力药物或暂停喂养。超过24小时仍不能改善时，小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养。改为鼻肠管或肠外营养。血糖控制方案血糖控制目标：血糖控制目标：8.3mmol/L根据血糖，调整营养剂速度及胰岛素输根据血糖，调整营养剂速度及胰岛素输注剂量（注剂量（按按RI0.1u/hkg 3.9-6.1 mmol/Lh）胰岛素输注起始每胰岛素输注起始每1-2 h监测血糖一次，监测血糖一次，平稳后每平稳后每4 h监测血糖一次。监测血糖一次。血

22、糖控制情况（1周）7点点9点点11点点13点点15点点17点点22点点第第1天天21.720.719.818.716.915.515.4第第2天天16.814.213.112.911.811.210.4第第3天天12.810.79.89.59.28.98.5第第4天天10.29.78.48.58.78.38.3第第5天天9.89.28.58.58.38.07.9第第6天天8.77.88.47.97.77.76.9第第7天天8.57.47.97.47.47.57.8血糖控制情况（1周至2周）血糖稳定后每血糖稳定后每4h监测血糖一次，监测血糖一次，血糖控制一直比较平稳（血糖控制一直比较平稳（7.8

23、-8.5mmol/L）其他治疗给予脱水、神经营养清除自由基、抗血小板、给予脱水、神经营养清除自由基、抗血小板、抗感染、化痰、胃粘膜保护剂、控制血压等抗感染、化痰、胃粘膜保护剂、控制血压等治疗。治疗。患者病情转归患者于下胃管第三天开始体温逐渐下降，双肺听诊干湿罗音患者于下胃管第三天开始体温逐渐下降，双肺听诊干湿罗音明显减少，痰液减少肺感染逐渐得到控制。明显减少，痰液减少肺感染逐渐得到控制。由于鼻饲肠内营养使得静脉液体入量限制，心力衰竭得到控由于鼻饲肠内营养使得静脉液体入量限制，心力衰竭得到控制，心率逐渐趋于平稳制，心率逐渐趋于平稳80次分。次分。治疗一周后，意识状态有所好转，刺激后可睁眼，刺激后

24、觉治疗一周后，意识状态有所好转，刺激后可睁眼，刺激后觉醒时间较长，右侧肢体可动。醒时间较长，右侧肢体可动。GCS评分评分9分。分。NIHSS评分评分22分分血清前白蛋白血清前白蛋白 240mg/L 240mg/L 皮肤弹性较以前有所好转皮肤弹性较以前有所好转通过胰岛素调节血糖，血糖逐渐平稳餐后通过胰岛素调节血糖，血糖逐渐平稳餐后2h 10mmol/L。卧床两周未见褥疮卧床两周未见褥疮躯体营养指数：三头肌皮褶厚度中臂肌肉周径未见明显改变躯体营养指数：三头肌皮褶厚度中臂肌肉周径未见明显改变1 神经科脑卒中患者应重视吞咽评估及营养神经科脑卒中患者应重视吞咽评估及营养风险的筛查风险的筛查2 脑卒中患者

25、应注重营养支持途径的选择及脑卒中患者应注重营养支持途径的选择及营养支持的监测和调节营养支持的监测和调节有功能11讨论3 经口摄食不足或不能经口摄食且胃肠有功能的经口摄食不足或不能经口摄食且胃肠有功能的糖尿病脑卒中患者在有营养支持适应症时应首先糖尿病脑卒中患者在有营养支持适应症时应首先采用肠内营养支持途径采用肠内营养支持途径4 肠内营养较少引起高血糖反应肠内营养较少引起高血糖反应讨论讨论 5 对于需要肠内营养支持的脑卒中糖尿病史高对于需要肠内营养支持的脑卒中糖尿病史高血糖患者，应选用糖尿病适用型肠内营养剂，血糖患者，应选用糖尿病适用型肠内营养剂，在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，一般再在血糖监测

26、和血糖控制稳定的情况下，一般再采用非糖尿病肠内营养配方，输注速度应缓慢采用非糖尿病肠内营养配方，输注速度应缓慢持续给入，有条件时推荐肠内营养泵持续缓慢持续给入，有条件时推荐肠内营养泵持续缓慢滴入全天的用量滴入全天的用量讨论 6 给予糖尿病患者营养支持时，应严密监测给予糖尿病患者营养支持时，应严密监测血糖，根据血糖变化调整营养液输注速度及血糖，根据血糖变化调整营养液输注速度及胰岛素的用法用量使血糖达标胰岛素的用法用量使血糖达标 综上所述综上所述 脑卒中患者营养风险筛查及营养支脑卒中患者营养风险筛查及营养支持持、肠道营养管理是急性脑卒中综合治疗的肠道营养管理是急性脑卒中综合治疗的一个重要组成部分。

27、脑卒中患者营养支持可一个重要组成部分。脑卒中患者营养支持可减少患者肺感染减少患者肺感染、心力衰竭心力衰竭、褥疮等并发症，褥疮等并发症，改善临床预后改善临床预后结 论脑卒中疗效最确切的治疗是卒中单元脑卒中疗效最确切的治疗是卒中单元（stroke unit,SU）。）。SU内配有专门的吞咽内配有专门的吞咽评估和营养治疗专家，为脑卒中患者及时提评估和营养治疗专家，为脑卒中患者及时提供合理的营养支持，从而降低相关并发症的供合理的营养支持，从而降低相关并发症的发生率，这可能是取得较好疗效的一个因素发生率，这可能是取得较好疗效的一个因素此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢