糖尿病diabetesmellitusDM教案.ppt

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1、西医内科学教研室岳阳临床医学院糖尿病diabetesmellitusDM Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望西医内科学教研室岳阳临床医学院糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病概概概概述述述述糖尿病分糖尿病分糖尿病分糖尿病分类类病因和病因和病因和病因和发发病机制病机制病机制病机制病理解剖病理生理病理解剖病理生理病理解剖病理生理病理解剖病理生理临临床表床表床表床表现现及及及及并并并并发发症症症症实验实验室及其他室及其他室及其他室及其他检查检查诊诊断与断与断与断与鉴别诊

2、鉴别诊断断断断治治治治疗疗西医内科学教研室岳阳临床医学院糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病定定定定义义：是是是是由由由由多多多多种种种种病病病病因因因因引引引引起起起起以以以以慢慢慢慢性性性性高高高高血血血血糖糖糖糖为为特特特特征征征征的的的的代代代代谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱。l l 高高高高血血血血糖糖糖糖 是是是是胰胰胰胰岛岛素素素素分分分分泌泌泌泌的的的的缺缺缺缺陷陷陷陷或或或或/和和和和其其其其生生生生物物物物效效效效应应降降降降低低低低（胰胰胰胰岛岛素素素素抵抵抵抵抗抗抗抗）所致。所致。所致。所致。l l 慢慢慢慢性性性性高高高高血血血血糖糖糖糖将将将将导导致致致致多多多多种种种种组组织织，特特特

3、特别别是是是是眼眼眼眼、肾肾脏脏、神神神神经经、心心心心血血血血管管管管的的的的长长期期期期损伤损伤、功能缺陷和衰竭、功能缺陷和衰竭、功能缺陷和衰竭、功能缺陷和衰竭l l 显显著高血糖的症著高血糖的症著高血糖的症著高血糖的症状状状状：多尿、多：多尿、多：多尿、多：多尿、多饮饮、多食及体重、多食及体重、多食及体重、多食及体重减减减减轻轻西医内科学教研室岳阳临床医学院糖尿病已成糖尿病已成糖尿病已成糖尿病已成为发为发达国达国达国达国家中家中家中家中继继心血管疾病和心血管疾病和心血管疾病和心血管疾病和肿肿瘤之后瘤之后瘤之后瘤之后的第三大非的第三大非的第三大非的第三大非传传染病，是染病，是染病，是染病，

4、是严严重威重威重威重威胁胁人人人人类类健康的世界性公共健康的世界性公共健康的世界性公共健康的世界性公共卫卫生生生生问题问题！西医内科学教研室岳阳临床医学院糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病概概概概述述述述糖尿病分糖尿病分糖尿病分糖尿病分类类病因和病因和病因和病因和发发病机制病机制病机制病机制病理解剖病理生理病理解剖病理生理病理解剖病理生理病理解剖病理生理临临床表床表床表床表现现及及及及并并并并发发症症症症实验实验室及其他室及其他室及其他室及其他检查检查诊诊断与断与断与断与鉴别诊鉴别诊断断断断治治治治疗疗西医内科学教研室岳阳临床医学院v1999199919991999年，年，年，年，WHOWHOWHOWH

5、O提出的新分型提出的新分型提出的新分型提出的新分型标标准（准（准（准（包括包括临临床床床床阶阶段段段段及及v 病因分型病因分型病因分型病因分型两两方面）方面）临临床床床床阶阶段分型段分型段分型段分型 指无指无论病因病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状状 态可能可能经过的的阶段：段：正常血糖、正常糖耐量正常血糖、正常糖耐量阶段段 高血糖高血糖阶段段糖耐量糖耐量减减退（退（IGTIGT）及（或）及（或）IFGIFG；糖尿病。；糖尿病。糖尿病糖尿病进展中可展中可经过不需不需胰胰岛素、素、为代代谢控制而需控制而需胰胰岛素、素、为生存而需生存而需胰胰导素三素三

6、个个过程。程。患者的血糖控制患者的血糖控制状状态可在可在阶段段间逆逆转、可、可进展或停止于某展或停止于某 一一阶段。段。西医内科学教研室岳阳临床医学院以以病因病因为依据的糖尿病新分依据的糖尿病新分类法法:1999 1999年，年，WHOWHO提出的分提出的分类标准。准。西医内科学教研室岳阳临床医学院一、一、一、一、1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病由于由于由于由于 细细胞破坏，常胞破坏，常胞破坏，常胞破坏，常导导致致致致胰胰胰胰岛岛素素素素绝对绝对缺乏缺乏缺乏缺乏（1 1）自身免疫性（免疫介）自身免疫性（免疫介）自身免疫性（免疫介）自身免疫性（免疫介导导糖尿病）糖尿病）糖尿病）糖尿

7、病）（2 2）特特特特发发性糖尿病（原因未明确）性糖尿病（原因未明确）性糖尿病（原因未明确）性糖尿病（原因未明确）西医内科学教研室岳阳临床医学院（1 1）自身免疫性（免疫介）自身免疫性（免疫介）自身免疫性（免疫介）自身免疫性（免疫介导导糖尿病）糖尿病）糖尿病）糖尿病）标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；2）胰岛素自身抗体（IAA）；3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）约有8590的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。（2 2）特特特特发发性糖尿病（原因未明确）性糖尿病（原因未明确）性糖尿病（原因未明确）性糖尿病（原因未明确）这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。与HLA

8、无关联，但遗传性状强。西医内科学教研室岳阳临床医学院二、二、二、二、2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病包括：包括：包括：包括：以以以以胰胰胰胰岛岛素抵抗素抵抗素抵抗素抵抗为为主伴有主伴有主伴有主伴有胰胰胰胰岛岛素相素相素相素相对对缺乏缺乏缺乏缺乏以以以以胰胰胰胰岛岛素分泌缺陷素分泌缺陷素分泌缺陷素分泌缺陷为为主伴有主伴有主伴有主伴有胰胰胰胰岛岛素抵抗，素抵抗，素抵抗，素抵抗，为为主要致病机制主要致病机制主要致病机制主要致病机制西医内科学教研室岳阳临床医学院三、其他特殊三、其他特殊三、其他特殊三、其他特殊类类型的糖尿病型的糖尿病型的糖尿病型的糖尿病（一）（一）（一）（一）胰胰胰胰岛岛

9、 细细胞功能基因胞功能基因胞功能基因胞功能基因异异异异常常常常 1.第12号染色体，肝细胞核因子突变（HNF-1）,以前称MODY3 2.第号染色体，葡萄糖激酶基因突变，以前称MODY2 3.第号染色体，肝细胞核因子突变（-4），以前称MODY1 4.线粒体DNA突变 5.其他西医内科学教研室岳阳临床医学院（二）（二）（二）（二）胰胰胰胰岛岛素作用基因素作用基因素作用基因素作用基因异异异异常常常常 1.A型胰岛素抵抗征2.Leprechaunis症3.Rabson-mendenhall综合征4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病5.其他西医内科学教研室岳阳临床医学院（三）（三）（三）（三

10、）胰胰胰胰腺外分泌疾病所致腺外分泌疾病所致腺外分泌疾病所致腺外分泌疾病所致继发继发性糖尿病性糖尿病性糖尿病性糖尿病 1 1 1 1、胰胰胰胰腺炎腺炎腺炎腺炎2 2 2 2、胰胰胰胰腺腺腺腺创伤创伤/胰胰胰胰腺切除腺切除腺切除腺切除术术后后后后3 3 3 3、胰胰胰胰腺腺腺腺肿肿瘤瘤瘤瘤4 4 4 4、胰胰胰胰腺囊性腺囊性腺囊性腺囊性纤维纤维化化化化5 5 5 5、血色病、血色病、血色病、血色病6 6 6 6、纤维钙纤维钙化性化性化性化性胰胰胰胰腺病腺病腺病腺病7 7 7 7、其他、其他、其他、其他西医内科学教研室岳阳临床医学院（四）（四）（四）（四）药药物和化物和化物和化物和化学学学学制制制制

11、剂诱导剂诱导的糖尿病的糖尿病的糖尿病的糖尿病 1、Vacor（兔毒）2、Pentamidine 3、Nicotinic acid（烟酸）4、糖皮质激素 5、甲状腺激素 6、Diazoxide 7、-受体激动剂 8、Thiazides（噻嗪类）9、Dilantin（苯妥英）10、-干扰素 11、其他西医内科学教研室岳阳临床医学院(五五五五)内内内内分泌疾病分泌疾病分泌疾病分泌疾病(六六六六)感染感染感染感染1、先天性风疹病毒感染2、巨细胞病毒感染3、其他（七）非常（七）非常（七）非常（七）非常见见型免疫介型免疫介型免疫介型免疫介导导性糖尿病性糖尿病性糖尿病性糖尿病1、“Stiff-man”综合征

12、（僵人综合征）2、抗胰岛素受体抗体阳性3、其他西医内科学教研室岳阳临床医学院（八）其他伴有糖尿病的（八）其他伴有糖尿病的（八）其他伴有糖尿病的（八）其他伴有糖尿病的遗传综遗传综合征合征合征合征 1、Downs综合征综合征 2、Klinefelters综合征综合征3、Rurners综合征综合征 4、Wolgrams综合征综合征5、Friedreichs ataxia 6、Huntinggrons chorea 7、Lawrence Moon Beidel综合征综合征 8、Myotonic dystrophy 9、Porphyria 10、Prader Willi综合征综合征 11、其他、其他西医

13、内科学教研室岳阳临床医学院四、妊娠糖尿病（四、妊娠糖尿病（四、妊娠糖尿病（四、妊娠糖尿病（GDMGDMGDMGDM）怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者 发生的糖尿病。怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并 妊娠。西医内科学教研室岳阳临床医学院糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病概概概概述述述述糖尿病分糖尿病分糖尿病分糖尿病分类类病因和病因和病因和病因和发发病机制病机制病机制病机制病理解剖病理生理病理解剖病理生理病理解剖病理生理病理解剖病理生理临临床表床表床表床表现现及及及及并并并并发发症症症症实验实验室及其他室及其他室及其他室及其他检查检查诊诊断与断与断与断与鉴别诊鉴别诊断断断断治治治治疗疗西医内科学教研

14、室岳阳临床医学院病因和发病机制病因和发病机制糖尿病的病因糖尿病的病因糖尿病的病因糖尿病的病因尚尚尚尚未完全未完全未完全未完全阐阐明。明。明。明。目前公目前公目前公目前公认认糖尿病不是唯一病因所致的糖尿病不是唯一病因所致的糖尿病不是唯一病因所致的糖尿病不是唯一病因所致的单单一疾病，而是一疾病，而是一疾病，而是一疾病，而是复复复复合病因的合病因的合病因的合病因的综综合症，合症，合症，合症，与与与与遗传遗传、环环境因素等有境因素等有境因素等有境因素等有关关关关。大部分病例大部分病例大部分病例大部分病例为为多基因多基因多基因多基因遗传遗传病。病。病。病。西医内科学教研室岳阳临床医学院一、一、1 1型糖

15、尿病型糖尿病 由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。（1 1 1 1）遗传遗传易感性易感性易感性易感性（2 2 2 2）环环境因素境因素境因素境因素西医内科学教研室岳阳临床医学院环境因素环境因素遗传因素遗传因素免疫紊乱免疫紊乱HLA基因基因-DR3和和DR4病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂某些食物、化学制剂胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1型型糖糖尿尿病病西医内科学教研室岳阳临床医学院其发生发展可分为6 6 6 6个个个个阶阶段段段段

16、：第1期遗传易感性第2期启动自身免疫反应第3期免疫学异常 该期循期循环中中会会出出现一一组自身抗体自身抗体 ICA:胰岛细胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体 GAD:谷氨酸脱羧酶抗体 GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型 和2型。第4期进行性细胞功能丧失第5期临床糖尿病第6期1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。1 1型糖尿病的型糖尿病的风险预测ICA阳性的亲属IAA水平与1型糖尿病的发生率相关;ICA阳性,IAA的阳性率明显高于ICA阴性的人群。多多多多种种种种抗体抗体抗体抗体联联合合合合检测检测 可大大增加对1型糖尿病的预测价值。1型糖尿病一级亲属同时检测GAD-Ab

17、,ICA和IAA:两种抗体同时阳性者，发生1型糖尿病的危险性3年 内为39%，5年内为68%；三种抗体阳性者，5年内发生1型糖尿病的危险性估 计高达100%。西医内科学教研室岳阳临床医学院二、二、2 2型糖尿病型糖尿病 以不同程度的胰胰胰胰岛岛素素素素分分分分泌泌泌泌不不不不足足足足和伴胰胰胰胰岛岛素素素素抵抵抵抵抗抗抗抗为主要致病机制。西医内科学教研室岳阳临床医学院（1 1）更强的遗传易感性更强的遗传易感性更强的遗传易感性更强的遗传易感性（2）致病因素致病因素致病因素致病因素（环境因素）1）肥胖肥胖肥胖肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一；2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。西医内科学教研

18、室岳阳临床医学院2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病遗传及环境异质性的主要决定因素遗传及环境异质性的主要决定因素遗传及环境异质性的主要决定因素遗传及环境异质性的主要决定因素胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素作用缺陷胰岛素作用缺陷遗传遗传影响影响-细胞数量、发生细胞数量、发生功能、免疫原性的基因及其它功能、免疫原性的基因及其它基因基因遗传遗传肥胖基因肥胖基因,胰岛素作用的基因及其它基因胰岛素作用的基因及其它基因环境环境母亲及胎儿的因素母亲及胎儿的因素,胰腺炎胰腺炎,“,“毒素毒素”及其它及其它环境环境食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠食物摄入过量、缺少运动、年龄、

19、妊娠母亲及胎儿的因素及其它母亲及胎儿的因素及其它西医内科学教研室岳阳临床医学院遗传遗传环境环境2型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制正正 常常胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病基因糖尿病基因糖尿病相关基因糖尿病相关基因肥胖肥胖饮食饮食活动活动年龄年龄(岁岁)2030405060西医内科学教研室岳阳临床医学院0 0303045456060以下情况的基因易感性以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素缺陷胰岛素缺陷 肥胖肥胖 宫内生长迟缓宫内生长迟缓正常葡萄糖耐量正常葡萄糖耐量葡萄糖耐葡萄糖耐量量低减低减未诊断未诊断的的2 2型糖尿型糖尿病病2 2型糖尿病

20、型糖尿病30-50%30-50%的患者在的患者在诊断时已发生晚期诊断时已发生晚期糖尿病并发症糖尿病并发症环境因素环境因素 后天获得性的肥胖后天获得性的肥胖 久坐的生活方式久坐的生活方式 吸烟吸烟 外源性的毒素外源性的毒素2 2型糖尿病自然病程的模式图型糖尿病自然病程的模式图年龄年龄(岁岁)诊断诊断西医内科学教研室岳阳临床医学院其其发生生发展可分展可分 4 4个个阶段：段：1.1.遗传易感性易感性2.2.高高胰胰岛素血症（或）素血症（或）胰胰岛素抵抗（素抵抗（IRIR）3.3.糖耐量糖耐量减减低（低（IGTIGT）4.4.临床糖尿病期床糖尿病期西医内科学教研室岳阳临床医学院胰胰胰胰岛岛素抵抗（素

21、抵抗（素抵抗（素抵抗（IRIRIRIR）机体机体对一定量的一定量的胰胰岛素的生物素的生物学学反反应低于低于预计正正常水平的一常水平的一种种现象。象。由于早期由于早期 细胞代胞代偿性分泌更多的性分泌更多的胰胰岛素，而形素，而形成成高高高高胰胰胰胰岛岛素血症素血症素血症素血症。西医内科学教研室岳阳临床医学院糖耐量糖耐量减减低（低（IGTIGT）指指餐餐后后血血糖糖介介于于正正常常与与糖糖尿尿病病之之间的的一一种种中中间代代谢状状态。西医内科学教研室岳阳临床医学院2 2型糖尿病型糖尿病胰胰岛素分泌缺陷素分泌缺陷胰胰胰胰岛岛素素素素(分泌分泌分泌分泌)缺陷：缺陷：缺陷：缺陷：对对血血血血糖糖糖糖变变化

22、化化化不不不不能能能能作作作作出出出出灵灵灵灵敏敏敏敏分分分分泌反泌反泌反泌反应应。第一第一第一第一时时相相相相 反反反反应应减减减减弱、消失弱、消失弱、消失弱、消失第二第二第二第二时时相相相相 分泌延分泌延分泌延分泌延缓缓第一第一阶段：相段：相对不足。不足。分分泌泌量量可可为正正常常或或高高于于正正常常，但但对高血糖而言仍高血糖而言仍为不足。不足。第二第二阶段：段：绝对不足。不足。分分泌泌量量低低于于正正常常，由由部部分分代代偿转为失代失代偿状状态西医内科学教研室岳阳临床医学院糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病概概概概述述述述糖尿病分糖尿病分糖尿病分糖尿病分类类病因和病因和病因和病因和发发病机制病机制

23、病机制病机制病理解剖病理生理病理解剖病理生理病理解剖病理生理病理解剖病理生理临临床表床表床表床表现现及及及及并并并并发发症症症症实验实验室及其他室及其他室及其他室及其他检查检查诊诊断与断与断与断与鉴别诊鉴别诊断断断断治治治治疗疗西医内科学教研室岳阳临床医学院肝、肌肉和脂肪肝、肌肉和脂肪组织对糖利用糖利用减减少少 高血糖高血糖肝糖原合成肝糖原合成 分解分解 糖糖异异生生 脂肪合成脂肪合成减减少少脂肪酸和甘油三脂肪酸和甘油三酯增多增多 胰胰岛素明素明显缺乏缺乏时脂肪分解明脂肪分解明显酮体生成增多伴利用体生成增多伴利用障碍障碍酮症酸中毒症酸中毒(DKA)(DKA)蛋白蛋白质合成合成 分解代分解代谢负

24、氮氮平衡平衡病理生理病理生理西医内科学教研室岳阳临床医学院糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病概概概概述述述述糖尿病分糖尿病分糖尿病分糖尿病分类类病因和病因和病因和病因和发发病机制病机制病机制病机制病理解剖病理生理病理解剖病理生理病理解剖病理生理病理解剖病理生理临临床表床表床表床表现现及及及及并并并并发发症症症症实验实验室及其他室及其他室及其他室及其他检查检查诊诊断与断与断与断与鉴别诊鉴别诊断断断断治治治治疗疗西医内科学教研室岳阳临床医学院临床表现临床表现一、三多一少一、三多一少一、三多一少一、三多一少代代代代谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱综综合症合症合症合症 许多无症多无症状状,体体检发现(约2/3)2/3)多尿

25、、多多尿、多饮、多食、消瘦、多食、消瘦 血糖增高血糖增高(160mg/dl)(160mg/dl)尿糖尿糖阳阳性性渗透性渗透性 利尿利尿 多尿、多多尿、多饮。糖利用下降、蛋白糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。消瘦、多食。二、反二、反二、反二、反应应性低血糖性低血糖性低血糖性低血糖西医内科学教研室岳阳临床医学院并发症并发症（一）急性（一）急性（一）急性（一）急性并并并并发发症症症症 1 1、酮症酸中毒症酸中毒 2 2、高渗性非、高渗性非酮症糖尿病昏迷症糖尿病昏迷 3 3、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒西医内科学教研室岳阳临床医学院（二）慢性（二）慢性（二）慢性

26、（二）慢性并并并并发发症症症症1 1 1 1、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病肾肾病病病病糖尿病微血管糖尿病微血管糖尿病微血管糖尿病微血管并并并并发发症症症症 毛毛毛毛细细血管血管血管血管间肾间肾小球硬化症。小球硬化症。小球硬化症。小球硬化症。分分分分5 5 5 5期：期：期：期：期：高灌注期期：高灌注期期：高灌注期期：高灌注期期：毛期：毛期：毛期：毛细细血管基底膜增厚血管基底膜增厚血管基底膜增厚血管基底膜增厚期：早期糖尿病期：早期糖尿病期：早期糖尿病期：早期糖尿病肾肾病期病期病期病期期：期：期：期：临临床糖尿病床糖尿病床糖尿病床糖尿病肾肾病期病期病期病期期：期：期：期：终终末期，末期，末期，末

27、期，氮氮氮氮质质血症期血症期血症期血症期西医内科学教研室岳阳临床医学院2.2.2.2.糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病视视网网网网膜病膜病膜病膜病变变 糖尿病微血管糖尿病微血管糖尿病微血管糖尿病微血管并并并并发发症症症症 眼底改眼底改眼底改眼底改变变：非增殖型：非增殖型：非增殖型：非增殖型：视视网网网网膜膜膜膜内内内内 增殖型：玻璃体出血、增殖型：玻璃体出血、增殖型：玻璃体出血、增殖型：玻璃体出血、视视网网网网膜膜膜膜脱脱脱脱离离离离失明失明失明失明3.3.3.3.糖尿病性心糖尿病性心糖尿病性心糖尿病性心脏脏病病病病变变 心心心心脏脏大血管、微血管、神大血管、微血管、神大血管、微血管、神大血管、微血管

28、、神经经病病病病变变 冠心病冠心病冠心病冠心病 糖尿病心肌病糖尿病心肌病糖尿病心肌病糖尿病心肌病 糖尿病心糖尿病心糖尿病心糖尿病心脏脏自主神自主神自主神自主神经经病病病病变变4.4.4.4.糖尿病性糖尿病性糖尿病性糖尿病性脑脑血管病血管病血管病血管病变变 多多多多见脑见脑梗死，尤其是腔隙性梗死，尤其是腔隙性梗死，尤其是腔隙性梗死，尤其是腔隙性脑脑梗死、梗死、梗死、梗死、脑脑血栓形成；血栓形成；血栓形成；血栓形成；其次是其次是其次是其次是脑脑出血。出血。出血。出血。西医内科学教研室岳阳临床医学院5 5 5 5、糖尿病神、糖尿病神、糖尿病神、糖尿病神经经病病病病变变其其其其病病病病变变部部部部位位

29、位位以以以以周周周周围围神神神神经经为为最最最最常常常常见见。通通通通常常常常为为对对称称称称性性性性，下下下下肢肢肢肢较较上上上上肢肢肢肢严严重，病情重，病情重，病情重，病情进进展展展展缓缓慢。慢。慢。慢。自主神自主神自主神自主神经经病病病病变变：饭饭后腹后腹后腹后腹胀胀、胃、胃、胃、胃轻瘫轻瘫、出汗、出汗、出汗、出汗异异异异常等。常等。常等。常等。6 6 6 6、眼的其他病、眼的其他病、眼的其他病、眼的其他病变变：白白白白内内内内障、障、障、障、青青青青光眼、光眼、光眼、光眼、黄黄黄黄斑病等。斑病等。斑病等。斑病等。7 7 7 7、糖尿病足、糖尿病足、糖尿病足、糖尿病足糖糖糖糖尿尿尿尿病病

30、病病患患患患者者者者因因因因末末末末稍稍稍稍神神神神经经病病病病变变，下下下下肢肢肢肢动动脉脉脉脉供供供供血血血血不不不不足足足足以以以以及及及及细细菌菌菌菌感感感感染染染染等等等等多多多多种种种种因因因因素素素素，引引引引起起起起足足足足部部部部疼疼疼疼痛痛痛痛，间间歇歇歇歇性性性性跛跛跛跛行行行行，皮皮皮皮肤肤肤肤深深深深溃溃疡疡，肢肢肢肢端端端端坏坏坏坏疽疽疽疽等等等等病病病病变变。西医内科学教研室岳阳临床医学院（三）感染（三）感染（三）感染（三）感染 免疫功能低免疫功能低免疫功能低免疫功能低化化化化脓脓性性性性细细菌感染：多菌感染：多菌感染：多菌感染：多见见皮皮皮皮肤肤肤肤肺肺肺肺结结

31、核核核核真真真真菌感染菌感染菌感染菌感染西医内科学教研室岳阳临床医学院糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病概概概概述述述述糖尿病分糖尿病分糖尿病分糖尿病分类类病因和病因和病因和病因和发发病机制病机制病机制病机制病理解剖病理生理病理解剖病理生理病理解剖病理生理病理解剖病理生理临临床表床表床表床表现现及及及及并并并并发发症症症症实验实验室及其他室及其他室及其他室及其他检查检查诊诊断与断与断与断与鉴别诊鉴别诊断断断断治治治治疗疗西医内科学教研室岳阳临床医学院实验室检查实验室检查一、尿一、尿一、尿一、尿 尿糖尿糖尿糖尿糖阳阳阳阳性性性性是是是是诊诊断断断断糖尿病的重要糖尿病的重要糖尿病的重要糖尿病的重要线线索和索

32、和索和索和疗疗效指效指效指效指标标。肾肾糖域糖域糖域糖域 血糖血糖血糖血糖 160 160 160 160180mg/ml180mg/ml180mg/ml180mg/ml 尿尿尿尿酮酮体体体体二、血糖二、血糖二、血糖二、血糖 是是是是诊诊断断断断糖尿病的主要依据糖尿病的主要依据糖尿病的主要依据糖尿病的主要依据 是判是判是判是判断断断断糖尿病病情和糖尿病病情和糖尿病病情和糖尿病病情和疗疗效的主要指效的主要指效的主要指效的主要指标标。三、口服葡萄糖耐量三、口服葡萄糖耐量三、口服葡萄糖耐量三、口服葡萄糖耐量试验试验（OGTTOGTTOGTTOGTT）当当当当血糖高于正常范血糖高于正常范血糖高于正常范

33、血糖高于正常范围围而未而未而未而未达达达达到到到到诊诊断断断断糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病标标准。准。准。准。清清清清晨晨晨晨禁禁禁禁食食食食8 8 8 8小小小小时时，WTOWTOWTOWTO推推推推荐荐荐荐75757575克克克克葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖，溶溶溶溶于于于于250-300ml250-300ml250-300ml250-300ml水水水水中中中中，5 5 5 5分分分分钟饮钟饮完，完，完，完，两两两两小小小小时时后后后后测测血糖。血糖。血糖。血糖。西医内科学教研室岳阳临床医学院四、糖化血四、糖化血四、糖化血四、糖化血红红蛋白蛋白蛋白蛋白A1A1A1A1（GHbA1GHbA1GHbA

34、1GHbA1）血红蛋白中2条链N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。2、红细胞寿命为120天意意意意义义：反映取血前：反映取血前：反映取血前：反映取血前8 8 8 812121212周的平均血糖周的平均血糖周的平均血糖周的平均血糖状况状况状况状况。正常值：GHbA1 1 4.86%五、自身免疫反五、自身免疫反五、自身免疫反五、自身免疫反应应的的的的标标志性抗体志性抗体志性抗体志性抗体标志：1 1 1 1）胰胰胰胰岛细岛细胞抗体（胞抗体（胞抗体（胞抗体（ICAICAICAICA）；）；）；）；2 2 2 2）胰胰胰胰岛岛素自身抗体（素自身抗体（素自身抗体（素自

35、身抗体（IAAIAAIAAIAA）；）；）；）；3 3 3 3）谷）谷）谷）谷氨氨氨氨酸酸酸酸脱脱脱脱羧羧酶抗体（酶抗体（酶抗体（酶抗体（GAD-AbGAD-AbGAD-AbGAD-Ab）约有8590的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。西医内科学教研室岳阳临床医学院五、血五、血五、血五、血浆浆胰胰胰胰岛岛素和素和素和素和C C C C肽测肽测定定定定血血血血浆浆胰胰胰胰岛岛素素素素细胞分泌胰岛素 门静脉系统 灭活大部分 余下部分 用放免法测定 5-15 U/mL（正常人）意义：细胞分泌胰岛素功能的指标参考。血血血血浆浆C C C C肽肽测测定定定定C肽与胰岛素等分子从细胞

36、生成及释放，C肽在门静脉系统清除率慢，C肽/胰岛素5，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛细胞功能。西医内科学教研室岳阳临床医学院空腹空腹1 1小小时2 2小小时3 3小小时胰岛素14.08.775.843.858.238.122.420.6C肽0.400.201.680.981.220.830.650.42意意意意义义：反映胰岛素储备和反映能力，根据血糖和胰岛素或C肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗。胰岛素及胰岛素及C C肽释放试验的正常值肽释放试验的正常值西医内科学教研室岳阳临床医学院糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病概概概概述述述述糖尿病分糖尿病分糖尿病分糖尿病分类类病因和病因和病因和病因和发发病

37、机制病机制病机制病机制病理解剖病理生理病理解剖病理生理病理解剖病理生理病理解剖病理生理临临床表床表床表床表现现及及及及并并并并发发症症症症实验实验室及其他室及其他室及其他室及其他检查检查诊诊断与断与断与断与鉴别诊鉴别诊断断断断治治治治疗疗糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病诊诊断断断断标标准的确立：血糖准的确立：血糖准的确立：血糖准的确立：血糖与与与与微血管微血管微血管微血管并并并并发发症的症的症的症的关关关关系系系系 FPG 2hPG HbA1cDiabetes Care 1997,20:1183FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl

38、)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-西医内科学教研室岳阳临床医学院一、诊断断标准准：19991999年年WHOWHO标准准典型的糖尿病症典型的糖尿病症典型的糖尿病症典型的糖尿病症状状状状+随随随随机血机血机血机血浆浆葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖浓浓度度度度 200mg/dL(11.1mmol/L)200mg/dL(11.1mmol/L)200mg/dL(11.1mmol/L)200mg/dL(11.1mmol/L)或或或或空腹血空腹血空腹血空腹血浆浆葡萄糖葡萄糖葡萄

39、糖葡萄糖(FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)(FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)(FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)(FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)或或或或OGTT2OGTT2OGTT2OGTT2小小小小时时血血血血浆浆葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖200mg/dL(11.1mmol/L)200mg/dL(11.1mmol/L)200mg/dL(11.1mmol/L)200mg/dL(11.1mmol/L)单单独独独独符合一符合一符合一符合一条条条条，均可作，均可作，均可作，均可作为诊为诊断断断断依据或依据或依据或依据或标标准，准，准，准，(每每种

40、种检查必必须重重复复一次以确一次以确诊)西医内科学教研室岳阳临床医学院几点几点几点几点说说明：明：明：明：1 1 1 1、正常正常正常正常:FPG6.1mmol/L(110mg/dl):FPG6.1mmol/L(110mg/dl):FPG6.1mmol/L(110mg/dl):FPG6.1mmol/L(110mg/dl)或或或或OGTT 2hPG7.8mmol/L OGTT 2hPG7.8mmol/L OGTT 2hPG7.8mmol/L OGTT 2hPG7.8mmol/L(140mg/dl)(140mg/dl)(140mg/dl)(140mg/dl)2 2 2 2、空腹血糖空腹血糖空腹血糖

41、空腹血糖减减减减损损（IFGIFGIFGIFG）：FPG 6.1 mmol/L(110mg/dl)FPG 6.1 mmol/L(110mg/dl)FPG 6.1 mmol/L(110mg/dl)FPG 6.1 mmol/L(110mg/dl)且且且且7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)或或或或OGTT 2hPG7.8mmol/LOGTT 2hPG7.8mmol/LOGTT 2hPG7.8mmol/LOGTT 2hPG7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl140mg/

42、dl140mg/dl）3 3 3 3、糖耐量糖耐量糖耐量糖耐量减减减减低（低（低（低（IGTIGTIGTIGT）：FPG7.0mmol/L(126mg/dl)FPG7.0mmol/L(126mg/dl)FPG7.0mmol/L(126mg/dl)FPG7.0mmol/L(126mg/dl)或或或或OGTT OGTT OGTT OGTT 2hPG7.8mmol/L2hPG7.8mmol/L2hPG7.8mmol/L2hPG7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl140mg/dl140mg/dl）且）且）且）且11.1mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L11.1mmol

43、/L（200mg/dl200mg/dl200mg/dl200mg/dl）原先由美原先由美原先由美原先由美国国国国糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病学会学会学会学会推荐的糖尿病治推荐的糖尿病治推荐的糖尿病治推荐的糖尿病治疗疗目目目目标标仍然不仍然不仍然不仍然不变变：FBG6.67mmol/L(120mg/dl)HbA1c7%FBG6.67mmol/L(120mg/dl)HbA1c7%FBG6.67mmol/L(120mg/dl)HbA1c7%FBG6.67mmol/L(120mg/dl)HbA1c 标准体重准体重 20%20%消瘦：体重消瘦：体重 标准体重准体重 20%(18%)20%(18%)糖尿病饮食

44、治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则西医内科学教研室岳阳临床医学院354040-45重度体力劳重度体力劳动者动者303540中度体力劳中度体力劳动者动者20-2525-3035轻度体力劳轻度体力劳动者动者1515-2020-25卧床休息卧床休息肥胖肥胖千卡千卡/公斤公斤/天天正常正常千卡千卡/公斤公斤/天天消瘦消瘦千卡千卡/公斤公斤/天天劳动强度劳动强度糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则饮饮食中的合理食中的合理食中的合理食中的合理热热量量量量西医内科学教研室岳阳临床医学院 平衡膳食：平衡膳食：每日每日应摄入四大入四大类食品：食品：谷薯谷薯类、菜果、菜果类、肉蛋、肉蛋类和油脂和油脂类。谷薯谷薯类

45、：主要含有：主要含有碳碳水化合物、蛋白水化合物、蛋白质和和B B族族维生素；生素；菜果菜果类：富含：富含维生素、生素、矿物物质及膳食及膳食纤维；肉蛋肉蛋类：主要：主要为机体提供蛋白机体提供蛋白质、脂肪、脂肪、矿物物质和和维生生素；素；油脂油脂类：能：能够为机体提供机体提供热能。能。糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则西医内科学教研室岳阳临床医学院1.1.1.1.主食主食主食主食类类食品以食品以食品以食品以碳碳碳碳水化合物水化合物水化合物水化合物为为主主主主 碳碳水化合物：水化合物：糖：分糖：分为单糖、糖、双双糖和糖醇糖和糖醇单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收

46、较快，使血糖升高明快，使血糖升高明显；双双糖主要指蔗糖、乳糖等；糖主要指蔗糖、乳糖等；糖糖醇醇常常见于于含含糖糖点点心心、饼干干、水水果果、饮料料、巧巧克克力力等等，可可以以产生生能能量量但不含其他但不含其他营养养物物质。淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，应做为热量的主要来源。应做为热量的主要来源。主食主食类食品提供的食品提供的热能占每日能占每日总热能的能的555560%60%糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则西医内科学教研室岳阳临床医学院2.2.2.2.限制脂肪限制脂肪限制脂肪限制脂肪摄摄入入入入脂肪脂肪摄入不易入不易产生生

47、饱腹感，因此常容易超量食用。腹感，因此常容易超量食用。过多多摄入脂肪：入脂肪：与与心、心、脑血管疾病血管疾病发生有生有关关可能增加可能增加胰胰岛素抵抗，降低素抵抗，降低胰胰岛素敏感性，使血糖升高素敏感性，使血糖升高脂肪提供的脂肪提供的脂肪提供的脂肪提供的热热量量量量应应低于低于低于低于总热总热量的量的量的量的30%30%30%30%每天每千克每天每千克每天每千克每天每千克标标准体重准体重准体重准体重0.6-1.0g0.6-1.0g0.6-1.0g0.6-1.0g胆固醇胆固醇摄入量入量 300mg/d 300mg/d糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则西医内科学教研室岳阳临床医学院3.3.3

48、.3.蛋白蛋白蛋白蛋白质质成人每天每千克成人每天每千克成人每天每千克成人每天每千克标标准体重准体重准体重准体重0.8-1.2g0.8-1.2g0.8-1.2g0.8-1.2g占占占占总热总热量的量的量的量的12-1512-1512-1512-15肾肾功能不全者功能不全者功能不全者功能不全者减减减减少蛋白少蛋白少蛋白少蛋白质质含量含量含量含量西医内科学教研室岳阳临床医学院4.4.4.4.其其其其它它它它 多多多多饮饮水，限制水，限制水，限制水，限制饮饮酒酒酒酒不要限制不要限制不要限制不要限制饮饮水：水：水：水：适量适量适量适量饮饮水利于体水利于体水利于体水利于体内内内内代代代代谢产谢产物的排出和

49、血糖的稀物的排出和血糖的稀物的排出和血糖的稀物的排出和血糖的稀释释限制限制限制限制饮饮酒：酒：酒：酒：酒精热量很高，酒精热量很高，酒精热量很高，酒精热量很高，1g1g1g1g酒精产热酒精产热酒精产热酒精产热7Kcal7Kcal7Kcal7Kcal，增加肝脏负担；，增加肝脏负担；，增加肝脏负担；，增加肝脏负担；避避避避免免免免空空空空腹腹腹腹饮饮饮饮酒酒酒酒，空空空空腹腹腹腹饮饮饮饮酒酒酒酒易易易易出出出出现现现现低低低低血血血血糖糖糖糖，尤尤尤尤以以以以注注注注射射射射胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素或口服磺脲类降糖药物时；或口服磺脲类降糖药物时；或口服磺脲类降糖药物时；或口服磺脲类降糖药物时；如果无

50、法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用浓如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用浓如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用浓如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用浓 度低的啤酒、果酒；度低的啤酒、果酒；度低的啤酒、果酒；度低的啤酒、果酒；糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则西医内科学教研室岳阳临床医学院5.5.5.5.坚坚持定持定持定持定时时定量定量定量定量进进餐，提倡少食多餐，提倡少食多餐，提倡少食多餐，提倡少食多餐餐餐餐建建议每每日日至至少少3 3餐餐，注注射射胰胰岛素素者者4 45 5餐餐为宜宜，可可预防防低低血血糖糖发生生；按按1/31/3、1/31/3、1/3 1/3 或或