剖腹探查手术图解复习过程.ppt

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1、剖腹探查手术图解剖腹探查术剖腹探查术3.急性急性上消化道出血上消化道出血合并休克，非手术治疗病情不见好转者。急性上消化道出血，经三腔管压迫并输血后，出血暂停，但放松三腔管压迫后又有出血者。急性上消化道出血，在非手术治疗下时好时犯，治疗效果不稳定者。过去曾有多次类似出血史者。4.腹部肿块腹部肿块腹部有明显肿块，部分边缘明确，有关检查未能判明肿块的性质、部位及范围。腹部肿块经短期治疗观察，情况未见改善。腹部肿块有比较明显的症状，如腹痛、发热，但因病情不能行有关检查，且急待解决者。腹部肿块病情突变，无法进行应有的检查者。凡疑有下列情况，不应手术，应反复检查，查明情况后再行处理：异位肾；多囊肾；多囊肝

2、；代偿性肝肿大；妊娠子宫；膀胱尿潴留；大块粪结石；晚期癌肿腹腔内转移；肠系膜淋巴结结核；或慢性淋巴结炎。5.急性急性肠梗阻肠梗阻急性肠梗阻，有腹膜炎体征，疑有肠绞窄者。急性肠梗阻，合并休克。急性肠梗阻，经非手术疗法治疗后病情未见好转，甚至有所加重者。急性肠梗阻，经非手术治疗时好时犯，效果不稳定。剖腹探查术剖腹探查术肝脏探查：用手在显露的肝面上滑动，触摸其韧度，配合视诊，探查肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石1-2探查肝脏剖腹探查术剖腹探查术食管裂孔：对上腹部有疼痛和胀感的病人，探查食管裂孔部是必要的，部分食管裂食管裂孔孔（位于膈肌上，位置大约平对第位于膈肌上，位置大约平对第10胸胸椎。

3、是食管下行通道椎。是食管下行通道）疝疝的病人可呈这些症状。先用拉钩将肝左叶拉向右上方，用手将胃贲门推向左下方，即可显露贲门部。而后用右手指触诊有无腹内脏器经食管裂孔进入胸腔，注意有无肿瘤及炎症病灶；并注意肝左叶有无肿块及转移癌病灶。剖腹探查术剖腹探查术1-4探查脾区脾区：腹部外伤病人，应常规检查脾区。脾包膜下破裂，不一定呈现腹腔积血，只有在触诊脾脏时，才发现有包膜下积血，这时也应行脾缝合修补或切除术。此外，还须检查结肠脾曲有无肿瘤等病变。剖腹探查术剖腹探查术探查胃前壁胃：用右手触诊自贲门至幽门的整个胃前壁，大小弯，网膜及淋巴结。然后在小网膜下作一切口，并从胃大弯处分开胃结肠韧带，对胃后壁及胃床

4、本身进行探查。剖腹探查术剖腹探查术探查十二指肠十二指肠：沿幽门向右，探查十二指肠球部有无溃疡病变。穿透性溃疡常有较重的粘连，穿孔性溃疡则周围有脓苔和渗出液。剖腹探查术剖腹探查术胆道：先检查胆囊的大小、张力，有无粘连、水肿、化脓、坏疽，腔内有无结石等。然后，用左手示指伸入网膜孔(winslow孔)内，触诊胆总管的粗细，有无结石，周围有无肿大的淋巴结、粘连或肿块压迫。剖腹探查术剖腹探查术胰：提起横结肠，于横结肠系膜基部用手指向上后方按压触摸胰的头、体、尾部，了解其硬度，有无结节及肿块图1-8。于切开的胃结肠韧带口探查胰体部。必要时可分离十二指肠降部，以显露胰头部图1-9。剖腹探查术剖腹探查术小肠：

5、将横结肠及其系膜拉向上方，确诊十二指肠悬韧带（treitz韧带）后，提出十二指肠空肠曲，根据病情需要，从空肠起始部依次一直检查到回盲瓣。在检查小肠的同时，检查相应的肠系膜有无血液循环障碍等情况。检查时，应及时将检查过的肠段送回腹腔。剖腹探查术剖腹探查术阑尾和升结肠：急性腹膜炎时要特别注意阑尾。先找到回盲部，顺结肠带向盲肠顶端寻找，即可见到阑尾。然后，探查升结肠，并注意右肾和右输尿管有无病变图1-11。剖腹探查术剖腹探查术横结肠和大网膜：提起大网膜和横结肠向上翻起，检查大网膜有无坏死或转移癌灶，有时大网膜与其他脏器发生粘连，还需检查可能引起的内疝、肠梗阻等。再自肝曲至脾曲检查横结肠有无肿瘤、狭窄

6、或梗阻。剖腹探查术剖腹探查术降结肠、乙肠结肠和直肠：着重注意探查有无狭窄、梗阻、肿块、炎症病变和憩室等，并同时探查左肾和输尿管。剖腹探查术剖腹探查术膀胱、子宫及附属器：术者手放入盆腔，检查膀胱。女性须查子宫、输卵管和卵巢情况；在疑及子宫外孕时，必须检查附件图1-14。剖腹探查术剖腹探查术腹部外伤探查原则：如腹腔内有大量出血，应首先寻找出血来源，控制出血，然后由出血脏器开始有步骤地探查其它各脏器。如腹腔内无出血，而有胃肠道内容和气体溢出者，则先探查胃肠道，然后再探查各实质性脏器。一般顺序是先探查胃、十二指肠、胆道、胰、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱等，后检查肝、脾，最后探查盆腔脏器和腹膜后脏器。剖

7、腹探查术剖腹探查术急性腹膜炎探查的注意点：应先探查正常区，最后探查病区。大网膜常粘附于病变严重处，脓苔处多为病灶所在处。大网膜和肠系膜上有皂化点是急性胰腺炎的特有表现；如有肠壁充血、水肿肥厚、肠管膨胀应考虑肠梗阻的可能。剖腹探查术剖腹探查术急性上消化道出血探查的步骤：1)首先检查是否是胃十二指肠溃疡或食管静脉曲张出血。进入腹腔后，检查有无腹水，肝、脾是否正常。初步判断有无食管静脉曲张存在。再从胃幽门部沿胃大小弯向贲门探查有无溃疡，这是判断胃十二指肠溃疡出血的最直接方法。容易疏忽的溃疡在胃后壁、贲门和胃底部，必要时应该进入小网膜囊，用手从胃后壁探查。穿透胃后壁进入胰的胃溃疡，只有在这种情况下才能

8、被发现。从幽门部详查到贲门部，可发现由于胃癌而引起的大出血，这也是上消化出血的常见原因之一。2)当上述探查阴性时，应即探查胆道。胆道有出血时，常具有胀满血液的胆囊及胆总管。穿刺吸取胆囊或胆总管内获得血液或血性的胆汁，可以确定胆道出血。注意穿刺胆总管时不宜过深，以免误入门静脉，造成判断错误。3)溃疡除可以发生在十二指肠球部外，也可发生在十二指肠其他部位。因此，如胆道探查阴性，应探查全部十二指肠。方法为在十二指肠降部外侧切开腹膜，分离进入降部后侧；通过切开横结肠系膜根部右侧，可以显露十二指肠水平部；沿水平部下缘深入即可到达水平部后部。这样可以摸清十二指肠的一、二、三段有无溃疡、肿瘤或憩室。这些都可

9、以是大出血的原因。4)近十二指肠悬韧带的空肠上段病变（结核、肿瘤、憩室、异位胰等）。有时也是上消化道大出血的原因，不能遗漏5)上述检查均为阴性时，应切开胃前壁探查胃内。胃前壁的切口应大些，如胃内有大量积血，应迅速吸尽排空，用牵引器将胃壁切口拉开，使胃内大部分清晰可见。如探查时出血尚未停止，即可见出血处不断涌出鲜血。若不能直视到出血点时，可先判明出血来自贲门还是幽门方向，以便进一步向上或向下检查出血所在。食管静脉曲张出血，可见血液不断自贲门流入胃内，可见贲门处粘膜下曲张静脉粗如小指，与肛道内痔相似。还应注意贲门部有无呕吐引起的裂伤、溃疡或肿瘤，手指由贲门伸入食管下端检查，可以测到一些线索。胃内除

10、溃疡外，引起出血病变还有出血性胃炎、应激性溃疡及动脉硬化引起的小动脉破裂。剖腹探查术剖腹探查术6)食管下端及胃内未发现问题时，可通过幽门探查十二指肠有无病变。用手指经幽门进入十二指肠内，用另指在外作对合检查。也可用一胶皮导管通过幽门插入十二指肠内，吸尽积血，然后逐段抽吸以确定出血部位，明确部位后再切开十二指肠前壁寻找出血病变。亦可通过幽门插入纤维胆道镜进行检查。7)异位胰是易被发现的出血原因之一。异位胰位于粘膜下，外表略高于四周，色泽较淡、质软，在出血停止时易被忽视，因此须细致寻找。腹部肿块探查的方法：探查的目的是在于明确肿块的性质和来源，肿块与周围脏器或组织的关系及能否被切除。在进行局部探查

11、之前，可根据需要作附近或有关部位的探查，避免把注意力一下集中于局部，而忽略四周的重要变化。恶性肿瘤要查明肝脏有无转移，直肠前及腹膜有无转移。发现已有多处转移的恶性肿瘤时，不应再行局部深入的探查。若包块体积大，涉及范围广，一时无法查清来源、与有关若包块体积大，涉及范围广，一时无法查清来源、与有关脏器的关系及能否被切除，但可很快查明肿块的活动性、脏器的关系及能否被切除，但可很快查明肿块的活动性、系囊性抑或实质性；通过穿刺了解其实质是硬（纤维组织系囊性抑或实质性；通过穿刺了解其实质是硬（纤维组织为主）、是软（浆液状可由粗针吸出）；与周围组织间有为主）、是软（浆液状可由粗针吸出）；与周围组织间有无一定

12、间隙；肿块本质与四周血运是否丰富；附近有否重无一定间隙；肿块本质与四周血运是否丰富；附近有否重要组织与之相连，如右上腹部的肝十二指肠韧带，中上腹要组织与之相连，如右上腹部的肝十二指肠韧带，中上腹部的肠系膜上动脉，中腹部的腹主动脉及下腔静脉，两侧部的肠系膜上动脉，中腹部的腹主动脉及下腔静脉，两侧的输尿管，下腹部的髂动脉。上述组织在探查中应避免损的输尿管，下腹部的髂动脉。上述组织在探查中应避免损伤。查明上述情况后，可决定是否需要进一步探查。进一伤。查明上述情况后，可决定是否需要进一步探查。进一步探查要从无重要组织的边缘部分开始，逐渐扩大并接近步探查要从无重要组织的边缘部分开始，逐渐扩大并接近深部及

13、内侧。如遇下列情况，肿块不能切除：肿块包绕腹深部及内侧。如遇下列情况，肿块不能切除：肿块包绕腹主动脉或下腔静脉，无法分离；包围肠系膜上动、静脉，主动脉或下腔静脉，无法分离；包围肠系膜上动、静脉，无法分离；包围肝十二指肠韧带或侵及肝门无法分离；肿无法分离；包围肝十二指肠韧带或侵及肝门无法分离；肿块大部分侵入周围腹壁，没有间隙可以分离。块大部分侵入周围腹壁，没有间隙可以分离。探查遇到粗大管形组织时，要判明是不是血管。在探查遇到粗大管形组织时，要判明是不是血管。在不能认清较大血管是否系供应肿块的血管时，要先不能认清较大血管是否系供应肿块的血管时，要先用手指挤压或无损伤钳钳夹暂时阻断，以观察有关用手指

14、挤压或无损伤钳钳夹暂时阻断，以观察有关肠道血运或远端血运，确无影响时再予切断结扎为肠道血运或远端血运，确无影响时再予切断结扎为妥。妥。若肿块侵及输尿管或髂血管，在必要和具备下列条若肿块侵及输尿管或髂血管，在必要和具备下列条件时可考虑彻底切除：对侧肾脏正常，输尿管缺损件时可考虑彻底切除：对侧肾脏正常，输尿管缺损部分能用肠管代替，有相等大小的人造血管可以代部分能用肠管代替，有相等大小的人造血管可以代替髂动脉替髂动脉 剖腹探查术剖腹探查术在分离肿块时，应将最困难、最危险、是没有把握的部分留待最后处理。这样，即使肿块大部分已经分离而最后发现不能切除时，也可中止手术，否则肿块不能切除而重要组织又已被损伤

15、，可使手术处于困难境地。体积较大的肿块，常常在探查分离过程中，逐渐认清与周围脏器或组织的关系，逐步明确切除的可能性。往往直到分离完毕，取下肿块时，才明确包块的来源。剖腹探查术剖腹探查术有的肿块在显露后即能明确性质，无需探查，如胰腺假性囊肿、肝囊肿、胆囊积水等，可根据病情，作必要的手术处理。有时肿块性质已经明确，四周也无粘连，仍需探查以决定能否切除，如肝癌要探查对侧肝叶及各个肝门均为阴性时，方能切除剖腹探查术剖腹探查术急性肠梗阻的探查须知1)剖开腹膜时，如见有少量草黄色清液，可因肠腔膨胀，淋巴及静剖开腹膜时，如见有少量草黄色清液，可因肠腔膨胀，淋巴及静脉回流受阻所致；若腹腔内有血性并带臭味的液体

16、，应考虑绞窄性脉回流受阻所致；若腹腔内有血性并带臭味的液体，应考虑绞窄性肠梗阻的存在；若腹腔内有气体，并有粪便及肠梗阻的存在；若腹腔内有气体，并有粪便及蛔虫蛔虫，可判定肠坏死，可判定肠坏死穿孔无疑。剖腹后，寻找梗阻病变的部位，其标志是：肠管膨胀越穿孔无疑。剖腹后，寻找梗阻病变的部位，其标志是：肠管膨胀越重、色泽改变愈明显之处；膨胀及塌陷肠管的交界处。寻找时应在重、色泽改变愈明显之处；膨胀及塌陷肠管的交界处。寻找时应在切口周围敷以温盐水纱布垫后，轻轻将肠管逐段提出切口之外，向切口周围敷以温盐水纱布垫后，轻轻将肠管逐段提出切口之外，向膨胀及变色越来越明显处探查，直至找到主要病变所在。肠壁可由膨胀及

17、变色越来越明显处探查，直至找到主要病变所在。肠壁可由于炎症而变脆，易被撕裂，故操作宜轻柔，不要强拉，对绞窄坏死于炎症而变脆，易被撕裂，故操作宜轻柔，不要强拉，对绞窄坏死的肠段更应小心。当病变主要部位固定于腹腔内不能显露或提出切的肠段更应小心。当病变主要部位固定于腹腔内不能显露或提出切口之外时，应先将近端膨胀的肠段减压，以利进一步探查。因探查口之外时，应先将近端膨胀的肠段减压，以利进一步探查。因探查而提出于切口之外的肠段不宜过多，以免因肠内液体量过大，牵拉而提出于切口之外的肠段不宜过多，以免因肠内液体量过大，牵拉系膜压于切口边缘，严重阻碍静脉回流，肠壁可因此变为紫黑色。系膜压于切口边缘，严重阻碍

18、静脉回流，肠壁可因此变为紫黑色。应快速作肠减压术，吸出肠内积液应快速作肠减压术，吸出肠内积液。2)因粘连而引起梗阻时因粘连而引起梗阻时，要先分离粘连要先分离粘连。分离粘连时应用锐分离粘连时应用锐器，勿损伤肠管浆膜层，手指钝性分离容易分破肠壁。器，勿损伤肠管浆膜层，手指钝性分离容易分破肠壁。3)因扭转、套迭而成团的肠袢，最好用手捧出切口之外再因扭转、套迭而成团的肠袢，最好用手捧出切口之外再行处理。切勿将变脆的肠壁撕裂。闭袢内肠液若流入腹腔，行处理。切勿将变脆的肠壁撕裂。闭袢内肠液若流入腹腔，常可迅速产生严重休克。常可迅速产生严重休克。4)发现系发现系肠扭转肠扭转时，应迅速以相反方向予以复位，应辨

19、清时，应迅速以相反方向予以复位，应辨清方向及扭转度数，以免加重扭转或复位不彻底。方向及扭转度数，以免加重扭转或复位不彻底。5)病变解除后，因肠段血运暂时受阻而疑有坏死可能时，病变解除后，因肠段血运暂时受阻而疑有坏死可能时，应采用温应采用温可卡因可卡因水湿纱布垫多次包敷，肠系膜作水湿纱布垫多次包敷，肠系膜作普鲁卡因普鲁卡因封闭（肠系膜根部注射封闭（肠系膜根部注射0.25%普鲁卡因普鲁卡因100200ml）等）等方法，方法，35分钟后再观察色泽的改变、蠕动的恢复，以分钟后再观察色泽的改变、蠕动的恢复，以及供应肠管的动脉是否跳动。除非恢复正常，若有可疑，及供应肠管的动脉是否跳动。除非恢复正常，若有可

20、疑，即应切除。即应切除。6)凡有结肠膨胀时，应疑及结肠梗阻，可先凡有结肠膨胀时，应疑及结肠梗阻，可先观察盲肠、横结肠中段及乙状结肠。病变应观察盲肠、横结肠中段及乙状结肠。病变应在膨胀肠段与正常肠段之间。若在盲肠与横在膨胀肠段与正常肠段之间。若在盲肠与横结肠中段之间，要探查升结肠及肝曲横结肠；结肠中段之间，要探查升结肠及肝曲横结肠；在横结肠与乙状结肠之间时，要探查脾曲横在横结肠与乙状结肠之间时，要探查脾曲横结肠及降结肠。结肠及降结肠。7)探查中除应多考虑常见的梗阻病因外，也探查中除应多考虑常见的梗阻病因外，也不应忽视罕见病因，如不应忽视罕见病因，如膈疝膈疝嵌顿、肠管壁疝嵌顿、肠管壁疝的嵌顿，以及

21、各种内疝的嵌顿等。的嵌顿，以及各种内疝的嵌顿等。8)找到病变，见到病变远端正常肠段和膨胀找到病变，见到病变远端正常肠段和膨胀肠段到病变处为止时，探查才可告终肠段到病变处为止时，探查才可告终。6.处理病变处理病变对于腹部损伤病人，查明损伤部位、范围和程度后，即应予以处对于腹部损伤病人，查明损伤部位、范围和程度后，即应予以处置。脾破裂行脾缝合修补或切除；肝破裂行缝合修补、楔状切除或置。脾破裂行脾缝合修补或切除；肝破裂行缝合修补、楔状切除或半肝切除，如病人情况不允许作肝切除术而其他方法又不能止血时，半肝切除，如病人情况不允许作肝切除术而其他方法又不能止血时，可施行可施行肝动脉结扎术肝动脉结扎术；肠破

22、裂行单纯修补或切除术；严重；肠破裂行单纯修补或切除术；严重结肠损伤结肠损伤则宜先行肠外置术。则宜先行肠外置术。对于腹膜炎病人，消除炎症来源是治疗的主要方面。如阑尾炎、对于腹膜炎病人，消除炎症来源是治疗的主要方面。如阑尾炎、美克美克耳（耳（meckel）憩室炎应尽量切除；胆囊炎、胆管炎应行造瘘引）憩室炎应尽量切除；胆囊炎、胆管炎应行造瘘引流；胃肠穿孔应行缝合修补或切除。如为原发性腹膜炎应尽量吸出流；胃肠穿孔应行缝合修补或切除。如为原发性腹膜炎应尽量吸出脓液，清拭腹腔，于下腹部放置香烟引流。脓液，清拭腹腔，于下腹部放置香烟引流。上消化道出血，应根据出血的原因，进行缝扎或切除，以达止血上消化道出血，

23、应根据出血的原因，进行缝扎或切除，以达止血的目的：的目的：1)不能切除的溃疡出血，单纯缝扎不能保证不再出血，应尽可能使不能切除的溃疡出血，单纯缝扎不能保证不再出血，应尽可能使溃疡摒除在胃肠之外，并以周围组织覆盖溃疡，再加胃大部切除术，溃疡摒除在胃肠之外，并以周围组织覆盖溃疡，再加胃大部切除术，以保证不再出血。以保证不再出血。2)食管静脉曲张破裂出血行胃底部血管结扎术，近期效果不肯定，食管静脉曲张破裂出血行胃底部血管结扎术，近期效果不肯定，应加行应加行脾切除术脾切除术或胃横断术。或胃横断术。3)胆道出血行胆总管引流术以后冲洗止血，但效果不肯定。如胆囊胆道出血行胆总管引流术以后冲洗止血，但效果不肯

24、定。如胆囊内有大量积血，应在引流胆总管的同时切除胆囊，结扎肝动脉。内有大量积血，应在引流胆总管的同时切除胆囊，结扎肝动脉。4)贲门或高位小弯溃疡出血，须作上端贲门或高位小弯溃疡出血，须作上端胃切除术胃切除术，应将腹部切口改，应将腹部切口改为胸腹联合切口，切开膈肌，切除病变，将胃提至胸腔内，与食管为胸腹联合切口，切开膈肌，切除病变，将胃提至胸腔内，与食管下端吻合。下端吻合。若探查阴性，而盲目行胃大部切除术是不足取的，因为表浅性溃疡、若探查阴性，而盲目行胃大部切除术是不足取的，因为表浅性溃疡、出血性胃炎等病变常遍及全胃，切除部分胃体并不能制止出血。如出血性胃炎等病变常遍及全胃，切除部分胃体并不能制

25、止出血。如病变不在切除范围之内，更起不到止血作用，盲目切除徒增病人不病变不在切除范围之内，更起不到止血作用，盲目切除徒增病人不必要的负担，促使原已危重的病情更加恶化。必要时可作迷走神经必要的负担，促使原已危重的病情更加恶化。必要时可作迷走神经切断术加幽门成形术，再观察疗效。切断术加幽门成形术，再观察疗效。对于腹部肿块的处理，实际上分离肿块的过程，就是切除的过程。对于腹部肿块的处理，实际上分离肿块的过程，就是切除的过程。探查分离完毕，即可取下肿块或切除已经明确的病变，或明确肿块探查分离完毕，即可取下肿块或切除已经明确的病变，或明确肿块不能切除而中止手术。不能切除而中止手术。对于与肿块相连的周围组

26、织，在探查分离过程中受损伤时，应按能对于与肿块相连的周围组织，在探查分离过程中受损伤时，应按能补则补，不能补则切除的原则进行处理。如胆总管、输尿管受损而补则补，不能补则切除的原则进行处理。如胆总管、输尿管受损而不能端端吻合时，可用一段游离的肠段代替。如血管受损不能端端不能端端吻合时，可用一段游离的肠段代替。如血管受损不能端端吻合时，可用人造血管代替。吻合时，可用人造血管代替。对肠梗阻病人应根据发现的病因作相应的处理，如粘连松解，套对肠梗阻病人应根据发现的病因作相应的处理，如粘连松解，套迭返纳，扭转复位，内疝返纳和修补，引起梗阻的肿瘤切除或明确迭返纳，扭转复位，内疝返纳和修补，引起梗阻的肿瘤切除

27、或明确的坏死肠段切除。的坏死肠段切除。因多次手术所致严重广泛因多次手术所致严重广泛粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻，应在分离粘连解除梗阻后，应在分离粘连解除梗阻后，考虑行小考虑行小肠折叠术肠折叠术。(6)(6)因全小肠扭转而全部小肠坏死是最难处理的。因全小肠扭转而全部小肠坏死是最难处理的。如确已坏死，只有切除才能暂时挽救生命，再根据如确已坏死，只有切除才能暂时挽救生命，再根据存活的小段肠管作倒转术存活的小段肠管作倒转术、或人工括约肌手术。或人工括约肌手术。为保证修补和切除吻合的肠管愈合良好，应考虑肠为保证修补和切除吻合的肠管愈合良好，应考虑肠管内减压，近上端的可将胃肠减压管通过幽门，从管内减压，近上端

28、的可将胃肠减压管通过幽门，从上引到需要减压的肠管内；近下端的可由盲肠插入上引到需要减压的肠管内；近下端的可由盲肠插入一胃肠减压管，通过回盲瓣引到需要减压的肠管内，一胃肠减压管，通过回盲瓣引到需要减压的肠管内，以保证局部不致膨胀而破裂成瘘。小肠内所有蛔虫，以保证局部不致膨胀而破裂成瘘。小肠内所有蛔虫，应通过减压处取出，或推挤到结肠内，以防因蛔虫应通过减压处取出，或推挤到结肠内，以防因蛔虫活动而钻破吻合部位。活动而钻破吻合部位。7.7.清洁腹腔脏器损伤处理后，应尽量将腹腔内的积血、肠液、清洁腹腔脏器损伤处理后，应尽量将腹腔内的积血、肠液、粪便、组织碎块、异物等清除干净，然后用等渗盐水冲洗腹腔，粪便

29、、组织碎块、异物等清除干净，然后用等渗盐水冲洗腹腔，直至冲洗盐水澄清为止，并尽可能将水吸净。冲洗时应注意膈下、直至冲洗盐水澄清为止，并尽可能将水吸净。冲洗时应注意膈下、结肠旁沟及盆腔等处，勿使污液积存。腹腔污染不重者，可用盐结肠旁沟及盆腔等处，勿使污液积存。腹腔污染不重者，可用盐水冲洗腹腔。若腹腔已形成脓肿，或炎症已经局限，在脓液吸尽水冲洗腹腔。若腹腔已形成脓肿，或炎症已经局限，在脓液吸尽后不再用盐水冲洗，以免将感染扩散。后不再用盐水冲洗，以免将感染扩散。关于腹腔内应用抗生素问题，如果腹腔污染轻，或无空腔脏器损关于腹腔内应用抗生素问题，如果腹腔污染轻，或无空腔脏器损伤，可不必灌注抗生素。但若腹

30、腔内污染较重，或有空腔脏器损伤，可不必灌注抗生素。但若腹腔内污染较重，或有空腔脏器损伤，尤其有结肠损伤时，腹腔内手术结束后可用低浓度的抗生素伤，尤其有结肠损伤时，腹腔内手术结束后可用低浓度的抗生素溶液置入腹腔，如头孢类或氨基糖甙类，溶于生理盐水中灌入腹溶液置入腹腔，如头孢类或氨基糖甙类，溶于生理盐水中灌入腹腔，或用腔，或用1%1%甲硝唑甲硝唑溶液冲洗腹腔。溶液冲洗腹腔。腹膜炎病人清除病原后，如病情允许，应尽量做到吸尽脓液，清腹膜炎病人清除病原后，如病情允许，应尽量做到吸尽脓液，清洁腹腔。腹腔冲洗及腹腔内应用抗生素问题，参照上述原则进行。洁腹腔。腹腔冲洗及腹腔内应用抗生素问题，参照上述原则进行。

31、8.腹腔引流下列情况的腹部外伤病人，必须放置腹腔引流：肝脏损伤；脾切除术后；胆道损伤；空腔脏器伤，尤其是腹膜外空腔脏器破裂；伤处渗血不止；缝合处愈合可能不良，或有可能形成瘘者。对腹膜炎病人，手术后大多数需行腹腔引流，其适应证是：无法切除的炎症性病灶，如阑尾穿孔未能切除者；病灶已经切除，但因周围组织有明显炎症改变，缝合不牢，可能漏液者；腹膜后有感染者（包括切开胰或十二指肠者）；腹膜内已有限局性脓肿形成者；胃肠道吻合而吻合口疑有渗漏可能者。较大而与周围有粘连的肿块切除后，该部也应放置引流为妥。引流条可根据损伤的器官、腹腔流出液体性质和污染的程度而定。对有可能形成大量消化液排出的胆汁瘘、小肠瘘、胰瘘

32、，可在膈下、肝下或盆腔放置双套管持续吸引图2，或用较大口径的软胶管作引流；对伤口渗血、污染较少、病源已作处理的腹膜炎，可用香烟引流图3。引流条应在腹壁另戳创口引出，不宜通过原伤口或探查切口引出。引流口要足够大，引流条要用缝线固定于腹壁上，或用安全针固定，以免脱出或滑入腹腔内。图2膈下胶管引流图3盆腔香烟引流9.切口缝合一般均应一期缝合切口。切口有轻度污染者可用生理盐水冲洗干净后缝合。切口污染较重者，创口冲洗后于腹膜外或皮下，或两处均置胶皮片引流，再缝合切口。对贫血、低蛋白血症、腹内有感染的、年老、危重病人，估计术后愈合不良者，可加作腹膜外切口减张缝合，以免术后伤口裂口。术中注意事项及术中注意事

33、项及异常情况的处理异常情况的处理1.1.腹部外伤合并休克，疑有腹腔内较大出血时，要腹部外伤合并休克，疑有腹腔内较大出血时，要立即剖腹探查，腹内大出血，剖腹后如有大量血液立即剖腹探查，腹内大出血，剖腹后如有大量血液涌出，血压必趋更降。此时，应加速输血，清除积涌出，血压必趋更降。此时，应加速输血，清除积血，判明出血点，压迫止血。迅速、准确的止血，血，判明出血点，压迫止血。迅速、准确的止血，是抢救的关键。在控制出血中，显露很重要，必要是抢救的关键。在控制出血中，显露很重要，必要时迅速扩大切口，分离周围组织；对小出血点不要时迅速扩大切口，分离周围组织；对小出血点不要求逐一钳夹结扎，可留待以后处理。应首

34、先抓住控求逐一钳夹结扎，可留待以后处理。应首先抓住控制主要出血部位。止血关键在于看清出血部位及出制主要出血部位。止血关键在于看清出血部位及出血速度。应用吸引器吸引，用大纱布垫拭，很快清血速度。应用吸引器吸引，用大纱布垫拭，很快清除积血，看清出血点，正确止血。除积血，看清出血点，正确止血。在探查空腔脏器外伤性穿孔时，要仔细全面，切勿在探查空腔脏器外伤性穿孔时，要仔细全面，切勿遗漏，否则会导致全盘失败。局部负压引流，对防遗漏，否则会导致全盘失败。局部负压引流，对防止术后并发症有重要意义。止术后并发症有重要意义。2.对急性腹膜炎病人，切口选择要适当，否则会造成探查困难。剖腹后，应迅速找出病变部位，不

35、宜忽上忽下，徒使感染扩散。腹腔内的脓液不但影响肠管蠕动的恢复，而且被吸收后将加重全身中毒，同时也易形成残余脓肿及术后粘连等并发症，故在术中应尽量吸净。腹腔内异物如食物残渣、蛔虫等更应除去。至于腹腔内是否用生理盐水冲洗，要根据不同情况处理。如脓液广泛存在于腹腔内，可给予冲洗，然后吸净冲洗液，尤应注意两侧膈下间隙、两侧髂窝最低处、和直肠膀胱陷凹及肠间，勿使液体残留。如脓液局限于腹腔某部位，则忌用生理盐水冲洗，以免使感染扩散。3.上消化道出血病人，术前短期非手术治疗可使病情稳定，有利于探查手术；仓促手术，可使手术因病情恶化而被迫中止。探查时要有序、仔细和耐心，越是困难越要镇定，才能不遗漏病变，达到手

36、术止血的目的。若发现病变而未见出血，可轻轻拨除凝血块，以观察出血情况。在拨除凝血块后，经常有大量出血，应即以手指压迫出血点，迅速缝扎出血。同时加快输血，并考虑是否需要其他辅助手术。切忌盲目进行切除手术，尤其在探查不彻底时常会有害无益。如全部探查均为阴性，不要立即结束手术，应快速输血提高血压，稍加等待，以观察血压提高后是否重见出血。4.腹部肿块探查分离前，要估计肿块能否切除，腹腔余地有无转移扩散。分离肿块时一定要先外侧后内侧，先易后难，在适当的间隙内进行，容易而较少出血。在离断任何组织时，一定要辨认是何组织，切忌盲目切断，而损伤其间可能包有的重要内容。特别要注意管形组织，特别是较大的管形组织。没

37、有把握时不要切断大血管，以致造成不可挽回的损伤。对肿块性质不明者，可先行穿刺，除外血管瘤，以免分离切除造成危险。探查越近内侧越要细致，不求快，求安全。在分离到最后，发现与腹主动脉等重要组织无法分离时，宁可先留下部分肿块组织，也不要损伤重要组织，待取出肿块细致检查后，再考虑如何处理。5.急性肠梗阻探查手术的注意事项，将于各类肠梗阻中分述急性肠梗阻探查手术的注意事项，将于各类肠梗阻中分述。【术后处理】【术后处理】1.体位腰麻、硬膜外麻醉者平卧6小时，全麻者待病人苏醒、血压平稳后可改半坐位，使炎症渗液集聚于盆腔内。因盆腔腹膜的吸收力较上腹部为差，可减轻中毒反应，一旦盆腔形成脓肿，也易作切开引流。同时

38、，半坐位也能减轻腹胀对呼吸、循环的影响。2.严密观察体温、脉搏及呼吸，积极防治休克。3.禁食、胃肠减压、记液体出入量禁食期间，应静脉输液，恢复和维持水、电解质及酸硷平衡。胃肠减压至肠蠕动恢复、肛门排为止。拔除胃管后，可开始进流质，逐渐改为半流质和普食。4.尽早解除腹胀轻轻按摩腹部；针刺足三里、上脘、中脘、天枢、合谷等穴，有助于防治腹胀、肠麻痹。应用中药胃肠复元汤胃肠复元汤（生黄芪15g太子参10g苏梗10g桃仁10g枳壳10g大黄15g炒莱菔子20g广木香10g赤芍15g蒲公英30g）1/4剂水煎液经胃管注入，每日24次，连续3日，每日排便超过3次后减量或停药。如上述处理后腹胀不能缓解，可行肛

39、管排气或低压灌肠。术中如未涉及胃肠道，可及早应用新斯的明0.51mg，作两侧足三里穴位封闭，以促进肠蠕动的恢复。5.运用抗生素最好根据腹腔渗液培养出的病源菌，及对药物的敏感度选用抗生素，以控制感染。一般可使用青霉素加链霉素或氯霉素，或庆大霉素，同时应用甲硝哒唑。6.腹腔引流管接引流袋或消毒瓶，记引流量。及时更换敷料，保持引流通畅，每日转动香烟引流条，向外拔出少许，一般不超过45日后完成拔除。7.术后勤翻身，鼓励早活动，以预防肠粘连形成；同时嘱病人经常活动下肢，以防深静脉血栓形成。8.密切注意可能发生的并发症，如肺炎、肺不张，腹腔内出血、瘘、梗阻、感染等，一旦发生，应及时处理。9.切口如发生感染，必要时应及早引流。谢谢谢谢