眼肌型重症肌无力的诊断方法.教学内容.ppt

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1、眼肌型重症肌无力的诊断方法.n平均发病率约为平均发病率约为7.40/7.40/百万人百万人/年年 （女性（女性7.147.14，男性，男性7.667.66）n患病率约为患病率约为1/5,0001/5,000。流行病学中国重症肌无力诊断和治疗专家共识中国重症肌无力诊断和治疗专家共识n4040岁之前，女性发病高于男性（男岁之前，女性发病高于男性（男:女为女为3:73:7）n40-5040-50岁之间男女发病率相当岁之间男女发病率相当n5050岁之后，男性发病率略高于女性（男岁之后，男性发病率略高于女性（男:女女为为3:23:2）流行病学中国重症肌无力诊断和治疗专家共识中国重症肌无力诊断和治疗专家共

2、识n自身免疫自身免疫n被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力）被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力）n遗传性（先天性肌无力综合征）遗传性（先天性肌无力综合征）n药源性（药源性（D-D-青霉胺等）青霉胺等）病因病理改变免疫复合物沉积免疫复合物沉积突触后膜的变化突触后膜的变化n某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状疲劳性的肌无力症状n晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解临床表现临床表现n型：眼肌型型：眼肌型nAA型：轻度全身型型：轻度全身型nBB型：中度全身型型：中度全身型n型：重度激进型型：重度激进型n型：迟发

3、重度型型：迟发重度型n型：肌萎缩型型：肌萎缩型改良改良Osserman分型分型临床表现n眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是最眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是最为常见的首发症状，瞳孔大小正常为常见的首发症状，瞳孔大小正常n面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容浅、苦笑或面具样面容n咀嚼肌受累可致咀嚼困难咀嚼肌受累可致咀嚼困难n咽喉肌受累出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水咽喉肌受累出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等呛咳及声音嘶哑等n颈部肌肉受累以屈肌为著。肢体各组肌群均可出现颈部肌肉受累以屈肌为

4、著。肢体各组肌群均可出现肌无力症状，肌无力症状，以近端为著以近端为著n呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀等呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀等n1962年年Bcumer等发现等发现MG患者血清中存在抗心肌抗体患者血清中存在抗心肌抗体n伴心肌损害者都是病情较重的患者伴心肌损害者都是病情较重的患者n一一般般无无心心脏脏不不适适的的症症状状，随随MG症症状状的的好好转转而而心心脏脏损损害害的的表表现好转现好转n有心跳骤停而猝死的病例有心跳骤停而猝死的病例nMG的心脏损害主要表现：的心脏损害主要表现：心心电电图图表表现现为为窦窦性性心心动动过过缓缓，窦窦速速、房房早早、室室早早、不不完完全全性性右右束束支支传传导

5、导阻阻滞滞等等，可可见见左左心心室室肥肥厚厚、心心房房肥肥大大，T波波低低平、倒置、平、倒置、ST段压低或抬高等段压低或抬高等 心心肌肌酶酶谱谱增增高高，主主要要为为天天门门冬冬氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶、乳乳酸酸脱脱氢氢酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等少见的症状、体征少见的症状、体征nMG患者脑电图异常患者脑电图异常n1-2%患者有锥体束征患者有锥体束征n认知功能和记忆功能损害者甚至可高达认知功能和记忆功能损害者甚至可高达70%n可有视、听、可有视、听、体感诱发电位不同程度异常，体感诱发电位不同程度异常，以视觉诱发电位的异常率最高以视觉诱发电位的异常率最高(

6、达达68%)n表明表明MG患者可伴有中枢神经系统损害患者可伴有中枢神经系统损害少见的症状、体征 n波动性视物模糊、瞳孔一侧或双侧扩大波动性视物模糊、瞳孔一侧或双侧扩大n以吞咽困难为唯一症状以吞咽困难为唯一症状n味觉减退味觉减退n伴尿潴留伴尿潴留n伴周围神经病变伴周围神经病变n伴手足血管舒缩功能和皮肤营养障碍伴手足血管舒缩功能和皮肤营养障碍n伴胃轻瘫、血压不稳定伴胃轻瘫、血压不稳定n伴耳鸣和听力下降伴耳鸣和听力下降少见的症状、体征眼外肌无力眼外肌无力n眼眼外外肌肌无无力力所所致致非非对对称称性性上上睑睑下下垂垂和和双双眼眼复复视视是是MG最最为为常常见见的的首首发发症症状状(见见于于50以以上上

7、的的MG患患者者)，还还可可出出现现交交替替性性或或双双侧侧上上睑睑下下垂垂、眼眼球球活活动动障障碍碍，通通常常瞳瞳孔孔大大小小正正常常。眼眼外外肌肌受受累累的的发发病病率率高高达达90。其其中中70以上睑下垂为初发症状。以上睑下垂为初发症状。眼外肌无力n根根据据眼眼外外肌肌的的解解剖剖特特点点、组组织织形形态态学学特特点点、电电生生理理特特性性、神神经经支支配配形形式式等等，不不能能将将眼眼外外肌肌归归类类于于骨骨骼骼肌肌。眼眼外外肌肌对对某某些些疾疾病病的的易易患患性性也也与与骨骨骼骼肌肌不不同同，如如Duchenne肌肌营营养养不不良良和和运运动动神神经经元元病病并并不不累累及及眼眼外外

8、肌肌，但但是是眼眼外外肌肌对对慢慢性性进行性眼外肌麻痹（进行性眼外肌麻痹（CPEO）和）和MG易感。易感。眼外肌的神经支配n80%以以上上眼眼外外肌肌纤纤维维由由单单神神经经支支配配（SIFs），其其收收缩缩速速度度很很快快并并具具有有很很强强的的耐耐受受疲疲劳劳、无无力力的的特特点点。研研究究表表明明，SIFs的的眼眼外外肌肌的的终终板板较较四四肢肢肌肌终终板板结结构构单单一一，提提示示SIFs眼眼外外肌肌神神经经肌肌肉肉接接头头（NMJ）突突触触后后膜膜终终板板皱皱褶褶少少，表表面面积积小小，AChR量量和和钠钠离离子子通通道道量量也也少少，致致使使眼眼外外肌肌NMJ产产生生的的终终板板电

9、电位位和和其其所所需需产产生生的的动动作作电电位位之之间间存存在在较较大大差差距距，导导致眼外肌安全系数降低，致使眼外肌易疲劳。致眼外肌安全系数降低，致使眼外肌易疲劳。n约约20%的的眼眼外外肌肌是是由由多多终终末末神神经经纤纤维维支支配配（MIFs）。MIFs的的眼眼外外肌肌终终板板上上的的皱皱褶褶少少，终终板板电电位位非非常常小小，使使MG 患者突触后膜对去极化降低更为敏感。患者突触后膜对去极化降低更为敏感。眼外肌的生化代谢n为耐受肌疲劳，眼外肌比骨骼肌需要更为耐受肌疲劳，眼外肌比骨骼肌需要更多能量，因而需要更多的线粒体提供能多能量，因而需要更多的线粒体提供能量。量。n眼外肌具有丰富的微血

10、管床、充分的血眼外肌具有丰富的微血管床、充分的血流供应和高浓度的线粒体及高代谢率。流供应和高浓度的线粒体及高代谢率。眼外肌无力与免疫异常n约约在在40%50%的的眼眼肌肌型型MG患患者者血血中中检检测测不不到到AChR-Ab，但但是是眼眼外外肌肌NMJ处处的的AChR数数量量可可减减少少80%。n眼眼肌肌型型MG患患者者抗抗体体滴滴度度在在病病程程中中不不断断变变化化。部部分分MG患患者者，病病初初抗抗体体滴滴度度较较低低或或者者阴阴性性，随随着着病病情情变变化化，抗体滴度上升或转为阳性。抗体滴度上升或转为阳性。n部部分分眼眼肌肌型型MG患患者者胆胆碱碱酯酯酶酶抑抑制制剂剂治治疗疗无无效效或或

11、效效果果不佳，而用免疫调节剂或抑制剂治疗有效。不佳，而用免疫调节剂或抑制剂治疗有效。疲劳试验疲劳试验n注注意意疲疲劳劳试试验验的的正正确确应应用用，如如让让患患者者反反复复闭闭目目不不易易发发现现睑睑下下垂垂，这这使使提提上上睑睑肌肌得得到到一一定定休休息息而而使使眼眼轮轮匝匝肌肌疲疲劳劳，反反而而易易于于发发现现埋埋睫睫征征不不全全。且且需需要要让让患患者者最最大程度坚持每项检查。大程度坚持每项检查。疲劳实验疲劳试验（疲劳试验（JollyJolly试验）试验）：重复活动：重复活动(眨眼眨眼5050次）次）疲劳试验疲劳试验n受受试试者者在在眉眉间间描描记记一一固固定定标标志志作作基基准准，取取

12、直直立立体体位位双双眼眼自自然然睁睁开开，向向正正前前方方平平视视不不压压迫迫额额肌肌状态下进行，用精度到状态下进行，用精度到0.5mm钢尺作测量工具。钢尺作测量工具。上睑无力计分：病人平视正前方，观察上睑遮上睑无力计分：病人平视正前方，观察上睑遮挡角膜的水平，以时钟位记录，左、右眼分别挡角膜的水平，以时钟位记录，左、右眼分别计分，共计分，共8分。分。_绝对绝对 记分标准记分标准记分记分_ _ 111点点 102点点 93点点 84点点 75点点_上睑疲劳实验：令病人持续睁眼向上方注视，记上睑疲劳实验：令病人持续睁眼向上方注视，记录诱发出眼睑下垂的时间（秒）。眼睑下垂：以录诱发出眼睑下垂的时间

13、（秒）。眼睑下垂：以上睑遮挡角膜上睑遮挡角膜93点为标准，左、右眼分别计分，点为标准，左、右眼分别计分，共共8分。分。_绝对绝对 记分标准（秒）记分标准（秒）记分记分_ _ 60 3160 1630 615 5_眼球水平活动受限计分：病人向左、右侧注视，眼球水平活动受限计分：病人向左、右侧注视，记录外展、内收露白的毫米数相加，左、右眼记录外展、内收露白的毫米数相加，左、右眼分别计分，共分别计分，共8分。分。_绝对绝对 内收露白外展露白内收露白外展露白(mm)记分记分_ _ 2，无复视，无复视 4,有复视有复视 4,8，有复视有复视 8,12，有复视，有复视 12,有复视有复视 _休息试验休息试

14、验n在暗室内双眼闭目休息在暗室内双眼闭目休息30 min。冰试验冰试验n将将装装有有碎碎冰冰块块的的外外科科手手指指套套置置于于受受试试眼眼上上睑睑表表面面2-30 min分分钟钟。用用9 cm6 mm塑塑料料袋袋装装满满水水密密闭闭冰冰冻冻后后制制成成小小冰冰袋袋，贴贴敷敷于于患患者者下下垂垂眼眼睑睑或或下下垂垂更更明明显显的的眼眼睑睑2 min，眼眼裂裂宽宽度度改改善善2 mm以上为阳性。以上为阳性。n2 mim冰冰试试验验假假阳阳性性反反应应可可见见于于睑睑肌肌痉痉挛挛，20 min冰冰试试验验假假阳阳性性反反应应可可见见于于睑睑肌肌痉痉挛挛、动动眼眼神神经经麻麻痹痹、Tolosa-Hu

15、nt综综合合征征、Horner征征、肌肌营养不良症。营养不良症。n若若以以睑睑裂裂变变化化差差值值3 mm为为阳阳性性标标准准，20 min冰试验假阳性反应仅见于睑肌痉挛患者。冰试验假阳性反应仅见于睑肌痉挛患者。冰试验冰试验n临临床床观观察察到到冷冷刺刺激激可可以以改改善善重重症症肌肌无无力力症症状状，可可能能是是乙乙酰酰胆胆碱碱酯酯酶酶的的功功能能受受到到抑抑制制，增增加加乙乙酰酰胆胆碱碱的的释释放放，而而热热刺刺激激则则使使这这一一症症状状恶恶化化。电电生生理理学学发发现现局局部部降降温温可可以以改改善善神神经经肌肌肉肉的的传传导导。冰冰试试验验原原理理可可能能是是通通过过其其局局部部低低

16、温温使使乙乙酰酰胆胆碱碱酯酯酶酶的的功功能能受受到到抑抑制制，增增加加了了乙乙酰酰胆胆碱碱的的释放，从而改变了神经肌肉的传导。释放，从而改变了神经肌肉的传导。冰试验前冰试验前 2 min后后疲劳试验n每试验一旦结束立即在短时间内，采用试验前每试验一旦结束立即在短时间内，采用试验前同样体位、方法、工具测量并记录试验眼的上同样体位、方法、工具测量并记录试验眼的上睑下垂量，并观察改善程度。然后对比试验前睑下垂量，并观察改善程度。然后对比试验前后上睑下垂的数据及改善程度，将试验后上睑后上睑下垂的数据及改善程度，将试验后上睑下垂改善并提高下垂改善并提高2 mm者为有效。者为有效。辅助检查辅助检查 n药理

17、实验药理实验n电生理检查电生理检查 低频重复电刺激低频重复电刺激（RNS）单纤维肌电图单纤维肌电图（SFEMG）n免疫检查免疫检查n胸腺检查胸腺检查 新斯的明试验新斯的明试验 n成成人人皮皮下下注注射射胆胆碱碱酯酯酶酶抑抑制制剂剂甲甲基基硫硫酸酸新新斯斯的的明明1.01.5 mg，可可同同时时皮皮下下注注射射阿阿托托品品消消除除其其M胆胆碱碱样样不不良良反反应应；儿儿童童可可按按体体质质量量0.020.03 mg/kg进进行行皮皮下下注注射射，最最大大剂剂量量不不超超过过1 mg。注注射射前前可可参参照照MG临临床床绝绝对对评评分分标标准准记记录录一一次次单单项项肌肌力力情情况况，注注射射后后

18、每每10 min记记录录1次次，持续记录持续记录60 min。新斯的明试验注意事项假阴性假阴性n注注射射前前后后进进行行疲疲劳劳试试验验时时对对患患者者的的鼓鼓励励和和要要求求不不同同：注射前任其自然而注射后反复强调坚持。注射前任其自然而注射后反复强调坚持。n药药物物剂剂量量和和观观察察时时间间不不足足：最最大大剂剂量量为为每每千千克克体体重重成成人人0.02mg/次次。可可从从较较小小剂剂量量开开始始，如如无无明明显显改改善善则则增增加加剂剂量量重重做做，两两次次注注射射应应间间隔隔24 h以以上上，服服胆胆碱碱酯酯酶酶抑抑制制剂剂者者如如病病情情允允许许至至少少停停服服8 h以以上上。一一

19、些些患患者者在在4050 min后后才才起起效效，故故应应从从注注射射后后2060 min内内每每10 min定量检查定量检查1次。次。n如如注注射射后后消消失失的的症症状状4 h后后重重新新出出现现则则进进一一步步支支持持阳阳性性。阿阿托托品品-新新斯斯的的明明试试验验不不仅仅减减少少副副作作用用还还可可减减少少暗示性造成的假阳性。暗示性造成的假阳性。新斯的明试验注意事项n新新斯斯的的明明会会使使胃胃肠肠道道蠕蠕动动增增强强，宜宜在在餐餐后后2小小时时以以后后行行此此试试验验；会会引引起起支支气气管管平平滑滑肌肌痉痉挛挛和和心心律律改改变变，故故支支气气管管哮哮喘喘和和心心律律紊紊乱乱者者慎

20、慎用用。正正在在服服用用胆胆碱碱酯酯酶酶抑抑制剂的患者，应在服药制剂的患者，应在服药2小时后行此试验。小时后行此试验。n由由于于不不同同肌肌群群受受累累程程度度可可以以不不同同，在在此此项项试试验验时时可可出出现现对对某某些些肌肌群群已已显显示示胆胆碱碱酯酯酶酶过过量量，而而另另一一些些肌肌群群仍仍处处于于用用量量相相对对不不足足的的状状态态。故故应应观观察察影影响响最最大大的的肌肌群群，或呼吸和延髓肌肌群。或呼吸和延髓肌肌群。n有有时时此此试试验验能能使使胆胆碱碱能能危危象象加加重重到到危危及及生生命命的的程程度度，试试验验时时应应在在有有人人工工呼呼吸吸机机等等相相应应急急救救设设施施的的

21、条条件件下下进进行行，若若推推注注这这些些药药物物2 mg后后立立即即出出现现出出汗汗、流流涎涎、腹腹痛痛等等症症状状时时，可可立立即即肌肌注注阿阿托托品品0.51 mg来来终终止止反应。反应。新斯的明试验注意事项n患患者者不不宜宜空空腹腹饥饥饿饿时时做做新新斯斯的的明明试试验验，妇妇女女在在月月经经期期间间有有痛痛经经者者、感感冒冒发发热热期期间间也也不不宜宜做此试验。做此试验。n重重症症肌肌无无力力严严重重病病例例，可可因因神神经经-肌肌肉肉接接头头处处突突触触后后膜膜上上乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体破破坏坏过过重重而而致致试试验验结结果果阴阴性性，因因此此不不能能单单凭凭此此项项试试验验阴阴

22、性性来来否否定重症肌无力定重症肌无力 的诊断。的诊断。n不能静推：引起心脏骤停。不能静推：引起心脏骤停。新斯的明试验注意事项n因因为为其其在在多多发发性性硬硬化化、糖糖尿尿病病神神经经病病变变等等疾疾病病中中出出现现假假阳阳性性，因因此此只只有有在在出出现现明明显显上上睑睑下下垂垂、眼眼外外肌肌麻麻痹痹时时，进进行行胆胆碱酯酶药物试验才有意义。碱酯酶药物试验才有意义。n假假阳阳性性：Lambert-Eaton综综合合征征、医医源源性性因素因素、MS、糖尿病、糖尿病n医医源源性性因因素素：强强调调足足量量、同同一一医医师师完完成成、最大力量最长时间坚持、足够观察时间最大力量最长时间坚持、足够观察

23、时间电生理检查电生理检查 n低低频频重重频频刺刺激激波波幅幅递递减减10%以以上上，75%全身型患者，全身型患者，50%眼肌型。眼肌型。n单单纤纤维维肌肌电电图图，Jitter增增加加。最最敏敏感感，95%以上。以上。n针针电电极极肌肌电电图图和和神神经经传传导导检检查查：鉴鉴别别诊诊断断。有有时时MG患患者者的的肌肌电电图图亦亦可可见见肌肌源源性性改改变变，如如肌肌酶酶正正常常且且药药物物试试验验后后肌肌源源性改变恢复正常，则该表现为性改变恢复正常，则该表现为MG所致。所致。重复电刺激重复电刺激n神神经经重重复复频频率率刺刺激激检检查查：常常规规检检查查分分别别用用低低频频（23Hz和和5H

24、z）和和高高频频（10Hz以以上上）重重复复刺刺激激尺尺神神经经、腋腋神神经经或或面面神神经经，如如出出现动作电位波幅递减现动作电位波幅递减10以上为阳性。以上为阳性。n检检测测的的阳阳性性率率因因MG型型别别不不同同而而异异：型型为为17.2%，A型型85.1%，B型型100%。n应应在在停停用用新新斯斯的的明明8-24小小时时后后检检查查，否否则则可出现假阳性。可出现假阳性。假阳性：假阳性：ALS、脊髓灰质炎、先天性肌强直、多发性肌炎、脊髓灰质炎、先天性肌强直、多发性肌炎、局限性肌炎、有再生的周围神经病、局限性肌炎、有再生的周围神经病、肉毒中毒、肉毒中毒、LES、用新斯的明用新斯的明低频波

25、幅递减(5HZ,右面神经)单纤维肌电图单纤维肌电图nFEMG被认为是最敏感的神经被认为是最敏感的神经-肌疼接头肌疼接头疾病检查方法。疾病检查方法。n正常人颤抖为正常人颤抖为15-20s，若超过，若超过55s为颤为颤抖增宽。检测的阳性率为抖增宽。检测的阳性率为91-94%。服用。服用胆碱酯酶抑制剂者检查前无需停药。胆碱酯酶抑制剂者检查前无需停药。n敏感性高，特异性差敏感性高，特异性差n正常：正常：15-20微秒微秒n异常：一块肌肉记录异常：一块肌肉记录20个，有个，有2个大于个大于55微秒微秒单纤维肌电图单纤维肌电图nSFEMG在在OMG中中的的阳阳性性率率低低于于其其在在全全身身型型MG中中的

26、的阳阳性性率率，这这可可能能与与患患者者病病情情轻轻，被被检检测测肌肌肉肉系系非非OMG直直接接累累及及的的肌肌肉肉有有关关。OMG可可直直接接累累及及眼眼外外肌肌，如如上上睑睑提提肌肌、上上斜斜肌肌、外外直直肌肌，国国外外研研究究报报道道OMG患患者者在在上上直直肌肌、上上睑睑提提肌肌SFEMG检检测测阳阳性性率率达达100%，在在眼眼轮轮匝匝肌肌SFEMG检检测测阳阳性性率率为为62%，但但由由于于眼眼外外肌肌SFEMG检检测测创伤较大且操作技术要求高，在国内尚未开展。创伤较大且操作技术要求高，在国内尚未开展。n额额肌肌SFEMG检检测测的的阳阳性性率率（80%-85%）高高于于指指总总伸

27、伸肌肌SFEMG检检测测阳阳性性率率（59%-62%），提提示示对对于于症症状状仅仅限限于眼肌的于眼肌的MG患者可首选额肌患者可首选额肌SFEMG。单纤维肌电图单纤维肌电图假阳性：假阳性：n正在发生神经再支配的疾病：正在发生神经再支配的疾病：ALS等等n有肌纤维破坏和再生的疾病：多发性肌有肌纤维破坏和再生的疾病：多发性肌炎等炎等nLEMS必须结合普通肌电图综合分析必须结合普通肌电图综合分析血清学检查血清学检查n乙酰胆碱受体（乙酰胆碱受体（AChR）抗体）抗体n抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗抗-MuSKMuSK）抗体）抗体n抗横纹肌抗体抗横纹肌抗体n抗抗titin

28、抗体：抗体：连接素。肌纤维骨架收缩蛋白连接素。肌纤维骨架收缩蛋白n抗抗RyR抗体：兰尼碱受体。肌浆网钙通道，兴奋抗体：兰尼碱受体。肌浆网钙通道，兴奋收缩藕联收缩藕联乙酰胆碱受体抗体乙酰胆碱受体抗体n85%85%9090全身型。全身型。n50506060单纯眼肌型。单纯眼肌型。n抗体滴度的高低与临床症状的严重程度抗体滴度的高低与临床症状的严重程度并不完全一致（如眼肌型及临床完全缓并不完全一致（如眼肌型及临床完全缓解患者）解患者）乙酰胆碱受体抗体乙酰胆碱受体抗体血清血清AChR-Ab测定测定n通通常常应应用用酶酶联联免免疫疫吸吸附附试试验验（ELISA）。全全身身型型MG的的AChR-Ab滴滴度度

29、明明显显高高于于眼眼肌肌型型，且且阳阳性性率率也也较较高高，以以型型（重重症症急急进进型型）MG病病人人的的抗抗体体滴滴度度最最高高。对对于于发发病病早早期期的的、病病情情较较轻轻的的或或临临床床表表现现不不典典型型的的MG患患者者，一一旦旦检检测测AChR-Ab阳阳性性，基基本本上上可可以以确确定定本本病病的的诊诊断断，因因此此，检测检测AChR-Ab有很重要的价值。有很重要的价值。乙酰胆碱受体抗体乙酰胆碱受体抗体AChR-Ab检测的局限性检测的局限性n临临床床可可见见有有些些眼眼肌肌型型、胸胸腺腺瘤瘤切切除除后后缓缓解解期期MG患患者者可可能能检检测测不不出出AChR-Ab，有有时时也也可

30、可发发现现某某些些MG患患者者的的抗抗体体滴滴度度与与临临床床症症状状并并不不一一致致。例例如如，有有严严重重症症状状的的患患者者可可能能测测不不出出该该抗抗体体，而而临临床床完完全全缓缓解解的的患患者者抗抗体体滴滴度度却却可可能能很很高高。因因此此，高高滴滴度度的的AChR-Ab可可以以支支持持MG的的临临床床诊诊断断，但但是是正正常常滴滴度度的的AChR-Ab则则不不能能排排除除MG的的诊诊断断。AChR-Ab检检测测的的特特异异性性可达可达99%以上，而敏感性则仅为以上，而敏感性则仅为88%。乙酰胆碱受体抗体乙酰胆碱受体抗体假阳性假阳性n无无MG的胸腺瘤患者的胸腺瘤患者n胆汁性肝硬化胆汁

31、性肝硬化n线粒体肌病线粒体肌病n红斑狼疮红斑狼疮n多发性肌炎多发性肌炎乙酰胆碱受体抗体乙酰胆碱受体抗体假阳性假阳性n自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病n服青霉胺者服青霉胺者n骨髓移植后骨髓移植后n蛇毒治疗的患者蛇毒治疗的患者n家族性重症肌无力患者的无症状同胞家族性重症肌无力患者的无症状同胞n肌肉萎缩肌肉萎缩乙酰胆碱受体抗体乙酰胆碱受体抗体血清抗体阴性的血清抗体阴性的MGn尽尽管管绝绝大大多多数数MG患患者者可可检检出出血血清清AChR-Ab，但但10%-15%的的MG患患者者血血清清中中检检测测不不到到AChR-Ab，该该类类MG患患者者被被称称为为血血清清抗抗体体阴阴性性的的MG。有有

32、的的研研究究结结果果支支持持其其它它体体液液因因素素在在血血清清抗抗体体阴阴性性的的MG患患者者的的发发病病机机制制中中起起作作用用。另另 一一 方方 面面，还还 应应 注注 意意 到到，即即 便便 是是 在在 其其 余余 85%-90%AChR-Ab呈呈阳阳性性的的MG病病人人中中，该该抗抗体体的的水水平平与与其其临临床床分分型型、疾疾病病的的严严重重性性及及并并发发症症的的发发生生也也无无必必然然的的联联系系，由由此此可可见见，AChR-Ab具具有有多多样样性性。因因此此，尽尽管管阻阻断断效效应应细细胞胞即即B细细胞胞的的激激活活及及其其抗抗体体的的产产生生被被认认为为是是MG最最有有效效

33、的的治治疗疗方方法法，但但多多年年来来的的实实践践却却证证明明这这一一途途径是不可行的。径是不可行的。其他血清学检查其他血清学检查AChR结合抗体（结合抗体（AChR-binding Ab）测定）测定n该该结结合合抗抗体体阳阳性性对对MG患患者者来来说说是是特特征征性性的的，而而非非诊诊断断性性的的，因因该该抗抗体体或或横横纹纹肌肌自自身身抗抗体体也也可可见见于于Lambert-Eaton肌肌无无力力综综合合征征病病人人。一一般般不不建建议议把把AChR封封闭闭Ab用用作作筛筛选选试试验验，但但若若AChR调调节节Ab阳阳性性，则则AChR封封闭闭Ab阳阳性性可可用用作作为为其其后后临临床床病

34、病程程和和治治疗疗定定量检测的比较指标。量检测的比较指标。血清血清P/Q型钙离子通道结合抗体型钙离子通道结合抗体n阳阳性性有有助助于于MG与与Lambert-Eaton肌肌无无力力样样综综合合征征的的鉴鉴别别，因因后后者者的的阳阳性性率率（95%）显显著著高高于于前前者者（5%）。）。其他血清学检查其他血清学检查肌纤蛋白（如肌凝蛋白、肌球蛋白、肌动蛋白）抗体肌纤蛋白（如肌凝蛋白、肌球蛋白、肌动蛋白）抗体n可可见见于于85%胸胸腺腺瘤瘤患患者者，是是某某些些胸胸腺腺瘤瘤最最早早的的表表现现。血血清清抗抗随随意意肌抗体阳性高度提示有胸腺瘤。肌抗体阳性高度提示有胸腺瘤。抗核抗体、类风湿因子、甲状腺抗

35、体抗核抗体、类风湿因子、甲状腺抗体nMG患者的出现率也较正常者多见。患者的出现率也较正常者多见。突触前膜受体抗体突触前膜受体抗体nMG患患者者中中还还存存在在突突触触前前膜膜受受体体抗抗体体，其其与与AChR-Ab不不同同，约约67%的的MG患者有突触前膜受体抗体。患者有突触前膜受体抗体。其他血清学检查其他血清学检查钙释放肌浆膜蛋白抗体钙释放肌浆膜蛋白抗体n某某些些MG患患者者体体内内可可检检出出钙钙释释放放肌肌浆浆膜膜蛋蛋白白抗抗体体等等，该该抗体可能也具有抗体可能也具有MG的致病作用。的致病作用。抗神经节甘酯抗体抗神经节甘酯抗体n39%的的病病人人有有一一种种抗抗神神经经节节甘甘酯酯抗抗体

36、体，发发生生率率最最高高的的是年轻起病（是年轻起病（57%）和眼肌型病人（）和眼肌型病人（38%）胸腺影像学胸腺影像学n胸腺影像学检查胸腺影像学检查 约约15%左右伴有胸腺瘤左右伴有胸腺瘤，约约70%患者有胸腺患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生肥大，淋巴滤泡增生 n胸腺瘤检出率：胸腺瘤检出率：n常规胸片：常规胸片：65%nCT：83%n纵膈纵膈CT：94%胸部X线可发现胸腺异常（胸腺瘤40岁以上）胸部CT可发现胸腺异常（胸腺瘤40岁以上）MRI重症肌无力伴重症肌无力伴发胸腺瘤的胸腺瘤的诊断断怀疑怀疑MG患者患者确诊确诊MG排除排除MG临床表现临床表现新斯的明试验新斯的明试验RNSAChR-Ab确诊确

37、诊MG合并胸腺瘤可能合并胸腺瘤可能非胸腺瘤非胸腺瘤MG患者患者胸部胸部CT扫描扫描血清血清Titin-Ab胸腺影像学检查胸腺影像学检查n除除MG复复发发后后疗疗效效不不如如初初次次时时应应行行胸胸腺腺影影像像学学复复查查，同同时时还还应应定定期期行行胸胸腺腺影影像像学学检检查查。有有关关胸胸腺腺影影像像学学检检查查的的确确切切价价值值和和复复查查间间隔隔时时间间等等需需进进一一步步进进行行前前瞻瞻性研究。性研究。特殊检查n重症肌无力的膈神经和肋间神经重复电重症肌无力的膈神经和肋间神经重复电刺激刺激n庄立,汤晓芙,许贤豪,王湘,蒋景文n中华内科杂志,2000,39(8):536n对型患者常规行膈

38、神经和肋间神经重复电刺激检查。特殊检查n重症肌无力患者发声功能的检测重症肌无力患者发声功能的检测n孙文海,刘华敏,万秀明,丛志强,杨洪伟,孙彦n临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(15)685n计算机声学测试对型重症肌无力患者的临床诊断和疗效观察具有一定的辅助参考价值。特殊检查n应用视频眼震电图分析新斯的明试验中应用视频眼震电图分析新斯的明试验中的睑裂变化的睑裂变化n赵桂萍,周红,张淑琴,杜玉曼,黄一宁n中华神经科杂志，2011,44(12):844n频眼震电图检查系统为新斯的明试验中睑裂大小的观察提供了客观、可靠的测量方法。睑裂变化值大于1.17 mm或变化率大于17.5者高度怀疑MG的可能

39、。辅助检查的评价辅助检查的评价nAchR抗体、抗体、RNS、SFEMG，100%至少一至少一项异常项异常n仅仅9%的病例需要的病例需要SFEMGnAchR抗体特异性最高抗体特异性最高nSFEMG敏感性最高敏感性最高诊断诊断 n临床特征临床特征 肌无力症状肌无力症状晨轻暮重晨轻暮重，持续，持续活动后加重活动后加重，经休息后缓解经休息后缓解n药理学特征药理学特征 新斯的明试验阳性新斯的明试验阳性n电生理学特征电生理学特征 低频重复频率刺激可使波幅衰竭低频重复频率刺激可使波幅衰竭50%以上。单纤维肌电图测定的以上。单纤维肌电图测定的“颤抖颤抖”增宽。增宽。n血清学特征：可检测到血清学特征：可检测到A

40、ChR抗体，或抗抗体，或抗-MuSK抗体抗体诊断n临床可能临床可能 典型的临床特征、同时具备药理学特征和典型的临床特征、同时具备药理学特征和/或或电生理学特征，并排除其他可能疾病电生理学特征，并排除其他可能疾病n临床确诊临床确诊 在临床可能的基础上，同时具备血清学特征在临床可能的基础上，同时具备血清学特征眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断Miller-Fisher综合征综合征n属于属于Guillain-Barr综合征变异型综合征变异型n表现表现急性急性眼外肌麻痹，共济失调和腱反射眼外肌麻痹，共济失调和腱反射消失消失n可有周围神经传导速度减慢可有周围神经传导速度减慢 n脑脊液蛋白脑脊液蛋白-细胞分离现

41、象细胞分离现象 眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断慢性进行性眼外肌麻痹（慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）n属于线粒体脑肌病属于线粒体脑肌病 I 型型n表现双侧无波动性眼睑下垂，可伴有近端肢体表现双侧无波动性眼睑下垂，可伴有近端肢体无力。视网膜色素变性，眼球活动受限，心脏无力。视网膜色素变性，眼球活动受限，心脏传导阻滞，矮小，弱智。传导阻滞，矮小，弱智。nEMG：可有肌源性损害，部分可伴周围神经传可有肌源性损害，部分可伴周围神经传导速度减慢。导速度减慢。n血乳酸轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于血乳酸轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断。诊断。眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断眼咽型肌营养不良（眼咽型肌营

42、养不良（OPMD）n属于进行性肌营养不良症属于进行性肌营养不良症 n可伴无波动性的睑下垂，斜视明显但无复视可伴无波动性的睑下垂，斜视明显但无复视 n瞳孔正常瞳孔正常n可有肌源性损害可有肌源性损害 n肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断断眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断眶内占位病变眶内占位病变 n眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等 n眼外肌麻痹，可伴有结膜充血、眼球突出、眼眼外肌麻痹，可伴有结膜充血、眼球突出、眼睑水肿睑水肿 n眼眶眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊断或超声检查有助于诊断 眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断脑干病变脑干病变 n

43、如滑车、外展和部分动眼神经麻痹、核间性眼如滑车、外展和部分动眼神经麻痹、核间性眼肌麻痹、一个半综合征等肌麻痹、一个半综合征等 n眼外肌麻痹，可伴有相应的中枢神经系统症状眼外肌麻痹，可伴有相应的中枢神经系统症状和体征和体征 n脑干诱发电位可有异常脑干诱发电位可有异常 n头颅头颅MRI检查有助于诊断检查有助于诊断 眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断动眼神经麻痹动眼神经麻痹n除睑下垂外，常伴有眼外肌麻痹和瞳孔散大，除睑下垂外，常伴有眼外肌麻痹和瞳孔散大，可见于糖尿病、动脉瘤和脑干病变。可见于糖尿病、动脉瘤和脑干病变。n动脉病、脑外伤、脑膜炎、糖尿病、脑干病变、动脉病、脑外伤、脑膜炎、糖尿病、脑干病变、白血

44、病、白血病、MSn糖尿病：上睑下垂前，常有前额、眶上区疼痛。糖尿病：上睑下垂前，常有前额、眶上区疼痛。眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断内侧纵束综合征内侧纵束综合征n伴辐辏麻痹：前部型伴辐辏麻痹：前部型n不伴辐辏麻痹：后部型不伴辐辏麻痹：后部型n一侧：脑干血管病、脑干肿瘤一侧：脑干血管病、脑干肿瘤n双侧：双侧：MS眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断Horner综合征综合征n睑下垂较轻，可伴同侧瞳孔缩小和同侧面部出睑下垂较轻，可伴同侧瞳孔缩小和同侧面部出汗减少，但用力睁眼可使貌似下垂的上眼睑充汗减少，但用力睁眼可使貌似下垂的上眼睑充分抬起。分抬起。n颈椎外伤、颈肋、颈椎结核、颈部淋巴瘤、颈颈椎外伤、颈肋、颈

45、椎结核、颈部淋巴瘤、颈神经细胞瘤、肺尖病变、脊髓病变（肿瘤、脊神经细胞瘤、肺尖病变、脊髓病变（肿瘤、脊髓灰质炎等）髓灰质炎等）眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断Graves眼病眼病 n属于自身免疫性甲状腺病属于自身免疫性甲状腺病 n突眼，限制性眼外肌无力不伴眼睑下垂，可有突眼，限制性眼外肌无力不伴眼睑下垂，可有眼睑退缩症状，球结膜水肿眼睑退缩症状，球结膜水肿n眼眶眼眶CT显示眼外肌肿胀、眶内间隙缩小显示眼外肌肿胀、眶内间隙缩小n甲状腺功能亢进或减退、抗体甲状腺功能亢进或减退、抗体+眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断眼睑痉挛眼睑痉挛n多多见见于于老老年年人人，患患者者双双侧侧阵阵发发性性睁睁眼眼困困难难，但

46、但无无复复视视和和畏畏光光，眼眼睑睑闭闭合合呈呈痉痉挛挛样样，瞬瞬目目动动作作明显增多明显增多n令其睁眼常常反而闭得更紧令其睁眼常常反而闭得更紧 眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断Meige综合征综合征n中老年人，女性，眼睑痉挛，中老年人，女性，眼睑痉挛，1-4年后下颌异年后下颌异常运动。常运动。眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹n眶上、眶内顽固性疼痛，数日后眼肌麻痹，数眶上、眶内顽固性疼痛，数日后眼肌麻痹，数日、数周后自行缓解，常可复发。日、数周后自行缓解，常可复发。n损害神经：损害神经：、的第的第支支眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断Marcus-Gunn综合征综合征(下颌瞬目综合征

47、)n儿童一侧眼睑下垂。张口自主睑上举，闭口又儿童一侧眼睑下垂。张口自主睑上举，闭口又下垂。翼外肌与提上睑肌的神经支配相互联系下垂。翼外肌与提上睑肌的神经支配相互联系而引起异常联合运动。先天性发育异常或动眼而引起异常联合运动。先天性发育异常或动眼神经麻痹后的再生异常。神经麻痹后的再生异常。眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断老年性睑下垂老年性睑下垂n上睑皮下脂肪减少，上睑松垂上睑皮下脂肪减少，上睑松垂n提上睑肌肌腱断裂提上睑肌肌腱断裂n上睑肌病变上睑肌病变眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断先天性睑下垂先天性睑下垂n出生时即存在，一侧或双侧，新斯的明试验阴出生时即存在，一侧或双侧，新斯的明试验阴性。性。眼肌型鉴

48、别诊断眼肌型鉴别诊断韦尔尼克脑病韦尔尼克脑病n三联征：意识、眼动、认知。三联征：意识、眼动、认知。眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断共同性斜视共同性斜视n双眼球运动障碍，但无复视，而遮住一侧眼球双眼球运动障碍，但无复视，而遮住一侧眼球分别单眼视物时，眼球运动正常。分别单眼视物时，眼球运动正常。n提示中枢性损害，多见于先天性异常，常有家提示中枢性损害，多见于先天性异常，常有家族史族史眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断一个半综合征一个半综合征n只保留一侧外展功能只保留一侧外展功能n病变位于眼球固定侧病变位于眼球固定侧n脑干梗塞、脑干出血、脑桥胶质瘤、基底动脉脑干梗塞、脑干出血、脑桥胶质瘤、基底动脉瘤瘤AChR

49、基因突变基因突变导致离子通道病导致离子通道病慢通道综合征慢通道综合征:离子通道开放期异常延离子通道开放期异常延长，对长，对ACh反应增强反应增强奎尼丁有效奎尼丁有效快通道综合征快通道综合征:对对ACh反应减弱，抗反应减弱，抗胆碱酯酶药可能有效胆碱酯酶药可能有效眼肌型鉴别诊断眼肌型鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断MGMGLambert-EatonLambert-Eaton综综合征合征病变性质及部位自身免疫病,突触后膜AChR病变导致NMJ传递障碍自身免疫病,累及胆碱能突触前膜使Ach合成释放减少患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症,如肺癌临床特点眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波动性肌无力

50、,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重四肢肌无力为主,下肢症状重,脑神经支配肌不受累或轻疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现Tensilon试验(+)可呈(+),但不明显低频高频重复电刺激波幅均降低,低频更明显低频使波幅降低,高频可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高中国重症肌无力诊断和治疗专家共识中国重症肌无力诊断和治疗专家共识n眼眼肌肌型型MG患患者者中中10-20%可可以以自自愈愈，20-30%始始终终局局限限于于眼眼外外肌肌，而而在在其其余余的的50-70%中中，绝绝大大多多数数（85%）可可能能在在起起病病3年年内内逐逐渐渐累累及及延延髓髓和和肢肢体