科学营养抗击透析教学内容.ppt

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1、科学营养抗击透析血液透析是清除身体中蓄积的水分和代谢血液透析是清除身体中蓄积的水分和代谢废物的过程，但是与正常肾脏相比程度上废物的过程，但是与正常肾脏相比程度上有一定限制。有一定限制。因此不能完全采用和正常人一样的饮食。因此不能完全采用和正常人一样的饮食。透析患者中营养不良极为常见透析患者中营养不良极为常见大量研究证实，透析患者营养不良的发病率很高大量研究证实，透析患者营养不良的发病率很高DIALYSIS&TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619)CHINESE NURSING RESEARCH February,2003

2、 Vol.17 No.2B（189-190）血液透析血液透析20-6020-60腹膜透析腹膜透析18-5618-56营养不良 尿毒症食欲减退 透析过程 酸中毒 并发症 胃肠道不适 抑郁状态 脑病 社会经济原因 相关疾病相关疾病 炎症状态炎症状态 透析过程本身透析过程本身 酸中毒酸中毒 内分泌失调内分泌失调 氨基酸氨基酸 肽肽 蛋白质蛋白质 葡萄糖葡萄糖NKF K/DOQI 2000高分解代谢高分解代谢多种原因导致透析患者营养不良多种原因导致透析患者营养不良营养物质摄入减低营养物质摄入减低透析过程中营养物质丢失透析过程中营养物质丢失营养不良营养不良NKF K/DOQI 2000NKF K/DOQ

3、I 2000透析患者营养不良的危害透析患者营养不良的危害加速加速透析患者动脉粥样硬化透析患者动脉粥样硬化营养不良增加透析患者死亡率营养不良增加透析患者死亡率营养不良促进透析患者动脉粥样硬化营养不良促进透析患者动脉粥样硬化营养不良炎症反应动脉粥样硬化营养不良炎症反应动脉粥样硬化-“MIA”-“MIA”综合征综合征营养不良营养不良心肌心肌细胞体胞体积及心肌及心肌纤维 含量含量心肌萎缩或扩张心肌萎缩或扩张感染感染低蛋白血症低蛋白血症低氨基酸血症低氨基酸血症载脂蛋白产生异常载脂蛋白产生异常血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原血液粘滞性血液粘滞性炎症反应炎症反应动脉粥样硬动脉粥样硬化化营养不良增加透析患者死亡率

4、营养不良增加透析患者死亡率营养不良是透析患者重要危险因素营养不良是透析患者重要危险因素透析患者的血清白蛋白水平与死亡透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈呈负相关相关当血清白蛋白当血清白蛋白浓度由度由40g/l40g/l降至降至35g/l35g/l时，死亡率增加死亡率增加1 1倍倍当其当其浓度度继续降至降至303035g/l35g/l时，相相对死亡死亡风险会增加会增加5 5倍倍营养不良养不良贯穿慢性穿慢性肾功能不全的整个功能不全的整个进程程Protein-Energy Protein-Energy Wasting(PEW)Wasting(PEW)28%48%28%48%Up to 75%Up t

5、o 75%Stage 3Stage 3肾功能中度下降功能中度下降Stage 1Stage 1肾脏损害，害，肾功能正常或功能正常或轻度下降度下降Stage 2Stage 2肾脏损害合并害合并肾功能功能轻度下降度下降Stage 4Stage 4肾功能功能严重下降重下降Stage 5Stage 5肾衰竭衰竭90906060303015150 0ESRDESRD130130GFRGFR1.Kovesdy,Kopple,Kalantar-Zadeh,PEW in NDD-CKD,Am J Clin NutrAm J Clin Nutr 2013 2.Fouque,Kalantar-Zadeh,Koppl

6、e,D et al.Kidney IntKidney Int 2008;73:391-3983.Kovesdy,George,Anderson,Kalantar-Zadeh,Am J Clin NutrAm J Clin Nutr 2009;90:407-14 厌食食透析患者营养不良的发生率与特点透析患者营养不良的发生率与特点 营养不良发生率营养不良发生率营养不良发生率营养不良发生率血透病人：血透病人：血透病人：血透病人：10%70%10%70%腹透病人：腹透病人：腹透病人：腹透病人：18%50%18%50%发发发发生生生生率率率率的的的的不不不不同同同同和和和和人人人人种种种种、年年年年龄龄

7、龄龄、透透透透析析析析时时时时间间间间、治治治治疗疗疗疗方方方方式式式式及及及及并并并并发发发发症症症症不同有关不同有关不同有关不同有关 营营营营养养养养不不不不良良良良发发发发生生生生率率率率逐逐逐逐年年年年升升升升高高高高，死亡时死亡时死亡时死亡时1/21/2伴随营养不良伴随营养不良伴随营养不良伴随营养不良透析患者营养不良的治疗原则透析患者营养不良的治疗原则内容内容透析患者透析患者营养不良养不良问题不容忽不容忽视透析患者高蛋白透析患者高蛋白饮食的弊端食的弊端优化蛋白化蛋白饮食食+开同治开同治疗的益的益处透析患者营养不良的治疗方案透析患者营养不良的治疗方案高蛋白高蛋白饮食的弊端食的弊端高蛋白

8、饮食治疗高蛋白饮食治疗高蛋白饮食可能存在的不利作用高蛋白饮食可能存在的不利作用高蛋白饮食可能存在的不利作用高蛋白饮食可能存在的不利作用l加速残余肾功能丧失加速残余肾功能丧失l高磷血症、高钾血症、继发性高磷血症、高钾血症、继发性甲旁亢甲旁亢l代谢性酸中毒、蛋白质代谢产代谢性酸中毒、蛋白质代谢产物积聚物积聚l高脂血症，内脏肥胖高脂血症，内脏肥胖实践角度，践角度，高蛋白高蛋白饮食在透析人群中食在透析人群中难以以实现在透析人群中在透析人群中实际 DPIDPI水平小于水平小于DOQIDOQI推荐的目推荐的目标值（g/kg/dayg/kg/day）DPIDPI：蛋白：蛋白摄入量入量Wang AY,et a

9、l.Wang AY,et al.Am J Clin Nutr.2003;77(4):834-41 Am J Clin Nutr.2003;77(4):834-41Sutton D,et al.Sutton D,et al.P Perit Dial Interit Dial Int.2001;21 2001;21(3 3):168-73:168-73高蛋白饮食加速残余肾功能丧失高蛋白饮食加速残余肾功能丧失Contrib Nephrol.Basel,Karger,2007,vol 155,Contrib Nephrol.Basel,Karger,2007,vol 155,pp 7281pp 728

10、1*P0.05*P0.05高蛋白摄入组高蛋白摄入组:1.3g/kg/day N=121.3g/kg/day N=12限制蛋白摄入组限制蛋白摄入组:0.8g/kg/day N=120.8g/kg/day N=12磷平衡磷平衡角度来看，高蛋白饮食不可避免角度来看，高蛋白饮食不可避免 高磷血症高磷血症高蛋白高蛋白饮食（食（1.21.21.3g/kg/day1.3g/kg/day）伴随伴随磷磷摄入入磷磷摄入入60006000-7200mg/-7200mg/周周高磷血症高磷血症透析只能清除透析只能清除1/3-1/21/3-1/2的磷的磷Percentage of Patients with Minera

11、l Values Outside Guideline Targets in DOPP Study n=8615 国家Ca P 55mg2/dL2P 5.5 mg/dL法国38.045.1德国56.569.6意大利35.137.8日本43.153.6西班牙43.246.4英国44.950.8美国43.852.0Nephrol Dial Transplant 2003,18(suppl 4):677高高高蛋白饮食导致高磷血症高蛋白饮食导致高磷血症营养物养物质摄入减低入减低尿毒症食欲减退尿毒症食欲减退透析透析过程程酸中毒酸中毒并并发症症胃胃肠道不适道不适抑郁状抑郁状态脑病病社会社会经济原因原因高分解

12、代高分解代谢相关疾病相关疾病炎症状炎症状态透析透析过程本身程本身酸中毒酸中毒内分泌失内分泌失调透析透析过程中程中营养物养物质的流失的流失氨基酸氨基酸肽蛋白蛋白质葡萄糖葡萄糖单纯低蛋白低蛋白饮食食无法保无法保证透析患者的透析患者的营养状养状态透析患者易透析患者易发生生营养不良养不良营养不良养不良小小 结给予透析患者高蛋白予透析患者高蛋白饮食可操作性差，不利于食可操作性差，不利于保保护残余残余肾功能，易功能，易导致高磷血症致高磷血症长期低蛋白期低蛋白质饮食会食会导致透析患者致透析患者营养不良，养不良，继而而导致心血管病致心血管病风险增加、死亡率增加增加、死亡率增加那么，如何避免高蛋白那么，如何避免

13、高蛋白饮食食给透析患者造成的透析患者造成的危害，又能解决透析患者的危害，又能解决透析患者的营养不良呢？养不良呢？透析患者营养不良的治疗原则透析患者营养不良的治疗原则内容内容透析患者透析患者营养不良养不良问题不容忽不容忽视透析患者高蛋白透析患者高蛋白饮食的弊端食的弊端优化蛋白化蛋白饮食食+开同治开同治疗的益的益处透析患者营养不良的治疗方案透析患者营养不良的治疗方案美国DOQI指南(2000年更新版)慢性肾脏病蛋白营养治疗共识(2005年版)欧洲ERBP指南(2006年版)限蛋白饮食+酮酸/氨基酸国际咨询委员会共识(2006年版)蛋白质摄入量 1.2-1.3g/kg/d1.2-1.3g/kg/d1

14、.0 g/kg/d约1.0g/kg/d热量60岁35kcal/kg/d 35 kca/kg/d35 kcal/kg/d3035 kcal/kg/d60岁30-35kcal/kg/d 125.5146.4kJ/kg/d30 kcal/kg/d蛋白质量至少50%饮食蛋白应为高生物效价蛋白50%饮食蛋白应为高生物价蛋白开同可同时补充复方-酮酸制剂0.0750.12 g/kg/d开同 1片/5kg/d(0.1g/kg/d)众多指南推荐众多指南推荐优化蛋白化蛋白饮食食+开同治开同治疗下降下降趋势应用用联合治合治疗方案消除蛋白和能量消耗，并防止方案消除蛋白和能量消耗，并防止进一步的一步的丢失。失。T.Al

15、p Ikizler,MD.Semin Nephrol 29:75-84T.Alp Ikizler,MD.Semin Nephrol 29:75-84 开同开同+低蛋白低蛋白饮食治食治疗优点点减减轻氮氮质血症，改善代血症，改善代谢性酸中毒性酸中毒补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代代谢减减轻胰胰岛素抵抗，改善糖代素抵抗，改善糖代谢提高脂提高脂酶活性，改善脂代活性，改善脂代谢降低高血磷，改善低血降低高血磷，改善低血钙，减，减轻继发性性 甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进减少蛋白尿排泄，延减少蛋白尿排泄，延缓CKDCKD进展展20052005慢性慢性肾脏病蛋白病蛋白营养治养

16、治疗共共识 充分 摄入足够量的，有助于保证机体正常功能的各种营养素 适度 为了健康，控制某些可能造成长期健康不良后果的食物 （例如：脂肪、胆固醇、蔗糖和盐）平衡 几乎没有一种食物含有人体所需的全部营养素，因此必 须通过适当的搭配照顾到营养素的摄入平衡 不应该每天吃同样的食物：单调的食物可能带来过量的 毒素或污染物，食物中不好的成分可以通过同时食用其 多样性 他一些食物得以稀释。此外，多样性可以增加进食的情 趣，促进我们进食的快乐。控制能量 保证从食物中摄入的能量与活动中所消耗的能量相衡，避免超重和肥胖开同开同+优化蛋白饮食优化蛋白饮食限磷、限磷、限钾限钾、限钠限钠、限水、限水透析阶段饮食治疗的

17、原则透析阶段饮食治疗的原则透析患者营养不良的治疗原则透析患者营养不良的治疗原则内容内容透析患者透析患者营养不良养不良问题不容忽不容忽视透析患者高蛋白透析患者高蛋白饮食的弊端食的弊端优化蛋白化蛋白饮食食+开同治开同治疗的益的益处透析患者营养不良的治疗方案透析患者营养不良的治疗方案透析患者透析患者PEWPEW治治疗（优化蛋白化蛋白饮食食+酮酸治酸治疗意意义）T.Alp Ikizler,MD.Semin Nephrol 29:75-84T.Alp Ikizler,MD.Semin Nephrol 29:75-84 减减轻氮氮质血症，改善代血症，改善代谢性酸中毒性酸中毒补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白

18、充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代代谢减减轻胰胰岛素抵抗，改善糖代素抵抗，改善糖代谢提高脂提高脂酶活性，改善脂代活性，改善脂代谢降低高血磷，改善低血降低高血磷，改善低血钙，减，减轻继发性性 甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进减少蛋白尿排泄，延减少蛋白尿排泄，延缓CKDCKD进展展-酮酸制酸制剂+低蛋白低蛋白饮食治食治疗优点点透析患者营养不良的治疗原则透析患者营养不良的治疗原则内容内容透析患者透析患者营养不良养不良问题不容忽不容忽视透析患者高蛋白透析患者高蛋白饮食的弊端食的弊端优化蛋白化蛋白饮食食+开同治开同治疗的益的益处透析患者营养不良的治疗方案透析患者营养不良的治疗方案优化蛋白饮食优化蛋白饮食优

19、化蛋白优化蛋白适量、个体化适量、个体化蛋白摄入蛋白摄入充分热量摄入充分热量摄入补充酮酸补充酮酸&其他其他微量元素微量元素优质蛋白占优质蛋白占60-70%60-70%0.8-1.20.8-1.2克克/公公斤体重斤体重/天天30-3530-35千卡千卡/公公斤体重斤体重/天天酮酸酮酸1 1片片/5/5公斤公斤体重体重/天天提高优质蛋白质的比例提高优质蛋白质的比例优质蛋白质（优质蛋白质（60%60%70%70%）非优质蛋白质非优质蛋白质(30%(30%40%)40%)动物性蛋白质动物性蛋白质=优质优质蛋白质蛋白质容易被人体消化、吸收容易被人体消化、吸收被人体吸收后利用率高被人体吸收后利用率高含必需氨

20、基酸丰富含必需氨基酸丰富植物性蛋白质大多是植物性蛋白质大多是非优质非优质蛋白质蛋白质含非必须氨基酸，人体的含非必须氨基酸，人体的利用率低利用率低成年人：保证成年人：保证30-3530-35千卡千卡/公斤体重公斤体重/日日儿童：高于儿童：高于3535千卡千卡/公斤体重公斤体重/日日6060岁以上老人：岁以上老人：3030千卡千卡/公斤体重公斤体重/日日肥胖者：减少能量摄入肥胖者：减少能量摄入60%60%来自碳水化合物来自碳水化合物30%30%来自脂肪来自脂肪10%10%来自蛋白质来自蛋白质能能量量摄摄入入：能能量量来来源源：膳食的选择及制备膳食的选择及制备能量摄入要求能量摄入要求30%30%能量

21、来自脂能量来自脂肪肪小于小于10%10%来自来自饱和脂肪酸饱和脂肪酸胆固醇少于胆固醇少于300300毫克毫克/日日每每3-63-6月检测月检测TCTC、TGTG每年检查一每年检查一次低密度脂次低密度脂蛋白胆固醇、蛋白胆固醇、高密度脂蛋高密度脂蛋白胆固醇白胆固醇使用降脂药使用降脂药膳食的选择及制备膳食的选择及制备脂肪摄入要求脂肪摄入要求 动物油脂动物油脂 人工油脂人工油脂 氢化脂肪酸氢化脂肪酸（反式（反式 脂脂肪酸肪酸-起酥油、起酥油、植脂末植脂末）坚果类（橄榄油、坚果类（橄榄油、豆油、花生油）豆油、花生油）,鱼油鱼油膳食注意膳食注意脂肪脂肪膳食的选择膳食的选择维生素维生素肾衰患者易出现多种水溶

22、性维生素缺乏肾衰患者易出现多种水溶性维生素缺乏 原因：原因：限制进食导致摄入不足限制进食导致摄入不足 肾病功能受损导致代谢改变肾病功能受损导致代谢改变补充：维生素补充：维生素A族、族、B族、维生素族、维生素C、叶酸（肾衰患者易出现多种水溶性维生素缺乏）叶酸（肾衰患者易出现多种水溶性维生素缺乏）肾衰患者容易发生锌、铁、铜、肾衰患者容易发生锌、铁、铜、硒、镁的缺乏。应适量补充。硒、镁的缺乏。应适量补充。膳食的选择及制备膳食的选择及制备微量元素微量元素限磷饮食限磷饮食体内磷过高会导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加死亡风险性。体内磷过高会导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加死亡风险性。限磷饮食要求每日磷摄入

23、量不超过限磷饮食要求每日磷摄入量不超过800-1000800-1000毫克。毫克。一些减少摄入高磷食物的方法一些减少摄入高磷食物的方法：烹饪降磷：煮鸡蛋时弃蛋黄吃蛋白、水煮肉法。烹饪降磷：煮鸡蛋时弃蛋黄吃蛋白、水煮肉法。避免摄入加工食品、食品添加剂和防腐剂、饮料等。避免摄入加工食品、食品添加剂和防腐剂、饮料等。选用磷结合剂如碳酸镧选用磷结合剂如碳酸镧限钾饮食限钾饮食降钾技巧降钾技巧 食材先切后洗食材先切后洗 绿叶蔬菜浸于清水中半小时以上，再放入大量开水中焯一下绿叶蔬菜浸于清水中半小时以上，再放入大量开水中焯一下 根茎类蔬菜如马铃薯先去皮，切成薄片，浸水后再煮根茎类蔬菜如马铃薯先去皮，切成薄片，

24、浸水后再煮 多吃含钾低的瓜菜如冬瓜、丝瓜多吃含钾低的瓜菜如冬瓜、丝瓜 用蔬菜煮成的汤均含钾，避免用蔬菜煮成的汤均含钾，避免“汤泡饭汤泡饭”不宜过多食用代盐及无盐酱油不宜过多食用代盐及无盐酱油限钠饮食限钠饮食维持性透析患者盐的摄入量一般为维持性透析患者盐的摄入量一般为3-5克克/天，无尿患者钠的摄入量为天，无尿患者钠的摄入量为1-2克克/天。天。限制食盐的技巧限制食盐的技巧尽量利用食物的本身味道（原汁蒸、炖）尽量利用食物的本身味道（原汁蒸、炖）可适当利用葱、姜、蒜的特殊味道来减少食盐的使用可适当利用葱、姜、蒜的特殊味道来减少食盐的使用炒菜时不放盐，只在进餐时放少量盐炒菜时不放盐，只在进餐时放少量

25、盐减少外出就餐减少外出就餐限水饮食限水饮食维持性透析患者水的摄入量应为前一日尿量加维持性透析患者水的摄入量应为前一日尿量加500毫升不显性失水。毫升不显性失水。减轻口渴技巧减轻口渴技巧水杯有刻度，有计划喝水水杯有刻度，有计划喝水饮品中加入薄荷叶、柠檬片。饮品中加入薄荷叶、柠檬片。清水漱口后吐掉清水漱口后吐掉使用润唇膏使用润唇膏绝大多数滋补中药与绝大多数滋补中药与“偏方偏方”的的作用未经验证作用未经验证。可能存在有潜在风险可能存在有潜在风险一些药可能与你的一些药可能与你的治疗药物存在相互作用治疗药物存在相互作用，会影响疗效，会影响疗效很多中药含有微毒成分，机体排出这些成分无端地浪费肝、肾功能。很多中药含有微毒成分，机体排出这些成分无端地浪费肝、肾功能。所以，即使想要使用滋补药物，所以，即使想要使用滋补药物，一定要向你的医生咨询一定要向你的医生咨询营养不是吃营养不是吃“补药补药”此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢