损伤病人的护理 (3)精选课件.ppt

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1、关于损伤病人的护理(3)第一页，本课件共有100页学习目标学习目标1、掌握创伤、烧伤病人的护理措施、掌握创伤、烧伤病人的护理措施2、掌握蛇咬伤、犬咬伤的急救原则、掌握蛇咬伤、犬咬伤的急救原则3、熟悉创伤、烧伤病人的症状和体征、熟悉创伤、烧伤病人的症状和体征第二页，本课件共有100页一、损伤定义各种致伤因子作用于机体，造成组织结构破坏和生理功能障碍统称为损伤。第三页，本课件共有100页1234.物理性损伤物理性损伤化学性损伤化学性损伤生物性损伤生物性损伤机械性损伤机械性损伤机械性致伤因子所造成的损伤，如撞击伤、重物挤压伤、刀割伤、枪弹伤等物理性致伤因子所造成的损伤，如电击伤、烧伤、冻伤等化学性致

2、伤因子所造成的损伤，如强酸、强碱、毒气等生物性致伤因子所造成的损伤，如犬、毒蛇、毒虫等损伤分类损伤分类第四页，本课件共有100页分分 类类（一）按致伤因素分类（一）按致伤因素分类 可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤等可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤等（二）按受伤部位分类（二）按受伤部位分类 可分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、可分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、脊柱脊髓和肢体损伤等脊柱脊髓和肢体损伤等（三）按受伤组织分类（三）按受伤组织分类 可分为软组织、骨骼或内脏器官损伤等可分为软组织、骨骼或内脏器官损伤等 第五页，本课件共有100页（四）按伤后皮肤完整性分

3、类（四）按伤后皮肤完整性分类1 1闭合性损伤：伤后皮肤保持完整，无开放性伤口者，多由钝性外力或牵闭合性损伤：伤后皮肤保持完整，无开放性伤口者，多由钝性外力或牵拉造成。又可分为：拉造成。又可分为：挫伤挫伤 扭伤扭伤 挤压伤挤压伤 爆震伤爆震伤2.2.开放性损伤：损伤部位皮肤或粘膜的完整性破坏，深部组织伤口与开放性损伤：损伤部位皮肤或粘膜的完整性破坏，深部组织伤口与外界相通，常有以下几种：外界相通，常有以下几种：擦伤擦伤 刺伤刺伤 切割伤切割伤 裂伤裂伤 撕脱伤撕脱伤 火器伤火器伤（五）伤情轻重分类（五）伤情轻重分类分为轻、中、重伤分为轻、中、重伤第六页，本课件共有100页临临 床床 表表 现现（

4、一）局部表现（一）局部表现（一）局部表现（一）局部表现1 1疼痛：疼痛：疼痛：疼痛：在诊断未明时应慎用麻醉止痛药，以免漏诊或在诊断未明时应慎用麻醉止痛药，以免漏诊或误诊。误诊。2.2.局部肿胀：局部肿胀：局部肿胀：局部肿胀：为局部出血和（或）炎性渗出所致。为局部出血和（或）炎性渗出所致。3.3.功能障碍：功能障碍：组织局部结构破坏可直接造成功能障碍；组织局部结构破坏可直接造成功能障碍；局部炎症、疼痛也常使患者运动受限。局部炎症、疼痛也常使患者运动受限。4.伤口或创面：伤口或创面：伤口或创面：伤口或创面：开放性创伤特有的征像。开放性创伤特有的征像。5.5.伤口并发症：伤口并发症：伤口并发症：伤口

5、并发症：出血、感染、裂开出血、感染、裂开。第七页，本课件共有100页（二）全身表现（二）全身表现1.体温增高：体温增高：创作出血或组织坏死分解产物吸收创作出血或组织坏死分解产物吸收以及外科术后均可发生。一般在以及外科术后均可发生。一般在38左右。左右。2生命体征变化：生命体征变化：心率心率脉搏脉搏呼吸呼吸。3.其他：其他：可有口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振可有口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等，妇女可有月经失调。等，妇女可有月经失调。第八页，本课件共有100页（三）并发症（三）并发症1.1.化脓性感染：化脓性感染：化脓性感染：化脓性感染：意外发生的任何开放伤均有污染，若处理不意外发生的任何开

6、放伤均有污染，若处理不当，极易发生感染。当，极易发生感染。2.2.创伤性休克：创伤性休克：主要由于伤后失血失液，而引起低血容量主要由于伤后失血失液，而引起低血容量性体克，是重度创伤患者死亡的常见原因。性体克，是重度创伤患者死亡的常见原因。3 3多系统器官衰竭：多系统器官衰竭：多系统器官衰竭：多系统器官衰竭：可继发于重度创伤并发感染或（和）可继发于重度创伤并发感染或（和）休克后。如成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、休克后。如成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、应激性溃疡。应激性溃疡。第九页，本课件共有100页辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查（动态）（动态）血常规和红细胞比容血常规和红细胞

7、比容尿常规、尿淀粉酶检查尿常规、尿淀粉酶检查血生化检查血生化检查影像学检查影像学检查 X线透视或摄片线透视或摄片CT和和MRI：B型超声检查型超声检查诊断性穿刺诊断性穿刺常用于闭合性损伤的诊断常用于闭合性损伤的诊断第十页，本课件共有100页处理原则处理原则u全身疗法全身疗法 主要包括积极抗休克、保护器官功能、加强营主要包括积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持，对开放性创伤应使用有效的抗生素，预防继发养支持，对开放性创伤应使用有效的抗生素，预防继发性感染，并常规注射破伤风抗毒素预防破伤风等。性感染，并常规注射破伤风抗毒素预防破伤风等。u局部疗法局部疗法 闭合性创伤若无内脏合并伤、出血、血闭合性

8、创伤若无内脏合并伤、出血、血管或神经受压管或神经受压,多不需特殊处理；多不需特殊处理；u有骨折脱位，宜及时复位，并妥善固定，逐步进行有骨折脱位，宜及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻炼；遇颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。功能锻炼；遇颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。开放性创伤如果是形成的污染伤口，须尽早清创缝开放性创伤如果是形成的污染伤口，须尽早清创缝合，以使污染伤口变为清洁伤口，争取实现一期愈合，以使污染伤口变为清洁伤口，争取实现一期愈合。合。第十一页，本课件共有100页护理评估护理评估 术前评估术前评估 健康史及相关因素：包括病人的一般情况、受伤史、健康史及相关因素：包括病人的一般情况、

9、受伤史、既往史等既往史等 身体状况身体状况 1)局部：受伤处有无青紫、淤斑、肿胀、疼痛及功局部：受伤处有无青紫、淤斑、肿胀、疼痛及功能障碍；有无伤口，大小、出血情况等。能障碍；有无伤口，大小、出血情况等。2）全身：意识及生命体征）全身：意识及生命体征 3）辅助检查：）辅助检查：心理和社会支持情况心理和社会支持情况术后评估：术后评估：有无伤口出血、感染、挤压综合症等。有无伤口出血、感染、挤压综合症等。第十二页，本课件共有100页常见护理诊断常见护理诊断 体液不足：体液不足：体液不足：体液不足：与损伤或失血过多有关与损伤或失血过多有关 疼痛：疼痛：疼痛：疼痛：与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关与

10、损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关 组织完整性受损：组织完整性受损：组织完整性受损：组织完整性受损：与致伤因子导致皮肤组织结构破与致伤因子导致皮肤组织结构破与致伤因子导致皮肤组织结构破与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关坏有关坏有关坏有关 躯体移动障碍：躯体移动障碍：躯体移动障碍：躯体移动障碍：与躯体或肢体受伤、组织结构破坏与躯体或肢体受伤、组织结构破坏或疼痛有关或疼痛有关 潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：潜在并发症：伤口出血、感染、挤压综合征等伤口出血、感染、挤压综合征等第十三页，本课件共有100页护理措施护理措施急救急救急救急救原则：原则：原则：原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖

11、完整性保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。第三。第三。第三。一、抢救生命一、抢救生命最优先处理的损伤：颈椎损伤、呼最优先处理的损伤：颈椎损伤、呼吸机能减弱、心血管机能不全、严重外出血等。吸机能减弱、心血管机能不全、严重外出血等。二、判断伤情二、判断伤情二、判断伤情二、判断伤情第十四页，本课件共有100页检查伤情的注意事项检查伤情的注意事项（一）发现危重情况，如窒息、大出血等，必须先立即抢救，不（一）发现危重情况，如窒息、大出血等，必须先立即抢救，不应为了检查而贻误抢救时机。应为了检查而贻误抢救时机。

12、（二）检查步骤应尽量简捷，检查动作要谨慎轻巧，以免（二）检查步骤应尽量简捷，检查动作要谨慎轻巧，以免加重损伤。加重损伤。（三）重视症状明显部位的同时，应仔细寻找比较隐蔽的损伤。（三）重视症状明显部位的同时，应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。（四）有多个病人时，不要忽视不出声的病人。患者可能有窒（四）有多个病人时，不要忽视不出声的病人。患者可能有窒息、休克或昏迷。息、休克或昏迷。（五）一时难以诊断的患者，应在对症处理的过程中密切（五）一时难以诊断的患者，应在对症处理的过程中密切观察，及早诊断。观察，及早诊断。第十五页

13、，本课件共有100页三、呼吸支持三、呼吸支持维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅四、迅速有效止血四、迅速有效止血四、迅速有效止血四、迅速有效止血采用止血带止血时，要做明确标记、采用止血带止血时，要做明确标记、记录开始使用时间、每小时松开一次。记录开始使用时间、每小时松开一次。五、循环支持五、循环支持积极抗休克积极抗休克六、严密包扎、封闭体腔伤口六、严密包扎、封闭体腔伤口六、严密包扎、封闭体腔伤口六、严密包扎、封闭体腔伤口七、妥善固定骨折、脱位七、妥善固定骨折、脱位七、妥善固定骨折、脱位七、妥善固定骨折、脱位四肢骨折应尽快固定，以减少出血四肢骨折应尽快固定，以减少出血和疼痛；和疼痛；八、安全转运病人八、

14、安全转运病人八、安全转运病人八、安全转运病人颈椎骨折者切勿转动头颈或抬头；脊椎颈椎骨折者切勿转动头颈或抬头；脊椎骨折者，应用硬板搬运。对可疑骨折者应按骨折处理。骨折者，应用硬板搬运。对可疑骨折者应按骨折处理。第十六页，本课件共有100页护理措施护理措施维持有效循环血量：维持有效循环血量：止血止血体位体位建立静脉输液通道和输液建立静脉输液通道和输液监测生命体征监测生命体征缓解疼痛：缓解疼痛：制动制动体位体位镇静、止痛镇静、止痛第十七页，本课件共有100页护理措施护理措施(1)闭合性损伤病人的护理闭合性损伤病人的护理 局部冷或热敷：早期冷敷，小时后热局部冷或热敷：早期冷敷，小时后热敷敷观察全身和局

15、部情况的变化观察全身和局部情况的变化协助病人功能锻炼协助病人功能锻炼 第十八页，本课件共有100页护理措施护理措施妥善护理伤口和促进组织修复妥善护理伤口和促进组织修复(2)开放性伤口的护理开放性伤口的护理 术前准备：术前准备：告知清创术的相关知识；告知清创术的相关知识；采取适当的体位；采取适当的体位；准备所需物品；准备所需物品；协协助医师清理伤口。助医师清理伤口。体位和制动：抬高患肢体位和制动：抬高患肢创面观察与处理创面观察与处理第十九页，本课件共有100页肉芽创面的处理：健康的肉芽：健康的肉芽：用等渗盐水或凡士林油纱布覆盖。生长过度的肉芽生长过度的肉芽：用剪刀修平，或用硝酸银烧灼后生理盐水湿

16、敷。肉芽水肿：肉芽水肿：用高渗盐水湿敷。创面脓多、稀：创面脓多、稀：抗菌溶液的纱布湿敷。创面脓稠厚，组织坏死，有臭味者：创面脓稠厚，组织坏死，有臭味者：含氯石灰硼酸溶液（优琐）湿敷。第二十页，本课件共有100页脓肿伤口的处理脓肿伤口的处理保持引流通畅，必要时、碘酊溶液保持引流通畅，必要时、碘酊溶液冲洗脓腔。冲洗脓腔。第二十一页，本课件共有100页并发症的观察和护理并发症的观察和护理 伤处出血：伤处出血：敷料是否被血液渗透和引流液的性质和量。敷料是否被血液渗透和引流液的性质和量。病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速等。等。伤口感染：伤口感染：早期处理：

17、予以局部理疗和应用抗菌药物等。早期处理：予以局部理疗和应用抗菌药物等。若已形成脓肿：则应切开引流。若已形成脓肿：则应切开引流。第二十二页，本课件共有100页并发症的观察和护理并发症的观察和护理挤压综合征：挤压综合征：凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变。尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变。表现：表现：肢体肿胀、压痛、皮温下降、感觉异常、弹肢体肿胀、压痛、皮温下降、感觉异常、弹性减退，在性减退，在24小时内出现茶褐色尿或血尿等。小时

18、内出现茶褐色尿或血尿等。处理：处理：1）早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷。）早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷。2）协助医师切开减压，清除坏死组织。）协助医师切开减压，清除坏死组织。3）用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对）用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对肾衰者行腹膜透析或血液透析治疗。肾衰者行腹膜透析或血液透析治疗。第二十三页，本课件共有100页健康教育健康教育宣传安全知识，加强安全防护意识。宣传安全知识，加强安全防护意识。一旦受伤，及时到医院就诊，开放性损伤时尽早一旦受伤，及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。接受清创术并注射破伤风

19、抗毒素。强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和部位的功能锻炼。防止肌萎缩和 关节僵硬等并发症关节僵硬等并发症的发生。的发生。第二十四页，本课件共有100页二、换药二、换药定义定义：换药，是对经过初期治疗的伤口（包括手术切换药，是对经过初期治疗的伤口（包括手术切口）做进一步处理的总称。口）做进一步处理的总称。目的目的：动态观察伤口变化，保持引流通畅，控制局部动态观察伤口变化，保持引流通畅，控制局部感染，使肉芽组织健康生长，以利于伤口愈合或感染，使肉芽组织健康生长，以利于伤口愈合或为植皮作好准备为植皮作好准备第二十五页，

20、本课件共有100页更换敷料法更换敷料法步骤步骤清洗去污：冲洗伤口，同时取出浅层可见的异物。清洗去污：冲洗伤口，同时取出浅层可见的异物。麻醉和清创：检查伤口各层组织，清除血块和异物，麻醉和清创：检查伤口各层组织，清除血块和异物，切除坏死和已游离的组织，彻底止血。切除坏死和已游离的组织，彻底止血。缝合和引流：伤口涉及皮肤全层时应予以缝合。缝合和引流：伤口涉及皮肤全层时应予以缝合。包扎：清创后创面用敷料覆盖或加以包扎。包扎：清创后创面用敷料覆盖或加以包扎。第二十六页，本课件共有100页换药原则：换药原则：严格遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染。严格遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染。换药环境和时

21、间：换药环境和时间：晨间护理、进餐、睡眠、探视、晨间护理、进餐、睡眠、探视、手术人员上手术台前不换药手术人员上手术台前不换药换药顺序：换药顺序：先清洁再污染后感染。先清洁再污染后感染。换药次数：换药次数：根据伤口情况和分泌物多少根据伤口情况和分泌物多少第二十七页，本课件共有100页换药步骤换药步骤、换药前准备、换药前准备病人准备病人准备换药者准备换药者准备物品准备物品准备、操作、操作去除伤口敷料去除伤口敷料处理伤面处理伤面包扎固定伤口包扎固定伤口、换药后整理、换药后整理第二十八页，本课件共有100页第二十九页，本课件共有100页不同伤口的处理不同伤口的处理缝合伤口的处理缝合伤口的处理：可23天

22、更换敷料，如污染随时更换。拆线时间：拆线时间：头、面、颈部手术日；四肢手术日；其他部位手术日；减张缝合需日。第三十页，本课件共有100页第三十一页，本课件共有100页第三十二页，本课件共有100页第三十三页，本课件共有100页第三节第三节 烧伤烧伤烧伤：烧伤：烧伤：烧伤：是指由热力所引起的组织损伤的统称。是指由热力所引起的组织损伤的统称。烧伤的致伤原因烧伤的致伤原因烧伤的致伤原因烧伤的致伤原因 热力（热水、蒸汽、火焰）热力（热水、蒸汽、火焰）热力（热水、蒸汽、火焰）热力（热水、蒸汽、火焰）化学物质（强酸、强碱）化学物质（强酸、强碱）化学物质（强酸、强碱）化学物质（强酸、强碱）电流电流电流电流

23、放射线放射线放射线放射线第三十四页，本课件共有100页烧伤的病理生理烧伤的病理生理渗出期：伤后渗出期：伤后48-72h48-72h内内内内分期感染期：分期感染期：分期感染期：分期感染期：72h72h后后修复期：伤后修复期：伤后修复期：伤后修复期：伤后5-85-8天始天始天始天始第三十五页，本课件共有100页渗出期渗出期第三十六页，本课件共有100页三度四分法三度四分法三度四分法三度四分法 I I烧伤烧伤烧伤烧伤 浅浅IIII烧伤烧伤 深深深深IIII烧伤烧伤烧伤烧伤 IIIIII烧伤烧伤烧伤烧伤 烧伤的深度烧伤的深度第三十七页，本课件共有100页 烧伤的严重程度（小儿）烧伤的严重程度（小儿）轻

24、度烧伤：轻度烧伤：轻度烧伤：轻度烧伤：IIII面积面积面积面积9%9%中度烧伤：中度烧伤：中度烧伤：中度烧伤：IIII面积面积面积面积10%-29%10%-29%（10%10%，无，无 IIIIII烧伤烧伤烧伤烧伤 ）III面积不足面积不足面积不足面积不足10%10%（50%50%III 20%III 20%或已有严重并发症或已有严重并发症或已有严重并发症或已有严重并发症（%）第三十八页，本课件共有100页烧伤面积烧伤面积.中国新九分法中国新九分法:将人体体表面积划分为将人体体表面积划分为将人体体表面积划分为将人体体表面积划分为11个个个个9%,9%,另加另加另加另加会阴区会阴区会阴区会阴区1

25、%,构成构成构成构成100%。适用于大面积烧伤的评估。适用于大面积烧伤的评估。适用于大面积烧伤的评估。适用于大面积烧伤的评估。第三十九页，本课件共有100页第四十页，本课件共有100页.手掌法手掌法手掌法手掌法 伤员本人五指并拢的手伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的掌面积为体表总面积的掌面积为体表总面积的掌面积为体表总面积的1%1%。适用于小面积烧伤的评估或适用于小面积烧伤的评估或适用于小面积烧伤的评估或适用于小面积烧伤的评估或作为九分法的补充。作为九分法的补充。第四十一页，本课件共有100页临床表现临床表现 部位部位部位部位：以头、脸、颈、手、四肢等暴露和功能部以头、脸、颈、手、四肢等

26、暴露和功能部位居多。位居多。表现：表现：表现：表现：取决于烧伤的面积和程度，严重烧伤常可危及生取决于烧伤的面积和程度，严重烧伤常可危及生取决于烧伤的面积和程度，严重烧伤常可危及生取决于烧伤的面积和程度，严重烧伤常可危及生命。命。命。命。症状症状(1)(1)疼痛：疼痛：疼痛：疼痛：烧伤后病人出现剧烈疼痛。烧伤后病人出现剧烈疼痛。烧伤后病人出现剧烈疼痛。烧伤后病人出现剧烈疼痛。(2)(2)休克：严重烧伤后不久心输出量即有明显下降，表现为休克：严重烧伤后不久心输出量即有明显下降，表现为休克：严重烧伤后不久心输出量即有明显下降，表现为休克：严重烧伤后不久心输出量即有明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、

27、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。等低血容量性休克的症状。等低血容量性休克的症状。等低血容量性休克的症状。(3)(3)发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。第四十二页，本课件共有100页I I烧伤（红斑性烧伤）烧伤（红斑性烧伤）烧伤（红斑性烧伤）烧伤（红斑性烧伤）仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面

28、红斑状、皮肤干燥无水仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、皮肤干燥无水泡、烧灼感。泡、烧灼感。泡、烧灼感。泡、烧灼感。2-32-3天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。天脱屑愈合，短期内色素沉着，不留瘢痕。第四十三页，本课件共有100页浅浅浅浅 IIII烧伤（水疱性烧伤）烧伤（水疱性烧伤）烧伤（水疱性烧伤）烧伤（水疱性烧伤）伤及表皮生发层及真皮乳头层伤及表皮生发层及真皮乳头层伤及

29、表皮生发层及真皮乳头层伤及表皮生发层及真皮乳头层局部红肿明显，大小不一水疱、疱壁薄、基底潮湿局部红肿明显，大小不一水疱、疱壁薄、基底潮湿局部红肿明显，大小不一水疱、疱壁薄、基底潮湿局部红肿明显，大小不一水疱、疱壁薄、基底潮湿 、水肿明显、剧、水肿明显、剧、水肿明显、剧、水肿明显、剧 痛痛痛痛 。2 2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。第四十四页，本课件共有100页深深深深IIII烧伤（水疱性烧伤）烧伤（水疱性烧伤）烧伤（水疱性烧伤）烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮深层伤及真皮深层伤及真皮深层伤及真皮深层创面

30、水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。感觉迟钝、有拔毛痛。感觉迟钝、有拔毛痛。感觉迟钝、有拔毛痛。3-43-4周痊愈，留有瘢痕周痊愈，留有瘢痕周痊愈，留有瘢痕周痊愈，留有瘢痕第四十五页，本课件共有100页IIIIII烧伤（焦痂性烧伤）烧伤（焦痂性烧伤）烧伤（焦痂性烧伤）烧伤（焦痂性烧伤）伤及皮肤全层、甚至达肌肉伤及皮肤全层、甚至达肌肉伤及皮肤全层、甚至达肌肉伤及皮肤全层、甚至达肌

31、肉/骨骼层骨骼层骨骼层骨骼层皮肤干燥、坚硬如皮革，无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失皮肤干燥、坚硬如皮革，无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失皮肤干燥、坚硬如皮革，无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失皮肤干燥、坚硬如皮革，无水疱。腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失 必须植皮而愈合，愈合后疤痕增生。必须植皮而愈合，愈合后疤痕增生。必须植皮而愈合，愈合后疤痕增生。必须植皮而愈合，愈合后疤痕增生。第四十六页，本课件共有100页（四）吸入性损伤四）吸入性损伤*吸入火焰、蒸汽、浓烟等致吸入火焰、蒸汽、浓烟等致*燃烧现场相对封闭燃烧现场相对封闭燃烧现场相对封闭燃烧现场相对封闭*口鼻周围、面、颈

32、部有深度烧伤表口鼻周围、面、颈部有深度烧伤表口鼻周围、面、颈部有深度烧伤表口鼻周围、面、颈部有深度烧伤表现现现现*呼吸道刺激症状：声哑呼吸道刺激症状：声哑呼吸道刺激症状：声哑呼吸道刺激症状：声哑 呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰，呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰，呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰，呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰，易发生窒息。易发生窒息。易发生窒息。易发生窒息。第四十七页，本课件共有100页治疗原则治疗原则早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克。正低血容量休克。深度烧伤组织是全身性感染的来源，应早深度烧伤组织是全身性感染的来源，应早期切除，自、异

33、体皮移植覆盖。期切除，自、异体皮移植覆盖。及时纠正休克，控制感染同时，维护重要及时纠正休克，控制感染同时，维护重要器官功能，防治多系统器官功能衰竭。器官功能，防治多系统器官功能衰竭。重视形态、功能的恢复。重视形态、功能的恢复。第四十八页，本课件共有100页护理护理第四十九页，本课件共有100页护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史1.1.受伤史受伤史受伤史受伤史 原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等原因（热源）、时间、现场、有无合并伤等2.2.伤情伤情伤情伤情 呼吸功能评估呼吸功能评估呼吸功能评估呼吸功能评估 血容

34、量评估血容量评估血容量评估血容量评估 烧伤面积和深度烧伤面积和深度烧伤面积和深度烧伤面积和深度伤情分类伤情分类第五十页，本课件共有100页（二）身体状况（二）身体状况（三）心理社会状况（三）心理社会状况 认知程度认知程度认知程度认知程度 心理承受程度心理承受程度心理承受程度心理承受程度 家属心理状态家属心理状态家属心理状态家属心理状态第五十一页，本课件共有100页常见护理诊断问题常见护理诊断问题1有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。伤有关。2 2体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。

35、减少有关。3 3皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。与烧伤导致组织破坏有关。4 4自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。有关。有关。有关。5 5营养失调：低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解营养失调：低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解营养失调：低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解营养失调：低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄人不足有关。状态和摄人不足有关。状态和摄人不足有关。状态和摄人不足有关。6 6潜在并发症：感染、应激性

36、溃疡。潜在并发症：感染、应激性溃疡。第五十二页，本课件共有100页（一）现场急救（一）现场急救、迅速脱离致热源迅速脱离致热源火烧伤火烧伤水烫伤水烫伤化学烧伤化学烧伤奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？第五十三页，本课件共有100页、抢救生命、抢救生命首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。保持呼吸道通畅：放性气胸等危急情况。保持呼吸道通畅：放性气胸等危急情况。保持呼吸道通畅：放性气胸等危急情况。保持呼吸道通畅：必要时气管插管必要时气管插管/切开。切开。切开。切

37、开。、预防休克、预防休克现场输液、口服现场输液、口服现场输液、口服现场输液、口服含盐含盐含盐含盐饮料、镇静止痛饮料、镇静止痛饮料、镇静止痛饮料、镇静止痛。第五十四页，本课件共有100页、保护创面、保护创面 手、足部烧伤可用冷水或冰水浸泡手、足部烧伤可用冷水或冰水浸泡手、足部烧伤可用冷水或冰水浸泡手、足部烧伤可用冷水或冰水浸泡0 05 5l 小时，小时，有助减轻疼痛和损伤程度；有助减轻疼痛和损伤程度；无菌敷料或干净床单无菌敷料或干净床单无菌敷料或干净床单无菌敷料或干净床单覆盖。覆盖。覆盖。覆盖。、尽快转送、尽快转送第五十五页，本课件共有100页（二）液体疗法（二）液体疗法、早期补液方案、早期补液

38、方案伤后第一个伤后第一个伤后第一个伤后第一个2424小时体重（小时体重（kgkg）（、）面积）面积）面积）面积（）（）（）（）1.5ml 1.5ml（小儿（小儿（小儿（小儿1.8ml1.8ml，婴儿为，婴儿为2ml）+2000ml2000ml第五十六页，本课件共有100页小儿每天需水量按年龄或体重计算：小儿每天需水量按年龄或体重计算：小儿每天需水量按年龄或体重计算：小儿每天需水量按年龄或体重计算：0-10-1岁岁岁岁 120-160ml/kg1-3岁岁100-140ml/kg100-140ml/kg4-9岁岁70-110ml/kg 70-110ml/kg 10-1410-14岁岁岁岁50-90

39、ml/kg第五十七页，本课件共有100页伤后伤后8小时：小时：输总量的一半输总量的一半伤后第二个伤后第二个24小时输液总量：小时输液总量：伤后第一个伤后第一个24小时的一半小时的一半+生理要量生理要量第五十八页，本课件共有100页、液体种类、液体种类 晶：胶晶：胶晶：胶晶：胶 为为为为 1:0.51:0.5（特重烧伤（特重烧伤（特重烧伤（特重烧伤1 1：1 1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水晶体：平衡盐溶液、生理盐水晶体：平衡盐溶液、生理盐水晶体：平衡盐溶液、生理盐水 胶体：血浆、白蛋白、全血胶体：血浆、白蛋白、全血 血浆代用品等血浆代用品等血浆代用品等血浆代用品等 生理需要量：生理需要量：5%G

40、S5%GS或或或或10%GS 第五十九页，本课件共有100页（三）创面的处理（三）创面的处理、创面的早期处理、创面的早期处理、创面的早期处理、创面的早期处理无菌条件下尽早进行清创，修剪毛发指无菌条件下尽早进行清创，修剪毛发指无菌条件下尽早进行清创，修剪毛发指无菌条件下尽早进行清创，修剪毛发指甲。灭菌水冲洗。甲。灭菌水冲洗。、包扎疗法的护理包扎疗法的护理包扎疗法的护理包扎疗法的护理（适用于四肢（适用于四肢（适用于四肢（适用于四肢I I、IIII烧伤）烧伤）烧伤）烧伤）（1 1）抬高肢体）抬高肢体（2 2）观察肢端血循环）观察肢端血循环）观察肢端血循环）观察肢端血循环（3 3）保持敷料干燥）保持敷

41、料干燥第六十页，本课件共有100页、暴露疗法暴露疗法暴露疗法暴露疗法（适用于（适用于（适用于（适用于IIIIII烧伤、特殊部位及特殊感染烧伤、特殊部位及特殊感染的创面、大面积创面）的创面、大面积创面）保持室内合适的温（保持室内合适的温（28-32）、湿度）、湿度(70%)保持创面的干燥保持创面的干燥保持创面的干燥保持创面的干燥 约束肢体约束肢体约束肢体约束肢体 定时翻身，定时翻身，定时翻身，定时翻身，1 1次次次次/4-6小时小时小时小时第六十一页，本课件共有100页第六十二页，本课件共有100页、去痂、植皮、去痂、植皮去痂去痂 主要用于主要用于主要用于主要用于III度烧伤病人度烧伤病人度烧伤

42、病人度烧伤病人切痂：切除烧伤组织达深筋膜切痂：切除烧伤组织达深筋膜 削痂：削除坏死组织至健康组织平面削痂：削除坏死组织至健康组织平面削痂：削除坏死组织至健康组织平面削痂：削除坏死组织至健康组织平面 植皮植皮植皮植皮 来源：自体皮来源：自体皮来源：自体皮来源：自体皮/异体皮异体皮异体皮异体皮 第六十三页，本课件共有100页、防止创面感染、防止创面感染充分暴露创面并加强无菌管理，及时清除充分暴露创面并加强无菌管理，及时清除充分暴露创面并加强无菌管理，及时清除充分暴露创面并加强无菌管理，及时清除脓液及坏死组织。根据细菌培养和药敏试验选脓液及坏死组织。根据细菌培养和药敏试验选脓液及坏死组织。根据细菌培

43、养和药敏试验选脓液及坏死组织。根据细菌培养和药敏试验选择外用药物。择外用药物。择外用药物。择外用药物。第六十四页，本课件共有100页护理措施护理措施维持有效呼吸维持有效呼吸 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 及时清除口鼻和呼吸道分泌物及时清除口鼻和呼吸道分泌物促进分泌物排出促进分泌物排出加强观察：做好气管切开或气管插管的加强观察：做好气管切开或气管插管的准备。准备。吸氧吸氧 第六十五页，本课件共有100页气管插管或气管切开术后护理气管插管或气管切开术后护理严格无菌操作，正确进行气管内吸引。严格无菌操作，正确进行气管内吸引。给予蒸气吸入、雾化吸入含有抗菌药物、给予蒸气吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋

44、白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控 制呼吸道炎症及稀释痰液。制呼吸道炎症及稀释痰液。第六十六页，本课件共有100页呼吸机辅助呼吸的护理呼吸机辅助呼吸的护理 定时吸痰：吸痰前，给高浓度氧或纯氧吸人，每次吸痰不超过定时吸痰：吸痰前，给高浓度氧或纯氧吸人，每次吸痰不超过15秒；吸秒；吸 痰过程中，若痰过程中，若SPO2一时不能上升，可予间断吸氧、一时不能上升，可予间断吸氧、吸痰。吸痰。充分湿化气道：及时补充湿化器内的水。充分湿化气道：及时补充湿化器内的水。观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困难、氧观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困难、氧

45、饱和度和动脉血氧饱和度和动脉血氧 分压下降时应及时报告医生并协助查找原因和分压下降时应及时报告医生并协助查找原因和处理。处理。加强呼吸机管道的管理：严格呼吸机管道的清洗和消毒；及时加强呼吸机管道的管理：严格呼吸机管道的清洗和消毒；及时检查管道内有无积液检查管道内有无积液 影响通气。熟练掌握呼吸机的各功能部件、影响通气。熟练掌握呼吸机的各功能部件、报警指示和病人的呼吸模式。报警指示和病人的呼吸模式。加强脱机后病情的观察：脱机后，继续给予病人吸氧，并加强对加强脱机后病情的观察：脱机后，继续给予病人吸氧，并加强对生命体征的观察。生命体征的观察。第六十七页，本课件共有100页补充液体、维持有效循环补充

46、液体、维持有效循环 迅速建立迅速建立23条能快速输液的静脉通道条能快速输液的静脉通道合理安排输液种类和速度合理安排输液种类和速度观察液体复苏效果观察液体复苏效果第六十八页，本课件共有100页、观察指标：尿量、观察指标：尿量/小时小时 成人：成人：成人：成人：30ml/小时小时 儿童：儿童：儿童：儿童：20ml/20ml/小时小时小时小时 婴幼儿：婴幼儿：婴幼儿：婴幼儿：10ml/10ml/小时小时第六十九页，本课件共有100页液体疗法有效的指标液体疗法有效的指标:神志清醒神志清醒 收缩压收缩压收缩压收缩压90-100mmHg90-100mmHg 脉率脉率脉率脉率100100次次次次/分（小儿分

47、（小儿分（小儿分（小儿 1 10 0次次次次/分）分）CVP 6-12cmHCVP 6-12cmH2 2OO成人尿量成人尿量成人尿量成人尿量30-50ml/h30-50ml/h （儿童（儿童（儿童（儿童20-50ml/h20-50ml/h，1ml/kg/h1ml/kg/h）血清电解质水平正常血清电解质水平正常血清电解质水平正常血清电解质水平正常 伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等 第七十页，本课件共有100页加强创面护理，促进愈合加强创面护理，促进愈合 抬高肢体：保持关节各部位功能位抬高肢体：保持关节各部位功

48、能位保持敷料清洁和干燥：保持敷料清洁和干燥：适当约束肢体：适当约束肢体：定时翻身：定时翻身：用药护理用药护理:病室温度：控制在病室温度：控制在28320C，相对湿度，相对湿度50%60。第七十一页，本课件共有100页特殊部位烧伤护理特殊部位烧伤护理）吸入性损伤）吸入性损伤）吸入性损伤）吸入性损伤 床旁备急救床旁备急救床旁备急救床旁备急救 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅及时吸氧及时吸氧 密切观察，积极预防肺部感染密切观察，积极预防肺部感染密切观察，积极预防肺部感染密切观察，积极预防肺部感染）头颈部烧伤）头颈部烧伤）头颈部烧伤）头颈部烧伤暴露疗法暴露疗法暴露疗法暴露疗法）

49、会阴部烧伤）会阴部烧伤）会阴部烧伤）会阴部烧伤避免大小便污染避免大小便污染避免大小便污染避免大小便污染第七十二页，本课件共有100页防治感染的护理防治感染的护理 一般护理：一般护理：一般护理：一般护理：做好降温、保持呼吸道通畅及其他基础护理工作 密切观察病情变化：密切观察病情变化：密切观察病情变化：密切观察病情变化：早期发现烧伤脓毒症 合理应用抗生素：合理应用抗生素：合理应用抗生素：合理应用抗生素：根据细菌培养和药敏试验 加强营养、纠正水、电解质紊乱、维护器官功能加强营养、纠正水、电解质紊乱、维护器官功能加强营养、纠正水、电解质紊乱、维护器官功能加强营养、纠正水、电解质紊乱、维护器官功能 做好

50、消毒隔离工作做好消毒隔离工作做好消毒隔离工作做好消毒隔离工作严格无菌原则，加强各种治疗性导管的护理严格无菌原则，加强各种治疗性导管的护理第七十三页，本课件共有100页康复的护理康复的护理（1）维持功能体位；）维持功能体位；第七十四页，本课件共有100页（2 2）鼓励患者进行肢体及关节活动；）鼓励患者进行肢体及关节活动；）鼓励患者进行肢体及关节活动；）鼓励患者进行肢体及关节活动；（3）早期下床活动；）早期下床活动；）早期下床活动；）早期下床活动；（4 4）防止紫外线照射；）防止紫外线照射；）防止紫外线照射；）防止紫外线照射；（5 5）保证营养素摄入；）保证营养素摄入；）保证营养素摄入；）保证营养