全科医疗健康档案知识分享.ppt

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1、全科医疗健康全科医疗健康(jinkng)(jinkng)档档案案建立健康档案的目的和意义建立健康档案的目的和意义 全科医疗健康档案的形式和内容全科医疗健康档案的形式和内容(nirng)(nirng)全科医疗个人健康档案全科医疗个人健康档案家庭健康档案家庭健康档案社区健康档案社区健康档案第一页，共66页。第第 一一 节节建立和完善全科医疗健康建立和完善全科医疗健康(jinkng)(jinkng)档案的意义档案的意义 第二页，共66页。概 念居民健康档案是记录居民健康档案是记录(jl)(jl)居民健康状况的系居民健康状况的系统化文件统化文件或资料库，包括个人病患记录或资料库，包括个人病患记录(jl

2、)(jl)、健康检、健康检查记录查记录(jl)(jl)、各年、各年龄阶段的保健记录龄阶段的保健记录(jl)(jl)及个人和家庭一般情及个人和家庭一般情况记录况记录(jl)(jl)。生物医学模式的健康档案生物医学模式的健康档案(以疾病为中心）：以疾病为中心）：门诊病历、住院病历、保健卡。门诊病历、住院病历、保健卡。疾病自然史、患者主诉症状、体疾病自然史、患者主诉症状、体征、实验室检查结果、生物学诊断、治疗方案征、实验室检查结果、生物学诊断、治疗方案等等以问题为导向的社区居民健康档案：以问题为导向的社区居民健康档案：包括与个体及其家庭健康问题有包括与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，生物、心理、

3、社会因素对健康关的所有资料，生物、心理、社会因素对健康的影响，以及预防、治疗、保健和康复一体化的影响，以及预防、治疗、保健和康复一体化服务的全部过程。服务的全部过程。第三页，共66页。建立社区居民健康档案的意义 第一、掌握居民的基本情况和健康现状系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题(wnt)，作出正确临床决策的重要基础。第二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题(wnt)提供依据，更有效的配置卫生资源。第三、为全科医学教育和科研提供信息资料完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料（学习过程也一个思考过程）。第四页，

4、共66页。第四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。完整性、科学性 质量与水平 第五、健康档案记录为预防医学的实施提供资料。对发现健康危险因素有帮助。第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程管理的特点，是基层医疗整体水平提高(t go)的标志之一。第五页，共66页。第第 二二 节节 全科医疗健康档案的内容和记录全科医疗健康档案的内容和记录(jl)(jl

5、)方方式式一、全科医疗健康档案的基本一、全科医疗健康档案的基本(jbn)(jbn)内容：内容：（包括三部分）（包括三部分）个人健康档案个人健康档案 家庭健康档案家庭健康档案 社区健康档案社区健康档案 通过社区调查，分析社通过社区调查，分析社区区 卫生服务状况、卫生服务状况、卫生资源、卫生资源、居民健康状况居民健康状况 采用以问题为采用以问题为导向的记录导向的记录(jl)方式方式第六页，共66页。二、全科医疗二、全科医疗(ylio)(ylio)健康档案的记录方式健康档案的记录方式广泛采用以问题为导向的记录方式广泛采用以问题为导向的记录方式（problem-oriented medical rec

6、ord,POMRproblem-oriented medical record,POMR）-1968-1968年由年由WeedWeed首先提出的；在美国的家庭医首先提出的；在美国的家庭医疗中首先规定采用疗中首先规定采用POMRPOMR方式记录，大多数家庭方式记录，大多数家庭医学住院医师培训项目中都采用该法。医学住院医师培训项目中都采用该法。-优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。突出、便于统计和同行间交流。-格式内容：病人的基础格式内容：病人的基础(jch)(jch)资料、健康问题目录、资料、健康问题目录、就诊记录（就诊记录

7、（SOAPSOAP形式的问题描述）、形式的问题描述）、病程流程表（随访监测记录）病程流程表（随访监测记录）第七页，共66页。（健康）问题（健康）问题(wnt)(wnt)目录目录 1 1）主要问题）主要问题(wnt)(wnt)目录目录 2 2）暂时性问题）暂时性问题(wnt)(wnt)目录目录 3 3）长期用药清单）长期用药清单 第八页，共66页。健康问题目录的一般要求健康问题目录的一般要求 问题目录一般放在健康档案的开始问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康部分，是健康问题的索引；健康问题按诊断日期的顺问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。序编号排序。目录中的所有问题最好是已经确定

8、、目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的，实际存在的，“不确定不确定”或或“还在猜测中还在猜测中”的问题最的问题最好不要放在问题目录好不要放在问题目录中。中。几个问题合在一起而能得到一个明几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也确的诊断时，也必须修改问题目录中原有的记录必须修改问题目录中原有的记录(jl)(jl)（如：诊断（如：诊断“甲状腺机甲状腺机能亢进能亢进”，就可取代前一段时间关于，就可取代前一段时间关于“体重减轻体重减轻”及及“心心动过速动过速”的记录的记录(jl)(jl)）。）。第九页，共66页。(1)(1)主要问题目录（主要问题目录（master problem listm

9、aster problem list）指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健人健康的异常情况。康的异常情况。慢性、长期的特点慢性、长期的特点内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险危险因素，或虽常见但医师因素，或虽常见但医师(ysh)(ysh)认为是较为重要认为是较为重要的问题等。的问题等。第十页，共66页。

10、(2)(2)暂时性（或自限性）问题暂时性（或自限性）问题(wnt)(wnt)目录目录（The Temporary or Self-limited Problem The Temporary or Self-limited Problem ListList）19701970年由年由BjornBjorn在在WeedWeed提出以提出以“问题问题(wnt)(wnt)为为导向记录导向记录”的基础上提出来的。的基础上提出来的。一般指急性或短期问题一般指急性或短期问题(wnt)(wnt)。对暂时性问题对暂时性问题(wnt)(wnt)的记录，可帮助全科医生的记录，可帮助全科医生及时发现可能的重要线索及时发现

11、可能的重要线索第十一页，共66页。(3)(3)长期用药清单长期用药清单(The List of Long term Medications)(The List of Long term Medications)把药物的名称、用量、起止时间等记录下来，把药物的名称、用量、起止时间等记录下来，以利于提醒医生进行以利于提醒医生进行(jnxng)(jnxng)药物副作用的随药物副作用的随访和监测。访和监测。如病人长期使用激素替代治疗。如病人长期使用激素替代治疗。第十二页，共66页。就诊记录（问题描述、病程记录）就诊记录（问题描述、病程记录）SOAP SOAP的形式的形式S S：代表病人主观资料（：代表

12、病人主观资料（Subjective Subjective datadata）：）：主观资料是由病人或其就医时的陪主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量尽量(jnling)(jnling)使用（或贴近）病人的语使用（或贴近）病人的语言。言。POMR的核心部分，是病人每次就诊的核心部分，是病人每次就诊(ji zhn)情况的记录情况的记录第十三页，共66页。0：代表客观资料：代表客观资料(O

13、bjective data)：观察者（一般指医生）用各种方法获得观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现的各种真实的资料。包括体检发现(fxin)、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。度、行为等。第十四页，共66页。A：代表对健康问题的评估（：代表对健康问题的评估（Assessment）评估是问题描述中的最重要的一部分。评估是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后及

14、预后(yhu)等。等。评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和未明确原因的症状和/或主诉或主诉所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。名。基层医疗国际分类系统（基层医疗国际分类系统（ICPC）第十五页，共66页。P:代表对问题的处理计划代表对问题的处理计划(jhu)（Plan）处理计划处理计划(jhu)是针对问题而提出的，体现是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物心以病人为中心、预防

15、为导向，以及生物心理社会医学模式的全方位考虑，而不仅限理社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划于开出药物。计划(jhu)内容一般应包括内容一般应包括诊断计划诊断计划(jhu)、治疗策略（包括用药和、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。治疗方式）、对病人的教育等。第十六页，共66页。POMRPOMR记录方式的优点记录方式的优点格式简洁明了、重点突出；格式简洁明了、重点突出；利于同行和国际间的交流；利于同行和国际间的交流；此记录模式能够清晰地展示全科医生的临此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、对问题的处理技能、利于医疗床思维、对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价

16、。质量管理和评价。记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防医学等各个方面，有利于在服会及预防医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模式；促进门诊服务务中体现现代医学模式；促进门诊服务中的教学与科研；中的教学与科研；便于便于(biny)(biny)计算机化，便于计算机化，便于(biny)(biny)资资料统计、分析、管理。料统计、分析、管理。第十七页，共66页。第三节 全科医疗个人健康(jinkng)档案(Personal Health Records)两个两个(lin)(lin)主体框架：主体框架：1 1、以问题为导向的健康问题记录、以问题为导向的健

17、康问题记录 2 2、以预防为导向的记录、以预防为导向的记录 （Prevention-oriented Health RecordsPrevention-oriented Health Records）。）。第十八页，共66页。个人健康档案的内容个人健康档案的内容（一）个人健康问题记录（问题导向）（一）个人健康问题记录（问题导向）a.a.个人基本资料个人基本资料 E.E.化验化验检查记录检查记录 b.b.问题目录问题目录 F.F.转会转会诊记录诊记录 C.C.就诊记录（就诊记录（SOAPSOAP）G.G.其它其它 D.D.随访记录随访记录/病程流程病程流程（二）预防性记录（预防导向）（二）预防性

18、记录（预防导向）A.A.周期性健康检查周期性健康检查 C.C.健健康教育记录康教育记录 B.B.儿童计划免疫接种计划表儿童计划免疫接种计划表 D.D.危危险险(wixin)(wixin)因素筛查因素筛查 第十九页，共66页。个人健康(jinkng)档案1-封面自费/公费/合作医疗/医疗保险 医保帐号个人健康(jinkng)档案 档案编号：-身份证号：姓 名出生日期性 别出 生 地婚 姻职 业学 历民 族邮 编联系电话详细住址社 区建档医生建档护士建档日期第二十页，共66页。个人(grn)健康档案2-封面2 备 忘 录 1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊(

19、tsh)病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊(tsh)职业史 10、其他第二十一页，共66页。个人健康档案(dng n)3-基本资料（1 1）既往健康状况：主要医疗和生活事件）既往健康状况：主要医疗和生活事件（2 2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行为、健康信念、运动、个性、气质类型等行为、健康信念、运动、个性、气质类型等（3 3）家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健）家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健康状况、家庭生活事件等康状况、家庭生活事件等 （4 4）生物学基础资料：身高、体重、血压）生物学基础资料：身高、体重、血

20、压(xuy)(xuy)等等（5 5）预防医学资料：周期性健康检查等）预防医学资料：周期性健康检查等 第二十二页，共66页。个人健康(jinkng)档案4-问题目录表表3 3 主要主要(zhyo)(zhyo)问题目录问题目录 序序号号诊断日期诊断日期问题名称问题名称ICPC编码编码进展日期进展日期问题进问题进展情况展情况ICPC编码编码11986.9.3非胰岛素依赖型糖尿病T901996.2.3糖尿病视网膜病变F8321990.2.4丧偶Z15第二十三页，共66页。个人健康档案(dng n)4-问题目录表表4 暂时性问题暂时性问题(wnt)目录目录 序号序号 问题名称问题名称发生日期发生日期就诊

21、日期就诊日期处理及结果处理及结果 ICPC编码编码1普通感冒92.4.692.4.10休息，多饮水，痊愈R74第二十四页，共66页。个人健康档案4-问题(wnt)目录表表5 长期长期(chngq)用药清单用药清单问题问题序号序号开始用药日期开始用药日期药物名称药物名称药量药量停止停止/变更日期变更日期备注备注11986.9.3优降糖2.5mg,tid第二十五页，共66页。个人健康档案5问题描述(mio sh)和进展记录 表表6 POMR健康问题记录健康问题记录(jl)方式方式SOAP书写范例书写范例问题1高血压记录日期 年 月 日S头痛、头晕1月余饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每

22、次2盅（约2两）菜肴味咸父亲65岁死于脑中风O面红体胖，性格开朗血压180/110mmHg，HR96次/分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（期）第二十六页，共66页。个人健康档案5问题(wnt)描述和进展记录 表表6 POMR健康健康(jinkng)问题记录方式问题记录方式SOAP书写范例书写范例问题1高血压记录日期 年 月 日P诊断计划：1、心电图检查、X线胸片 2、血糖、血脂测定，肾功能检查治疗计划：1、口服降血压药物 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4、控制饮酒 5、控制

23、体重，增加运动量健康教育计划：1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导 4、病人家属的教育第二十七页，共66页。个人健康档案6特殊疾患流程(lichng)/随访记录表特殊疾患流程(lichng)/随访记录表是对某一问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录,多用于高血压、糖尿病等慢性病人的病历记录中。常以表格形式记录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、转归、转诊会诊结果等。例：型糖尿病随访监测记录表（见184-186页）第二十八页，共66页。个人健康(jinkng)档案6-病情流程表 表10-7 病情流程表（范例）问题1高血压日期与时间血压

24、（mmHg）心率（次/分）用药及建议备 注1995/05/207：00180/10696心痛定10mg tid1995/05/217：00180/106921995/06/158：00150/9080心痛定5mg tid第二十九页，共66页。个人健康档案7-转诊(zhun zhn)记录病人的转诊(zhun zhn)去向：其他基层医生、专科医生、护 士、治疗师、社会工作者序号转诊日期原因转至转回时间转回诊断处理备注第三十页，共66页。个人(grn)健康档案8-会诊记录序号会诊日期原因会诊医生（医院）会诊诊断处理备注第三十一页，共66页。个人健康档案(dng n)9住院记录序号诊断医院名称科室入院

25、时间出院时间结果住院号第三十二页，共66页。预防为导向预防为导向(do xin)的记录：周期性健康检查、预的记录：周期性健康检查、预防接种、儿童生防接种、儿童生长发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。长发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。表表8 周期性健康检查计划表周期性健康检查计划表姓名姓名 年龄年龄 40 性别性别 女女 建表日期：建表日期：1999年年12月月10日日 注：注：“O”1年年1次次 “”1年年2次次 “+”1年年4次次年 龄项 目4041424344454647484950血 压+心 率+血糖、血脂OOOOOO乳 腺 检 查宫 颈 涂 片OOOOOO个人健康(ji

26、nkng)档案9预防为导向的记录第三十三页，共66页。个人健康问题(wnt)记录(范例）患者，女，68岁，初次到本诊所就诊(ji zhn)。自诉患糖尿病14年，近三年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛。双手发麻，浑身乏力。体检：身高168cm，体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现第三十四页，共66页。个人健康问题(wnt)记录(范例）表表 POMR健康健康(jinkng)问题记录方式问题记录方式SOAP书写范例书写范例问题1糖尿病记录日期1999年2月6日S糖尿病14年，近三年两小腿麻木，时有针刺样跳痛

27、。双手麻木，全身乏力。O身高168cm，体重81kg；BP120/80mmHg,p78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，EKG正常；余无异常发现。A诊断诊断：根据糖尿病病史，缓慢进展的周围神经病变，为对称性，下肢重于上肢，分布如手套袜套状等特点，故诊断为：糖尿病末梢神经病变、肥胖鉴鉴别别诊诊断断：应与营养缺乏性和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎相鉴别。第三十五页，共66页。个人健康问题(wnt)记录(范例）表表7 POMR健康问题记录健康问题记录(jl)方式方式SOAP书写范例书写范例问题1糖尿病记录日期1999年2月6日 P1、诊断计划：（1）血糖及肾功能检查（2

28、）肌电图检查（3）查眼底2、治疗计划：（1）控制糖尿病（2）缓解疼痛：止痛药（3）维生素（4）控制体重：避免食入高糖、高脂肪食物，限制总热量摄入，规律锻炼.3、病人指导计划（1）饮食治疗的重要性（2）强调遵医嘱的重要性第三十六页，共66页。第四节 家庭健康(jinkng)档案家庭是个人家庭是个人(grn)(grn)生长发育及健康问题生长发育及健康问题/疾病的疾病的发生发展、传播的重要环境，家庭与居民健康息发生发展、传播的重要环境，家庭与居民健康息息相关。以家庭为单位的保健是全科医学专业的息相关。以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意重要特色，全科医生在个体

29、病人照顾中必须注意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案（收集其家庭资料，即建立家庭健康档案（Family Family Health RecordHealth Record）。）。第三十七页，共66页。家庭健康(jinkng)档案家庭健康档案的内容包括：家庭的基本资料家系图家庭评估资料家庭主要问题(wnt)目录问题(wnt)描述家庭各成员的个人健康档案 （其形式与内容同个人健康档案）。第三十八页，共66页。家庭(jitng)健康档案(一一)家庭基本资料家庭基本资料(zlio)(zlio)（fami1y fami1y profileprofile）家庭基本资料家庭基本资料(zlio)(zlio)包

30、括家庭住包括家庭住址和家庭成员的个人的基本资料址和家庭成员的个人的基本资料(zlio)(zlio)（姓名、性别、年龄、职业、婚（姓名、性别、年龄、职业、婚姻等）（表姻等）（表8-118-11，190190页）。页）。第三十九页，共66页。家庭健康(jinkng)档案(二二)家系图（家系图（family genogramfamily genogram）以符号的形式对家庭结构、成员间关以符号的形式对家庭结构、成员间关系、病患系、病患(bn hun)(bn hun)历史进行描述。历史进行描述。家系图又称为家系图又称为“家谱图家谱图”、“家庭树家庭树”完成一个家系图的平均时间为完成一个家系图的平均时间

31、为1616分钟分钟第四十页，共66页。家庭(jitng)健康档案 家系图-设计(shj)1.3或3代以上；2.所有家庭成员的姓名；3.所有家庭成员的年龄或出生日期；4.任何死亡，包括死亡年龄或日期及因；家庭成员的主要疾病或问题；6.标出在同一处居住的成员；7.结婚和离婚日期；8.将子女由左至右按年龄大小依次列出；9.说明所使用的所有符号的图例；10.简明扼要的符号。第四十一页，共66页。家庭健康(jinkng)档案第四十二页，共66页。家庭健康(jinkng)档案第四十三页，共66页。家庭健康(jinkng)档案第四十四页，共66页。家庭(jitng)健康档案第四十五页，共66页。家庭(jit

32、ng)健康档案(三三)家庭评估资料家庭评估资料是对家庭结构和家庭功能是对家庭结构和家庭功能(gngnng)(gngnng)等评估等评估资料的记录。资料的记录。家系图、家庭圈、家庭关怀度指数、家庭适家系图、家庭圈、家庭关怀度指数、家庭适应度等应度等第四十六页，共66页。家庭健康(jinkng)档案(四四)家庭问题目录家庭问题目录主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题、家生的较为重大的生理、心理和社会问题、家庭功能庭功能(gngnng)(gngnng)评价结果等。（评价结果等。（191191页，页，表表8-128-12）家

33、庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。家庭生活周期的划分对全科医生实施以家庭为家庭生活周期的划分对全科医生实施以家庭为单位的照顾有较大帮助。全科医生可根据家单位的照顾有较大帮助。全科医生可根据家庭所处生活周期，对家庭提出保健指导建议庭所处生活周期，对家庭提出保健指导建议第四十七页，共66页。家庭(jitng)健康档案家庭生活周期的划分家庭生活周期的划分:1 1、新婚；、新婚；2 2、第一个孩子、第一个孩子(hi zi)(hi zi)出生（最大孩子出生（最大孩子(hi(hi zi)0-30zi)0-30个月）个月）3 3、有学龄前儿童（最大孩子、有学龄前儿童（

34、最大孩子(hi zi)30(hi zi)30个月个月-6-6岁）岁）4 4、有学龄儿童（、有学龄儿童（6-136-13岁）岁）5 5、有青少年（、有青少年（1313岁岁-离家）离家）6 6、孩子、孩子(hi zi)(hi zi)离家创业（最大孩子离家创业（最大孩子(hi zi)(hi zi)离离家家-最小孩子最小孩子(hi zi)(hi zi)离家）离家）7 7、空巢期（父母独处至退休）、空巢期（父母独处至退休）8 8、退休（退休、退休（退休-死亡）死亡）（五）家庭成员的健康资料（略）（五）家庭成员的健康资料（略）第四十八页，共66页。第五节 社区(sh q)健康档案建立建立(jinl)(ji

35、nl)社区健康档案（社区健康档案（Community Community Health RecordsHealth Records），是把社区视为一个被），是把社区视为一个被照顾者，收集社区自身特有的特征和健康照顾者，收集社区自身特有的特征和健康问题，并进行社区特征和健康需求评价，问题，并进行社区特征和健康需求评价，最终达到以社区为导向进行整体性、协调最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。性医疗保健服务的目的。第四十九页，共66页。社区健康(jinkng)档案内容较完整的社区健康档案一般包括较完整的社区健康档案一般包括(boku):(boku):1 1、社区基本资料社区基本

36、资料 2 2、社区卫生服务资源社区卫生服务资源 3 3、社区卫生服务状况社区卫生服务状况 4 4、社区居民健康状况社区居民健康状况 第五十页，共66页。(一一)社区社区(sh q)(sh q)基本资料基本资料1 1、社区、社区(sh q)(sh q)人口学资料：人口学资料：总人口数、年龄性别构成、负担人口总人口数、年龄性别构成、负担人口比例、职业、教育程度、婚姻构成、出生率、比例、职业、教育程度、婚姻构成、出生率、死亡率、人口自然增长率、平均寿命、种族死亡率、人口自然增长率、平均寿命、种族特征等。特征等。2 2、社区、社区(sh q)(sh q)的环境状况：的环境状况：地理位置、范围、自然气候

37、、环境状况、地理位置、范围、自然气候、环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。教及传统习俗等。第五十一页，共66页。3 3、社区的经济和组织状况：、社区的经济和组织状况：居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会协会(xihu)(xihu)等等。等等。4 4、社区可动员的潜力：、社区可动员的潜力：社区内可以被动员起来参

38、与和支持社区居民健社区内可以被动员起来参与和支持社区居民健康服务活动的人力、物力和财力资源。人群的健康康服务活动的人力、物力和财力资源。人群的健康信念、求医愿望等。信念、求医愿望等。第五十二页，共66页。(二二)社区卫生服务资源社区卫生服务资源(zyun)(zyun)-包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源(zyun)(zyun)状况。状况。(三三)社区卫生服务状况社区卫生服务状况-门诊量统计、就诊原因分类、常见健康问题的种门诊量统计、就诊原因分类、常见健康问题的种类及构成、门诊疾病种类及构成；类及构成、门诊疾病种类及构成；-转会诊病种及转至单位和科室、转会诊

39、率及转会转会诊病种及转至单位和科室、转会诊率及转会诊的适宜程度分析等；诊的适宜程度分析等；-家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类及处理情况等；题分类及处理情况等；-住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院的时间等。住院的时间等。第五十三页，共66页。(四四)社区居民的健康状况社区居民的健康状况 1.1.健康问题的分布及严重程度：发病率、健康问题的分布及严重程度：发病率、患病率、残疾率及疾病构成、疾病谱，死亡率、患病率、残疾率及疾病构成、疾病谱，死亡率、病死率婴儿死亡率、特殊人群死亡率、社区死病

40、死率婴儿死亡率、特殊人群死亡率、社区死亡顺位、社区死因谱及死因谱等。亡顺位、社区死因谱及死因谱等。2.2.健康危险因素评估：饮食习惯、缺乏锻炼健康危险因素评估：饮食习惯、缺乏锻炼(dunlin)(dunlin)、生活压力事件、就医行为、获得、生活压力事件、就医行为、获得卫生服务的障碍等。卫生服务的障碍等。第五十四页，共66页。(1)发病率：是表示一定期间内，某人群中某病新病 例出现的频率。(2)患病率：又称现患率，是指某特定时间内某病的 现患（新、旧）病例数与同期平均人口数 之比。(3)社区疾病谱：是指将社区居民所患疾病进行统计 分析，然后将各类疾病构成情况排出(pi ch)顺位。(4)社区疾

41、病分布：（如在不同年龄、性别、职业的分布）第五十五页，共66页。死亡率：某人群在一定期间内总死亡人数占死亡率：某人群在一定期间内总死亡人数占 该人群同期平均人口数之比。该人群同期平均人口数之比。社区死因谱：是指将社区居民的死亡原因进社区死因谱：是指将社区居民的死亡原因进 行分析，根据各种死因构成情行分析，根据各种死因构成情 况排出况排出(pi ch)(pi ch)顺位，即得出顺位，即得出死因谱。死因谱。死因构成：是指某类原因死亡数占总死亡数死因构成：是指某类原因死亡数占总死亡数 的百分比，可列表表示。的百分比，可列表表示。死因别死亡率：是指某种原因（疾病）所致死因别死亡率：是指某种原因（疾病）

42、所致 的死亡率。是死因分析中的的死亡率。是死因分析中的 重要指标，反映各类病伤死重要指标，反映各类病伤死 亡对居民生命的危害程度。亡对居民生命的危害程度。第五十六页，共66页。六、全科医疗健康(jinkng)档案的建立1 1、字迹清楚、问题描述完整、精确和真实，符、字迹清楚、问题描述完整、精确和真实，符合逻辑；合逻辑；2 2、资料的记录须保持动态连续性，除了记录病、资料的记录须保持动态连续性，除了记录病患患(bn hun)(bn hun)资料外还要求记录为病人所提资料外还要求记录为病人所提供的健康教育内容；个别内容需要根据个别供的健康教育内容；个别内容需要根据个别病人的特殊健康状况而添加，如随

43、访表；档病人的特殊健康状况而添加，如随访表；档案中各类项目建立后，应有较高的利用率。案中各类项目建立后，应有较高的利用率。第五十七页，共66页。六、全科医疗健康(jinkng)档案的建立3、最方便的方法，是在全科医生的门诊工作中逐步(zhb)开展；也可通过某些调查活动突击进行。主要问题目录的填写是动态的，随病人的健康状况变化进行填写。4、SOAP方式的病程记录，要求主观资料、客观资料、评价和管理计划各项目分开书写，以利于把有关项目记录的资料进行分类和统计。第五十八页，共66页。六、全科医疗健康(jinkng)档案的建立5、家庭健康档案有两种建立方式。(1)给每一户建立一本家庭健康档案；(2)结

44、合全科医疗服务的开展，逐步(zhb)把相关的家庭资料纳入个人健康档案，而不单独建立家庭健康档案。第五十九页，共66页。六、全科医疗健康(jinkng)档案的建立6、社区健康档案的资料，可来自(li z)卫生行政部门、政府部门、公安部门现有的资料；其中一部分可以通过分析整理个人健康档案和家庭健康档案而得；也可来自(li z)社区调查和社区筛查，以及居民反映的情况等。7、社区健康档案建立之前，需要学习流行病学、卫生统计学和社会调查等有关知识，以明确基本概念，并掌握调查的方法。第六十页，共66页。七、全科医疗健康(jinkng)档案的管理健康档案中一些内容要进行定期的总结和整健康档案中一些内容要进行

45、定期的总结和整理，如转会诊理，如转会诊(hu zhn)、住院、手术、首、住院、手术、首次诊断的慢性病、意外事故、孩子出生、重次诊断的慢性病、意外事故、孩子出生、重要的生活事件（如丧偶和婚姻破裂）、重要要的生活事件（如丧偶和婚姻破裂）、重要的家庭医疗史等等。的家庭医疗史等等。第六十一页，共66页。七、全科医疗(ylio)健康档案的管理建立新形式的健康档案时，要考虑法律与病建立新形式的健康档案时，要考虑法律与病人档案的关系人档案的关系(gun x)。如果使用电子病历。如果使用电子病历形式，更要考虑具体的法律规定和资料的安形式，更要考虑具体的法律规定和资料的安全性、隐私性等。全性、隐私性等。第六十二

46、页，共66页。七、全科医疗健康(jinkng)档案的管理健康档案须由医生或相关健康照顾者管理健康档案须由医生或相关健康照顾者管理(gunl)，并放在安全可靠的地方。健康记，并放在安全可靠的地方。健康记录资料宜对病人个人开放，并且字迹清楚可录资料宜对病人个人开放，并且字迹清楚可读。读。第六十三页，共66页。七、全科医疗健康档案(dng n)的管理诊所中需要有专门的档案柜，个人健康诊所中需要有专门的档案柜，个人健康(jinkng)档案按照编号放置。档案按照编号放置。第六十四页，共66页。七、全科医疗健康档案(dng n)的管理病人的个人健康档案，一般规定不准其照顾病人的个人健康档案，一般规定不准其

47、照顾者以外者以外(ywi)的人员阅览或拿取，以保证的人员阅览或拿取，以保证病人的隐私。病人的隐私。第六十五页，共66页。七、全科医疗(ylio)健康档案的管理社区健康社区健康(jinkng)档案一般需要每年添补档案一般需要每年添补或更新一次，整理分析的结果应予以公布，或更新一次，整理分析的结果应予以公布，并展示在诊所的墙壁上。每年的社区健康并展示在诊所的墙壁上。每年的社区健康(jinkng)档案也要持续保存，尤其是居档案也要持续保存，尤其是居民的健康民的健康(jinkng)状况资料、社区调查状况资料、社区调查资料等，以利于作逐年评价及研究。资料等，以利于作逐年评价及研究。第六十六页，共66页。