医务人员院感知识培训教案资料.ppt

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1、 医院感染医院感染(gnrn)(gnrn)管理应知应会管理应知应会知识知识 公共卫生管理处公共卫生管理处 李福玲李福玲第一页，共56页。培训培训(pixn)内容内容医院感染(gnrn)基础知识医院感染(gnrn)暴发 多重耐药菌相关知识 消毒学知识 医务人员手卫生规范 医务人员职业防护 抗菌药物合理使用医疗废物管理 第二页，共56页。一、医院三级感染管理组织一、医院三级感染管理组织(zzh)及职及职责责汇报汇报汇报汇报第三页，共56页。院感委员会人员(rnyun)组成主任委员：院长或分管院长担任（李茂竹院长）主任委员：院长或分管院长担任（李茂竹院长）组成：感染管理部门、医务部门、护理部门、临床

2、科室、组成：感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，组成，委员会每年召开会议不少于委员会每年召开会议不少于2 2次次每位医护人员掌握本科室感染管理小组组长、副组长、监每位医护人员掌握本科室感染管理小组组长、副组长、监控医师、监控护士分别控医师、监控护士分别(fnbi)(fnbi)是谁是谁知道本科室医院感染发病率？主要感染部位、病原菌有哪知道本科室医院感染发病率？主要感染部位、病原菌有哪些

3、（前些（前5 5位）？主要病原菌的耐药情况？本科室院感特点及位）？主要病原菌的耐药情况？本科室院感特点及危险因素？危险因素？第四页，共56页。科室监控小组人员组成 组 长：科主任 副组长：护士长 成 员：监控医生 监控护士 掌握各种职责：1、科室感染管理小组职责2、科室感染管理监控医生职责3、科室感染管理监控护士职责4、医务人员医院感染管理职责科室监控小组每季度一次会议内容：科室及时(jsh)对每季度成绩和存在问题进行总结，提出改进措施，以便持续改进 第五页，共56页。二、医院二、医院(yyun)感染感染病例报告病例报告（一）医院感染1.医院感染的定义：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院

4、期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2.掌握医院感染诊断标准3.感染病例上报时限：散发病例24小时内填写医院感染病例调查表，通过网络直报公卫处。4.科室(ksh)做好院感病例登记第六页，共56页。第七页，共56页。下列情况属于医院感染下列情况属于医院感染1 1、无明确、无明确(mngqu)(mngqu)潜伏期的感染潜伏期的感染,规定入院规定入院4848小时后发生的感染为医院感小时后发生的感染为医院感染；有明确染；有明确(mngqu)(mngqu)潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生潜

5、伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染的感染为医院感染2 2、本次感染直接与上次住院有关。、本次感染直接与上次住院有关。3 3、在原有感染基础上出现其他部位新的感染、在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶除外脓毒血症迁徙灶),),或在原或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染排除污染和原来的混合感染)的感染的感染4 4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5 5、由于诊疗措施激活的潜在性感染、由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、如疱疹病毒、TBT

6、B杆菌等的感杆菌等的感6 6、医务人员在医院工作期间获得的感染。、医务人员在医院工作期间获得的感染。医院感染医院感染(gnrn)诊断原则诊断原则第八页，共56页。医院感染(gnrn)诊断原则下列情况不属于医院感染下列情况不属于医院感染1 1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现2 2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生、由于创伤或非生物性因子刺激而产生(chnshng)(chnshng)的炎症的炎症表现表现3 3、新生儿经胎盘获得、新生儿经胎盘获得(出生后出生后4848小时内发病小时内发病)的感染的感染,如单纯如单纯疱疹疱疹,弓形体病弓形体病,水

7、痘等。水痘等。4 4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。第九页，共56页。医院感染的常见临床类型：医院感染的常见临床类型：呼吸道感染：肺炎（包括呼吸道感染：肺炎（包括VAPVAP），），支气管炎，胸腔感染支气管炎，胸腔感染手术部位感染（手术部位感染（SSISSI）：浅表，深）：浅表，深部，腔隙感染部，腔隙感染泌尿道感染：泌尿道感染：CA-UTICA-UTI血流感染血流感染BSI:BSI:主要为主要为CR-BSICR-BSI胃肠道感染：抗生素相关胃肠道感染：抗生素相关(xinggun)(xinggun)腹泻腹泻第十页，共56页。感染病例诊断存在(cnzi)

8、的问题对医院感染诊断的定义不确定；个别科室重视不够发生散发感染病例(bngl)24小时不上报，个别科室几年无1感染病例(bngl)上报比较及时的科室：儿一科、神经内科、ICU、肛肠外科、心胸外科、神经外二、外一科等第十一页，共56页。各科室各科室(ksh)应注意：应注意：学习医院感染诊断标准（感染文件汇编P88）医院感染率不超过 8%医院感染漏报率10%微生物送检率：接受抗菌药物(yow)治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%,限制使用级抗菌药物(yow)送检率达50%，特殊使用级抗菌药物(yow)送检率达80%。科室每月做好院感病例分析工作，有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处

9、理方法及影响因素分析，提出预防与改进措施 第十二页，共56页。案例(n l)1 2013年1月份院感分析本月共监测感染病例1例，某。患者因“口干多饮7年，双下肢及面部水肿2月”于我科入院治疗，诊为“糖尿病1型，糖尿病肾病，慢性肾功不全，高血压病（3级，极高危）”。入院第7天出现发热，咽痛，咳嗽，体温37.7，血常规示白细胞增高。考虑为支气管感染，给予希舒美0.5gqd*5天。后患者症状缓解(hun ji)，治愈出院。患者为糖尿病病人，病史长，合并糖尿病肾病，慢性肾功不全，高血压等多种疾病，抵抗力较低。糖尿病病人细胞免疫与体液免疫功能均降低，易合并感染。科室内应提高医务人员的院感意识，加强对科内

10、监护室的医院感染管理，切实落实消毒隔离制度及手卫生规范，合理安排床位，有效隔离感染病例，同时做好医院感染病例的上报工作。第十三页，共56页。三、医院(yyun)感染暴发第十四页，共56页。医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。短时间的定义是具体情况具体分析的。比如对呼吸道感染、腹泻(fxi)等就是指几天；而对于血透感染丙肝可能是几个月，因此没有统一的标准。有的认为1周时间感染暴发报告管理的第一责任人：科主任报告原则：遵循属地管理、分级报告的原则。第十五页，共56页。医务人员对感染暴发(bof)报告流程和处置预案知晓率100%医院感染暴发的院内报

11、告程序与时限？医院感染暴发的院内报告程序与时限？临床科室发现短时间内临床科室发现短时间内5 5例以上例以上(yshng)(yshng)疑似医院感疑似医院感染暴发及染暴发及3 3例以上例以上(yshng)(yshng)医院感染暴发，主管医生应医院感染暴发，主管医生应立即报告科主任，经主任确定后立即电话报告感染管理立即报告科主任，经主任确定后立即电话报告感染管理科。科。微生物室在短时间之内，在同一病区的不同病例中，微生物室在短时间之内，在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体时应及时报告院感科。三次检出同一种病原体时应及时报告院感科。在接到报告后，感染管理科立即到达现场，对可疑病在接到报告后，

12、感染管理科立即到达现场，对可疑病例进行初步的判断，在确定或疑似医院感染暴发后，立例进行初步的判断，在确定或疑似医院感染暴发后，立即向分管院长汇报，同时通知医院感染暴发应急处置领即向分管院长汇报，同时通知医院感染暴发应急处置领导小组召开现场会议。导小组召开现场会议。第十六页，共56页。医院感染暴发报告医院感染暴发报告(bogo)、应急处置流程、应急处置流程第十七页，共56页。四、多重耐药菌相关四、多重耐药菌相关(xinggun)知识知识第十八页，共56页。多重耐药菌 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠

13、球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿(tngl)假单胞菌（MDR/PDR-PA)耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）多重耐药结核分枝杆菌。第十九页，共56页。多重耐药菌上报制度：（1）微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱-内酰胺酶ESBLs的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌(gnjn)等多重耐药菌株时，及时通知主管医师，并报告院感科。（2）感染管理科在接到报告后，立即到达现场，进行消毒隔离及防护措施指导。（3）分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。（4）尽量实施单

14、间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。（5）多重耐药菌感染病人如需手术，应在手术通知单及麻醉通知单上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒；（6）做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。第二十页，共56页。隔离标识：根据病原体传播途径 空气传播（黄）飞沫传播（粉）接触(jich)传播（蓝）多重耐药菌的传播主要以接触(jich)传播为主。第二十一页，共56页。第二十二页，共56页。多重耐药菌感染消毒隔离(gl)制度第二十三页，共56页。第二十四页，共56页。五、医务人员职业(zhy)暴露与安全防

15、护第二十五页，共56页。医务人员职业暴露：指医务人员以及有关工作人员在从事(cngsh)临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况，以及吸入具有感染性的气溶胶或直接接触了感染性物质而暴露于某种传染源的情况。第二十六页，共56页。医务人员预防血源性感染的防护措施：遵照标准预防原则 标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期(yq)可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩，以及安全注射。也包括穿

16、戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。防护用品的使用：根据科室管理规定，查看防护用品的正确使用。第二十七页，共56页。标准标准(biozhn)预防的具体措施预防的具体措施1 1、手卫生：洗手、卫生手消毒、外科手消毒、手卫生：洗手、卫生手消毒、外科手消毒2 2、适时戴口罩、穿隔离衣、防护服、鞋套、适时戴口罩、穿隔离衣、防护服、鞋套3 3、医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血、医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液液、体液(ty)(ty)、分泌物等物质喷溅到时，、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面

17、罩，穿隔离衣或围裙；防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；4 4、处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺、处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤，对病人用后的医疗器械、器具应当采取伤，对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。正确的消毒措施。第二十八页，共56页。我们(w men)常用的个人防护用品 手套 保护双手隔离服/围裙保护皮肤(p f)和/或衣服口罩保护口/鼻眼罩 保护双眼面罩 保护脸、口、鼻、和双眼第二十九页，共56页。个人(grn)防护用品 防护(fngh)帽 防护(fngh)服 口罩/N-95口罩 手套 护目镜/面罩 鞋套/防水鞋第三十页，共56页。您会戴口罩(kuzho)

18、吗？遮盖住鼻,口和下巴根据鼻梁(b lin)固定鼻夹 在头部系紧系带 调整舒适度 第三十一页，共56页。将口罩将口罩(kuzho)戴戴上，金属软条上，金属软条应该向上。应该向上。头带分别头带分别(fnbi)绑绑于头顶后及于头顶后及颈后。颈后。你会正确你会正确(zhngqu)佩戴口罩吗？佩戴口罩吗？将金属软条将金属软条向内按压至该向内按压至该部份压成鼻梁部份压成鼻梁形状形状。完成时，口完成时，口罩必须覆盖鼻罩必须覆盖鼻外科口罩：有正反面吗？外科口罩：有正反面吗？第三十二页，共56页。标准的医学(yxu)口罩 鼻夹+3层构建：外层体液阻隔，中层微粒吸附，内层吸潮。第三十三页，共56页。佩戴佩戴(p

19、i di)口罩的注意事项口罩的注意事项 佩戴口罩前必须清洁双手佩戴口罩前必须清洁双手 口罩有颜色的一面向外口罩有颜色的一面向外 将所有固定口罩的绳索系好，使口罩紧贴面部，将所有固定口罩的绳索系好，使口罩紧贴面部，并完全覆盖口鼻和下巴并完全覆盖口鼻和下巴(xi ba)口罩藏有铁丝的一面要固定在鼻梁上，以防漏气口罩藏有铁丝的一面要固定在鼻梁上，以防漏气 当呼吸困难、口罩有破损或扭曲、不能维持较好当呼吸困难、口罩有破损或扭曲、不能维持较好贴合脸部时，必须马上更换口罩。贴合脸部时，必须马上更换口罩。第三十四页，共56页。PPE护目镜护目镜/面罩面罩(minzho)o护目镜,安全的玻璃(b l)来防护眼

20、睛o面罩需要保护整个面部皮肤第三十五页，共56页。职业暴露(bol)处理流程 局部处理措施局部处理措施 ：用肥皂液和流动水彻底清洗污染的皮肤，用清水、生理用肥皂液和流动水彻底清洗污染的皮肤，用清水、生理盐水反复冲洗被污染的粘膜盐水反复冲洗被污染的粘膜如有伤口，应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，如有伤口，应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出尽可能挤出(j ch)(j ch)损伤处的血液，再用肥皂液和流损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。冲洗后用消毒液如冲洗后用消毒液如75%75%乙醇、碘伏或安尔碘消毒，包扎伤乙醇

21、、碘伏或安尔碘消毒，包扎伤口；口；第三十六页，共56页。报告流程：医务人员工作期间发生乙肝、丙肝、报告流程：医务人员工作期间发生乙肝、丙肝、HIVHIV、梅毒等职业暴露、梅毒等职业暴露(bol)(bol)后，应立即向感染管后，应立即向感染管理科汇报理科汇报 ；同时填写针刺伤和锐器伤上报表；同时填写针刺伤和锐器伤上报表或血液和体液暴露或血液和体液暴露(bol)(bol)上报表并医务人上报表并医务人员职业暴露员职业暴露(bol)(bol)登记表（见院感手册），经登记表（见院感手册），经科室负责人核实签字后，交感染管理科；院感科审科室负责人核实签字后，交感染管理科；院感科审核后，开具相关的化验单并盖

22、章进行相关检查，根核后，开具相关的化验单并盖章进行相关检查，根据检查结果采取相应的处理措施，预防用药有感染据检查结果采取相应的处理措施，预防用药有感染科医生指导。其结果的复印件交院感科备案。科医生指导。其结果的复印件交院感科备案。暴露暴露(bol)(bol)相关费用处理：每年底持病历、缴费相关费用处理：每年底持病历、缴费单，经院感科及院领导批准后，到财务处报销。单，经院感科及院领导批准后，到财务处报销。第三十七页，共56页。第三十八页，共56页。手卫生在三级综合医院评审标准中，纳入患者安全十大管理目标(mbio)之中。手卫生：正确率、依从率、知晓率、培训人数全院员工手卫生依从率:B、C未做要求

23、，A95%洗手正确率:C85%，B90%,A95%知晓率：医务人员手卫生知识知晓率100%。手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生依从性达100%。六、手卫生(wishng)知识第三十九页，共56页。七、医疗废物管理相关七、医疗废物管理相关(xinggun)知识知识 医疗废物分五类：感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物及化学性废物五类。医疗废物包装：黄色袋子盛放。生活垃圾应使用黑色袋子盛放。医疗废物的登记要求：登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目(xingm)。登记资料至少保存3年。医疗废物暂时储存的时间：不得超过2

24、天。第四十页，共56页。医院感染医院感染(gnrn)(gnrn)病例监测病例监测消毒灭菌消毒灭菌效果效果(xiogu)(xiogu)监测监测抗菌药物抗菌药物(yow)(yow)及耐药菌监测及耐药菌监测消毒药械消毒药械一次性医疗用品一次性医疗用品及其他监测及其他监测环环 境境卫生学监测卫生学监测八、医院感染监测八、医院感染监测第四十一页，共56页。目标监测：对高危人群(rnqn)、高发感染部位等开展的医院感染及危险因素的监测，如ICU监测、新生儿感染监测、手术部位监测、抗菌药物及耐药菌监测第四十二页，共56页。九、消毒学知识(zh shi)第四十三页，共56页。医用物品对人体医用物品对人体(rn

25、t)的危险性的危险性分类及消毒方法分类及消毒方法高度危险性物品：指进入人体无菌组织、器官、脉管系统高度危险性物品：指进入人体无菌组织、器官、脉管系统(xtng)，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险。损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险。例如：手术器械和用品、穿刺针、输血输液器材、注射的药例如：手术器械和用品、穿刺针、输血输液器材、注射的药物和液体、透析器、血液和血液制品、膀胱镜、腹腔镜、脏器物和液体、透析器、血液和血液制品、膀胱镜、腹腔镜、脏器移植物和活体组织检查钳等。移植物和活

26、体组织检查钳等。中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品。器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品。例如：呼吸机管道、胃镜、肠镜、气管镜、麻醉剂管道、压例如：呼吸机管道、胃镜、肠镜、气管镜、麻醉剂管道、压舌板、喉镜、体温表（肛表、口表）等舌板、喉镜、体温表（肛表、口表）等低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材。低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材。例如：病人例如：病人 生活用品、病区物体表面、听诊器、血压计袖带生活用品、病区物体表面、听诊器、血压计袖

27、带第四十四页，共56页。消毒(xio d)、灭菌基本原则重复使用的诊疗器械等先清洗(qngx)，再消毒或灭菌被朊病毒、气性坏疽、突发原因不明的病原体等污染的诊疗器械，应先消毒灭菌再清洗(qngx)灭菌。耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。不耐热、不耐湿物品，宜采用低温灭菌如环氧乙烷、过氧化氢等离子体或低温甲醛蒸汽气体灭菌等环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到病人的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。第四十五页，共56页。朊病毒污染物品及环境气性坏疽(huij)病原体污染物品及环境突发(t f)不明原因传染病的病原体污染物品及环境中高度(

28、god)危险物品：1mol/L氢氧化钠作用60min低度危险物品：10000mg/L含氯消毒剂至少作用15min器械：含氯消毒剂1000-2000mg/L浸泡消毒30-45min。明显污染采用含氯消毒剂5000-10000mg/L浸泡消毒60min物品、环境：0.5%过氧乙酸或500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭第四十六页，共56页。消毒物品、灭菌消毒物品、灭菌(mi jn)(mi jn)物品监测合格标物品监测合格标准准消毒物品消毒物品不能检出致病微生物；不能检出致病微生物；灭菌物品灭菌物品不能检出任何微生物；不能检出任何微生物；使用中的消毒剂使用中的消毒剂不能检出致病微生物不能检出致病微生

29、物使用中的灭菌剂使用中的灭菌剂不能检出任何微生物不能检出任何微生物 掌掌握握本本科科室室消消毒毒剂剂如如何何(rh)配配置置、浓浓度及浸泡时间？度及浸泡时间？第四十七页，共56页。识别识别(shbi)无菌包灭菌是否合格的标识无菌包灭菌是否合格的标识第四十八页，共56页。检查检查(jinch)内容及形式内容及形式临床科室：临床科室：1.1.手卫生：每个科室抽考手卫生：每个科室抽考2 2人六步洗手法，计算洗手正确率；人六步洗手法，计算洗手正确率；查看查看2 2名医务人员在接触名医务人员在接触(jich)(jich)不同病人时，是否洗手不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。手卫生设施、速干

30、手消毒或手消毒，计算手卫生依从性。手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况；剂配备及正确使用情况；2.2.检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录（每月），医院感染管理小组活动记录（每学习培训记录（每月），医院感染管理小组活动记录（每季），院感质量自查及持续改进记录（每月），本科室重季），院感质量自查及持续改进记录（每月），本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动

31、态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。3.3.检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。第四十九页，共56页。4.现场检查：对高危患者有无保护性隔离措施；消毒隔离制度执行情况，监控医师、护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置，类手术(shush)切口抗菌药物使用，外科手术(shush)切口感染等预防控制措施落实情况等。5.现场询问：随机询问监控医师、护士等监控小组人员岗位职责；询问医护人员：医院感染核

32、心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。6.检查现病历：查运行病历5份，了解医院感染调查表填写、类手术(shush)切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。第五十页，共56页。追踪检查：追踪检查：追踪检查之一：追踪检查之一：医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）可模拟）追查科室相关登记与上报程序记录追查科室相关

33、登记与上报程序记录询问管床医询问管床医师相关知识师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限时限医院感染管理科核实指导记录医院感染管理科核实指导记录核实医院感染汇总数核实医院感染汇总数据准确性据准确性医院有无相应的制度和报告流程医院有无相应的制度和报告流程主管部门监管主管部门监管记录记录与医疗质量挂钩资料。与医疗质量挂钩资料。追踪检查之二：追踪检查之二：医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）可模拟）追查科室相关登记与上报记录追查科室相关登记与上报记录询问管床医师相询问管床

34、医师相关知识关知识了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念医院感医院感染暴发演练染暴发演练(yn lin)相关资料相关资料暴发预警及处置预案暴发预警及处置预案医医院领导小组会议记录院领导小组会议记录感染管理科调查、分析、处置记录感染管理科调查、分析、处置记录终结报告终结报告医院有无报告卫生主管部门医院有无报告卫生主管部门医院相应的制度和医院相应的制度和培训。培训。第五十一页，共56页。追踪检查之三：追踪检查之三：多重耐药菌（多重耐药菌（MDROMDRO）感染管理：选取）感染管理：选取MDROMDRO病例，病例，询问询问(xnwn)(xnwn)管床医师相关知识管床

35、医师相关知识了解医师是了解医师是否掌握否掌握MDROMDRO概念、报告程序概念、报告程序追查科室相关措追查科室相关措施的落实施的落实暴发预警及处置预案暴发预警及处置预案医院有无相医院有无相应的制度和培训应的制度和培训主管部门监管记录。主管部门监管记录。追踪检查之四：追踪检查之四：重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSISSI、CRBSICRBSI、UTIUTI、VAPVAP等相关病例等相关病例查病区医院感染查病区医院感染登记报告本登记报告本询问询问(xnwn)(xnwn)床位医师对相关知床位医师对相关知识的知晓率识的知晓率检查病历记录中有无相应处理措检

36、查病历记录中有无相应处理措施施追查科室相关措施的落实追查科室相关措施的落实查医院是否有查医院是否有相应的规定相应的规定查职能部门有无监管记录。查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：追踪检查之五：类手术切口抗菌药物预防使用：选取类手术切口抗菌药物预防使用：选取类手类手术切口现病历（抽查份归档病历，术切口现病历（抽查份归档病历，统计统计类手术切口抗菌药物预防使用率），现类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问场询问(xnwn)(xnwn)管床医师相关知识管床医师相关知识了解医师了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训，是否考核合格和授权有无培训制有无培训制度及落实情况度及落实情况查看手术预防性

37、抗菌药物选用查看手术预防性抗菌药物选用是否规范是否规范有无监管记录有无监管记录科室对存在问题的科室对存在问题的改进措施。改进措施。第五十二页，共56页。追踪检查之六：追踪检查之六：环境物品清洁管理：查看科室环境物品清洁管理：查看科室(ksh)(ksh)环境、物品等环境、物品等询问清询问清洁人员相关知识洁人员相关知识了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等配置等追查科室追查科室(ksh)(ksh)相关措施的落实相关措施的落实医院有无相应的医院有无相应的制度和培训。制度和培训。追踪检查之七：追踪检查之七：SSISSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问

38、主刀医师和预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士手术室护士SSISSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况情况了解医院有无培训，是否有培训效果考核了解医院有无培训，是否有培训效果考核查看科室查看科室(ksh)(ksh)培训记录培训记录追查相关制度的落实情况追查相关制度的落实情况查看医院职能查看医院职能部门的督查记录。部门的督查记录。第五十三页，共56页。追踪检查之八：追踪检查之八：医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品导管室等使用中医用耗材

39、、消毒隔离产品查物资查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况检验、贮存、发放等管理情况医院感染管理科审医院感染管理科审核记录、质量验证核记录、质量验证物资设备部门对医院感染管理物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料科监督检查问题的整改资料使用科室保管、使用、使用科室保管、使用、无害化处置情况。无害化处置情况。追踪检查之九：追踪检查之九：职业暴露防护：现场查看职业暴露防护：现场查看CSSDCSSD、口腔科、感染性疾、口腔科、感染性疾病科病科医护人员操作时防护用品使用情况医护人员操作时防护用品使用情况考核相考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握关人员对防护用品正确使用知识是否掌握追查医追查医院有无相应的制度院有无相应的制度(zhd)(zhd)和培训考核和培训考核相关培训相关培训资料资料有无监管记录。有无监管记录。第五十四页，共56页。医院感染(gnrn)管理的重点科室评审必查：手术室、消毒供应中心、内镜室、口腔门诊、血透室、新生儿科、产房、微生物实验室、感染(gnrn)性疾病科、导管室、ICU等。第五十五页，共56页。第五十六页，共56页。