2023年工伤赔偿一次性协议书样本5篇.docx

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1、2023年工伤赔偿一次性协议书样本5篇 工伤赔偿一次性协议书在书写的过程中，大家清晰有哪些肯定要留意的地方吗，肯定要确保格式正确。以下是我细心为您举荐的工伤赔偿一次性协议书样本5篇，供大家参考。 赔偿协议书 甲方：xxx（身份证号码：xxxxx） 乙方：xxx（身份证号码：xxxxx） xxx （身份证号码：xxxxx）均系死者的继承人 经甲乙双方同等充分协商，就xxx（身份证号码：xxxxx）于xxxx年xx月xx日在xxxx工地意外事故死亡一事，达成以下一次性解决赔偿协议。 一、甲方支付给乙方各项赔偿款计人民币（大写）xxxx元整（xxxx），该款项包含丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、

2、交通费、亲属办理丧事和处理事故的费用、精神损害抚慰金等因死者死亡所发生的一切费用。 二、乙方申明和保证乙方能够代表xxx死亡后的全体继承人作为xxx死亡后全部事情的善后全权处理人，有权处理xxx死亡后的全部赔偿事宜。 三、xxx的继承权由乙方代为行使，乙方共同确认xxx无其他法定监护人存在，后期若有xxx的法定监护人出现，乙方自行与之进行财产分割，不得再向甲方提出任何赔偿及诉讼恳求。 四、甲方依本协议履行付款义务后，乙方及其亲属均不得再以此事纠缠与干扰甲方的正常生产生活，今后不得再以此事以任何理由、任何方式向相关人员和任何单位、部门主见任何权利、索要任何赔偿、补偿等费用。 五、乙方自愿放弃对此

3、事务除以上款项外的其他任何赔偿、补偿要求。 六、付款方式： 1、甲方在签订本协议时xxx日内一次性付清上述赔偿款项，在甲方履行付款义务后，乙方要接着主动协作甲方供应保险公司所需的理赔材料。 2、上述赔偿款转入下列账户，户名：xxx；开户行：xxxx；账号：xxxx。 七、本协议内容双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方知悉签订本协议所涉及法律后果，双方对此协议结果完全同意。本协议为最终处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 八、本协议经甲乙双方签字即发生法律效力，双方应当根据协议自觉和刚好履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将担当法律责任。 九、本协议共壹页，一式

4、二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。 甲方： 乙方： 签订日期：xxx年xx月xx日 工伤赔偿一次性协议书样本1 甲方： 乙方： 乙方于20_年10月在工作期间不慎发生损害事故，脚部受伤。事后，甲方马上将乙方送往医院治疗，并妥当处理与解决乙方受伤事宜。20_年3月28日，经乙方主动提出，要求甲方赐予一次性赔偿损害费用，甲乙双方本着同等自愿、友好协商一样的原则，达成如下协议： 1、甲乙双方此日签订的协议。 2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、养分费等费用，由甲方赐予乙方的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币_元（大写：_万元整），

5、由甲方在协议双方签字时一次性付完。 4、乙方收到一次性补助金后，应当合理安排、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方安排、处理前述费用的方式由乙方自行确定，后果由乙方自行担当。 5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、损害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或担当任何责任。 6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行全部约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 甲方： 乙方： 中间

6、人： _年_月_日 工伤赔偿一次性协议书样本2 甲方： 乙方： 因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合思索乙方的家庭状况和甲方的实际状况，在合理合法、互让互谅、同等自愿的基础上，达成如下协议： 第一条：本协议是依据国务院工伤保险条例、_省工伤保险条例、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的说明及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的资料，清晰乙方工伤的赔偿项目及数额。 其次条：乙方系甲方工地雇员，在_年_月_日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用_元。 第三条：双方依据有关法律法规之规定，

7、协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清晰并同意上述赔偿款已包括但不仅仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的养分费、残疾赔偿金、残疾协助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、接着治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。 第四条：各方的身份状况及保证状况： 1、甲方向各方陈述和保证如下： （1）其是一家依法设立并有效存续的有限职责公司； （2）其有权进行本协议规定的行为，并已实行全部必要的公司行为授权签订和履行本协议； （3）本协议自签定之日起对

8、其构成有约束力的义务。 2、乙方向各方陈述和保证如下： （1）其有权进行本协议规定的行为，并已实行全部必要的行为签订和履行本协议； （2）乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在同等自愿的状况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主见其他任何补偿； （3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务； 第五条：违约职责假如任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，假如一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭遇损失，则其他各方有权要求予以赔偿。 第六条：保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个

9、人保密负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。 第七条：本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。 甲方： 乙方： _年_月_日 工伤赔偿一次性协议书样本3 甲方： 乙方： 甲、乙双方就乙方在20_年_月_日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议： 一、受伤事实确认： 20_年_月_日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未实行任何平安措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处： 1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响， 2、左手桡骨粉碎

10、性骨折，术后复原好之后，左手力气受到影响，不能做重活， 3、左腿髋臼骨折，复原好之后，行动受到影响，严峻影响工作和生活自理潜力， 4、左侧骨盆骨折，复原之后对正常行动产生必需的影响， 5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必需的障碍。 甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。 二、甲方在治疗期间 第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情刚好得到限制，让乙方家属急迫的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。双方协商一样，依据、：工伤保险条例、省工伤保险实施方

11、法、_省工伤职工配置协助器具管理暂行方法、劳动潜力鉴定职工工伤与职业病致残等级等行政法规和法律文件达成以下赔偿资料。 三、医疗费 1、法律依据：工伤保险条例第30条第3款。治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗项目书目、工伤保险药品书目、工伤保险住院服务标准。 2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，复原期间及复原后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。 2、伤残补助金、乙方在受伤复原后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不行估量的负面影响，乙方须要甲

12、方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%)补助期限25个月44625元。 3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方依据相关法律法规向甲方提诞生活护理费用，直至乙方年满60周岁。 4、停工留薪期盼 a、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付; b、停工留薪期满后仍需治疗的，接着享受工伤医疗待遇; c、计算初始日期，_年_月_日 d、计算标准月薪2100元 e、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期须要护理的，由所在单位负责; f、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇 四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定

13、及仲裁或诉讼的主见，除协议所列资料乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。 五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。 甲方： 乙方： _年_月_日 工伤赔偿一次性协议书样本4 协议人(以下简称甲方)： 协议人(以下简称乙方)： 乙方于_年被甲方聘为该厂工人。_年_月_日_，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗_日，并支付了全部医疗费用。_年_月_日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着同等协商、互谅互让的原则，依据工伤保险条例，经协商达成协议如下： 一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、工伤伤残补助金、一次性

14、医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_元整(￥：_元); 二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立即解除; 三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利; 四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利; 五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。 甲方： 乙方： _年_月_日 工伤赔偿一次性协议书样本5 甲方： 乙方： 经双方协商一样，现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜，本着同等、自愿、公允原则，经友好协商，达成如下协议： 一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币_元。 二、

15、付款时间及方法(含有关条件)： 三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行支配处理，其支配处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。 四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。 五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行担当，甲方对此不再担当任何责任。 六、本协议为双方同等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公允、合理。 七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。 八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。 九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 十、其它： 甲方： 乙方： 见证人： _年_月_日