小儿发热的诊断思路.ppt

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1、小儿发热的诊断思路小儿发热的诊断思路发发 热热 的的 概概 念念低热低热低热低热口温口温37.5 37.5 肛温肛温38.0 38.0 一日间体温变动一日间体温变动1.0-1.2 1.0-1.2 中等度热中等度热中等度热中等度热38.1 38.1 39.0 39.0 高热高热高热高热39.1 39.1 41.0 41.0 超高热超高热超高热超高热41 41 定义：定义：机体在致热原的作用下或各种引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围。生理体温变化及影响因素生理体温变化及影响因素基础体温基础体温基础体温基础体温性别：性别：性别：性别：男性男性 女性女性由儿童到由儿童到1717岁期间降低

2、岁期间降低 0.50.5由儿童到由儿童到1313岁期间降低岁期间降低 0.50.5排卵排卵排卵排卵升高升高0.50.5早晚变化早晚变化早晚变化早晚变化早低，晚高，相差早低，晚高，相差1 1 运动运动运动运动剧烈运动后，体温会升高剧烈运动后，体温会升高1 1 饮食和消化饮食和消化饮食和消化饮食和消化升高升高0.50.5-1 -1 外界温度和衣着外界温度和衣着外界温度和衣着外界温度和衣着程度不同程度不同 发热的机制发热的机制致致 热热 原原定义定义 能引起人体或动物发热的物质 分类分类 1.1.外源性致热原：微生物病原体及其产物，如细菌、病毒；炎性渗出物及无菌性坏死组织；抗原抗体复合物；某些类固醇

3、物质，如原胆烷醇酮；多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子。2.内生致热原：IL-1、IL-6、IFN、TNF等内内 生生 致致 热热 原原 内生致热原的作用方式内生致热原的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值新发现的内生致热原新发现的内生致热原干扰素肿瘤坏死因子 巨噬细胞炎症蛋白-1发发 热热 的的 基基 本本 环环 节节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体 复合物类固醇致炎物发发热热激激活活物物单核细胞直接OVLT下丘脑下丘脑EP Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点调定点”上移上移 皮肤血管收缩 散热骨骼肌寒战 产热体温升高体温升高 发发 热热 的的 热热 型型 与与 疾疾 病病稽留

4、热稽留热稽留热稽留热大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期弛张热弛张热弛张热弛张热风湿热、败血症、重症肺结核及化脓性炎风湿热、败血症、重症肺结核及化脓性炎症等症等间歇热间歇热间歇热间歇热疟疾、肾盂肾炎疟疾、肾盂肾炎波状热波状热波状热波状热布氏杆菌病布氏杆菌病回归热回归热回归热回归热回归热、霍奇金病回归热、霍奇金病不规则热不规则热不规则热不规则热 风湿热、结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、结核病、感染性心内膜炎、流感、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、恶性肿瘤等支气管肺炎、渗出性胸膜炎、恶性肿瘤等 发发 热热 待待 查查（fever of unknown origin,FU

5、O）n n定义：定义：发热病人，经常规检查和治疗，体温仍不能恢复正常，诊断不 能明确，称为发热待查。诊断标准诊断标准 国内：国内：病程病程2 2 2 2周周周周以上，体温多次超过以上，体温多次超过37.537.537.537.5，经完整病史询问、详细体检后仍不能经完整病史询问、详细体检后仍不能 明确诊断者明确诊断者。国外：国外：病程病程3 3周周周周以上，体温超过以上，体温超过38.338.338.338.3，入院入院1 1 周仍周仍不能明确不能明确不能明确不能明确诊断者诊断者。1.1.观察热程与伴随症状2.2.仔细追问病史3.3.全 面 反 复 的 体 格 检 查4.4.实 验 室 检 查5

6、.5.诊断性治疗临床诊断步骤临床诊断步骤 临床诊断步骤（临床诊断步骤（1 1）观察热程与伴随症状观察热程与伴随症状热程短热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病；热程中等热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程长热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断。包括：发热病史 用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 业余爱好史临床诊断步骤（临床诊断步骤（2 2）仔细追问病史仔细追

7、问病史病病 史史 线线 索索（1 1 1 1）病史病史病史病史可能疾病可能疾病可能疾病可能疾病药物和有毒物药物和有毒物质接触史质接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病、斑点热群立克次体间歇热、落基山斑点热、莱姆病、斑点热群立克次体动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q Q病、兔咬热病、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家家族性地中海热、多发性肌炎族性地中海热、多发性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、

8、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热统脑瘤、落基山斑点热神智异常神智异常类肉瘤性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、高安血管高安血管炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、高安血管炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热高安血管炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热病病 史史 线线 索索（2 2）病史病史病史病史可能疾病可能疾病可能疾病可能疾病干咳干咳结核、结核、Q Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风

9、湿热性风湿热眼痛和视力眼痛和视力异常异常一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓间歇热、脑脓肿、高安血管炎肿、高安血管炎消耗消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎胆囊炎背痛背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急

10、性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎临床诊断步骤（临床诊断步骤（3 3）全全 面面 反反 复复 的的 体体 格格 检检 查查皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变改变StillStill病；病；淋巴结、肝、脾进行性肿大淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细恶性组织细胞病与淋巴瘤；胞病与淋巴瘤；脉络膜结核结节脉络膜结核结节粟粒性结核；粟粒性结核；心脏杂音改变心脏杂音改变感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿细菌培养及胸片、血、尿细菌培养及胸片、B B超；超；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；嗜异性凝集

11、试验、肿瘤抗原、自身抗体；CTCT、MRIMRI、放射性核素、活组织检查。、放射性核素、活组织检查。临床诊断步骤（临床诊断步骤（4 4）实实 验验 室室 检检 查查临床诊断步骤（5）诊断性治疗诊断性治疗n n在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；n n应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；n n无特殊原因，不得随意更换药物；n n疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等疾病可行诊断性治疗引引 起起 发发 热热 的的 常常 见见 病病 因因发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或

12、局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大手术组织损伤、内出血、大 血肿创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热原原 因因 不不 明明 发发 热热 的的 诊诊 断断 步步 骤骤 热程大于23周，期间有数次体温大于38.5 不能归属于原因不明发热口温、肛温同时测定，证

13、实体温是升高的，同时尿 伪装热液温度也升高是重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查 全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细 作相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次，血培养 3次 患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪 异常发现 是无异常理学检查发现 无异常不是不是有异常发现 一项或多项异常无 是 镓扫描、腹部CT 追踪相应的发现 肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查 好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪 所有 的实验室资料 病

14、情加重 病人情况稳定 在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为不明原因热（FOU）诊随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病 阳性阳性阳性发现阴性阴性阴性阴性病病 因因 诊诊 断断 的的 分分 析析 （1 1 1 1）感感感感 染染染染 性性性性 发发发发 热热热热 结核病结核病伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒感染性心内膜炎感染性心内膜炎败血症败血症腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染慢性尿路感染慢性尿路感染艾滋病艾滋病其他各种感染：病毒、其他各种感染：病毒、L L型细菌、螺旋体、立型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染克次体、衣原体、真菌感染 系统性红斑狼疮、多

15、发性肌炎系统性红斑狼疮、多发性肌炎类风湿关节炎类风湿关节炎药物热药物热亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎StillStill病病混合性结缔组织病混合性结缔组织病 病病 因因 诊诊 断断 的的 分分 析析 （2 2 2 2）结缔组织疾病结缔组织疾病结缔组织疾病结缔组织疾病淋巴瘤恶性组织细胞病白血病肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）病病 因因 诊诊 断断 的的 分分 析析 （3 3 3 3）肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等）伪装热家族性地中海热周期热病病 因因 诊诊 断断 的的 分分 析析 （4 4 4 4）其他其他其他其他发热药物治疗

16、糖糖 皮皮 质质 激激 素素 治治 疗疗具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、StillStill病等慎用）；病等慎用）；滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断发生滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断发生困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。重感染，延误治疗。抗抗 菌菌 药药 物物对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根在必要实验室检查和各种

17、培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗；据初步临床诊断以经验性抗菌治疗；滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。的诊断和处理。发发 热热 的的 处处 理理 原原 则则 下列情况应及时解热下列情况应及时解热下列情况应及时解热下列情况应及时解热 适用于高热；适用于高热；持续发热不退者；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期发热性疾病等病因明确的长期发热性疾病等n n恶性肿瘤患者（持续发热加重病

18、体消耗）恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）n n心肌劳损者（发热加重心肌负荷）心肌劳损者（发热加重心肌负荷）选用适宜的解热措施选用适宜的解热措施选用适宜的解热措施选用适宜的解热措施 加强对高热或持久发热病人的护理加强对高热或持久发热病人的护理加强对高热或持久发热病人的护理加强对高热或持久发热病人的护理 物物 理理 降降 温温 可作为紧急降温措施；温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷；降低室温（27）。）。正确和全面认识解热正确和全面认识解热药物药物解热镇痛抗炎药 定义：指一类具有解热、镇痛和/或抗炎、抗风湿作用的药物。共同作用的基础：共同作用的基础：它们都可抑制体内前列腺素（p

19、rostaglandin,PG）的生物合成，从而发挥疗效。常常 用用 解解 热热 机制机制针对发热病因针对发热病因针对发热病因针对发热病因针对发热机制中心环节：针对发热机制中心环节：针对发热机制中心环节：针对发热机制中心环节：n n干扰或阻止干扰或阻止EPEP的合成和释放，包括制止或减少激活物的产的合成和释放，包括制止或减少激活物的产生或发挥作用生或发挥作用n n妨碍或对抗妨碍或对抗EPEP对体温调节中枢的作用对体温调节中枢的作用n n阻断发热介质的合成阻断发热介质的合成以上措施可导致以上措施可导致上升的调定点下降而退热上升的调定点下降而退热目前临床上采用的解热药包括目前临床上采用的解热药包括

20、目前临床上采用的解热药包括目前临床上采用的解热药包括化学解热药化学解热药化学解热药化学解热药和和和和类固醇解类固醇解类固醇解类固醇解热药热药热药热药 解解 热热 镇镇 痛痛 药药 共共 同同 的的 作作 用用退退 热热 药药 的的 作作 用用 机机 制制解热镇痛药对解热镇痛药对解热镇痛药对解热镇痛药对PGPG合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正

21、常体温没有影响解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响服用解服用解热阵痛热阵痛药物药物抑制抑制 PG合成酶合成酶（环加氧酶）（环加氧酶）前列腺素前列腺素（PGE1PGE1）的合成、的合成、释放减少释放减少恢复体温中枢恢复体温中枢恢复体温中枢恢复体温中枢的正常反应性的正常反应性的正常反应性的正常反应性使外周血管使外周血管使外周血管使外周血管扩张并排汗扩张并排汗扩张并排汗扩张并排汗体温恢复正常体温恢复正常体温恢复正常体温恢复正常常常 用用 退退 热热 药药 物物 分分 类类苯胺类：苯胺类：n n对乙酰氨基酚（扑热息痛）有机酸类：有机酸

22、类：n n吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸）世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）推荐）推荐对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物首选，具有安全系数高，疗效好的优点首选，具有安全系数高，疗效好的优点幼儿及体温在幼儿及体温在4040以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出血。故消化道系统疾病患者应避免使用或慎用。溃疡和出血。故消化道系统疾病患者应避免使用或慎用。解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程度的毒性。解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程度的毒性。故肝肾功能不全者应慎用或禁用。故肝肾功能不全者应慎用或禁用。布洛芬布洛芬6 6个月以下禁用，对乙酰氨基酚个月以下禁用，对乙酰氨基酚3 3个月以下禁用。个月以下禁用。阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕妇应禁用。妇应禁用。应用解热镇痛药注意事项应用解热镇痛药注意事项