大会PPT-冠脉微循环障碍.ppt

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1、冠脉微循环研究进展批准编号：HMP-18-04-014PM，有效期至2020年4月20日本资料仅用于学术会议或活动的专业资料，旨在促进医药信息的沟通和交流，仅医疗卫生专业人士参考微血管障碍应被临床重视冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因Crea F,et al.Eur Heart J.2014;35(17):1101-1111.导致心肌缺血的机制1.1.心外膜冠状动脉2.2.冠脉微循环动脉粥样硬化性疾病血管痉挛性疾病稳定的斑块冠脉血流储备降低心肌缺血伴/不伴心绞痛易损斑块斑块破裂血栓形成急性冠脉综合征/急性心肌梗死冠脉微血管功能障碍通过单独或者与其他两种机制联合，可导致短暂性心肌缺血等局灶性

2、短暂性血管痉挛变异型心绞痛持续性血管痉挛心肌梗死微血管功能障碍冠脉生理/心肌血流受损且合并危险因素者导致冠心病和心肌病患者心肌缺血诱发严重急性心肌缺血“Takotsubo”这三种机制可以联合发生Tako-Tsubo心肌病(tako-tsubo cardiomyopathy,TTC),又称应激性心肌病、左心室心尖球囊综合征多国指南已认识到微血管疾病在心血管疾病中的重要性1.Mancini GB,et al.Can J Cardiol.2014;30(8):837-849.2.Task Force Members.Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.3.Amster

3、dam,et al.JACC.2014;64(24):e139-228.4.JCS Joint Working Group.Circ J.2014;78(11):2779-2801.5.Ibanez B,et al.Kardiol Pol.2018;76(2):229-313.JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南：冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。4ACC/AHA NSTE-ACS患者管理指南：冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中发挥重要作用。3CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南：微血管疾病会导致心肌缺氧。1ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南

4、：由于微血管病变引起的心绞痛，称微血管心绞痛。2ESC-ST-抬高型心肌梗死诊疗指南:非阻塞型冠状动脉疾病（MINOCA）作为独立章节单独列出5CCS：加拿大心血管学会 ESC：欧洲心脏病学会 JCS：日本循环学会 ACC：美国心脏病学会 AHA：美国心脏学会冠脉微循环障碍是冠心病的基本机制之一1 唐莉莉,等 心血管病学进展,2017,38(6):648-651.2.Task Force Members,et al.Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.冠脉微循环障碍已成为冠心病的基本机制之一2冠脉微循环障碍是由于冠状动脉微循环结构和或功能异常，导致冠状动脉血流量

5、及心肌灌注量减少，继而引发心肌缺血，与不良的心血管预后密切相关1。冠脉微循环障碍是决定急性心肌梗死预后的独立危险因素11.Gibson C M.Circulation,2003,108(5):504-7.2.王朝晖.临床心血管病杂志.2008;24(11):801-802.同一患者支架植入术后左前降支动脉：1图A：心肌苍白（TMPG 0）图B：注射腺苷后，心肌造影剂充填更深（TMPG 3）即使较大冠状动脉血管再通，仍有即使较大冠状动脉血管再通，仍有相当一部分患者相当一部分患者2心绞痛症状不能改善心绞痛症状不能改善心脏进行性扩大心脏进行性扩大心功能进行性恶化心功能进行性恶化TMPG，TIMI心肌

6、灌注分级冠脉微循环障碍是影响急性心梗患者生存率的独立预测因素Bolognese L,et al.Circulation.2004;109(9):1121-6.一项临床研究中，急性心肌梗死再灌注后有和没有微血管功能障碍患者心源性死亡生存曲线显示，存在微血管功能障碍的患者生存率和无事件生存率均显著低于无微血管功能障碍的患者。无事件生存率生存率当前冠脉微循环障碍发病率高Cheng Chen,et al.Circ J.2017;81:3-11.不同检查方法的观察性临床研究获得的有冠脉造影指征的患者中的发病率：1CFR：冠脉血流储备 CMD：冠状动脉微血管功能障碍 PET：正电子发射断层扫描 TTDE：

7、经胸多普勒超声心动图当前冠脉微循环障碍诊疗率低，亟需引起重视胡德荣.健康报,2015-03-03.微血管病变无法被心脏造影发现，是一种不可见的潜在危险因素在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗本章小结冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因，是冠心病的发病机制之一，与心梗患者死亡率相关，其与冠心病的关联已经得到全球多个指南的重视冠脉微循环障碍发病率高，但诊疗率低，需引起临床重视微循环障碍的机制及类型冠脉微循环结构n冠状动脉微循环是指：心脏中由微动脉、毛细血管和微静脉组成的微循环系统1n冠脉微循环，不仅是心肌内血液流通的网络结构，还控制心肌血流和代谢21.唐莉莉,等 心血管病学进

8、展,2017,38(6):648-651.2.Shome JS,et al.Microcirculation.2017 Jan;24(1).3.Bina Ahmed.Coronary Arthery Disease.2014;25(5):439-449.冠脉微循环系统*冠脉阻力占比平均8 mBina Ahmed.Coronary Arthery Disease.2014;25(5):439-449.冠脉微血管的调节机制前小动脉200-500m微小动脉大型:微小动脉(100-200m)中型:微小动脉(40-100m)小型:微小动脉(40m)毛细血管微静脉远端血压主动脉近端血压血管反应调节机制内皮

9、因素内皮因素NO ET-1,Ang EDHF 血栓素血栓素前列环素前列环素 前列腺素前列腺素H2肌源性因素肌源性因素PLCPKCK+ATP代谢性因素代谢性因素腺苷腺苷NOK+ATP影响因素血流/剪切力血管内压力心肌代谢产物神经体液神经体液去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素乙酰胆碱乙酰胆碱物理因素物理因素血管外压迫血管外压迫LVEDPRVEDPEDHF：内皮源性超极化因子；ET-1：内皮素1；LVEDP：左室舒张末压；NO：一氧化氮；PKC：蛋白激酶C；PLC：丙酰左旋肉毒碱；RVEDP：右室舒张末压冠脉微循环障碍的病理生理机制1,Bina Ahmed.Coronary Arthery D

10、isease.2014;25(5):439-449.2.Kibel A,et al.J Int Med Res.2017 Dec;45(6):1901-1929.内皮功能紊乱平滑肌细胞功能紊乱血管收缩血管重构改变肾上腺素能-肾上腺素受体反应增强炎症因子作用下的血管渗透毛细血管小动脉WISE研究：女性冠心病患者病变更弥散，尤其是微血管1.Bairey Merz CN,et al.Am Coll Cardiol.2006;47(3 Suppl):S21-9.2.Jackson EA,et al.Am Heart J.2011;161(1):106-112.WISE研究是一项多中心调查研究，旨在优化

11、女性缺血性心脏病患者的症状评估和诊断、探讨发病机制等。1其他研究发现，女性PCI术后比男性更易出现并发症。2女性冠脉病变比男性更弥散1大血管和微血管在结构上的差异大血管和微血管在功能上的差异动脉较细 僵硬度增加(纤维化、重构等)病变更弥散性，斑块侵蚀、破裂 微栓子、稀疏(脱落)、紊乱等 内皮功能障碍 平滑肌功能障碍(冠脉痉挛等)炎症反应 糖尿病与冠脉微循环障碍关系密切1,2,4在糖尿病微血管病变中，糖尿病性心肌病是一种独立于高血压、冠心病的特异性心肌病，发病机制包括代谢紊乱、微血管病变、心肌纤维化等。1糖尿病对冠脉循环的影响1,3,4,5血管内皮功能1，4冠脉血流储备5微血管舒缩 血管壁通透性

12、基底膜厚度侧支循环的生成和毛细血管密度3心肌血液供应心血管疾病风险 冠脉血流储备 1.潘利亚,等.中国心血管杂志,2017,(2):143-146.2.Srensen BM,et al.Circulation.2016;134(18):1339-1352.3.杨硕,等.岭南心血管病杂志,2014,(5):683-686.4.Kibel A,et al.J Int Med Res.2017 Dec;45(6):1901-1929.5.陈灏珠,等.中国临床医学.2003;10(2):264-267.高血压与冠脉微循环障碍关系密切1,21.李小鹰.微循环学杂志.2004;14(3):9-12.2.C

13、rea F,et al.Eur Heart J.2014;35(17):1101-1111.高血压患者即使无冠脉狭窄，其冠状动脉血流储备(CFR)也减少30%50%，且下降程度与高血压左室肥厚(LVH)程度不一致。1高血压患者CFR降低的原因1冠状动脉阻力 阻力小动脉血管外压力 阻力小动脉的结构重塑单位心肌组织中阻力小动脉与毛细血管网总横截面积 阻力小动脉内皮功能 冠脉微循环障碍的临床类型与发病机制PG Camici,et al.Nature Reviews Cardiology.2015;12(1):48-62.无心肌病和无冠状动脉阻塞的冠心病无阻塞性冠心病的心肌病阻塞性冠心病医源性n微血管

14、重构n内皮功能障碍n平滑肌功能障碍n微血管重构n平滑肌功能障碍n外部压迫n舒张期的灌注事件减少n血管壁炎症等n内皮功能障碍n平滑肌功能障碍n微血栓形成n管腔阻塞n自主神经功能障碍无结构性心脏病的微循环障碍无结构性心脏病1心脏X综合征（微血管性心绞痛）心脏Y综合征（冠状动脉慢血流现象）占心绞痛总数的10%30%2统计显示发生率约 7%31.张付娥,等.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.2.张二箭,等.中国循证心血管医学杂志.2011;3(4):325-328.3.张风雷,等.实用医学杂志.2014;30(23):3727-3729.心脏X综合征（微血管性心绞痛）心脏X综合征(ca

15、rdiac syndrome X,CSX)指运动后心绞痛样疼痛，运动负荷试验时ST段压低，冠状动脉造影显示冠状动脉正常，患者不伴随可以影响血管功能的心脏或全身系统性疾病。11.冠状动脉血流储备损害2.微血管静息紧张性正常3.对扩血管刺激不敏感4.对心肌需氧增加不能适时调整5.好发于围绝经期女性特 点21.炎症反应2.氧化应激3.痛阈降低4.微血管功能紊乱和内皮功能受损5.磷酸甘油醛脱氢酶基因过表达6.平均血小板容积增加1.朱海,等.医学综述,2015(19):3561-3564.2.张风雷,等.中华老年医学杂志.2015;34(3):330-333.发病机制1心脏Y综合征（冠状动脉慢血流现象）

16、冠状动脉慢血流现象(CSFP)是指除外溶栓治疗后、冠状动脉成形术后等因素冠状动脉造影未见明显冠状动脉病变，却发生血流灌注延迟的现象。1.冠状动脉血流储备正常2.静息状态下微血管紧张性调节异常3.对扩血管刺激反应正常4.发病时静息冠状动脉微血管阻力异常增高1.炎症反应2.氧化应激3.高同型半胱氨酸血症4.血小板功能异常5.血管舒缩因子分泌失衡6.微血管功能紊乱张风雷,等.中华老年医学杂志.2015;34(3):330-333.特 点发病机制心肌病时的微循环功能障碍一项临床研究，应用心脏磁共振LGE技术表明肥厚性心肌病患者心肌灌注较无心肌病者明显降低，提示冠状动脉微血管功能不全与心肌结构异常密切相

17、关。21.张付娥,等.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.2.Zhang Y D,et al.Eur J Radiol.2015;84(8):1480-1486.绝对心肌灌注2 2注：Ktrans，容积转运参数，反映心肌灌注；Ve，间隙容积比；MTT，平均通过时间；LGE，晚期钆增强无论在肥厚型心肌病、扩张型心肌病等原发性心肌病患者中，还是缺血性心肌病、严重主动脉瓣狭窄、糖尿病性心肌病等继发性心肌病患者中，均可发现冠状动脉微血管功能障碍。1阻塞性冠心病合并的微循环障碍1.张付娥,等.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.2.Stergiopoulos K,et al.

18、Arch Intern Med.2012;172:312-319.一项Meta分析发现，冠心病患者冠脉血运重建23年后出现心绞痛症状再发，认为可能与微循环功能已经发生损伤有关。2随访期间持续性心绞痛2稳定性冠心病患者支架植入与药物治疗随机对照试验2合并有阻塞性冠心病的微循环障碍：无论稳定性心绞痛或急性冠状动脉综合征患者均存在不同程度冠状动脉微循环障碍。1冠状动脉介入治疗后微循环障碍n此型为医源性冠状动脉微循环功能障碍，临床最常见为心肌梗死血管重建后“无复流”。1n无复流定义：在闭塞冠状动脉血管再通后无前向血流，以TIMI血流0级表示。1n择期PCI的无复流发生率为2%5%，直接PCI可达30%

19、。21.张付娥,等.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.2.王江友,等.中华老年心脑血管病杂志.2013;15(9):993-995.3.Jaffe R,et al.Circulation.2008;117(24):3152-3156.本章小结冠脉微循环障碍的发病机制可能是：内皮功能障碍；平滑肌细胞功能障碍；微血管痉挛/交感神经功能障碍；微血管结构异常女性冠心病微血管病变更弥散，糖尿病、高血压等疾病与冠脉微循环障碍关系密切冠脉微循环障碍可分为：无结构性心脏病的微循环障碍心肌病时的微循环障碍阻塞性冠心病合并的微循环障碍冠状动脉介入治疗及心脏搭桥术后微循环障碍微循环障碍的诊疗现状当前

20、冠脉微循环障碍的评估方法1.谷臣锋.心血管病学进展,2017,38(3):338-342.2.张付娥,等.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.内皮依赖/非依赖性血管反应试验内皮功能正常时，血流量呈现3-4倍的增加；非内皮依赖性CMD表现为冠状动脉内注入腺苷后，血流量减少，CFR0.05p0.05p0.05p0.05p0.05孙波,等.中医学报,2016,31(09):1380-1383.NO:一氧化氮SOD：超氧化物歧化酶37麝香保心丸可扩张动脉血管麝香保心丸扩张动脉血管作用机制张高峰,等.中国新药与临床杂志.1998;17(6):339-341.*正常 vs 去内皮*P0.05

21、;*P0.01单位（%）方法：将离体大鼠动脉环随机分成正常组，去内皮组2组，（共为6对动脉环，组内比较用自身对照，组间比较用配对对照)结果：麝香保心丸对正常组，去内皮组动脉环均有舒张作用(p0.01)，其效应呈剂量依赖；且其对正常组的舒张作用较去内皮组强(p 0.01)p0.05p0.01麝香保心丸显著降低CRP、FIB水平，抑制MMpS活性，抑制炎症反应，改善血管结构一项研究显示，麝香保心丸组治疗后CRP、FIB，与对照组比差异显著11.洪永敦,等.中国中西医结合杂志.2006;26(9):780-783.2.冯培芳,等，中成药.2004;26（suppl）:2326*对照组 vs 麝香保心

22、丸组*p0.05治疗后巨噬细胞金属蛋白酶(MMps-II)的变化40例不稳定性心绞痛（UA）联合运用麝香保心丸（HMP）和常规治疗20周2加用麝香保心丸降低CRPCRP加用麝香保心丸降低FIBFIBCRP(mg/L)FIB(g/L)CRP：C-反应蛋白，FIB：纤维蛋白原*麝香保心丸调节1及肾上腺素能受体的表达水平曹芳芳,等.首都医科大学学报,2010,31(6):777-783.结扎大鼠左冠状动脉前降支制作心肌梗死后心力衰竭模型,54只大鼠随机分为正常对照组(A组)、假手术组(B组)、心力衰竭模型对照组(C组)、阳性药物对照组(D组)、麝香保心丸小剂量组(E组)和麝香保心丸大剂量组(F组),

23、采用灌胃法给药8周结论：应用麝香保心丸治疗调节1-AR 和-AR各亚型的表达水平,下调的1B-AR、1-AR 水平开始上调,上调的1A-AR、3-AR水平下调1：p 0.05 vs.B组;2：p 0.05 vs.C组;3：p 0.05 vs.E组各组大鼠非梗死区左心室组织各组大鼠非梗死区左心室组织1-AR及及-AR各亚型在各亚型在mRNA水水平的表达平的表达1A-AR1B-AR心脏的肾上腺素能受体主要包括1-AR、-AR及其亚型麝香保心丸促进治疗性血管新生血管长度血管面积阳性对照组小剂量HMP空白对照组大剂量HMP促进斑马鱼血管生成作用李惠玲.中国实用医药,2012,7(16):173-175

24、.血管长度（m）血管面积（像素）HMP：麝香保心丸实验组与阳性对照组相比较：*p 0.01，*p 0.05麝香保心丸显著改善心脏X综合征的临床疗效张武宁,等.中国循证心血管医学杂志.2013;5(3):285-287.结果：常规治疗基础上联用麝香保心丸可以进一步改善心脏X综合征的近期疗效。*#胸痛频次（次/周）硝酸甘油用量（片/天）#*运动平板试验总时间（秒）ST段压低最大值时间（秒）加用麝香保心丸增加运动平板试验总时间加用麝香保心丸增加ST段压低最大值时间治疗后：对照组 vs 治疗组*p 0.05对照组：治疗前vs.治疗后#p 0.05#麝香保心丸显著改善冠状动脉慢血流患者血流速度王世勋,等

25、.山东医药,2015,55(09):63-64.与同组治疗前比较，*p 0.05;与对照组治疗后比较，#p 0.05。*#一项随机对照研究共纳入66例冠状动脉慢血流(CSF)患者，对照组给予常规硝酸酯类药物加阿司匹林治疗;治疗组在常规硝酸酯类、阿司匹林基础上，口服麝香保心丸治疗麝香保心丸显著改善缺血性心肌病患者心率变异性周荣辉,等.中西医结合心脑血管病杂志.2013;11(3):308.心率变异性(HRV)降低时可预测心血管事件和心源性猝死风险增高结论：麝香保心丸可改善缺血性心肌病患者心率变异性，且改善幅度比对照组大。常规对照组 vs 麝香保心丸组*p 0.05*SDNN：24h正常RR间期标

26、准差、SDANN：24h内5min平均正常的R-R间期标准差、rMSSD：24h相邻正常的R-R间期差值均方平方根、PNN50：相邻RR间期差值大于50ms心搏数占所有分析信息期内心搏数的百分比*单位：ms单位：%长期应用麝香保心丸能够改善冠心病患者的血流储备对照组 vs 治疗组*p 0.05142例冠脉造影结构正常血流缓慢者随机分为治疗组（麝香保心丸2丸次，3次d，治疗6个月）和对照组，治疗6个月后观察冠脉血流储备（CFR）变化。10例冠心病患者在原有药物治疗基础上加用麝香保心丸，治疗6个月对180个心肌节段进行PET观察结论：长期应用麝香保心丸能改善慢血流患者冠脉血流储备，PET研究显示麝

27、香保心丸治疗6个月后能改善心肌的灌注/代谢麝香保心丸改善冠脉慢血流患者冠状动脉血流储备动脉血流储备*麝香保心丸治疗前后心肌相对血流储备分数变化1.宋开友,等.长春中医药大学学报,2011,27(5):720-722.2.倪唤春.中国全科医学,2010,13(23):2580-2583.相对血流密度分数心肌相对血流储备分数治疗前vs 治疗后*p 0.05麝香保心丸显著改善PCI治疗后的心肌微循环障碍谭巨涛,等.,山西医药杂志,2011,40(6):612-613.对照组 vs 保心丸治疗组*p 0.05AT：造影剂灌注开始时间(s)APT：灌注达峰时间(s)UA：不稳定型心绞痛*时间（s）*麝香

28、保心丸改善直接PCIPCI疗效麝香保心丸改善择期PCIPCI疗效时间（s）麝香保心丸改善UA PCIUA PCI疗效结论：直接PCI/择期PCI/UA PCI加用麝香保心丸后AT、APT等指标均显著优于对照组。*时间（s）心肌梗死区造影剂灌注开始时间(AT)、灌注达峰时间(APT)麝香保心丸改善女性冠心病症状结论：麝香保心丸能有效改善女性冠心病患者心电图、缓解心绞痛症状。ST：缺血性ST段下移的电压总数NST：缺血性ST段下移的导联总数NT：缺血性T波倒置的导联总数文晓红,等.亚太传统医药.2009;5(6):45-47.*治疗前 vs 治疗后*p 0.01麝香保心丸治疗糖尿病合并冠心病疗效确

29、切冠心病疗效评定：治疗后心电图STT改变恢复正常为显效，治疗后心电图STT改善（ST 段下降有回升且未达基线者或者T波由倒置变为低平者）为有效；治疗前后心电图无变化为无效。侯志杰.医学理论与实践.2014;27(20):2701-2702.结论：麝香保心丸对冠心病合并2型糖尿病患者有较为显著的临床治疗效果，同时对改善患者血糖的作用明确*对照组 vs 治疗组*p 0.05患者血糖（mmol/L）加用麝香保心丸降低患者血糖加用麝香保心丸提高治疗冠心病疗效有效率（%）*麝香保心丸治疗高血压合并冠心病疗效确切结论：麝香保心丸对高血压合并冠心病患者血压峰值有降低作用，同时能减少冠心病心绞痛发作次数和发作

30、持续时间加用麝香保心丸后患者收缩压显著下降3个月后 vs 6个月后*p 0.01加用麝香保心丸减少心绞痛发作次数与发作持续时间张素燕,等.中药药理与临床.2006;22(3、4):172-173.血压（mmHg）*时间（分）发作次数（次）长期应用麝香保心丸显著减少临床事件发生朱慧,等.中国中西医结合杂志.2010;30(5):474-477.结论：长期服用麝香保心丸（至少个月）可明显降低临床事件发生率。总临床事件累计发生率（Kaplan-Meier曲线）比较主要心绞痛事件累计发生率（Kaplan-Meier曲线）比较总临床事件：全因死亡、心脑血管疾病死亡、卒中、心衰、心血管原因住院或急诊等心绞

31、痛事件：因心绞痛住院人数本章小结机制：麝香保心丸是心血管疾病治疗的经典中成药，能够通过改善血管内皮功能，舒张冠状动脉，抑制动脉壁炎症反应，调节1及肾上腺素能受体的表达水平，促进治疗性血管新生等机制全面保护血管疗效：麝香保心丸显著改善心脏X综合征、冠状动脉慢血流、缺血性心肌病、改善血流储备、ACS患者PCI治疗后的心肌微循环障碍麝香保心丸对女性冠心病心绞痛症状、糖尿病合并冠心病、高血压合并冠心病疗效确切长期应用显著减少临床事件发生总结冠脉微循环障碍是冠心病的基本机制之一，是心肌缺血的潜在原因，发病率高、诊疗率低，已被多国指南纳入，亟需引起重视冠脉微循环障碍可分为无心肌病和无冠状动脉阻塞的冠心病、无阻塞性冠心病的心肌病、合并有阻塞性冠心病、冠状动脉介入治疗及心脏搭桥术后的4种冠脉微循环障碍目前可供冠脉微循环障碍治疗的药物均存在不足麝香保心丸是心血管疾病治疗的经典中成药，能够全面保护血管，对4种冠脉微循环障碍均疗效显著，有效缓解女性冠心病心绞痛症状、糖尿病合并冠心病、高血压合并冠心病，长期应用显著减少临床事件发生Thanks!