广州医保新政策复习考试.ppt

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1、广州市社会医疗保险广州市社会医疗保险就医指南就医指南（职工医保及居民医保）（职工医保及居民医保）2015年07月16日市级统筹市级统筹n从化市城镇职工医保：2010年11月1日起n从化市城乡居民医保：2015年1月1日起费别费别n2015年1月1日起，就诊病人费别n1、从化公费医疗n2、广州市城镇职工医保n3、广州市城乡居民医保n4、工伤n5、自费年度规定年度规定n从2016年1月1日起，广州市城镇职工医保及广州市城乡居民医保统一为自然年度参保及计算待遇（即每年的1月1日至12月31日为一年度）n广州市城镇职工医保：2015年7月1日至12月31日为医保年度过渡期，参保人可在7月1日至12月3

2、1日及2016年1月1日后到门诊收费处办理普通门诊选点或改点业务。广州市城乡居民医保范围广州市城乡居民医保范围n1、原从化市城乡居民医保n2、广州老八区城镇居民医保n3、原花都、番禺、增城区新农合适用人群范围适用人群范围n在校中小学生、未成年人、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民参保人员。（广州市城镇职工医保范围不变广州市城镇职工医保范围不变）区别职工医保与居民医保区别职工医保与居民医保职工医保：月缴职工医保：月缴居民医保：年缴居民医保：年缴统筹后原从化城乡居民医保的改变统筹后原从化城乡居民医保的改变n1、普通门诊n2、门诊指定慢性病（门慢）n3、门诊特定项目（门特）n（相关申请及就诊流程以

3、纸质版发至各科及医院公告文档中医务科-医保夹）医疗保险凭证医疗保险凭证一、广州市社会保障卡（以下简称一、广州市社会保障卡（以下简称“社保卡社保卡”）二、二、广州市医疗保险卡广州市医疗保险卡（以下简称（以下简称“医保卡医保卡”）三、为不能制发社保卡或医保卡的部分人群三、为不能制发社保卡或医保卡的部分人群制发的专用就医凭证的专用就医凭证(广州市医疗保险就医卡广州市医疗保险就医卡)社保卡或医保卡的社保卡或医保卡的使用使用 n n1.参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示社保卡或医保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。n n n n急诊入院或者由于意识不清等情况不

4、能当场出示的，应当在入院3日内补办示证手续。就医流程就医流程：n首次进行普通门（急）诊、门慢、门诊首次进行普通门（急）诊、门慢、门诊产检、门特就医，请按规定办理相关手续。产检、门特就医，请按规定办理相关手续。普通门诊、门慢、门诊产检、门特收费处办理结账手续（出示有效就医凭证）检查、治疗、取药住院参保人员到定点（选定）医疗机构就医挂号处挂号（出示有效就医凭证，首次选点出示有效身份证件）诊室就诊办理住院登记手续（出示入院通知单、有效就医凭证等）住院治疗办理出院结算（出示有效就医凭证，核实身份）普通门诊待遇标准（城乡居民医保）普通门诊待遇标准（城乡居民医保）n n 普通门诊待遇标准（城镇职工医保）普

5、通门诊待遇标准（城镇职工医保）普通门诊选点流程（居民医保）普通门诊选点流程（居民医保）未成年人及中小学生未成年人及中小学生：应选择1家基层医疗机构及1家其他定点医疗机构作为其普通门诊就医的选定医疗机构。在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。在选择其他定点医疗机构作为其普通门（急）诊专科就医的定点医疗机构前，须先选择1家基层医疗机构作为其普通门（急）诊就医的选定医疗机构。普通门诊选点流程（居民医保）普通门诊选点流程（居民医保）n其他城乡居民其他城乡居民：n选择1家基层医疗机构作为其普通门（急）诊就医的选定医疗机构。本院普通门诊选定级别（职工医本院普通门诊选定级别（职工医保及居民医

6、保）：指定基层医疗保及居民医保）：指定基层医疗机构（即小点）机构（即小点）（从化除中心医院急诊为大点）（从化除中心医院急诊为大点）普通门诊选点普通门诊选点及改点及改点流程流程n n自行办理选点的参保人员首次申办门诊选点的，请携带医疗保险凭证、有效身份证件、彩色小一寸彩色小一寸近近照一张照一张、门诊病历本一本门诊病历本一本到门诊收费处办理；n n已集体默认的城乡居民医保参保人，同一年度内未在选定医院内产生费用的，可直接到另一医院办理改点。门诊指定慢性病待遇标准门诊指定慢性病待遇标准（通用）（通用）n n广州市门诊指定慢性病病种有以下16种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统

7、性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。门诊指定慢性病待遇标准门诊指定慢性病待遇标准（城乡居民医保）（城乡居民医保）门诊指定慢性病待遇标准门诊指定慢性病待遇标准（职工医保）（职工医保）医保门特项目（共医保门特项目（共19种）种）n尿毒症透析（血透及腹透）；恶性肿瘤门诊放化疗及期间辅助治疗；肾、肝、心、肺、骨髓移植术后门诊抗排异治疗；血友病；慢性再生障碍性贫血；重型地中海贫血；慢性丙肝；慢性乙肝；小儿脑瘫；耐

8、多药肺结核门诊治疗；艾滋病病毒感染门诊治疗；急诊留观；家庭病床。医保门特项目医保门特项目n本院可申请治疗的门特项目共八项，除急诊留观外，申请有效期为一年，年度不设起付线，实行月结制度。住院待遇标准住院待遇标准（居民医保）（居民医保）n1住院医疗费用中，住院医疗费用中，个人应负个人应负担费用担费用:nA、自费费用；nB、先自付费用(即在国家、省三个目录范围内，规定由参保人员先自付部分比例的费用)；住院待遇标准住院待遇标准（居民医保）（居民医保）nC、超出住院检验检查费限额部分的费用；nD、起付标准及以下费用；nE、共付段自付费用；nF、统筹基金年度累计最高支付限额以上的费用。住院待遇标准住院待遇

9、标准（居民医保）（居民医保）n n2.参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准、共付段统筹基金支付比例为：住院待遇标准住院待遇标准（职工医保起付线）（职工医保起付线）住院待遇标准住院待遇标准（职工医保支付比例（职工医保支付比例%）住院待遇标准住院待遇标准（居民医保）（居民医保）n n住院检验检查费限额住院检验检查费限额住院检验检查费限额住院检验检查费限额 个人自付费用比例个人自付费用比例 n n参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例如下：住院待遇标准（住院待遇标准（注意事项）n n（1）住院满90天（或180天）重新计算起付线的，城乡居民医保需重

10、新计算检验检查费限额：住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天的，须再支付一次起付标准费用。n（2）住院满90天继续住院病人须办理一次出院结算，直接在住院收费系统中办理入院登记时申请，医生不需提交二次返院申请。住院待遇标准（住院待遇标准（注意事项）n（3）住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须由个人支付。就医管理就医管理 n n（一）参保人在我市定点医疗机构就医时须出示（一）参保人在我市定点医疗机构就医时须出示有效的医疗保险凭证，在出示有效的医疗保险凭有效的

11、医疗保险凭证，在出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。n n（二）参保人不得要求定点医疗机构降低入院标（二）参保人不得要求定点医疗机构降低入院标准入院或已达到出院标准后故意延长住院时间。准入院或已达到出院标准后故意延长住院时间。n n（三）参保人员在患病住院治疗期间，不得同时（三）参保人员在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门（急）诊统筹待遇；参保人员享受门享受普通门（急）诊统筹待遇；参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病统筹待遇的部分，诊特定项目、门诊指定慢性病统筹待遇的部分，统筹基金不再重复支付普通门诊统筹待遇。统筹基

12、金不再重复支付普通门诊统筹待遇。就医管理就医管理 n n（四）参保人不得伪造医疗机构的发票、费用明（四）参保人不得伪造医疗机构的发票、费用明细清单、诊断证明等资料办理零星报销手续。细清单、诊断证明等资料办理零星报销手续。n n（五）参保人不得将本人的医保凭证借给他人或（五）参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医保就医、记账或费用冒用他人的医保凭证办理医保就医、记账或费用报销。报销。n n（六）参保人个人以欺诈、伪造证明材料或者其（六）参保人个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会

13、保险金，处以违法行为涉门责令退回骗取的社会保险金，处以违法行为涉及金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，及金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。依法追究刑事责任。办理门慢及门特需提交的材料办理门慢及门特需提交的材料n所申办项目的原始病历资料（最好近一年的）：n1、包括住院病历、二级以上医院门诊病历、相关检验检查报告等复印件；n2、病史较长的，提交确诊病历资料、持续性就诊记录（其他医院的需加盖公章）；n3、本人身份证明原件、小一寸近照（门慢一张、门特2张）、门诊病历本一本。关于二次返院关于二次返院n从2015年5月开始取消二次返院申请n一、一、参保人因同一疾病（上次出院的疾

14、病诊断编码与本次住院的疾病诊断编码相同）90天内再次办理住院登记时，医保信息系统将提示定点医疗机构判断其是否属于“重复住院”情形，定点医疗机构根据实际情况进行判断并选择相应标识即可，不需办理二次返院申请。点点“是是”点点“否否”二、就医结算。二、就医结算。如定点医疗机构选择“重复住院”的，医保信息系统将不予计算定点医疗机构当次住院结算人次，参保人亦无须支付第2次住院起付标准费用；如定点医疗机构选择“非重复住院”的，医保信息系统将给予计算定点医疗机构2次住院结算人次，参保人需再次支付第2次住院起付标准费用。三、分段结算。三、分段结算。根据政策规定需办理分段结算的，定点医疗机构按照实际情况在医保信息系统“住院登记”界面选择“重复住院”或“非重复住院”标识，为参保人办理结算。关于二次返院关于二次返院n医生不需提交二次返院申请到医务科n（一）病人住院满90天（体温单上显示住院时间为90天或91天实际计费计入不计出时为参保人办理一次出院结算及入院登记。）n（二）参保人90天内连续因同样诊断重复在本院住院，第一诊断以住院主管医生为准，若住院医生发觉门诊第一诊断与住院不符，要主动要求收费处到医保系统中更改，由收费人员在医保系统鉴别重复住院性质。谢谢谢谢n n