循证医学第3讲临床证据的资源及评价.ppt

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1、临床证据的资源及评价临床证据的资源及评价吉林大学公共卫生学院吉林大学公共卫生学院姚姚 燕燕主要内容主要内容o评价临床研究证据的重要性评价临床研究证据的重要性o医学文献的主要类型医学文献的主要类型o临床证据的来源临床证据的来源o最佳临床证据的特征最佳临床证据的特征o如何高效率阅读医学文献如何高效率阅读医学文献o如何评价临床研究证据如何评价临床研究证据o各类研究证据的评价原则各类研究证据的评价原则一、评价临床研究证据的重要性一、评价临床研究证据的重要性证据来源复杂证据质量良莠不齐临床研究证据必须结合患者具体情况二、二、医学文献的主要类型医学文献的主要类型1.1.原始研究证据，即原始论著原始研究证据

2、，即原始论著:作者根据自己作者根据自己的工作实践经验和科研成果写成的原始论文，的工作实践经验和科研成果写成的原始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预后。包括：主要涉及病因、诊断、治疗和预后。包括：试验性研究：给受试对象施加一定的干预措施，如：随试验性研究：给受试对象施加一定的干预措施，如：随机对照实验和非随机对照实验。机对照实验和非随机对照实验。观察性研究：未向受试对象施加干预措施，如：队列研观察性研究：未向受试对象施加干预措施，如：队列研究、病例究、病例-对照研究、横断面调查、描述性研究、病案对照研究、横断面调查、描述性研究、病案报道。报道。二、二、医学文献的主要类型医学文献的主要类型2.2.

3、二次研究证据：对原始文献的系统阅二次研究证据：对原始文献的系统阅读、综合分析、加工提炼和概括论述读、综合分析、加工提炼和概括论述 如：如：Meta-Meta-分析、系统评价、综述、评分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。分析等。三、临床证据的来源三、临床证据的来源 1.1.一级来源证据：一级来源证据：所提供的证据为原始研究证所提供的证据为原始研究证据。最有名的收集一级来源证据的数据库包括据。最有名的收集一级来源证据的数据库包括:美国的美国的“医学索引在线医学索引在线”、欧洲的、欧洲的EmbaseEmbase数据数据库和中国的库和

4、中国的“中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库”和和“中国期刊全文数据库中国期刊全文数据库”。2.2.二级来源证据：为对原始文献研究证据进二级来源证据：为对原始文献研究证据进行了处理的二次研究证据。这类证据的文行了处理的二次研究证据。这类证据的文献数据库包括：献数据库包括：CochraneCochrane图书馆、最佳证据、循证医学评价、图书馆、最佳证据、循证医学评价、指南数据库、正在进行中的研究注册目录。指南数据库、正在进行中的研究注册目录。三、临床证据的来源三、临床证据的来源胃食管反流病胃食管反流病指南指南o典型症状的PPI试验治疗；o强大抑酸治疗：快速减轻症状、愈合溃疡；oPPI用于

5、维持治疗更有效。四、最佳临床证据的特征四、最佳临床证据的特征 应用于循证医学实践的证据，应该是最佳应用于循证医学实践的证据，应该是最佳证据，它必须要应用临床流行病学和循证医学证据，它必须要应用临床流行病学和循证医学的评价标准进行严格评价，且需要具备以下三的评价标准进行严格评价，且需要具备以下三个特征：个特征：真实性真实性 重要性重要性 实用性实用性五、如何高效率阅读医学文献五、如何高效率阅读医学文献1.1.明确阅读文献的目的明确阅读文献的目的2.2.熟悉文献的基本结构熟悉文献的基本结构3.3.选择性地阅读文献选择性地阅读文献 1.1.明确阅读文献的目的明确阅读文献的目的 例如：要了解例如：要了

6、解-受体阻滞剂在心力衰竭患者中的受体阻滞剂在心力衰竭患者中的应用价值，应先查寻有无相关的系统评价或高质量应用价值，应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述，因为这类文献浓缩了大量原始文献信息文献综述，因为这类文献浓缩了大量原始文献信息，特别是系统评价，其严格的方法学使文献的结论，特别是系统评价，其严格的方法学使文献的结论具有很高的真实性和可信度，可节省读者逐篇阅读具有很高的真实性和可信度，可节省读者逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快速和有效地获取和评价原始文献的时间和精力，快速和有效地获取有价值的信息资源。有价值的信息资源。五、如何高效率阅读医学文献五、如何高效率阅读医学文献2.2.熟悉

7、文献的基本结构熟悉文献的基本结构 例如：大多数原始论著均包括摘要、前言、材例如：大多数原始论著均包括摘要、前言、材料和方法、结果、讨论和参考文献料和方法、结果、讨论和参考文献6 6个部分，如个部分，如果想了解某篇文献的结论是否适合于自己的患果想了解某篇文献的结论是否适合于自己的患者，可直接阅读方法学部分了解其设计方案、者，可直接阅读方法学部分了解其设计方案、病例的选择标准等以判断其结论的应用范围，病例的选择标准等以判断其结论的应用范围，无需从头读到尾。无需从头读到尾。五、如何高效率阅读医学文献五、如何高效率阅读医学文献3.3.选择性地阅读文献选择性地阅读文献只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献只

8、阅读感兴趣和有临床应用价值的文献快速浏览文献快速浏览文献集中阅读文献的方法学部分集中阅读文献的方法学部分可保留对文献的最后裁决权可保留对文献的最后裁决权五、如何高效率阅读医学文献五、如何高效率阅读医学文献六、如何评价临床研究证据六、如何评价临床研究证据评价临床研究证据的步骤评价临床研究证据的步骤 1.1.初筛临床研究证据的真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性 2.2.确定研究证据的类型确定研究证据的类型 3.3.根据研究证据的类型评价其真实性和相关性根据研究证据的类型评价其真实性和相关性六、如何评价临床研究证据六、如何评价临床研究证据1.1.初筛临床研究证据的真实性和相关性初筛临床研

9、究证据的真实性和相关性表表1 1 初筛临床研究证据的真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读这篇文章是否值得花时间精读 是是 否否 这篇文章是否来自同行评审（这篇文章是否来自同行评审（peer-reviewed）的杂志）的杂志 继续继续 停止停止 这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者 继续继续 停止停止 该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响 暂停暂停 继续继续阅读这篇文章摘要的结论

10、部分，确定相关性阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性 如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题 继续继续 停止停止 是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行 继续继续 停止停止 如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践 继续继续 停止停止2.2.确定研究证据的类型确定研究证据的类型表表2 2 原始研究

11、涉及的主要临床问题及其常用的设计方案原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关 队列研究或病例对照研究队列研究或病例对照研究 诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性 横断面研究（将新的试验与金标准进行比较）横断面研究（将新的试验与金标准进行比较）或评价某一试验在应用于人群时检测或评价某一试验在应用于人群时检测 临床前期病例的准确性临床前期病例的准确性治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，随机、双盲、安慰剂对照实验随机、双盲、安慰剂对照实验

12、 或其他干预措施的效果或其他干预措施的效果预后：确定疾病的结局预后：确定疾病的结局 队列研究队列研究 临床问题临床问题 常用设计方案常用设计方案六、如何评价临床研究证据六、如何评价临床研究证据3.3.根据研究类型评价临床研究证据根据研究类型评价临床研究证据从三个方面综合考虑临床研究证据的价值从三个方面综合考虑临床研究证据的价值：研究证据的内在真实性研究证据的内在真实性 研究证据的临床重要性研究证据的临床重要性 研究证据的外在真实性研究证据的外在真实性六、如何评价临床研究证据六、如何评价临床研究证据(1)(1)研究证据的内在真实性：研究证据的内在真实性：是评价研究证据是评价研究证据的核心。的核心

13、。例例如如：评评价价治治疗疗性性研研究究，应应考考虑虑合合格格病病例例是是否否随随机机分分配配到到不不同同的的治治疗疗组组？随随机机化化方方法法是是否否完完善善？是是否否隐隐藏藏？统统计计分分析析时时是是否否按按随随机机分分配配的的组组别别将将全全部部研研究究对对象象纳纳入入分分析析？是是否否采采用用盲盲法法等等？如如果果一一篇篇文文献献内内在在真真实实性性有有缺缺陷陷，则勿需谈论其他方面的价值。则勿需谈论其他方面的价值。六、如何评价临床研究证据六、如何评价临床研究证据研研究究证证据据的的临临床床重重要要性性：是是指指研研究究结结果果本本身身是是否否具具有有临临床床价价值值。评评价价其其临临床

14、床价价值值主主要要采采用用客观指标，而不同的研究类型其指标不同。客观指标，而不同的研究类型其指标不同。六、如何评价临床研究证据六、如何评价临床研究证据 例如：例如：治治疗疗性性研研究究可可采采用用相相对对危危险险度度降降低低率率（RRRRRR）、绝绝对对危危险险度度降降低低率率（ARR ARR）和和防防止止一一例例某某种种事事件件的的发发生生需需要要治治疗疗的的病病例例数数（NNTNNT）等等判判断断某某种种治治疗疗措措施施的的净净效效应应及及其临床价值；其临床价值；诊诊断断性性试试验验则则采采用用敏敏感感度度、特特异异度度、阳阳性性预预测测值值和和阴阴性性预预测测值值、似似然然比比及及ROC

15、ROC曲曲线线等等指指标标判判断断某某种种诊诊断断试试验验的的价值。价值。六、如何评价临床研究证据六、如何评价临床研究证据研究证据的外在真实性：研究证据的外在真实性：是指文章的结果或是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值。广应用价值。例如：大型临床试验和系统评价均证实使用例如：大型临床试验和系统评价均证实使用-受体阻受体阻滞剂对心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿滞剂对心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正在使用胰岛素治疗，是否立即使用病，并且正在使用胰岛素治疗，是否立即使用-受体受体阻滞剂需要仔细权衡其利

16、弊，而不能盲目遵从文章结论。阻滞剂需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结论。六、如何评价临床研究证据六、如何评价临床研究证据七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则(一一)、原始研究证据、原始研究证据 1.1.病因学病因学/不良反应研究证据不良反应研究证据 2.2.诊断性研究证据诊断性研究证据 3.3.治疗性研究证据治疗性研究证据 4.4.预后研究证据预后研究证据1.1.病因学病因学/不良反应研究证据不良反应研究证据 临临床床医医师师经经常常遇遇到到正正常常人人群群/患患者者暴暴露露于于某某种种可可能能有有害害因因素素如如环环境境中中的的各各种种危危险险因因素素（X X射射线线、

17、物物理理和和化化学学物物质质等等）或或者者药药物物等等医医疗疗干干预预措施，因此暴露者常常提出各类问题。措施，因此暴露者常常提出各类问题。七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则如：如：孕妇长期接触计算机是否会增加流产的风险？孕妇长期接触计算机是否会增加流产的风险？输精管结扎术是否会增加前列腺癌的风险？输精管结扎术是否会增加前列腺癌的风险？心房纤颤患者服用华法林导致出血的风险有多大？心房纤颤患者服用华法林导致出血的风险有多大？要要回回答答这这些些问问题题，临临床床医医师师必必须须评评价价临临床床研研究究证证据据的的真真实实性性、可可能能有有害害因因素素与与疾疾病病或或不不良良反反应

18、应间间的的相相关关强强度以及与患者的相关性。度以及与患者的相关性。七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则表表3 3 评价病因学评价病因学/不良反应研究证据的基本原则不良反应研究证据的基本原则研究结果的真实性研究结果的真实性 1.1.研究对象是否明确？除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可研究对象是否明确？除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可比比 2.2.测量各组暴露因素测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用盲法）用盲法）3.3.研究对象是否完成了随访期限，随

19、访时间是否足够长研究对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长 4.4.研究结果是否符合病因的研究结果是否符合病因的条件条件 结果时象关系是否明确结果时象关系是否明确 剂量剂量-效应关系是否存在效应关系是否存在 危险因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一致危险因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一致 不同研究的结果是否一致不同研究的结果是否一致 危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律研究结果的临床重要性研究结果的临床重要性 1.1.暴露因素与结果之间的联系强度如何暴露因素与结果之间的联系强度如何 2.2.危险度的精确度如何危险度的精确度

20、如何研究结果是否改变你的患者的治疗研究结果是否改变你的患者的治疗 1.1.你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用 2.2.你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何 3.3.你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何 4.4.是否有备选的治疗措施是否有备选的治疗措施 七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则(一一)、原始研究证据、原始研究证据1.1.病因学病因学/不良反应

21、研究证据不良反应研究证据2.2.诊断性研究证据诊断性研究证据3.3.治疗性研究证据治疗性研究证据4.4.预后研究证据预后研究证据七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则2.2.诊断性研究证据诊断性研究证据 要要针针对对每每个个患患者者给给予予有有效效的的治治疗疗措措施施，必必须须诊诊断断正正确确。因因此此，临临床床医医师师时时刻刻都都面面临临着着如如何何合合理理、有有目目的的地地选选择择诊诊断断试试验验和和解解释释其其结结果果，正正确确判判断断患患者者的的疾疾病病情情况况和和严严重重程程度度。如如应应用用CTCT扫扫描描诊诊断断阑阑尾尾炎炎，其其价价值值如如何何？为为此此，必必须须

22、明明确确每每种种诊诊断断试试验验方方法法的的准准确确度度，解解释释试试验验结结果果的的真真实实性性、诊诊断断价价值值和和应应用性。用性。七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究结果的真实性研究结果的真实性 1.1.是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较 2.2.研究对象是否包括了各种类型病例研究对象是否包括了各种类型病例 3.3.诊断试验的结果是否影响金标准的应用诊断试验的结果是否影响金标准的应用 4.4.诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实研究结果的重要性研究结果的重

23、要性 是否计算了似然比或提供了相关数据是否计算了似然比或提供了相关数据研究结果的适用性研究结果的适用性 1.1.该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何？该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何？2.2.根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你的验前概率的验前概率 3.3.研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似 4.4.此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可

24、能性 5.5.根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益对患者有益 6.6.根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策 7.7.你的患者是否愿意进行诊断试验检查你的患者是否愿意进行诊断试验检查 表表4 4 评价诊断性试验研究证据的基本原则评价诊断性试验研究证据的基本原则七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则(一一)、原始研究证据、原始研究证据1.1.病因学病因学/不良反应研究证据不良反应研究证据2.2.诊断性研究证据诊断

25、性研究证据3.3.治疗性研究证据治疗性研究证据4.4.预后研究证据预后研究证据七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则 有有效效的的治治疗疗是是患患者者和和医医师师的的共共同同愿愿望望，患患者者总总希希望望咨咨询医师以了解治疗方案的利弊。询医师以了解治疗方案的利弊。例例如如：-级级心心功功和和射射血血分分数数降降低低的的患患者者问问医医师师：服用螺内酯是否能延长寿命？服用螺内酯是否能延长寿命？为为了了回回答答他他的的问问题题，你你查查寻寻资资料料找找到到一一篇篇随随机机对对照照试试验验的的文文章章，有有研研究究对对象象16631663例例，但但该该研研究究的的研研究究对对象象为为-

26、心心功功的的患患者者，每每天天服服用用一一次次螺螺内内酯酯（2525毫毫克克），随随访两年，效果较好，是否适用你的患者？访两年，效果较好，是否适用你的患者？七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究结果的真实性研究结果的真实性 1.1.研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案 2.2.研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访 3.3.是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向分析法分是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采

27、用意向分析法分析结果）析结果）4.4.是否对患者和医师采用盲法是否对患者和医师采用盲法 5.5.除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同 6.6.组间基线是否可比组间基线是否可比研究结果的重要性研究结果的重要性 1.1.干预措施的效应如何干预措施的效应如何 2.2.效应值的精确性如何效应值的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 1.1.你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者患者 2.2.该治疗方案在你的医院能否实施该治疗方案在你的医院能

28、否实施 3.3.你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者从治疗中获得的利弊如何 4.4.你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观 表表5 5 评价治疗性研究证据的基本原则评价治疗性研究证据的基本原则七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则(一一)、原始研究证据、原始研究证据1.1.病因学病因学/不良反应研究证据不良反应研究证据2.2.诊断性研究证据诊断性研究证据3.3.治疗性研究证据治疗性研究证据4.4.预后研究证据预后研究证据七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究结果的真实性研究结果的真实性 1.1.研究对象的代表性如何

29、？是否为疾病的早期或同一时期研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期 2.2.研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象 3.3.是否采用客观的标准和盲法判断结果是否采用客观的标准和盲法判断结果 4.4.如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素研究结果的重要性研究结果的重要性 1.1.研究结果是否随时间改变研究结果是否随时间改变 2.2.对预后估计的精确性如何对预后估计的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 1.1.研究证据中的研究对象是否与你的患

30、者相似研究证据中的研究对象是否与你的患者相似 2.2.研究结果是否能改变对患者的治疗决策研究结果是否能改变对患者的治疗决策 表表6 6 评价预后研究证据的基本原则评价预后研究证据的基本原则七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则(二二)、二次研究证据、二次研究证据 1.1.系统评价系统评价 2.2.临床决策分析临床决策分析 3.3.经济学分析经济学分析 4.4.临床实践指南临床实践指南七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则 1.1.系系统统评评价价：是是根根据据某某一一具具体体临临床床问问题题，采采用用规规范范标标准准的的方方法法，系系统统全全面面地地收收集集、选选择

31、择、严严格格评评价价相相关关原原始始研研究究证证据据，筛筛选选出出合合格格者者并并从从中中提提取取和和分分析析数数据据，为为疾疾病病的的诊诊治治提提供供科科学学依依据据。七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则 Meta-Meta-分分析析：是是指指采采用用统统计计方方法法，将将多多个个独独立立、针针对对同同一一临临床床问问题题、可可以以合合并并的的临临床床研研究究综综合合一起进行定量分析一起进行定量分析 。七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则 评评估估系系统统评评价价报报告告质质量量的的量量表表或或指指南南较较多多。其其中中，由由MoherMoher领领导导的的专

32、专家家小小组组对对MetaMeta分分析析报报告告的的质质量量进进行行了了方方法法学学的的评评价价，并并提提出出了了一一套套评评价价原原则则称称为为QUOROM(the QUOROM(the quality quality of of reporting reporting of of meta-analyses),meta-analyses),成成为为目目前前公公认认的的评评估估系系统统评价报告质量的标准。评价报告质量的标准。七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则研究结果的真实性研究结果的真实性 1.1.是否根据随机对照试验进行的系统评价是否根据随机对照试验进行的系统评价 2.

33、2.在系统评价的在系统评价的“方法学方法学”部分，是否描述了部分，是否描述了 检索和纳入所有相关研究的方法检索和纳入所有相关研究的方法 评价单个研究证据的方法评价单个研究证据的方法 3.3.不同研究的结果是否一致不同研究的结果是否一致 4.4.统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料研究结果的重要性研究结果的重要性 1.1.治疗效果的强度大小如何治疗效果的强度大小如何 2.2.治疗效果的精确性如何治疗效果的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 1.1.你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不

34、可用你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用 2.2.系统评价中的干预措施在你的医院是否可行系统评价中的干预措施在你的医院是否可行 3.3.你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者从治疗中获得的利弊如何 4.4.对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何 表表7 7 评价治疗性研究证据系统评价或评价治疗性研究证据系统评价或Meta-Meta-分析的基本原则分析的基本原则七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则(二二)、二次研究证据、二次研究证据 1.1.系统评价系统评价 2.2.临床决策分析临床决策分析

35、3.3.经济学分析经济学分析 4.4.临床实践指南临床实践指南七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则 临床决策分析临床决策分析（Clinical Decision Analysis,CDA）：是采用明确的、定量的方法，综合考虑和比较多是采用明确的、定量的方法，综合考虑和比较多种治疗方法产生各种可能结局的概率和患者的价种治疗方法产生各种可能结局的概率和患者的价值观，获得各种治疗方案的平均效用值，最高者值观，获得各种治疗方案的平均效用值，最高者即为最佳决策方案。即为最佳决策方案。七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则 例如：电转复律失败的心房纤颤患者，为了预例如：电转复

36、律失败的心房纤颤患者，为了预防发生心脑并发症，下一步治疗可采用抗凝治防发生心脑并发症，下一步治疗可采用抗凝治疗、抗血小板治疗和不采用任何预防措施。疗、抗血小板治疗和不采用任何预防措施。每一种干预方式的预防作用和可能产生的不每一种干预方式的预防作用和可能产生的不良反应概率均不一样，患者的价值观也不同，良反应概率均不一样，患者的价值观也不同，要为具体的某位患者选出适合他的最佳治疗方要为具体的某位患者选出适合他的最佳治疗方案，就可采用临床决策分析。案，就可采用临床决策分析。七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则结果的真实性结果的真实性 是否考虑到所有重要的治疗方案（包括不给干预措施）和

37、可能的结果是否考虑到所有重要的治疗方案（包括不给干预措施）和可能的结果 有关各种治疗方案可能产生的结局的概率是否真实、可靠有关各种治疗方案可能产生的结局的概率是否真实、可靠 有关各种治疗方案可能产生的结局的效用值是否真实、可靠有关各种治疗方案可能产生的结局的效用值是否真实、可靠 是否验证了结论的论证强度是否验证了结论的论证强度结果的重要性结果的重要性 该临床决策分析是否能决出一最佳的治疗方案该临床决策分析是否能决出一最佳的治疗方案 适当改变各种结局的概率或效用值，是否会改变临床决策分析的结论适当改变各种结局的概率或效用值，是否会改变临床决策分析的结论结果的适用性结果的适用性 该临床决策分析中各

38、种结局的概率是否可应用于你的患者该临床决策分析中各种结局的概率是否可应用于你的患者 你的患者的效用值是否稳定、可用你的患者的效用值是否稳定、可用 表表8 8 评价临床决策分析研究证据的基本原则评价临床决策分析研究证据的基本原则七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则(二二)、二次研究证据、二次研究证据1.1.系统评价系统评价2.2.临床决策分析研究证据临床决策分析研究证据3.3.经济学分析经济学分析4.4.临床实践指南临床实践指南七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则 患者都希望医师为他（她）们做出的决策既有患者都希望医师为他（她）们做出的决策既有良好疗效，又花费不多

39、。这就涉及卫生经济学良好疗效，又花费不多。这就涉及卫生经济学分析，通过比较不同诊治方案的成本和效果。分析，通过比较不同诊治方案的成本和效果。七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则结果的真实性结果的真实性 该研究证据涉及的经济学问题该研究证据涉及的经济学问题 是否比较了所有的备选方案（干预措施）是否比较了所有的备选方案（干预措施）是否指定从什么角度来估计成本和效果是否指定从什么角度来估计成本和效果 该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实 该经济学分析是否确定了所有的成本和效果，并选择了可靠和准确的估计方法该经济学分析是否确定

40、了所有的成本和效果，并选择了可靠和准确的估计方法 针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当 是否验证了该经济学分析结果的论证强度是否验证了该经济学分析结果的论证强度结果的重要性结果的重要性 该经济学分析所产生的成本或每健康单位所获得的成本是否有临床意义该经济学分析所产生的成本或每健康单位所获得的成本是否有临床意义 合理改变成本和效果的估计，是否会改变经济学分析的结果合理改变成本和效果的估计，是否会改变经济学分析的结果结果的应用性结果的应用性 该经济学分析的成本估计是否可应用于你的医院该经济学分析的成本估计是否可应用于你的医院 该经济学分析

41、中提到的治疗方案在你的医院是否有效该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效 表表9 9 评价卫生经济学分析研究证据的基本原则评价卫生经济学分析研究证据的基本原则七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则(二二)、二次研究证据、二次研究证据1.1.系统评价系统评价2.2.临床决策分析研究证据临床决策分析研究证据3.3.经济学分析经济学分析4.4.临床实践指南临床实践指南七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则 临床实践指南临床实践指南（clinical practice guideline）:是针对某种具体疾病，组织该领域专家并结是针对某种具体疾病，组织该领域专家并结

42、合大量文献研究证据制定而成，是临床医师进行合大量文献研究证据制定而成，是临床医师进行疾病诊治的规范。疾病诊治的规范。七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则七、各类研究证据的评价原则指南的真实性指南的真实性 指南的制定是否对过去指南的制定是否对过去1212个月的文献资料进行了综合性、可重复的查阅个月的文献资料进行了综合性、可重复的查阅 指南的每条推荐意见是否标明了引用证据的级别强度和引文信息指南的每条推荐意见是否标明了引用证据的级别强度和引文信息指南的适用性指南的适用性（该指南是否能够应用于你的患者（该指南是否能够应用于你的患者/临床实践临床实践/你的医院

43、你的医院/你所你所在的社区？）在的社区？）1.1.疾病的负担（在你社区的发病或患病情况，或者你患者的验前概率，或疾病的负担（在你社区的发病或患病情况，或者你患者的验前概率，或期望事件发生率）太低，而不能够应用期望事件发生率）太低，而不能够应用 2.2.你的患者或社区对指南提供的干预措施或干预措施结局的信任度与指南你的患者或社区对指南提供的干预措施或干预措施结局的信任度与指南是否不相符是否不相符 3.3.实施此指南的机会成本是否需要考虑你的精力或你社区的资源情况实施此指南的机会成本是否需要考虑你的精力或你社区的资源情况 4.4.是否实施此指南的阻碍（包括地理、组织、传统、权威及法律或行为）是否实施此指南的阻碍（包括地理、组织、传统、权威及法律或行为）太多，不值得想办法克服太多，不值得想办法克服 表表10 10 评价临床实践指南的基本原则评价临床实践指南的基本原则Thank you!