心血管常见急症药物的应用.ppt

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1、1心血管病急救用药中南大学湘雅医院钱招昕2常见心血管急症分类n心脏骤停n节律异常：心律失常n供血异常：缺血性心脏事件n功能异常：心力衰竭n血压异常：高血压急症 休克3常用急救药物n复苏用药n抗心律失常药n降压药n升压药n抗缺血药：扩血管药抗栓药溶栓药n抗急性心衰用药正性肌力药扩血管药4复苏用药51.肾上腺素n对循环增加周围血管阻力提高收缩压和舒张压增加冠状动脉和脑血流量n对心脏增强心肌电活动 增强心肌收缩力增加心肌氧耗量提高心脏自动节律性p药理作用6在复苏中应用的理由n收缩外周血管，提高冠状动脉和脑血管灌注压n使血流由外周趋向中央，进行有益的重分布n增强心肌电活动，提高心脏自动节律性7适用于心

2、脏骤停的几种情况n电复律无效的室颤和无脉搏的室速n心脏电活动完全骤停n心电机械分离 8复苏中用量n“标准剂量”l mgn20世纪80年代，动物实验提示，可能需要采用更大的剂量来达到改善血流动力学和复苏成功的目的n在1992年美国CPR和ECC会议，三项试验（2400例成人患者）证明，与1mg相比，较大的剂量能提高患者自主循环的恢复率，但对存活出院率的改善未达统计学上显著性水平n目前没有理由改变复苏首次静脉注射的1mg剂量n如果是从外周静脉注射给药，应随后给予静脉注射20ml液体以保证药物进人中心循环。9复苏中用法n外周静脉注射给药剂量为1mg35 min注射后给予静脉注射20ml液体n气管内给

3、药剂量至少应为静脉给药剂量的22.5倍n可以持续静脉输注给予肾上腺素 250ml30mg，调整滴速，直至达到所希望的血流动力学效果 102.血管加压素n药理作用增加冠脉灌注压增加重要器官的血流量增加心室纤颤幅度和频率增加大脑供氧 11在复苏中使用的依据n研究发现室颤或无脉性室速患者使用血管加压素组的入院存活率较肾上腺素组要高40n血管加压素和肾上腺素有交互作用，特别是在长时间缺血情况下，两者联合使用的效果是单用肾上腺素或血管加压素的3 倍 12目前观点n血管加压素能否替代肾上腺素的结论悬而未决n二者同时使用要比单独使用对改善心跳骤停患者预后更加有益 13复苏中用法和用量n剂量：40 U n用法

4、：静脉注射14急救常用抗心律失常药151.乙胺碘呋酮（胺碘酮）nI类：抑制钠通道nII类：非竞争性阻断交感神经的受体和受体，从而减慢心率、扩张血管；nIII类：抑制钾通道，延长APD；nIV类：阻断钙通道，降低窦房结和房室结功能，制迟发后除极化现象。p药理作用广谱抗心律失常药16主要急症应用范围n反复发作的室颤n各种室速，尤其是血流动力学不稳定者n恶性室早n心室率不易控制的快速房颤n预激伴房颤 n诊断不明的宽QRS心动过速优点广谱有效17用法n首剂：150mg iv,室颤者 300mg iv,20min可重复n维持：5%GS+胺碘酮 300450mg ivgtt11.5mg/min 一般头6h

5、 11.5mg/min，后 0.5mg/min每日总量 2000mg 18静脉应用中常见副作用n低血压：主要见于推注太快n心动过缓n房室传导阻滞n静脉炎 19有关胺碘酮急救应用的研究1nARREST 试验(Amiodarone in the Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias)n随机、前瞻性、双盲对照n504 例院前心搏骤停患者n室颤或室速，经3 次电转复无效n246名给予胺碘酮，258名给予安慰剂n给药时间分别为4216min 与4316minn胺碘酮或安慰剂组入院存活率为44%vs 34%(P

6、=0.02)NEnglJMed1999;341:871-820有关胺碘酮急救应用的研究2nALIVE 试验(Amiodarone versus Lidocaine in Prehospital Ventricular Fibrillation Evaluation)n随机、双盲、对照n胺碘酮组180 例 vs 利多卡因组167 例 n院前室颤或室速3 次电转复无效患者n从发病至给药时间为258 minn胺碘酮vs利多卡因组入院存活率为22.8%vs 12%(P=0.009)。NEnglJMed2002;347(12):955.212.利多卡因n降低4位相除极斜率，降低自律性，抑制室性心律失常

7、n降低0位相斜率，抑制心肌梗死后发生的室性早搏n影响折返途径的传导速度，终止折返性室性心律失常n减少缺血区和正常心肌之间动作电位持续时间的不均一性，提高室颤阈值（部分研究结果部分研究结果）p药理作用阻滞钠通道22主要急症应用范围n无脉搏、对电复律和肾上腺素治疗无效的室速、室颤n心功能正常的稳定单形性室速n伴有缺血的室早、QT正常的多形性室速n不明起源的宽QRS心动过速手头没有胺碘酮时才使用利多卡因23不推荐用于无室早的急性心梗预防n急性心梗患者预防性应用利多卡因不但没有益处，反而增加死亡率AmHeartJ,1999;137:792.24用法和用量n首剂1l.5 mg/kg iv，35min可重

8、复静注总量 3 mg/kgn维持14 mg/min ivgtt24h 后减量n气管内给药用于复苏时，剂量为静脉的22.5倍n下列情况，维持量减 50%肝脏血流减少（心衰、休克）70岁以上老人，25常见副作用n神经系统反应嗜睡、定向障碍、听力减退、感觉异常和肌肉抽搐焦虑不安、局灶性癫痫或癫痫大发作n心肌抑制血浓度增高和左心室功能不全的患者n传导抑制大剂量导致心脏阻滞抑制窦房结的自律性和减慢房室传导严重者出现停搏263.普罗帕酮（心律平）n降低兴奋性n抑制自动节律性n抑制触发活动 p药理作用阻滞钠通道27主要急症应用范围n致命性快速室性心律失常n自主性室性早搏n室性心动过速n阵发性室上速28用法用

9、量n70 mg，iv,35 min内n1020 min 后可重复n总量 350 mg 29常见副作用n神经系统眩晕、味觉障碍、视力模糊n心脏方面窦房结抑制、房室阻滞 和 心衰加重致心律失常n胃肠道不适n加重支气管痉挛。304.维拉帕米（异搏定）n减慢房室结传导n延长房室结不应期 p药理作用阻断钙离子缓慢内流31急症应用范围n经房室结折返的室上性心动过速n减慢房扑和房颤的心室率 不宜用于伴有预激综合征的房颤或房扑32用法和用量n5 mg iv 慢（至少3min）n无效，1550 min后再给510mgn或15min 给 5mg，直至有效n总量：不超过30mgn最大作用发生于35 min33常见副

10、作用n窦性静止：监护下用药n传导阻滞：病窦 房室阻滞 禁用n低血压：钙剂可预防n心衰恶化：重度心衰 禁用345.腺苷p作用机制n使房室结传导减慢n阻断房室结折返途径 优点：起效快半衰期短35主要急症应用范围n阵发性室上性心动过速缺点：半衰期很短，PSVT可复发 36用法和用量n6mg，l3s内，ivn加注20ml生理盐水n12 min内无反应，12mg iv 37常见副作用n短暂的心脏停顿（可达15s）n潮红、气急、胸痛，多12 min内消失n短暂窦缓、室早385.镁剂n作用机理参与心肌复极，辅助细胞内外钾的转移，使复极趋于一致抑制钙通道n适应症尖端扭转性室速n用法用量25%硫酸镁 8ml+4

11、0ml 溶液 iv 8 mg/min ivgtt 维持39急救常用扩血管药401.硝酸甘油血管平滑肌松弛p作用机制与血管特异性的受体结合形成二硫键41常用急症范围n各种心绞痛n急性心衰对AMI病人使用硝酸甘油须谨慎，可诱发低血压 42用法和用量n舌下含服0.50.6mg，5min后重复n静脉用药弹丸式给药或静脉输注首剂12.525g,iv,后1020g/min,ivgtt每510min增加510g/min直至达到疗效常用有效剂量为50200g/min最大剂量500g/min的尽可能以最低剂量维持43常见副作用n头痛 最常见可伴有血压下降，导致恶心、眼花、眩晕和晕厥处理：减量，对症止痛n低血压导

12、致低灌注 最严重处理：停用硝酸甘油或减量，扩容。n伴有心动过缓的低血压 血管迷走反射处理：立即停用，并给予阿托品和扩容n耐药加大剂量 或 小剂量 间歇用药442.硝普钠n强力的外周血管扩张剂n对动脉和静脉平滑肌均有作用 n起效快，消失快p作用特点45常用急症范围n高血压急症n心力衰竭急症对肝肾功能不全病人使用须警惕中毒46用法和用量n50l00mg+溶液250mln起始剂量 0.10.5g/kg/minn每510min调整滴速，直至达到疗效n24h总量 300mgn即配即用，每瓶使用最好不超过8hn避光n急性心衰者，与多巴胺合用为佳47副作用n低血压 最常见n肺V/Q比例失调低氧血症或n硫氰酸

13、盐中毒耳鸣、目糊、恶心、腹痛精神异常反射亢进 48急救常用抗心衰药物491.西地兰（毛花甙丙）n作用：正性肌力，负性频率n用法用量：首剂 0.40.6mg GS稀释后 iv24h 后可加 0.20.4mg24h总量 1.2mgn注意：禁与 钙剂 合用严重心肌损害者慎用，剂量宜减小502.吗啡n作用：减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉“处理急性肺水肿极为有效的药物”n用法用量35mg iv 3min内隔15min可重复不超过15mgn注意神志障碍、慢性肺病禁用高龄者慎用不能用“度冷丁”“安定”等代替513.脑钠肽（rhBNP）n扩张动静脉，降低前后负荷n增加肾脏滤过率，利尿排钠n拮抗神经内分

14、泌系统过度激活n不增加氧耗n利尿时不影响电解质平衡n无硝酸酯类的耐药现象p药理作用p优点52主要急症应用范围n急性肺水肿n慢性心衰急性加重n顽固性心衰n肺心病失代偿期53用法和用量n负荷剂量1.52ug/kg iv 慢n维持剂量0.00750.01ug/kg.min24h 总量 1mgn常用方案rhBNP 0.5mg NS 100ml抽取负荷量后，余下8ml/h 泵入维持2448h54副作用n主要为低血压见于推注太快时n注意SBP 180/110mmHg）3个月以前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变创伤性或长时间CPR（10min）或3周内大手术史最近(2-4周)内脏出血不能压迫的血管穿刺妊娠活动性消化性溃疡当前使用抗凝药:INR越高，出血危险越高 715.溶栓药n用法1.尿激酶:150wu，30min内静脉滴注2.r-tPA:GUSTO方案:15mg iv,50mg ivgtt 30min 35mg ivgtt 60min内72个人经验n熟悉药物n熟悉作用和副作用n掌握禁忌症和适应症n遵照指南n严密观察