显微外科技术在眼科的应.ppt

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1、显微外科技术在眼科的应用眼科显微手术学眼科显微手术学n n是显微外科学的一个分支是显微外科学的一个分支n n要求术者借助手术显微镜、特制的眼科显微手术器械及眼要求术者借助手术显微镜、特制的眼科显微手术器械及眼科显微缝合针线，对眼组织进行显微手术操作科显微缝合针线，对眼组织进行显微手术操作n n眼具有眼具有特殊的解剖结构及特点特殊的解剖结构及特点（精细（精细 娇嫩）娇嫩）,多数眼病诊多数眼病诊断及手术需要在显微镜下进行断及手术需要在显微镜下进行眼科显微手术的进步眼科显微手术的进步n n手术适应症不断扩大手术适应症不断扩大n n手术操作更为精确手术操作更为精确 减轻了创伤及手术反应减轻了创伤及手术

2、反应n n 手术安全性手术安全性 成功率成功率 n n 术中术中 术后的并发症术后的并发症n n缩短了术后恢复期缩短了术后恢复期 床位周转率（门诊手术）床位周转率（门诊手术）n n 社会效益、经济效益社会效益、经济效益n n屈光手术、角膜移植、白内障超乳联合屈光手术、角膜移植、白内障超乳联合IOLIOL植入、植入、玻切、视网膜脱离修复等玻切、视网膜脱离修复等眼科显微手术发展眼科诊断学眼科诊断学：n n18861886年将年将双目实体显微镜双目实体显微镜双目实体显微镜双目实体显微镜改造成改造成台架式台架式台架式台架式实体显微镜实体显微镜 n n经过不断改进，眼科临床上最重要也是最基本的检查工具经

3、过不断改进，眼科临床上最重要也是最基本的检查工具裂隙灯显微镜裂隙灯显微镜裂隙灯显微镜裂隙灯显微镜n n裂隙灯显微镜在眼科临床的广泛应用，推动了眼科诊断学裂隙灯显微镜在眼科临床的广泛应用，推动了眼科诊断学的发展的发展显微眼科手术学显微眼科手术学显微眼科手术学显微眼科手术学：n n18761876年，在年，在眼镜上安装简易放大镜眼镜上安装简易放大镜眼镜上安装简易放大镜眼镜上安装简易放大镜或制成额戴镜。或制成额戴镜。(视野小，放大倍率低，不能形成双眼单视视野小，放大倍率低，不能形成双眼单视)；n n18991899年，研制倍率年，研制倍率5 56 6倍的倍的具有照明装置的额戴式双目手具有照明装置的额

4、戴式双目手具有照明装置的额戴式双目手具有照明装置的额戴式双目手术放大镜术放大镜术放大镜术放大镜，能调节瞳孔距离；，能调节瞳孔距离；n n19221922年，研制出世界上第一台台式双目手术显微镜施行眼年，研制出世界上第一台台式双目手术显微镜施行眼前段手术；前段手术；n n19521952年，年，双目手术显微镜双目手术显微镜双目手术显微镜双目手术显微镜问世；问世；n n19541954年，设计制造具有年，设计制造具有变倍功能变倍功能变倍功能变倍功能的手术显微镜和眼科显微的手术显微镜和眼科显微手术器械，以适应显微手术的要求。手术器械，以适应显微手术的要求。n n19561956年，手术显微镜应增设年

5、，手术显微镜应增设裂隙灯裂隙灯裂隙灯裂隙灯等装置。等装置。显微眼科手术显微眼科手术显微眼科手术显微眼科手术n n5050年代初年代初-60-60年代末，完成了奠基阶段（眼前段手术）；年代末，完成了奠基阶段（眼前段手术）；n n7070年代初年代初-80-80年代末，随着手术显微镜、显微器械及显微年代末，随着手术显微镜、显微器械及显微缝合材料的更新，眼科显微手术从眼前段缝合材料的更新，眼科显微手术从眼前段眼后段，从内眼后段，从内眼手术眼手术外眼手术，进入发展阶段。外眼手术，进入发展阶段。n n8080年代末至今，随着手术显微镜性能的完善，显微器械、年代末至今，随着手术显微镜性能的完善，显微器械、

6、手术仪器、缝合材料、眼内充填材料及粘弹剂的问世与更手术仪器、缝合材料、眼内充填材料及粘弹剂的问世与更新，使眼科显微手术学进入迅速发展的时代。新，使眼科显微手术学进入迅速发展的时代。n n随着学术交流的日益频繁和扩大，目前国内各级医院已普随着学术交流的日益频繁和扩大，目前国内各级医院已普及显微手术，及显微手术，用于角膜、青光眼、白内障、玻璃体及视网膜等疾病的显用于角膜、青光眼、白内障、玻璃体及视网膜等疾病的显微外科手术治疗。微外科手术治疗。手术显微镜应具备的性能手术显微镜应具备的性能手术显微镜应具备的性能手术显微镜应具备的性能n n目镜图像的重合一致目镜图像的重合一致目镜图像的重合一致目镜图像的

7、重合一致n n照明清晰照明清晰照明清晰照明清晰 聚光良好均一聚光良好均一聚光良好均一聚光良好均一n n光源不能损伤组织光源不能损伤组织光源不能损伤组织光源不能损伤组织n n适度的景深范围适度的景深范围适度的景深范围适度的景深范围 立体感强立体感强立体感强立体感强n n有变倍功能有变倍功能有变倍功能有变倍功能n n较宽的视野较宽的视野较宽的视野较宽的视野n n适当的操作空间适当的操作空间适当的操作空间适当的操作空间n n裂隙装置裂隙装置裂隙装置裂隙装置显微手术器械应具备的条件显微手术器械应具备的条件显微手术器械应具备的条件显微手术器械应具备的条件由于受到空间的限制和光照的影响，手术器械技术要求：

8、由于受到空间的限制和光照的影响，手术器械技术要求：由于受到空间的限制和光照的影响，手术器械技术要求：由于受到空间的限制和光照的影响，手术器械技术要求：n n总长度不超过总长度不超过总长度不超过总长度不超过l00mml00mm，以使在显微镜最小工作距离，以使在显微镜最小工作距离，以使在显微镜最小工作距离，以使在显微镜最小工作距离(166mm)(166mm)下有充分下有充分下有充分下有充分活动余地。但也不能过于细微，避免手持不便利；活动余地。但也不能过于细微，避免手持不便利；活动余地。但也不能过于细微，避免手持不便利；活动余地。但也不能过于细微，避免手持不便利；n n具有一定弹性和韧性，过软则持物

9、无力，过硬易使颤抖；具有一定弹性和韧性，过软则持物无力，过硬易使颤抖；具有一定弹性和韧性，过软则持物无力，过硬易使颤抖；具有一定弹性和韧性，过软则持物无力，过硬易使颤抖；n n显微器械工作部分张开不超过显微器械工作部分张开不超过显微器械工作部分张开不超过显微器械工作部分张开不超过l0mm;l0mm;n n其表面经处理后应无光反射（钛）；其表面经处理后应无光反射（钛）；其表面经处理后应无光反射（钛）；其表面经处理后应无光反射（钛）；n n结线镊、持针器等器械头部闭合严密，但边缘应圆钝不致切断缝线。结线镊、持针器等器械头部闭合严密，但边缘应圆钝不致切断缝线。结线镊、持针器等器械头部闭合严密，但边缘

10、应圆钝不致切断缝线。结线镊、持针器等器械头部闭合严密，但边缘应圆钝不致切断缝线。n n囊膜剪等锐性器械要保持咬口紧密，刃部锋利，但手柄同样应有足够囊膜剪等锐性器械要保持咬口紧密，刃部锋利，但手柄同样应有足够囊膜剪等锐性器械要保持咬口紧密，刃部锋利，但手柄同样应有足够囊膜剪等锐性器械要保持咬口紧密，刃部锋利，但手柄同样应有足够大小，以适合手持习惯。大小，以适合手持习惯。大小，以适合手持习惯。大小，以适合手持习惯。眼科缝线应具备的要求眼科缝线应具备的要求眼科缝线应具备的要求眼科缝线应具备的要求:n n无菌性：缝线本身应无菌外，其材质应不利于细菌生长；无菌性：缝线本身应无菌外，其材质应不利于细菌生长

11、；无菌性：缝线本身应无菌外，其材质应不利于细菌生长；无菌性：缝线本身应无菌外，其材质应不利于细菌生长；n n无致敏性无致敏性无致敏性无致敏性 组织反应轻微组织反应轻微组织反应轻微组织反应轻微 有较高组织相容性；有较高组织相容性；有较高组织相容性；有较高组织相容性；n n具有一定的抗张强度（应选用抗张强度与所缝合组织等强具有一定的抗张强度（应选用抗张强度与所缝合组织等强具有一定的抗张强度（应选用抗张强度与所缝合组织等强具有一定的抗张强度（应选用抗张强度与所缝合组织等强的缝线）。缝线直径应均匀恒定，且其抗张性应不受组织的缝线）。缝线直径应均匀恒定，且其抗张性应不受组织的缝线）。缝线直径应均匀恒定，

12、且其抗张性应不受组织的缝线）。缝线直径应均匀恒定，且其抗张性应不受组织环境的温度及湿度影响，不易在组织内收缩，在体内有一环境的温度及湿度影响，不易在组织内收缩，在体内有一环境的温度及湿度影响，不易在组织内收缩，在体内有一环境的温度及湿度影响，不易在组织内收缩，在体内有一定的耐受）；定的耐受）；定的耐受）；定的耐受）；n n柔韧性强，打结时不易滑脱，缝线本身不易磨损或断裂；柔韧性强，打结时不易滑脱，缝线本身不易磨损或断裂；柔韧性强，打结时不易滑脱，缝线本身不易磨损或断裂；柔韧性强，打结时不易滑脱，缝线本身不易磨损或断裂；n n必要时可采用可吸收线，在缝合目的达到后能被组织吸收。必要时可采用可吸收

13、线，在缝合目的达到后能被组织吸收。必要时可采用可吸收线，在缝合目的达到后能被组织吸收。必要时可采用可吸收线，在缝合目的达到后能被组织吸收。眼科缝合的基本要求：眼科缝合的基本要求：眼科缝合的基本要求：眼科缝合的基本要求：n n 缝合深度：一般角膜组织缝合深度：一般角膜组织缝合深度：一般角膜组织缝合深度：一般角膜组织3/43/4深度，巩膜组织深度，巩膜组织深度，巩膜组织深度，巩膜组织1/3-1/21/3-1/2深度，不可缝合过深或深度，不可缝合过深或深度，不可缝合过深或深度，不可缝合过深或全层缝合（全层使眼球内部与外界相通，细菌可能进入眼球全层缝合（全层使眼球内部与外界相通，细菌可能进入眼球全层缝

14、合（全层使眼球内部与外界相通，细菌可能进入眼球全层缝合（全层使眼球内部与外界相通，细菌可能进入眼球-致眼内炎致眼内炎致眼内炎致眼内炎;如眼如眼如眼如眼球中后部缝合时穿透眼球全层球中后部缝合时穿透眼球全层球中后部缝合时穿透眼球全层球中后部缝合时穿透眼球全层-视网膜裂孔及视网膜脱离）。视网膜裂孔及视网膜脱离）。视网膜裂孔及视网膜脱离）。视网膜裂孔及视网膜脱离）。n n 缝合强度：不能过松或过紧（过松使伤口愈合不佳，房水渗漏，易感染，或缝合强度：不能过松或过紧（过松使伤口愈合不佳，房水渗漏，易感染，或缝合强度：不能过松或过紧（过松使伤口愈合不佳，房水渗漏，易感染，或缝合强度：不能过松或过紧（过松使伤

15、口愈合不佳，房水渗漏，易感染，或眼内组织嵌顿在伤口；过紧可能撕脱组织，可能引起眼球组织变形，屈光状眼内组织嵌顿在伤口；过紧可能撕脱组织，可能引起眼球组织变形，屈光状眼内组织嵌顿在伤口；过紧可能撕脱组织，可能引起眼球组织变形，屈光状眼内组织嵌顿在伤口；过紧可能撕脱组织，可能引起眼球组织变形，屈光状态改变，而导致医源性散光的发生态改变，而导致医源性散光的发生态改变，而导致医源性散光的发生态改变，而导致医源性散光的发生)。不同手术对缝合要求不同（青光眼术巩膜瓣缝合的松紧可调节眼压）。不同手术对缝合要求不同（青光眼术巩膜瓣缝合的松紧可调节眼压）。不同手术对缝合要求不同（青光眼术巩膜瓣缝合的松紧可调节眼

16、压）。不同手术对缝合要求不同（青光眼术巩膜瓣缝合的松紧可调节眼压）。n n 缝合应尽量达到解剖复位（注意组织层次的对合，如角膜伤口的缝合）。缝合应尽量达到解剖复位（注意组织层次的对合，如角膜伤口的缝合）。缝合应尽量达到解剖复位（注意组织层次的对合，如角膜伤口的缝合）。缝合应尽量达到解剖复位（注意组织层次的对合，如角膜伤口的缝合）。n n尽可能不影响视功能：缝线尽量避开角膜中央光学区；避免医源性散光的发尽可能不影响视功能：缝线尽量避开角膜中央光学区；避免医源性散光的发尽可能不影响视功能：缝线尽量避开角膜中央光学区；避免医源性散光的发尽可能不影响视功能：缝线尽量避开角膜中央光学区；避免医源性散光的

17、发生。生。生。生。n n角膜等组织，缝合打结后，线结尽量埋藏入组织内部，以减轻线结产生的刺角膜等组织，缝合打结后，线结尽量埋藏入组织内部，以减轻线结产生的刺角膜等组织，缝合打结后，线结尽量埋藏入组织内部，以减轻线结产生的刺角膜等组织，缝合打结后，线结尽量埋藏入组织内部，以减轻线结产生的刺激。激。激。激。眼科麻醉眼科麻醉局麻局麻局麻局麻 大部分手术（表面、浸润和神经阻滞）大部分手术（表面、浸润和神经阻滞）大部分手术（表面、浸润和神经阻滞）大部分手术（表面、浸润和神经阻滞）全麻全麻全麻全麻 幼儿及部分开眶术幼儿及部分开眶术幼儿及部分开眶术幼儿及部分开眶术常互相配合使用常互相配合使用常互相配合使用常

18、互相配合使用 内眼手术的麻醉应达到要求内眼手术的麻醉应达到要求内眼手术的麻醉应达到要求内眼手术的麻醉应达到要求n n眼球固定、眼睑运动不能眼球固定、眼睑运动不能眼球固定、眼睑运动不能眼球固定、眼睑运动不能n n眼球及有关附属器被麻醉眼球及有关附属器被麻醉眼球及有关附属器被麻醉眼球及有关附属器被麻醉n n眼内压控制在允许范围眼内压控制在允许范围眼内压控制在允许范围眼内压控制在允许范围n n控制全身血压控制全身血压控制全身血压控制全身血压n n麻醉过程中不出现并发症如：心眼反射麻醉过程中不出现并发症如：心眼反射麻醉过程中不出现并发症如：心眼反射麻醉过程中不出现并发症如：心眼反射n n局麻时病人不紧

19、张、不恐惧。局麻时病人不紧张、不恐惧。局麻时病人不紧张、不恐惧。局麻时病人不紧张、不恐惧。n n全麻过程平缓，无呕吐、血压波动、咳嗽或呼吸抑制等全麻过程平缓，无呕吐、血压波动、咳嗽或呼吸抑制等全麻过程平缓，无呕吐、血压波动、咳嗽或呼吸抑制等全麻过程平缓，无呕吐、血压波动、咳嗽或呼吸抑制等n n术后有适当的镇痛时间术后有适当的镇痛时间术后有适当的镇痛时间术后有适当的镇痛时间随着设备及技术的进展，眼前部手术麻醉要求逐渐降低随着设备及技术的进展，眼前部手术麻醉要求逐渐降低随着设备及技术的进展，眼前部手术麻醉要求逐渐降低随着设备及技术的进展，眼前部手术麻醉要求逐渐降低表麻在白内障等眼前段手术中得到广泛

20、应用表麻在白内障等眼前段手术中得到广泛应用表麻在白内障等眼前段手术中得到广泛应用表麻在白内障等眼前段手术中得到广泛应用表麻表麻表麻表麻n n常用的表面麻醉剂常用的表面麻醉剂常用的表面麻醉剂常用的表面麻醉剂0.5%-1%0.5%-1%的卡因，显效时间为的卡因，显效时间为的卡因，显效时间为的卡因，显效时间为10-2010-20分钟，分钟，分钟，分钟，可持续可持续可持续可持续2-32-3小时小时小时小时 n n表麻药均有延迟角膜上皮愈合作用表麻药均有延迟角膜上皮愈合作用表麻药均有延迟角膜上皮愈合作用表麻药均有延迟角膜上皮愈合作用n n机理是抑制了上皮细胞的分裂及迁移机理是抑制了上皮细胞的分裂及迁移机

21、理是抑制了上皮细胞的分裂及迁移机理是抑制了上皮细胞的分裂及迁移n n干眼患者，应格外小心以尽量减少上皮损害干眼患者，应格外小心以尽量减少上皮损害干眼患者，应格外小心以尽量减少上皮损害干眼患者，应格外小心以尽量减少上皮损害n n对角膜上皮损害严重者，应给予相应治疗，促使角膜恢复对角膜上皮损害严重者，应给予相应治疗，促使角膜恢复对角膜上皮损害严重者，应给予相应治疗，促使角膜恢复对角膜上皮损害严重者，应给予相应治疗，促使角膜恢复正常正常正常正常n n局部浸润麻醉（区域局部浸润麻醉（区域局部浸润麻醉（区域局部浸润麻醉（区域 眶内眶内眶内眶内 球周）球周）球周）球周）眼外手术眼外手术眼外手术眼外手术浸润

22、浸润浸润浸润 表麻表麻表麻表麻 浸润浸润浸润浸润 球后球后球后球后n n机理：阻止了细胞膜通透性的改变，使钠离子不能进入细机理：阻止了细胞膜通透性的改变，使钠离子不能进入细胞内，除极化过程受阻无法达到发放点，而不能产生传导胞内，除极化过程受阻无法达到发放点，而不能产生传导动作电位的结果。已证实，细胞的神经纤维（自主神经）动作电位的结果。已证实，细胞的神经纤维（自主神经）最易被阻滞，其次是感觉神经纤维，最后是粗大的神经纤最易被阻滞，其次是感觉神经纤维，最后是粗大的神经纤维及运动神经纤维。在阻滞混合神经时，痛觉首先消失，维及运动神经纤维。在阻滞混合神经时，痛觉首先消失，以后温度觉、触觉、压觉依次消

23、失，最后才是运动麻痹。以后温度觉、触觉、压觉依次消失，最后才是运动麻痹。神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉n n眶下神经眶下神经眶下神经眶下神经n n眶上神经眶上神经眶上神经眶上神经n n筛前神经筛前神经筛前神经筛前神经n n滑车上神经滑车上神经滑车上神经滑车上神经n n球后神经球后神经球后神经球后神经n n面神经面神经面神经面神经毒副作用毒副作用n n主要是中枢神经系统兴奋及心血管系统的抑制。主要是中枢神经系统兴奋及心血管系统的抑制。主要是中枢神经系统兴奋及心血管系统的抑制。主要是中枢神经系统兴奋及心血管系统的抑制。最严重时可致患者死亡；最严重时可致患者死亡；最严重时可致患者死

24、亡；最严重时可致患者死亡；n n毒副作用与用药的剂量、注射的速度、注射部位血管的多毒副作用与用药的剂量、注射的速度、注射部位血管的多毒副作用与用药的剂量、注射的速度、注射部位血管的多毒副作用与用药的剂量、注射的速度、注射部位血管的多少、药物对局部血管的作用、药物本身毒性的大小以及药少、药物对局部血管的作用、药物本身毒性的大小以及药少、药物对局部血管的作用、药物本身毒性的大小以及药少、药物对局部血管的作用、药物本身毒性的大小以及药物代谢速度有关；物代谢速度有关；物代谢速度有关；物代谢速度有关；n n虽然毒副作用发生率很低，但有发生的可能。虽然毒副作用发生率很低，但有发生的可能。虽然毒副作用发生率

25、很低，但有发生的可能。虽然毒副作用发生率很低，但有发生的可能。存在手术风险；存在手术风险；存在手术风险；存在手术风险；n n引起不良反应常见原因：用量过大或注入血管内；引起不良反应常见原因：用量过大或注入血管内；引起不良反应常见原因：用量过大或注入血管内；引起不良反应常见原因：用量过大或注入血管内；n n局麻致术后复视的原因：眶内出血、局部肌肉内出血、局局麻致术后复视的原因：眶内出血、局部肌肉内出血、局局麻致术后复视的原因：眶内出血、局部肌肉内出血、局局麻致术后复视的原因：眶内出血、局部肌肉内出血、局麻药本身对肌肉的毒性作用。麻药本身对肌肉的毒性作用。麻药本身对肌肉的毒性作用。麻药本身对肌肉的

26、毒性作用。球后注射合并症及处理球后注射合并症及处理球后注射合并症及处理球后注射合并症及处理n n球后出血（眼球逐渐突出、结膜下出血）。间歇加压后出血停止球后出血（眼球逐渐突出、结膜下出血）。间歇加压后出血停止球后出血（眼球逐渐突出、结膜下出血）。间歇加压后出血停止球后出血（眼球逐渐突出、结膜下出血）。间歇加压后出血停止-继继继继续手术；出血量大、眼球突出致闭合困难、上睑下垂续手术；出血量大、眼球突出致闭合困难、上睑下垂续手术；出血量大、眼球突出致闭合困难、上睑下垂续手术；出血量大、眼球突出致闭合困难、上睑下垂-局部加压包扎，局部加压包扎，局部加压包扎，局部加压包扎，以后再手术。以后再手术。以后

27、再手术。以后再手术。n n针头对视神经直接损伤或损伤其血供可致视力永久性损害及视神经萎针头对视神经直接损伤或损伤其血供可致视力永久性损害及视神经萎针头对视神经直接损伤或损伤其血供可致视力永久性损害及视神经萎针头对视神经直接损伤或损伤其血供可致视力永久性损害及视神经萎缩（可见视盘及视网膜水肿、视网膜内、视网膜前甚至玻璃体均有出缩（可见视盘及视网膜水肿、视网膜内、视网膜前甚至玻璃体均有出缩（可见视盘及视网膜水肿、视网膜内、视网膜前甚至玻璃体均有出缩（可见视盘及视网膜水肿、视网膜内、视网膜前甚至玻璃体均有出血）。血）。血）。血）。n n视神经鞘内出血亦可导致视网膜中央动静脉阻塞，尽快行视神经鞘减视神

28、经鞘内出血亦可导致视网膜中央动静脉阻塞，尽快行视神经鞘减视神经鞘内出血亦可导致视网膜中央动静脉阻塞，尽快行视神经鞘减视神经鞘内出血亦可导致视网膜中央动静脉阻塞，尽快行视神经鞘减压术可能改善其预后。压术可能改善其预后。压术可能改善其预后。压术可能改善其预后。n n严重的合并症是眼球穿破。应及时行玻切术严重的合并症是眼球穿破。应及时行玻切术严重的合并症是眼球穿破。应及时行玻切术严重的合并症是眼球穿破。应及时行玻切术 挽救视功能。挽救视功能。挽救视功能。挽救视功能。n n注意以下几点，可避免眼球刺破：注意以下几点，可避免眼球刺破：注意以下几点，可避免眼球刺破：注意以下几点，可避免眼球刺破：针的长度；

29、针的长度；针的长度；针的长度；针的锐度；针的锐度；针的锐度；针的锐度；进针进针进针进针方向方向方向方向高度近视者避免刺破后葡萄肿。高度近视者避免刺破后葡萄肿。高度近视者避免刺破后葡萄肿。高度近视者避免刺破后葡萄肿。眼科显微手术眼科显微手术n n角膜手术角膜手术角膜手术角膜手术移植术移植术移植术移植术（穿透性穿透性穿透性穿透性 板层板层板层板层 内皮移植）内皮移植）内皮移植）内皮移植）屈光性手术屈光性手术屈光性手术屈光性手术 放射状角膜切开术（放射状角膜切开术（放射状角膜切开术（放射状角膜切开术（RKRK）准分子激光屈光性角膜切削术（准分子激光屈光性角膜切削术（准分子激光屈光性角膜切削术（准分子

30、激光屈光性角膜切削术（PRKPRK）激光角膜原位磨镶术（激光角膜原位磨镶术（激光角膜原位磨镶术（激光角膜原位磨镶术（LASIKLASIK）准分子激光上皮下角膜磨镶术（准分子激光上皮下角膜磨镶术（准分子激光上皮下角膜磨镶术（准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK)LASEK)飞秒激光屈光性角膜手术飞秒激光屈光性角膜手术飞秒激光屈光性角膜手术飞秒激光屈光性角膜手术n n晶状体手术晶状体手术晶状体手术晶状体手术白内障囊外摘除术（白内障囊外摘除术（白内障囊外摘除术（白内障囊外摘除术（ECCE ECCE）白内障超声乳化吸出术（白内障超声乳化吸出术（白内障超声乳化吸出术（白内障超声乳化吸出术（phacoe

31、mulsification phacoemulsification）白内障激光乳化吸出术（白内障激光乳化吸出术（白内障激光乳化吸出术（白内障激光乳化吸出术（laser phacoemulsificationlaser phacoemulsification）n n青光眼手术青光眼手术青光眼手术青光眼手术小梁切除术（小梁切除术（小梁切除术（小梁切除术（trabeculectomytrabeculectomy）n n玻璃体视网膜手术玻璃体视网膜手术玻璃体视网膜手术玻璃体视网膜手术玻璃体切除术玻璃体切除术玻璃体切除术玻璃体切除术角膜移植术n n穿透性移植穿透性移植穿透性移植穿透性移植 n n板层移植

32、板层移植板层移植板层移植 n n内皮移植内皮移植内皮移植内皮移植 穿透性角膜移植术穿透性角膜移植术(PK)用全层供体角膜取代受体异常角膜的手术用全层供体角膜取代受体异常角膜的手术用全层供体角膜取代受体异常角膜的手术用全层供体角膜取代受体异常角膜的手术仅限于仅限于同种异体同种异体同种异体同种异体和和自体角膜移植自体角膜移植自体角膜移植自体角膜移植移植目的移植目的移植目的移植目的n n光学性光学性增视为目的增视为目的n n治疗性治疗性保存眼球保存眼球挽救视力挽救视力n n成形性成形性保存眼球保存眼球n n美容性美容性穿透性角膜移植术(PK)(PK)n n要求：供体角膜内皮细胞健康并具有良好活性要求

33、：供体角膜内皮细胞健康并具有良好活性要求：供体角膜内皮细胞健康并具有良好活性要求：供体角膜内皮细胞健康并具有良好活性 娴熟的显微手术技巧和较丰富的经验娴熟的显微手术技巧和较丰富的经验娴熟的显微手术技巧和较丰富的经验娴熟的显微手术技巧和较丰富的经验n n适应症：角膜瘢痕适应症：角膜瘢痕适应症：角膜瘢痕适应症：角膜瘢痕 圆锥角膜圆锥角膜圆锥角膜圆锥角膜 角膜变性角膜变性角膜变性角膜变性 化学伤化学伤化学伤化学伤 内皮失代偿内皮失代偿内皮失代偿内皮失代偿 严重化脓性感染严重化脓性感染严重化脓性感染严重化脓性感染n n主要并发症：移植片排斥反应主要并发症：移植片排斥反应主要并发症：移植片排斥反应主要并

34、发症：移植片排斥反应单独分层发生（上皮排斥、上皮下浸润、基质排斥和内皮排斥）单独分层发生（上皮排斥、上皮下浸润、基质排斥和内皮排斥）单独分层发生（上皮排斥、上皮下浸润、基质排斥和内皮排斥）单独分层发生（上皮排斥、上皮下浸润、基质排斥和内皮排斥）联合发生，联合发生，联合发生，联合发生，特征：术后透明的移植片变混浊水肿，术后特征：术后透明的移植片变混浊水肿，术后特征：术后透明的移植片变混浊水肿，术后特征：术后透明的移植片变混浊水肿，术后2 2周周周周3 3月内发生。月内发生。月内发生。月内发生。早期术眼睫状充血、房水混浊、尘状早期术眼睫状充血、房水混浊、尘状早期术眼睫状充血、房水混浊、尘状早期术眼

35、睫状充血、房水混浊、尘状KPKP、移植片水肿增厚或排斥线；、移植片水肿增厚或排斥线；、移植片水肿增厚或排斥线；、移植片水肿增厚或排斥线；晚期，移植片混浊。晚期，移植片混浊。晚期，移植片混浊。晚期，移植片混浊。n n治疗：皮质类固醇和环孢霉素治疗：皮质类固醇和环孢霉素治疗：皮质类固醇和环孢霉素治疗：皮质类固醇和环孢霉素A A眼液滴眼，病情控制，植片透明；眼液滴眼，病情控制，植片透明；眼液滴眼，病情控制，植片透明；眼液滴眼，病情控制，植片透明；植片混浊，需再移植植片混浊，需再移植植片混浊，需再移植植片混浊，需再移植 板层角膜移植板层角膜移植(LK)用部分厚度用部分厚度用部分厚度用部分厚度(不含内皮

36、不含内皮不含内皮不含内皮)角膜移植到患眼角膜移植到患眼角膜移植到患眼角膜移植到患眼,取代病变或混浊角取代病变或混浊角取代病变或混浊角取代病变或混浊角膜膜膜膜适用适用适用适用:病变未侵犯基质深层或后弹力层病变未侵犯基质深层或后弹力层病变未侵犯基质深层或后弹力层病变未侵犯基质深层或后弹力层 健康内皮健康内皮健康内皮健康内皮 化学伤、大面积活动性炎症化学伤、大面积活动性炎症化学伤、大面积活动性炎症化学伤、大面积活动性炎症-移植移植移植移植-改善角膜状改善角膜状改善角膜状改善角膜状 态，为今后态，为今后态，为今后态，为今后PKPK提供条件提供条件提供条件提供条件n n对移植材料要求低对移植材料要求低对

37、移植材料要求低对移植材料要求低n n没有内皮细胞没有内皮细胞没有内皮细胞没有内皮细胞 排斥反应低排斥反应低排斥反应低排斥反应低n n不进入前房不进入前房不进入前房不进入前房 手术较安全手术较安全手术较安全手术较安全n nPKPK技术成熟，技术成熟，技术成熟，技术成熟，LKLK相对减少相对减少相对减少相对减少角膜内皮移植角膜内皮移植n n治疗各种原因引起的角膜内皮失代偿治疗各种原因引起的角膜内皮失代偿治疗各种原因引起的角膜内皮失代偿治疗各种原因引起的角膜内皮失代偿n n去除病变的角膜内皮层和后弹力层去除病变的角膜内皮层和后弹力层去除病变的角膜内皮层和后弹力层去除病变的角膜内皮层和后弹力层,保留患

38、者自体完整的角保留患者自体完整的角保留患者自体完整的角保留患者自体完整的角膜上皮和膜上皮和膜上皮和膜上皮和90%90%基质层基质层基质层基质层n n在小切口下移植带有少许后基质的供体角膜内皮层在小切口下移植带有少许后基质的供体角膜内皮层在小切口下移植带有少许后基质的供体角膜内皮层在小切口下移植带有少许后基质的供体角膜内皮层n n最大限度的保持了患者角膜正常的解剖结构和生理状态最大限度的保持了患者角膜正常的解剖结构和生理状态最大限度的保持了患者角膜正常的解剖结构和生理状态最大限度的保持了患者角膜正常的解剖结构和生理状态n n具有小切口、创伤小、恢复快的特点具有小切口、创伤小、恢复快的特点具有小切

39、口、创伤小、恢复快的特点具有小切口、创伤小、恢复快的特点n nPKPK不再是角膜内皮病变患者的唯一术式。不再是角膜内皮病变患者的唯一术式。不再是角膜内皮病变患者的唯一术式。不再是角膜内皮病变患者的唯一术式。角膜屈光手术角膜屈光手术n n放射状角膜切开术（放射状角膜切开术（放射状角膜切开术（放射状角膜切开术（radial keratotomy,RKradial keratotomy,RK）n n准分子激光屈光性角膜切削术（准分子激光屈光性角膜切削术（准分子激光屈光性角膜切削术（准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive photorefractive keratectomy PR

40、K)keratectomy PRK)n n激光角膜原位磨镶术（激光角膜原位磨镶术（激光角膜原位磨镶术（激光角膜原位磨镶术（Laser in situ keratomileusis,Laser in situ keratomileusis,LASIK)LASIK)n n准分子激光上皮下角膜磨镶术（准分子激光上皮下角膜磨镶术（准分子激光上皮下角膜磨镶术（准分子激光上皮下角膜磨镶术（Laser epithelial Laser epithelial keratomilersis,LASEK)keratomilersis,LASEK)n nEpi-LASIKEpi-LASIKn n非秒激光非秒激光非秒

41、激光非秒激光放射状角膜切开术（RK）n n1939年由日本佐藤首先RK治疗圆锥角膜n n1972年，苏联Fyodorov在角膜上施行RK实验研究，发现术后角膜屈折力降低，于1974年将角膜切开术用于矫正近视n n术后视力回退 准分子激光屈光性角膜切削术准分子激光屈光性角膜切削术(PRKPRK)19911991年年年年FDAFDA允准允准允准允准193nm193nm激光激光激光激光用于低度近视用于低度近视用于低度近视用于低度近视 n n手术简便手术简便手术简便手术简便 安全安全安全安全 预测性好预测性好预测性好预测性好n n中低度近视中低度近视中低度近视中低度近视n n反应较重反应较重反应较重反

42、应较重 视力恢复较慢视力恢复较慢视力恢复较慢视力恢复较慢n nhazehazehazehaze屈光手术屈光手术n n放射状角膜切开术（radial keratotomy,RK）n n准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy PRK)n n激光角膜原位磨镶术 （Laser in situ keratomileusis,LASIK）n n准分子激光上皮下角膜磨镶术（Laser epithelial keratomilersis,LASEK)激光角膜原位磨镶术（激光角膜原位磨镶术（LASIK）自动板层角膜瓣成形器自动板层角膜瓣成形器自动板层角膜瓣成形器自动板

43、层角膜瓣成形器 n n恢复快，刺激少恢复快，刺激少恢复快，刺激少恢复快，刺激少n n预测性好预测性好预测性好预测性好n n术中角膜瓣风险术中角膜瓣风险术中角膜瓣风险术中角膜瓣风险屈光手术屈光手术n n放射状角膜切开术（radial keratotomy,RK）n n准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy PRK)n n激光角膜原位磨镶术（Laser in situ keratomileusis,LASIK）n n准分子激光上皮下角膜磨镶术（Laser epithelial keratomilersis,LASEK)准分子激光上皮下角膜磨镶术准分子激光

44、上皮下角膜磨镶术LASEKn n化学制瓣化学制瓣（上皮环钻（上皮环钻（上皮环钻（上皮环钻8-9.5mm8-9.5mm8-9.5mm8-9.5mm）（10-3510-3510-3510-35秒）秒）秒）秒）n n视觉质量较好视觉质量较好视觉质量较好视觉质量较好n n技术要求较高技术要求较高技术要求较高技术要求较高n n视力恢复较慢视力恢复较慢视力恢复较慢视力恢复较慢小结小结角膜瓣角膜瓣瓣制作瓣制作负压吸引负压吸引PRKPRK不保留瓣不保留瓣上皮刮除上皮刮除无无LASIKLASIK基质瓣基质瓣机械制瓣机械制瓣有有LASEKLASEK上皮瓣上皮瓣20%20%酒精酒精无无Epi-Epi-LASIKLA

45、SIK上皮瓣上皮瓣机械制瓣机械制瓣有有飞秒激光屈光性角膜手术n n应用于角膜制瓣及基质切削应用于角膜制瓣及基质切削n n使角膜瓣制作更精确，制瓣不受角膜曲率影响使角膜瓣制作更精确，制瓣不受角膜曲率影响n n适用于深度近视或角膜太薄的患者适用于深度近视或角膜太薄的患者适应症适应症n n年龄18周岁以上n n近2年屈光状态稳定n n散光小于6.0n n佩戴接触镜者，软镜停戴1周，硬镜停戴2周n n眼部检查无活动性眼病n n角膜中央厚度大于450um晶状体手术晶状体手术-发展发展n n白内障囊内摘除术（Intracapsular cataract extraction，ICCE）n n白内障囊外摘除

46、术（extracapsular cataract extraction，ECCE）n n白内障超声乳化吸出（phacoemulsification）n n白内障激光乳化吸出术白内障激光乳化吸出术（laser phacoemulsification）白内障囊外摘除术（ECCE）n n显微技术的发展，推动白内障手术显微技术的发展，推动白内障手术显微技术的发展，推动白内障手术显微技术的发展，推动白内障手术ICCE-ECCEICCE-ECCE。n n自自自自17531753年年年年DavielDaviel首先采用白内障囊外摘除术以来，近首先采用白内障囊外摘除术以来，近首先采用白内障囊外摘除术以来，近首

47、先采用白内障囊外摘除术以来，近3030年年年年手术方法不断改进。手术方法不断改进。手术方法不断改进。手术方法不断改进。n n标准标准标准标准ECCEECCE是通过弧长约是通过弧长约是通过弧长约是通过弧长约120120的角膜缘切口将晶体核从囊的角膜缘切口将晶体核从囊的角膜缘切口将晶体核从囊的角膜缘切口将晶体核从囊袋内完整娩出。袋内完整娩出。袋内完整娩出。袋内完整娩出。n n另一重要的进步是黏弹剂的出现，它可以包被组织和维持另一重要的进步是黏弹剂的出现，它可以包被组织和维持另一重要的进步是黏弹剂的出现，它可以包被组织和维持另一重要的进步是黏弹剂的出现，它可以包被组织和维持手术空间，利于操作。手术空

48、间，利于操作。手术空间，利于操作。手术空间，利于操作。n nECCEECCE是应该掌握的技术。对于某些患者或医疗条件和医是应该掌握的技术。对于某些患者或医疗条件和医是应该掌握的技术。对于某些患者或医疗条件和医是应该掌握的技术。对于某些患者或医疗条件和医疗技术的限制，可提高手术的安全系数。疗技术的限制，可提高手术的安全系数。疗技术的限制，可提高手术的安全系数。疗技术的限制，可提高手术的安全系数。n n手法小切口白内障摘除技术日趋成熟（手法小切口白内障摘除技术日趋成熟（手法小切口白内障摘除技术日趋成熟（手法小切口白内障摘除技术日趋成熟（ECCEECCE 切核）。切核）。切核）。切核）。白内障超声乳

49、化吸出术（白内障超声乳化吸出术（PHACO）n n19671967年，美国年，美国年，美国年，美国KelmanKelman首先报道首先报道首先报道首先报道PHACOPHACO 2020世纪眼科显微手术发展史中取得的重大进展之一。世纪眼科显微手术发展史中取得的重大进展之一。世纪眼科显微手术发展史中取得的重大进展之一。世纪眼科显微手术发展史中取得的重大进展之一。n n发展历程：乳化位置由前房发展历程：乳化位置由前房发展历程：乳化位置由前房发展历程：乳化位置由前房虹膜平面虹膜平面虹膜平面虹膜平面囊袋内乳化核。囊袋内乳化核。囊袋内乳化核。囊袋内乳化核。n n又出现了各种乳化核的技术（蚀刻碎核及劈核技术

50、、切削又出现了各种乳化核的技术（蚀刻碎核及劈核技术、切削又出现了各种乳化核的技术（蚀刻碎核及劈核技术、切削又出现了各种乳化核的技术（蚀刻碎核及劈核技术、切削和翻转）。和翻转）。和翻转）。和翻转）。n n通常术者联合各种方法以形成他们的个性化技术。通常术者联合各种方法以形成他们的个性化技术。通常术者联合各种方法以形成他们的个性化技术。通常术者联合各种方法以形成他们的个性化技术。n n无论是采用碎核或劈核技术，目的都是将晶状体分成小的无论是采用碎核或劈核技术，目的都是将晶状体分成小的无论是采用碎核或劈核技术，目的都是将晶状体分成小的无论是采用碎核或劈核技术，目的都是将晶状体分成小的容易乳化的碎核，