无创呼吸机的临床应用.ppt

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1、无创正压通气的无创正压通气的临床应用临床应用主要内容主要内容相关定义相关定义适应症和禁忌症适应症和禁忌症 实施步骤实施步骤常见问题和不良反应处理常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的常见误区无创呼吸机使用的常见误区机械通气是指病人在自然通气和（或）氧合机械通气是指病人在自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械（习称呼吸机）使功能出现障碍时运用器械（习称呼吸机）使患者恢复患者恢复有效通气、改善氧合、减少呼吸功有效通气、改善氧合、减少呼吸功消耗消耗的一种治疗方法。机械通气的实施方法的一种治疗方法。机械通气的实施方法主要有主要有无创通气无创通气和和有创通气有创通气两大类。两大类。机械通气的定义机械

2、通气的定义机械通气机械通气有创通气有创通气无创通气无创通气高频通气高频通气 正压通气正压通气负压通气负压通气单水平单水平双水平双水平分分类类无无 创创 正正 压压 通通 气气（non-invasive non-invasive positive positive pressure ventilation,NPPVpressure ventilation,NPPV或或NIPPVNIPPV）是是 指指 无无 创创 的的 正正 压压 通通 气气 方方 法法，包包 括括 双双 水水 平平 正正 压压 通通 气气（BiPAPBiPAP）持持续续气气道道内内正正压压（CPAPCPAP）等等多多种种气气道道

3、内内正正压压通通气模式。气模式。CPAPCPAP只只设设定定持持续续气气道道内内正正压压，BiPAPBiPAP同同时时设设定定气气道道内内吸吸气气正正压压水平（水平（IPAPIPAP）和呼气正压水平（）和呼气正压水平（EPAPEPAP）BiPAPBiPAP的的实实质质是是压压力力支支持持（PSVPSV）或或压压力力控控制制（PCVPCV）+呼呼气气末末正压（正压（PEEPPEEP）NIPPVNIPPV的原理的原理自自主主呼呼吸吸触触发发的的前前提提下下，在在整整个个呼呼吸吸周周期期内内，人人为为施施以以一定程度的气道正压，以达到：一定程度的气道正压，以达到：1.1.降低患者呼吸功；降低患者呼吸

4、功；2.2.防止气道萎陷，扩张上气道；防止气道萎陷，扩张上气道；3.3.增加功能残气量；增加功能残气量；4.4.改善肺顺应性；改善肺顺应性；5.5.长长期期应应用用提提高高中中枢枢神神经经系系统统对对低低氧氧及及二二氧氧化化碳碳的的敏敏感性，改善呼吸调节功能。感性，改善呼吸调节功能。无创通气与有创通气在临床应用中无创通气与有创通气在临床应用中相互补充相互补充而不是而不是相互代替相互代替无创通气为单纯氧疗与有创通气之间无创通气为单纯氧疗与有创通气之间的的“过渡性过渡性”辅助通气方式辅助通气方式NIPPVNIPPV的临床治疗益处的临床治疗益处NIPPVNIPPV的主要优势的主要优势非创伤性非创伤性

5、感染率低，几乎没有感染率低，几乎没有VAPVAP（呼吸机相关肺炎）发生（呼吸机相关肺炎）发生保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽）保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽）提早使用，提早使用，将明显减少患者插管将明显减少患者插管机机率率治疗时痛苦小，患者及家属易于接受治疗时痛苦小，患者及家属易于接受使用方便，可以随时上机，随时撤机使用方便，可以随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间无创通气的适用的场合无创通气的适用的场合急诊科急诊科ICU普通病房普通病房（呼吸、心内、（呼吸、心内、妇产、儿科）妇产、儿科）家庭、社区家庭、社区围手术期围手术

6、期（外科麻醉）（外科麻醉）康复治疗康复治疗NIPPVNIPPV主要内容主要内容相关定义相关定义适应症和禁忌症适应症和禁忌症 实施步骤实施步骤常见问题和不良反应处理常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的常见误区无创呼吸机使用的常见误区NIPPVNIPPV的适应症的适应症1.1.轻中度呼吸衰竭患者；轻中度呼吸衰竭患者；2.2.有需要辅助通气的指标：有需要辅助通气的指标：（1 1）中中至至重重度度的的呼呼吸吸困困难难，表表现现为为呼呼吸吸急急促促（COPDCOPD患患者者的的呼呼吸吸频频率率2424次次/min/min，充充血血性性心心力力衰衰竭竭患患者者的的呼呼吸吸频频率率3030次次/min/m

7、in）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2 2）血血气气异异常常pHpH值值7.357.35，PaCO2PaCO245mmHg45mmHg，或或氧氧合合指指数数200mmHg200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度。吸入氧浓度。3.3.主要应用于呼吸衰竭的早期干预，也可用于辅助早期撤机主要应用于呼吸衰竭的早期干预，也可用于辅助早期撤机无创通气的适应症无创通气的适应症心源性肺水肿心源性肺水肿慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病呼吸睡眠暂停综合症呼吸睡眠暂停综合症（OSASOSAS）重症肌无力重症肌无力肺间质纤

8、维化肺间质纤维化NIPPVNIPPVNIPPVNIPPV的禁忌症的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷严重感染严重感染误吸可能性高，不能清除口咽误吸可能性高，不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差护能力差 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，不稳定的心律失常、急性心肌梗稳定，不稳定的心律失常、急性心肌梗死、消化道穿孔，严重脑部疾病等）死、消化道穿孔，严重脑部疾病等）颈部、面部创伤、烧伤及畸形颈部、面部创伤

9、、烧伤及畸形严重的严重的低氧血症（低氧血症（PaCOPaCO2 245 mmHg45 mmHg）/严严重酸中毒（重酸中毒（pH7.20pH7.20）消化道大出血或肠梗阻消化道大出血或肠梗阻未引流的气胸未引流的气胸大咯血大咯血近近期期面面部部、颈颈部部、口口腔腔、咽咽腔腔、食食管管及及胃部手术，尤其是需要严格胃肠减压者胃部手术，尤其是需要严格胃肠减压者不合作不合作 严重肥胖、上气道阻塞严重肥胖、上气道阻塞主要内容主要内容相关定义相关定义适应症和禁忌症适应症和禁忌症 实施步骤实施步骤常见问题和不良反应处理常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的常见误区无创呼吸机使用的常见误区NIPPVNIPPV的实

10、施步骤的实施步骤第一步：病人的教育第一步：病人的教育第二步：试用和适应连接方法第二步：试用和适应连接方法第三步：模式和参数调节第三步：模式和参数调节第四步：监测和疗效评估第四步：监测和疗效评估必要性：必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：教育的内容：讲明接受无创通气的必要性讲明接受无创通气的必要性 消除不良心理因素（恐惧、紧张）消除不良心理因素（恐惧、紧张）平静放松呼吸，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使平静放松呼吸，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气劲呼吸，不要长时间屏气 面罩时尽量不用口吸面罩时尽量不用口吸

11、 鼻罩时要闭口呼吸鼻罩时要闭口呼吸行无创通气后可能出现的问题及相应措施行无创通气后可能出现的问题及相应措施 漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用 尽可能长时间行无创通气，但不能因无创通气而影响排痰尽可能长时间行无创通气，但不能因无创通气而影响排痰第一步：病人的教育第一步：病人的教育第二步：试用和适应连接方法第二步：试用和适应连接方法体位：坐位或半卧位（体位：坐位或半卧位（30-45）无创正压通气的连接方法无创正压通气的连接方法鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩鼻囊管鼻囊管接口器接口器全面罩全面罩头盔头盔第二步：试用和适应连接方法第二步：试用和适应连接方法鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩&

12、全面罩全面罩鼻枕鼻枕鼻罩：当病人鼻罩：当病人初次初次压力滴定及使用呼压力滴定及使用呼吸机时，鼻罩为佩戴及使用的吸机时，鼻罩为佩戴及使用的最初选最初选择择鼻枕轻重量，最小接触面积适用于鼻枕轻重量，最小接触面积适用于面部支撑结构特殊及幽闭恐惧面部支撑结构特殊及幽闭恐惧的病的病人使用，但对于压力敏感型病人并人使用，但对于压力敏感型病人并不是最好的选择不是最好的选择口鼻罩适用于口鼻罩适用于鼻腔堵塞鼻腔堵塞&口鼻干燥口鼻干燥&口漏口漏气的病人气的病人，但由于口鼻罩表面覆盖面积，但由于口鼻罩表面覆盖面积较大，有时易因漏气原因造成压力的流较大，有时易因漏气原因造成压力的流失，有些病人易感到幽闭恐惧失，有些病

13、人易感到幽闭恐惧全脸面罩可有效解决由于佩戴其他鼻面全脸面罩可有效解决由于佩戴其他鼻面罩造成的罩造成的鼻梁部皮肤损伤及眼鼻部漏气鼻梁部皮肤损伤及眼鼻部漏气严重情况严重情况20不同类型适用范围不同类型适用范围口鼻罩口鼻罩鼻罩鼻罩死腔较大，舒适性稍差死腔较大，舒适性稍差张口呼吸病人首选张口呼吸病人首选呼呼衰衰、老老年年、无无牙牙患患者者建建议议使使用口鼻罩用口鼻罩死腔小，舒适性较高死腔小，舒适性较高张张口口呼呼吸吸病病人人需需配配合合下下颌带一起应用颌带一起应用鼻枕鼻枕口含式口含式全面罩全面罩头盔式头盔式uOSA首先鼻罩首先鼻罩鼻塞、张口呼吸者选择口鼻罩鼻塞、张口呼吸者选择口鼻罩儿童、幽闭恐惧者选择

14、鼻枕儿童、幽闭恐惧者选择鼻枕uCOPD首选口鼻罩首选口鼻罩uI型呼吸衰竭型呼吸衰竭急性呼衰首选口鼻罩，慢性呼衰首选鼻罩急性呼衰首选口鼻罩，慢性呼衰首选鼻罩uII型呼吸衰竭、型呼吸衰竭、CO2潴留潴留首选口鼻罩首选口鼻罩不同疾病患者面罩选择不同疾病患者面罩选择头带、头帽头带、头帽多次性头带多次性头带蓝帽蓝帽八角头带八角头带一次性头带一次性头带为张口呼吸病为张口呼吸病人使用，防止人使用，防止口腔漏气口腔漏气下颌带下颌带面罩孔径设计面罩孔径设计漏气孔漏气孔防窒息阀防窒息阀供氧接口供氧接口鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与氧气相连，另一个罩的一个开口常与氧

15、气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力压力-面罩面罩/管路自带管路自带漏气口漏气口-单独外接漏气口单独外接漏气口漏气接头漏气接头一次性漏气接头一次性漏气接头PEV（平台）呼气阀平台）呼气阀静音漏气接头静音漏气接头漏气接头漏气接头对于于单管路呼吸机，呼气装置是必管路呼吸机，呼气装置是必须的！的！漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量u漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加增加!u平台型呼吸阀漏气恒定平台型呼吸阀漏气恒定L/minu漏气量大小漏气量大小n一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气

16、量相同相同nPEVPEV（平台）呼气阀的漏气量最大，且压（平台）呼气阀的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。力上升到一定水平，漏气量不再增大。COCO2 2潴留病人使用效果最佳潴留病人使用效果最佳头带、头帽松紧度调试头带、头帽松紧度调试参考漏气量参考漏气量第二步：试用和适应连接方法第二步：试用和适应连接方法 总结总结u体位：坐位或半卧位（体位：坐位或半卧位（30-45），保持上气道通畅），保持上气道通畅u检查呼吸机及管路连接是否正常检查呼吸机及管路连接是否正常u选择合适的连接方法：鼻罩选择合适的连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等面罩，鼻囊管或接口器等u开机，初始模式及参数设置：

17、开机，初始模式及参数设置：IPAPIPAP：8 812 cmH12 cmH2 2O O，EPAPEPAP：最低位置，：最低位置，u吸氧吸氧状态下（状态下（氧流量氧流量5L/min5L/min左右左右）佩戴头带和连接器）佩戴头带和连接器u调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）u让患者（或家属）试验让患者（或家属）试验紧急拆除的方法紧急拆除的方法无创呼吸机无创呼吸机的通气模式的通气模式uS S：自主呼吸模式自主呼吸模式uT T：时间控制模式时间控制模式uS/TS/T：自主呼吸自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式uCPAPCPAP：持续气道正压通气模式

18、持续气道正压通气模式uAPCV:APCV:辅助压力控制模式辅助压力控制模式第三步：模式和参数调节第三步：模式和参数调节什么是什么是S S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?SpontaneousSpontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式u病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供气，呼吸机仅提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP，病人自病人自主控制呼吸频率和吸呼比主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间吸气时间u相当于相当于PSV+PEEP/CPAPPSV+PEEP/CPAPu用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人压力时间患者吸气触发患者吸气触发S

19、模式S模式什么是什么是T T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?TimedTimed时间控制模式时间控制模式u病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTiu相当于相当于PCV-CPCV-Cu主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人人Pt什么是什么是S/TS/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动

20、切换模式u当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为为S S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为为T T模式模式u自动切换点：后备通气频率对应的周期自动切换点：后备通气频率对应的周期u如：如：BPM=10BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/10=6/10=6秒，则呼吸秒，则呼吸机等待机等待6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒内能触发呼吸机，呼吸机秒内能触发呼吸机，呼吸机则为则为S S工作模式，相反为工作模式，相反为T T模式模式u相当于相当于PSV+PEEP/PCV-

21、CPSV+PEEP/PCV-Cu使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人Pt什么是什么是CPAPCPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?uContinueous Positive Airway Continueous Positive Airway PressurePressureu持续气道正压通气持续气道正压通气u病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道助病人打开气道u主要用于主要用于OSASOSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机

22、稍微辅症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人助的病人tPNPPVNPPV常用参数常用参数u吸气相气道正压（吸气相气道正压（IPAPIPAP）u呼气相气道正压（呼气相气道正压（EPAPEPAP）u压力上升时间（压力上升时间（Rise TimeRise Time）u吸气时间吸气时间/吸呼时间比吸呼时间比（TiTi）u后备呼吸频率后备呼吸频率（RRRR）u氧浓度氧浓度（FiO2FiO2）第三步：模式和参数调节第三步：模式和参数调节吸气相气道正压（吸气相气道正压（IPAPIPAP）u大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力u为了获得更好的人机械协调性，初始值为了

23、获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH2O6-8cmH2Ou经过经过5-205-20分钟逐步增加至合适的水平分钟逐步增加至合适的水平u最大值不宜超过最大值不宜超过25cmH2O25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气力而引起胃肠胀气第三步：模式和参数调节第三步：模式和参数调节呼气相气道正呼气相气道正压（EPAP）u初始值初始值4cmH2O4cmH2OuPEEPPEEP效应效应n型呼衰时可适当上调至型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O6-8cmH2On辅助呼吸肌动用明显时可适当上调辅助呼吸肌动用明显时可适当上调第三步：模式和参数调节第三步：模

24、式和参数调节压力上升力上升时间（Rise Time）u触发吸气后压力达到目标压力的速度。触发吸气后压力达到目标压力的速度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，可使病人获得最佳舒适度，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间有助于减少病人的呼吸作功 n压力上升的时间压力上升的时间 通常为通常为0.1s0.1stRiseTime第三步：模式和参数调节第三步：模式和参数调节初始参数初始参数治疗参数治疗参数IPAP:6-8cmH2OIPAP:6-8cmH2O逐浙增加至逐浙增加至15-2015-20EPAP:4-5cmH2O,IEPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加型呼吸

25、衰竭可适当增加压力上升时间：压力上升时间：0.10.1秒秒吸气时间：吸气时间：秒秒备用呼吸频率：备用呼吸频率：10-1210-12次次/分分5-20分分钟第三步：模式和参数调节第三步：模式和参数调节NIPPVNIPPV的常用通气参数参考值的常用通气参数参考值潮气量（潮气量（VTVT）5 51 10ml/kg0ml/kg呼吸频率（呼吸频率（RRRR）161630bpm30bpm吸气时间（吸气时间（TiTi）0.80.8-1.-1.2s2s吸气压力吸气压力101025cmH2O25cmH2O呼气末正压呼气末正压持续气道内正压持续气道内正压4 45cmH2O5cmH2O或更高（或更高（型呼衰）型呼衰

26、）6 614cmH2O14cmH2O第三步：模式和参数调节第三步：模式和参数调节NPPVNPPV治疗治疗AECOPD/AECOPD/稳定期稳定期COPDCOPDuSTST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气uIPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2Ou压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100msu吸气时间：秒吸气时间：秒u备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/分分NPPVNPPV治疗治疗COPDCOPD合并合并OSAOSA（重叠

27、综合征）（重叠综合征）u白天：白天：STST模式模式uIPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2OuEPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2Ou压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100msu吸气时间：秒吸气时间：秒u备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/分分夜间：夜间：STST模式模式IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2OEPAP:6-8cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾声消除鼾声压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms吸气时间：吸气时间：秒秒备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1812-

28、18次次/分分心源性肺水肿心源性肺水肿49有二氧化碳潴留者可用有二氧化碳潴留者可用STST模模式式IPAP:10-15cmH2OIPAP:10-15cmH2OEPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：压力上升时间：100-200ms100-200ms吸气时间：吸气时间：秒秒备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/分分首选首选CPAPCPAP模式模式CPAP 6-12cmH2OCPAP 6-12cmH2O主要监测指标：u主观反应主观反应u主要生命体征（主要生命体征（Bp,HR,P)Bp,HR,P)RRRR呼吸频率呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌运动是否减轻是否稳

29、定，辅助呼吸肌运动是否减轻u呼吸生理指标（血氧饱合度，潮呼吸生理指标（血氧饱合度，潮 气量，气量，动脉血气等）动脉血气等）u面罩情况（舒适度及漏气情况）面罩情况（舒适度及漏气情况）u有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道呼吸道 分泌物潴留）分泌物潴留）第四步：监测和疗效评估第四步：监测和疗效评估疗效判断疗效判断u经有效经有效NPPVNPPV治疗，绝大多数患者应在治疗，绝大多数患者应在1-21-2小时内主观症状及气体交换指标明显改小时内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中度二氧化碳潴留应在善。轻中度二氧化碳潴留应在4-64-6小时好小时好转。转。u正规正规NP

30、PVNPPV治疗治疗1-21-2小时后应全面评估患者小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气结果。的一般状况及动脉血气结果。第四步：监测和疗效评估第四步：监测和疗效评估NIPPVNIPPV的成功指征的成功指征u病人感觉舒适，同步满意病人感觉舒适，同步满意u潮气量增加潮气量增加u呼吸频率下降呼吸频率下降u心率下降心率下降uPaO2PaO2升高，升高，SpO290%SpO290%u上机上机1 12 2小时后，小时后，PaCO2PaCO2改善改善治疗的时间和疗程治疗的时间和疗程u尚未有明确的标准。尚未有明确的标准。u多数文献报导每次用多数文献报导每次用3-63-6小时，每天小时，每天1-31-3次。

31、次。u急性呼吸衰竭治疗急性呼吸衰竭治疗3-73-7天，慢性呼吸衰竭天，慢性呼吸衰竭可长期应用。可长期应用。u如如果如有果如有夜间低氧及低通气夜间低氧及低通气者，者，建议建议长长期期家庭家庭应用应用NIPPVNIPPV的临床应用策略的临床应用策略积极的常规治疗积极的常规治疗NIPPV有创机械通气有创机械通气常规撤机常规撤机NIPPV辅助撤机辅助撤机NIPPV撤机撤机12h后如无改善：后如无改善：PaCO2下降下降16%pH7.30PaO240mmHg）有效有效无效无效无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4主要内容主要内容相关定义相关定义适应症和禁忌

32、症适应症和禁忌症 实施步骤实施步骤常见问题和不良反应处理常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的几个误区无创呼吸机使用的几个误区u呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重u同步不良同步不良u低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显uCO2CO2潴留改善不明显潴留改善不明显无创呼吸机使用中的常见问题无创呼吸机使用中的常见问题呼呼 吸吸 困困 难难 症症 状状 加加 重重 原因：原因：u精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩面罩恐惧恐惧u过度用力呼吸过度用力呼吸uEPAPEPAP盲目过高，影盲目过高，影响血流动力学响血流动力学u支持压力不足支持压力不足u存在未发现的禁忌存在未发现的禁忌症，如未经引流的症，如未经引流的气

33、胸气胸 解决方法：解决方法：u加强病人辅导和训加强病人辅导和训练练u调整合适的调整合适的EPAPEPAPu仔细查体排除禁忌仔细查体排除禁忌症症同同 步步 不不 良良 原因：原因：u精神紧张精神紧张u漏气过大漏气过大u管道积水过多管道积水过多u机器故障机器故障 解决方法：解决方法：u加强病人的辅导和训练加强病人的辅导和训练u调整鼻调整鼻/面罩的佩带、加面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口用下颌带、减少漏气口开放、检查管道是否漏开放、检查管道是否漏气气u及时清除管道的积水、及时清除管道的积水、调整合适的湿化温度调整合适的湿化温度u维修维修低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显 原因：原因：uEPAPE

34、PAP太高或太低太高或太低u氧源有问题氧源有问题u吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低u分泌物过多、排出分泌物过多、排出不畅不畅u漏气量过大漏气量过大u治疗时间不足治疗时间不足u其它措施？其它措施？解决方法：解决方法：u适当调整适当调整EPAPEPAP水平，水平，注意同时提高注意同时提高IPAPIPAPu检查氧源检查氧源u提高吸入氧流量提高吸入氧流量u及时吸痰，加强抗感及时吸痰，加强抗感染染u调整合适的漏气量调整合适的漏气量u延长治疗时间延长治疗时间u调整其它治疗措施调整其它治疗措施COCO2 2 潴潴 留留 改改 善善 不不 明明 显显 原因：原因：u漏气量不够漏气量不够uEPAPEPAP不够不够u

35、分泌物过多，排出分泌物过多，排出不畅不畅u治疗时间不够治疗时间不够u合并合并OSAOSA，夜间夜间EPAPEPAP水水平未调整平未调整u其它治疗？其它治疗？解决方法：解决方法：u适当增大漏气量适当增大漏气量n打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩nIPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀u适当调节适当调节EPAPEPAP，减少重复减少重复呼吸呼吸u及时吸痰及时吸痰u延长治疗时间延长治疗时间u调整夜间调整夜间EPAP EPAP 水平水平u调整其它治疗调整其它治疗 常见并发症及处理方法常见并发症及处理方法恐惧恐惧(幽闭症幽闭症)、不耐受：、不耐受：讲解配合方法，获得患者信任，讲解配合方法，获得患者信

36、任，调节呼吸机模式、参数（压力、触发灵敏度、吸呼比等）调节呼吸机模式、参数（压力、触发灵敏度、吸呼比等）口咽干燥：口咽干燥：减少漏气，多喝水，湿化减少漏气，多喝水，湿化 面部压伤：面部压伤：选着合适的面罩，采取减压措施选着合适的面罩，采取减压措施 胃肠胀气：胃肠胀气：保证氧合的情况下使用最低的压力，保证氧合的情况下使用最低的压力，避免吸气压避免吸气压25cmH2O25cmH2O，少说话，避免碳酸饮料摄入，放置胃管持续引少说话，避免碳酸饮料摄入，放置胃管持续引流，间断应用流，间断应用NPPVNPPV。误吸：误吸：体位，避免进食过饱体位，避免进食过饱 窒息：窒息：管道脱落或连接不妥，冷凝水，管道脱

37、落或连接不妥，冷凝水，湿化液湿化液u排痰障碍：排痰障碍：NPPVNPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将将呼吸机与面罩的连接暂时断开呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患通畅。此外，还可进行胸部

38、物理治疗以辅助患者排痰。者排痰。NPPVNPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。进食等。u气压伤：气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。善而提高气道压力。常见并发症及处理方法常见并发症及处理方法主要内容主要内容相关定义相关定义适应症和禁忌症适应症和禁忌症 实施步骤实施步骤常见问题和不良反应处理常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的几个误区无创呼吸机使用的几个误区 误区一误区一 先开机，后带面罩先开机，后带面罩 X 先开机，后带面

39、罩先开机，后带面罩 u正确的顺序是：面罩与管路脱开，吸氧管正确的顺序是：面罩与管路脱开，吸氧管连接面罩，在吸氧同时单独带好面罩，接连接面罩，在吸氧同时单独带好面罩，接管路后马上开机管路后马上开机u依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，会使机器计算的呼吸会使机器计算的呼吸基线基线严重飘移。当患严重飘移。当患者带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太者带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重大，造成严重不同步不同步，使患者无法忍受，使患者无法忍受u不要在开机漏气的情况下佩戴面罩！不要在开机漏气的情况下佩戴面罩！误区二误区二 降低呼气压（降低呼气压（EPAPEP

40、AP）降）降CO2CO2 X降低呼气压（降低呼气压（EPAPEPAP）降）降CO2CO2u呼气压过低，会增加患者的重复呼吸量。患者呼出的呼气压过低，会增加患者的重复呼吸量。患者呼出的CO2CO2，会因，会因EPAPEPAP过低，大量留在面罩及管路里，吸气时又会被过低，大量留在面罩及管路里，吸气时又会被重复吸入。同时过低的重复吸入。同时过低的EPAPEPAP不利于克服患者内源性不利于克服患者内源性PEEPPEEP，IIII型呼衰一般型呼衰一般EPAPEPAP设置为设置为5-6cmH2O5-6cmH2O较好较好u正确方法正确方法：1 1、适当提高呼气压力（、适当提高呼气压力（EPAPEPAP常用常

41、用5-65-6厘米水柱），使患厘米水柱），使患者呼出的者呼出的CO2 CO2 更多的被从排气孔挤出从而减少重复呼吸量更多的被从排气孔挤出从而减少重复呼吸量 2 2、加大压差（即提高吸气压力，、加大压差（即提高吸气压力，IIII型呼衰压差不小于型呼衰压差不小于1010厘米水柱厘米水柱）提高有效分钟通气量（即加大机器的辅助呼吸）提高有效分钟通气量（即加大机器的辅助呼吸做功）。做功）。误区三误区三白天使用，夜晚病人可以自然休息白天使用，夜晚病人可以自然休息 X白天使用无创，夜晚病人可以自然休息白天使用无创，夜晚病人可以自然休息u患者入睡后，由于呼吸中枢受抑制，低通气患者入睡后，由于呼吸中枢受抑制，低

42、通气二氧化碳潴留及缺氧问题会更加严重。二氧化碳潴留及缺氧问题会更加严重。如果如果患者合并睡眠呼吸障碍（重叠综合征），夜患者合并睡眠呼吸障碍（重叠综合征），夜间受到的呼吸损害将非常严重。尤其对于重间受到的呼吸损害将非常严重。尤其对于重叠综合征患者，需要有足够高的呼气压叠综合征患者，需要有足够高的呼气压（EPAPEPAP）以避免患者上气道塌陷。）以避免患者上气道塌陷。u正确方法：患者夜间更应该使用无创呼吸机正确方法：患者夜间更应该使用无创呼吸机治疗，而且所需要的压差往往高于白天。治疗，而且所需要的压差往往高于白天。误区四误区四 提高吸气压力，会使患者不耐受提高吸气压力，会使患者不耐受 X提升吸气压

43、力，会使患者不耐受提升吸气压力，会使患者不耐受u真正导致患者不耐受呼吸机的原因是：真正导致患者不耐受呼吸机的原因是：1 1、机器同步性不好，导致患者呼吸更费力；、机器同步性不好，导致患者呼吸更费力；2 2、漏气量过大，呼吸机漏气补偿使面罩内风漏气量过大，呼吸机漏气补偿使面罩内风流速大，导致患者反映流速大，导致患者反映“风太大风太大”；3 3、压力差严重不足，机器没能有效辅助患者、压力差严重不足，机器没能有效辅助患者呼吸，患者仍感觉呼吸，患者仍感觉“闷闷”。u正确方法：除正常排气孔漏气外，要尽量正确方法：除正常排气孔漏气外，要尽量避免额外漏气。可参照避免额外漏气。可参照“潮气量潮气量”调节压调节

44、压力。足够的压力差是有效辅助患者呼吸的力。足够的压力差是有效辅助患者呼吸的关键关键。误区五误区五使用呼吸机时，给低流速氧使用呼吸机时，给低流速氧 X使用呼吸机时，给低流速氧使用呼吸机时，给低流速氧u患者使用无创呼吸机时，面罩内压力整体升高。这患者使用无创呼吸机时，面罩内压力整体升高。这时提供低流速氧，会因供氧端压力低于面罩内，氧时提供低流速氧，会因供氧端压力低于面罩内，氧气无法进入面罩。气无法进入面罩。另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会另外，由于面罩内气流量很大，进入的氧气还会被严重稀释。被严重稀释。u对带机需要吸氧的患者，应使用高流速氧，以保证对带机需要吸氧的患者，应使用高流速氧，以保证供氧端有较高的压力把氧气送入面罩。被面罩内大供氧端有较高的压力把氧气送入面罩。被面罩内大量流动气体稀释后，一般很难达到较高的氧浓度。量流动气体稀释后，一般很难达到较高的氧浓度。谢谢您的关注和聆听！谢谢您的关注和聆听！