强企业系统安全培训之事故树分析法.ppt
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1、事故树分析事故树分析周剑峰周剑峰1第一节第一节事故树分析概述事故树分析概述2第一节第一节事故树分析概述事故树分析概述n1.概述概述n事故树分析事故树分析(Faulttreeanalysis):又:又称称故障树分析故障树分析,是从结果到原因找出与,是从结果到原因找出与灾害事故有关的各种因素之间因果关系灾害事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系的作图分析法。和逻辑关系的作图分析法。34结果:槽车着火结果:槽车着火n原因:原因:n第一层第一层:可燃物(:可燃物(LPGLPG);助燃物(空气);助燃物(空气中的氧),点火源(明火、静电、摩擦中的氧),点火源(明火、静电、摩擦火星等)火星等)n第二层第
2、二层:可燃物(:可燃物(LPGLPG),泄漏),泄漏n第三层第三层:泄漏原因:翻车拉裂气相管法:泄漏原因:翻车拉裂气相管法兰接口,兰接口,n第四层第四层:翻车原因:转弯车速过快:翻车原因:转弯车速过快5槽车着火槽车着火可燃物可燃物助燃物助燃物点火源点火源翻车撞击翻车撞击转弯车速过快转弯车速过快法兰口泄漏法兰口泄漏6第一节第一节事故树分析概述事故树分析概述特点:特点:结结果果:系系统统可可能能发发生生的的事事故故放放在在图图的的最最上上面面,称称为为顶上事件顶上事件原原因因,可可能能是是其其他他一一些些原原因因的的结结果果,称称为为中中间间原原因因事事件件,应应继继续续往往下下分分析析。直直到到
3、找找出出不不能能进进一一步步往往下下分分析析的的原原因因为为止止,这这些些原原因因称称为为基基本本原原因因事事件件。图图中中各各因因果果关关系系用用不不同同的的逻逻辑辑门门联联结结起起来来,这这样样得到的图形象一棵倒置的树。得到的图形象一棵倒置的树。7油库火灾油库火灾可燃物可燃物氧化剂氧化剂点火源点火源静电火花静电火花雷电火花雷电火花撞击火花撞击火花电火花电火花明火明火使用铁使用铁制工具制工具穿戴铁穿戴铁钉鞋钉鞋8Summary nThe fault tree was first developed in 1961 for the U.S.military intercontinental m
4、issile program.The U.S.Nuclear Regulatory Commission published a guide in 1981,and since then FTA has been used in almost every engineering discipline around the would.9具有的优点:具有的优点:n事故树分析法是采用事故树分析法是采用演绎方法分析事故演绎方法分析事故的因果关系的因果关系,能详细找出系统各种固有,能详细找出系统各种固有的潜在的危险因素,为安全设计、制定的潜在的危险因素,为安全设计、制定安全技术措施和安全管理要点提供了
5、依安全技术措施和安全管理要点提供了依据。据。n能简洁、形象表示出事故和各种原因之能简洁、形象表示出事故和各种原因之间间因果关系及逻辑关系因果关系及逻辑关系。10具有的优点:具有的优点:n在事故树分析中在事故树分析中顶上事件顶上事件可以是可以是已发生已发生的事故的事故,也可以是,也可以是预想的事故预想的事故。通过分。通过分析,找出原因,采取对策措施加以控制,析,找出原因,采取对策措施加以控制,从而起到预测预防事故的作用。从而起到预测预防事故的作用。n可可选选择择最最感感兴兴趣趣的的事事故故作作为为顶顶上上事事件件分分析析,这这和和事事件件树树不不同同,事事件件树树是是由由一一个个故故障障开开始始
6、,而而引引起起的的事事故故不不一一定定是是使使用用者最感兴趣的。者最感兴趣的。11具有的优点:具有的优点:n事事故故树树分分析析法法既既可可以以用用于于定定性性分分析析,也也可可以以用用于于定定量量分分析析。通通过过定定性性分分析析,确确定定各各种种危危险险因因素素对对事事故故树树影影响响的的大大小小,从从而而掌掌握握和和制制定定防防灾灾控控制制要要点点;而而定定量量分分析析,则则能能计计算算出出顶顶上上事事件件发发生生的的概概率率,并并可可以以从从数数量量上上说说明明危危险险因因素素的的重重要要度度,为实现系统最佳安全目标提供依据。为实现系统最佳安全目标提供依据。12缺点:缺点:n编编制制者
7、者应应对对系系统统非非常常熟熟悉悉和和有有丰丰富富的的经经验验,并且要准确的掌握好分析方法。,并且要准确的掌握好分析方法。n对对很很复复杂杂的的系系统统,编编出出的的事事故故树树很很庞庞大大,这这给给定定性性定定量量分分析析带带来来一一定定的的困困难难,有有时甚至连计算机都难以实现。时甚至连计算机都难以实现。n要要对对系系统统进进行行定定量量分分析析,必必须须知知道道事事故故树树中中各各事事件件的的故故障障率率,如如果果这这些些数数据据不不准确则定量分析便不可能。准确则定量分析便不可能。132事故树分析的事故树分析的基本程序基本程序n事故树分析的程序,常因评价对象、事故树分析的程序,常因评价对
8、象、分析目的、粗细程度的不同而不同,分析目的、粗细程度的不同而不同,但一般可按如程进行:但一般可按如程进行:14熟悉系统熟悉系统调查事故调查事故确定顶上事件确定顶上事件收集系统资料收集系统资料调查原因事件调查原因事件建造事故树建造事故树修改简化事故树修改简化事故树定性分析定性分析定量分析定量分析制定安全措施制定安全措施152事故树分析的事故树分析的基本程序基本程序确定和熟悉分析系统确定和熟悉分析系统。明明确确分分析析的的范范围围和和边边界界,包包括括工工艺艺流流程程、设设备备构构造造、操操作作条条件件、环环境境状状况况及及控控制制系统和安全装置等系统和安全装置等。广广泛泛收收集集系系统统发发生
9、生过过的的事事故故。包包括括本本单单位位的的事事故故情情况况、同同行行业业类类似似系系统统或或设设备备以以及及国国外外事事故故资资料料,以以便便确确定定所所要要分分析析的事故类型。的事故类型。16n确定顶上事件。确定顶上事件。一般选择发生可能性一般选择发生可能性较大且能造成一定后果较大且能造成一定后果的那些事故作为的那些事故作为分析对象。分析对象。n确定顶上事件时,要确定顶上事件时,要坚持一个事故编一坚持一个事故编一棵树的原则棵树的原则且定义明确,例如:且定义明确,例如:“加氢加氢反应温度过高反应温度过高”,“氧气钢瓶超压爆炸氧气钢瓶超压爆炸”,象,象“过程火灾过程火灾”,“化工厂爆炸化工厂爆
10、炸”这些太笼统了,无法向下分析。这些太笼统了,无法向下分析。17调调查查原原因因事事件件。就就是是找找出出系系统统的的所所有有潜潜在在危危险险因因素素和和薄薄弱弱环环节节,包包括括设设备备元元件件等等硬硬件件故故障障、软软件件故故障障、人人为为差差错错以以及及环环境境因因素素,凡凡与与事事故故有有关关的的原原因因都都找找出出来,作为事故树的原因事件。来,作为事故树的原因事件。确确定定不不予予考考虑虑的的事事件件。与与事事故故无无关关的的原原因因有有各各种种各各样样,但但有有些些原原因因根根本本不不可可能能发发生生或或发发生生机机会会很很少少,如如导导线线故故障障、飓飓风风、龙龙卷卷风风等等,编
11、编制制事事故故树树可可不不予予考考虑虑,但要事先说明。但要事先说明。18确确定定分分析析的的深深度度。在在分分析析原原因因事事件件时时,要要分分析析到到哪哪一一层层为为止止,需需事事先先明明确确。分分析析的的太太浅浅,可可能能发发生生遗遗漏漏;分分析析得得太太深深,则则事事故故树树过过于于庞庞大大繁繁琐琐。具具体体深深度度应应视视分分析析对对象象而而定定。对对化化工工生生产产系系统统来来说说,一一般般只只到到泵泵、阀阀门门、管管道道故故障障为为止止;电电器器设设备备分分析析到到继继电电器器、开开关关、马马达达故故障障为为止止,其其中中零零件件故故障障就不一定展开分析。就不一定展开分析。19编制
12、事故树。编制事故树。从从顶顶上上事事件件开开始始,采采取取演演绎绎分分析析方方法法,逐逐层层向向下下找找出出直直接接原原因因事事件件,直直到到所所有有最最基基本本的的事事件件为为止止。每每一一层层事事件件都都按按照照输输入入(原原因因)与与输输出出(结结果果)之之间间逻逻辑辑关关系系用用逻逻辑辑门门连连接接起起来来。这这样得到的图形就是事故树树。样得到的图形就是事故树树。初初步步编编好好的的事事故故树树应应进进行行整整理理和和简简化化,将将多多余余事事件件或或上上下下两两层层逻逻辑辑门门相相同同的的事事件件去去掉掉或或合合并并。如如有有相相同同的的子子树树,可可以以用用转转移移符符号号表表示示
13、省省略略其其中一个,以求结构简洁、清晰。中一个,以求结构简洁、清晰。20事事故故树树定定性性分分析析。可可从从事事故故树树结结构构上上求求最最小小割割集集和和最最小小径径集集,进进而而得得到到每每个个基基本本事事件件对对顶顶上上事事件件的的影影响响程程度度,为为采采取取安安全全措措施施的的先先后后顺顺序序、轻轻重重缓缓急急提提供供依依据。据。事事故故树树定定量量分分析析。定定量量分分析析可可计计算算出出事事故故发发生生的的概概率率,并并从从数数量量上上说说明明每每个个基基本本事事件件对对顶顶上上事事件件的的影影响响程程度度,从从而而制制定定出出最最经经济济、最最合合理理的的控控制制事事故故的的
14、方方案案,实现系统最佳安全的目的。实现系统最佳安全的目的。213事故树的符号及其意义事故树的符号及其意义n事故树采用的符号包括:事故树采用的符号包括:事件符号、逻事件符号、逻辑门符号、转移符号辑门符号、转移符号三大类。三大类。n事件分:事故事件和成功事件。事件分:事故事件和成功事件。n事事故故事事件件:在在事事故故树树分分析析中中各各种种非非正正常常状态或不正常情况称事故事件。状态或不正常情况称事故事件。n成成功功事事件件:各各种种完完好好状状态态或或正正常常情情况况称称成功事件。成功事件。221)事件符号)事件符号n(1)矩形符号矩形符号。矩形符号表示。矩形符号表示顶上事件顶上事件和和中中间
15、事件间事件。顶上事件是所分析系统不希望发生的。顶上事件是所分析系统不希望发生的事件。它位于事故树的顶端。中间事件是位于事件。它位于事故树的顶端。中间事件是位于顶上事件和基本事件之间的事件,是需要往下顶上事件和基本事件之间的事件,是需要往下分析的事件。分析的事件。nIntermediateeventAfaulteventthatoccursbecauseofoneormoreantecedentcausesactingthroughlogicgates23易燃液体易燃液体仓库火灾仓库火灾可燃物可燃物氧化剂氧化剂点火源点火源静电火花静电火花雷电火花雷电火花撞击火花撞击火花电火花电火花明火明火使用铁
16、使用铁制工具制工具En241)事件符号)事件符号n(2)圆形符号圆形符号。圆形符号表示基本原因。圆形符号表示基本原因事件即事件即基本事件基本事件,是不能再往下分析的,是不能再往下分析的事件,故位于事故树的底部。事件,故位于事故树的底部。nBasiceventAbasicinitiatingfaultrequiringnofurtherdevelopment251)事件符号)事件符号n(3)菱形符号菱形符号。菱形符号有两种意义。一种。菱形符号有两种意义。一种是表示是表示省略事件省略事件,即没有必要详细分析或原因,即没有必要详细分析或原因不明确的事件。另一种是表示不明确的事件。另一种是表示二次事件
17、二次事件,如由,如由原始灾害引起的二次灾害,即来自系统之外的原始灾害引起的二次灾害,即来自系统之外的原因事件。原因事件。nUndevelopedeventAneventwhichisnotfurtherdevelopedeitherbecauseitisofinsufficientconsequenceorbecauseinformationisunavailable261)事件符号)事件符号n(4 4)房形符号房形符号。房形符号表示正常事。房形符号表示正常事件,件,是系统正常状态下发生的是系统正常状态下发生的正常事件正常事件。有。有的也称为开关事件。的也称为开关事件。nExternaleve
18、nt-Aneventwhichisnormallyexpectedtooccur27n事事件件符符号号原原则则上上有有上上述述四四种种,其其中中只只有有矩矩形形符符号号是是必必须须往往下下分分析析的的事事件件,其其余余三三种种都都是是无无须须进进一一步步分分析析的的事事件件,故故将将此三者合称为基本事件或此三者合称为基本事件或底事件底事件。*在在事事件件符符号号内内必必须须填填写写事事件件。从从分分析析事事故故的的目目的的出出发发,“事事件件”就就是是构构成成事事故故的的因因素素。所所填填入入的的事事件件必必须须是是具具体体事事件件,不得笼统、含糊不清。不得笼统、含糊不清。282)逻辑门符号)
19、逻辑门符号n逻辑门符号是表示逻辑门符号是表示相应事件的连接特性相应事件的连接特性符号符号,用它可以明确表示该事件与其直,用它可以明确表示该事件与其直接原因事件的逻辑连接关系。接原因事件的逻辑连接关系。nThelogicgatesarethefaulttreegraphicoperators.29EE1E2Enn与门与门:可以:可以连接数个输入事件连接数个输入事件E1、E2、En和一个输出事件和一个输出事件E,表示,表示仅当仅当所有输入事件都发生所有输入事件都发生时,输出事件时,输出事件E才发生的逻辑关系。才发生的逻辑关系。nANDindicatesthatallthefaultsfeeding
20、intotheAND gatemustoccurfortheoutputfaulttooccur.30EE1E2Enn或门或门:可以连接数个输入事件:可以连接数个输入事件E1、E2En和一个输出事件和一个输出事件E,表示,表示至少一个输入至少一个输入事件发生事件发生时,输出事件就发生。时,输出事件就发生。nAnORgateistheoppositeofanAND.Anyoftheinputeventsoccurringwouldresultintheeventfault.31Practical tipnThe more AND gates you use,the safer the syste
21、m is,AND gates denote a fault tolerance;for example,for a braking subsystem failure both the primary brake AND the backup eddy-current brake must fail.322)逻辑门符号)逻辑门符号非非门门:表表示示输输出出事事件件是是输输入入事事件件的的对对立立事事件。件。33特殊门特殊门A表表决决门门:表表示示仅仅当当输输入入事事件件有有m个个(mn)或或m个个以以上上事事件件同同时时发发生生时时,输输出出事事件件才才发发生生。符符号号是是如如下下。显显然然
22、,或或门门和和与与门门都都是是表表决决门门的的特特例例。或或门门是是m=1时时的的表表决决门门;与与门门是是M=N时时的的表表决决门。门。m/nEE1E2En34B异或门:表示仅当单个输入事件发生时,异或门:表示仅当单个输入事件发生时,输出事件才发生。输出事件才发生。不同时发生不同时发生EE1E2En35C禁禁门门:表表示示仅仅当当条条件件事事件件发发生生时时,输输入事件的发生方导致输出事件的发生。入事件的发生方导致输出事件的发生。AEEi36D条条件件与与门门:表表示示输输入入事事件件不不仅仅同同时时发发生生,而而且还必须满足条件且还必须满足条件A,才会有输出事件的发生。,才会有输出事件的发
23、生。AEE1E2En油库爆炸油库爆炸达到爆炸极限达到爆炸极限火源火源油气聚集油气聚集37E条条件件或或门门:表表示示输输入入事事件件至至少少有有一一个个发发生生,在满足条件在满足条件A的情况下,输出事件才发生。的情况下,输出事件才发生。E1E2EnAE应力超过气应力超过气瓶强度极限瓶强度极限+氧气瓶超压爆炸氧气瓶超压爆炸与火源接近与火源接近阳光爆晒阳光爆晒接近热源接近热源383)转移符号)转移符号转转移移符符号号表表示示部部分分事事故故树树图图的的转转入入和和转转出出。当当事事故故树树规规模模很很大大或或整整个个事事故故树树中中多多处处包包含含有有相相同同的的部部分分树树图图时时,为为了了简简
24、化整个树图,便可用转入和转出符号。化整个树图,便可用转入和转出符号。转入转入转出转出39第二节第二节事故树编制事故树编制40第二节第二节事故树编制事故树编制n事故树编制是事故树分析中事故树编制是事故树分析中最基本、最关键最基本、最关键的的环节。环节。n编编制制工工作作一一般般由由系系统统设设计计人人员员、操操作作人人员员、和和可可靠靠性性分分析析人人员员组组成成的的编编制制小小组组来来完完成成,经经过过反复研究,不断深入,才能趋于完善。反复研究,不断深入,才能趋于完善。n通通过过编编制制过过程程能能使使小小组组人人员员深深入入了了解解系系统统,发发现现系系统统中中的的薄薄弱弱环环节节,这这是是
25、编编制制事事故故树树的的首首要要目的。目的。41n事事故故树树的的编编制制是是否否完完善善直直接接影影响响到到定定性性分分析析和和定定量量分分析析的的结结果果的的正正确确性性,关关系系到到事事故故树树分分析析的的成成败败,所所以以事事故故树编制这一环节是非常重要的。树编制这一环节是非常重要的。n编编制制方方法法一一般般分分人人工工编编制制、计计算算机机辅辅助编制两类。助编制两类。42一、人工编制一、人工编制1编制事故树的规则编制事故树的规则n事事故故树树的的编编制制过过程程是是一一个个严严密密的的逻逻辑辑推理过程,应遵循以下原则:推理过程,应遵循以下原则:确确定定顶顶上上事事件件应应优优先先考
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