循环系统护理评估.ppt

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1、胸心五区胸心五区 姜洪萍姜洪萍循环系统护理评估循环系统护理评估暨南大学第五附属医院暨南大学第五附属医院 清远市人民医院清远市人民医院新护士培训新护士培训内内 容容1、护理评估方法护理评估方法2 2、循环系统护理评估、循环系统护理评估 1 1）心率、心律、血压）心率、心律、血压 2 2）心功能分级）心功能分级 3 3、循环系统护理、循环系统护理 1 1）急性左心衰病人抢救配合）急性左心衰病人抢救配合 2 2）中心静脉压的监测及意义）中心静脉压的监测及意义 护理评估护理评估身身心心社社原则原则 从上到下从上到下-从外到内从外到内护理评估方法护理评估方法眼眼鼻鼻耳耳口口毛发皮肤皮肤头晕、头痛、睡眠头

2、晕、头痛、睡眠教育教育神志、对答、语言神志、对答、语言护理评估方法护理评估方法 心、肝、心、肝、胆、肺、胆、肺、胃、肠胃、肠长短、颈动脉、吞咽长短、颈动脉、吞咽1、疼痛、皮肤、疼痛、皮肤2、心率、心律、咳嗽、咳痰、心率、心律、咳嗽、咳痰3、胃口及饮食习惯、胃口及饮食习惯4、排泄：大小便、排泄：大小便1、肌力、肌力生活自理情况生活自理情况2、脉搏、脉搏3、关节、皮肤、指甲、血管、关节、皮肤、指甲、血管1、肌力、皮肤（浮肿）、关节、肌力、皮肤（浮肿）、关节2、行走能力、行走能力循环系统护理评估循环系统护理评估心功能分级心功能分级NYHA分级标准分级标准v级级：患有心脏病但活动量不受限制，一般活动不

3、引起疲乏、心：患有心脏病但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛悸、呼吸困难或心绞痛v级级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛v级级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起活动即引起上述的症状活动即引起上述的症状v级级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重衰

4、的症状，体力活动后加重急急性性左左心心衰衰抢抢救救流流程程急性左心衰病人抢救配合急性左心衰病人抢救配合体位体位吸氧吸氧开通静脉通道开通静脉通道急救车、监护急救车、监护寻求帮助寻求帮助中心静脉压：是指血液流经右心房及上、下腔中心静脉压：是指血液流经右心房及上、下腔 静脉胸腔段压力。静脉胸腔段压力。中心静脉压中心静脉压（central venous pressure，CVP）正常值为正常值为5cmH2O-12cmH2O中心静脉压的监测及意义中心静脉压的监测及意义中心静脉压的组成右心室充盈压右心室充盈压静脉内血容量静脉内血容量静脉收缩压和张力压静脉收缩压和张力压中心静脉压中心静脉压静脉毛细血管压力静

5、脉毛细血管压力 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、测定中心静脉压对了解血容量，心功能、测定中心静脉压对了解血容量，心功能、测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。心包填塞有着重大意义。心包填塞有着重大意义。心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容 量性的还是心源性的；量性的还是心源性的；量性的还是心源性的；量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能少尿或无尿的

6、原因是血容量不足还是肾功能 衰竭。衰竭。衰竭。衰竭。（一）临床意义（一）临床意义（一）临床意义（一）临床意义CVPBP提示有效血容量不足。提示有效血容量不足。CVPBP提示心功能不全。提示心功能不全。CVPBP正常正常提示容量负荷过重。提示容量负荷过重。CVPBP 提示严重心功不全或心包填塞提示严重心功不全或心包填塞CVP正常正常BP提示心功能不全或血容量不足提示心功能不全或血容量不足（三）监测方法（三）监测方法 标尺测量法标尺测量法 标尺测量法标尺测量法测压装置测压装置测量步骤测量步骤连接装置连接装置零点调节零点调节零点调节零点调节测压测压测压测压测压结束测压结束1.取去枕平卧位取去枕平卧位2.调节调节“0”“0”至右心至右心至右心至右心房房房房 水平处水平处水平处水平处1.连接测压管连接测压管2.排气排气3.关闭关闭输液通路输液通路输液通路输液通路1.1.开放测压管开放测压管开放测压管开放测压管2.2.读取数据读取数据读取数据读取数据1.关闭测压管关闭测压管关闭测压管关闭测压管2.2.开放输液通路开放输液通路开放输液通路开放输液通路3.3.整理用物与床整理用物与床整理用物与床整理用物与床 单位单位单位单位