心律失常药物治疗现代观点.ppt

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1、心律失常药物治疗现代观点心律失常药物治疗现代观点1.CAST试验是药物治疗转折点试验是药物治疗转折点(1)抗心律失常药物抗心律失常药物(AADs)williams分类，自分类，自1985年年 Harrison修改后沿用至今修改后沿用至今(Harrison DC:Am.J.Cardiol 1985:50:185-187)(2)CAST试验之前试验之前类类AAD广为应用，并发展了很多新的广为应用，并发展了很多新的 类类AAD(3)CAST试验显示试验显示(Epstein AE et al:JACC 1991:18:14-9)患者并未从患者并未从类类AAD中获益，中获益，类类AAD应用开始衰落，应用

2、开始衰落，至今已达到谷底至今已达到谷底(4)从此从此类类AAD一蹶不振，再无新的一蹶不振，再无新的类类AAD问世问世2.CAST后开始冷静对待后开始冷静对待AAD和冷静对待心律失常和冷静对待心律失常(1)开始认识到并不是所有的心律失常都要治疗，只有危开始认识到并不是所有的心律失常都要治疗，只有危 及生命的心律失常要治疗及生命的心律失常要治疗(2)开始认识药物的利弊开始认识药物的利弊 只有那些从治疗中获益者才接受治疗只有那些从治疗中获益者才接受治疗(3)开始认识上游治疗的重要性（病因治疗）开始认识上游治疗的重要性（病因治疗）又如在又如在HF A、B阶段就开始作阶段就开始作HF治疗治疗,心律失常在

3、没有心律失常在没有 发生心律失常之前，就准备心律失常治疗发生心律失常之前，就准备心律失常治疗(4)开始认识从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗开始认识从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗 跳出跳出AAD治疗圈子治疗圈子3.AAD一分为二一分为二(1)抗心律失常和促心律失常来自共同的靶点抗心律失常和促心律失常来自共同的靶点(2)类类AAD，钠通道阻滞，钠通道阻滞 减慢传导，中止折返减慢传导，中止折返 减慢传导，诱发折返，引起无休止心速减慢传导，诱发折返，引起无休止心速(3)类类AAD 钾通道阻滞钾通道阻滞 延长延长QT间期，延长间期，延长ERP，抗颤作用，抗颤作用 延长延长QT间期，增加复极

4、离散，致颤作用间期，增加复极离散，致颤作用(4)类类AAD 钙通道阻滞钙通道阻滞 阻滞阻滞ICa-L，抑制自律性和后除极电位，抗，抑制自律性和后除极电位，抗心律失常，负性肌力，收缩功能抑制，心律失常，负性肌力，收缩功能抑制，HF加重加重 4.正常心肌与病态心肌对正常心肌与病态心肌对AAD反应不同反应不同(1)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重构，对缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重构，对AAD药药 物敏感物敏感(2)正常心肌中应用正常心肌中应用正常心肌中应用正常心肌中应用 抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常 病态心肌中应用病态心肌中应用病态心肌中应用病态心肌中应用 促心律失常反应促心律失常反

5、应促心律失常反应促心律失常反应(3)采取措施，提高心肌对采取措施，提高心肌对AAD的耐受性的耐受性 抗缺血、抗抗缺血、抗HF治疗，包括治疗，包括ACEI/ARB 避免低避免低K+、低、低Mg2+抗交感活性治疗，抗交感活性治疗，-阻滞剂阻滞剂 5.哪些因素增加促心律失常反应？哪些因素增加促心律失常反应？(1)HF心肌：复极已不同步，心肌：复极已不同步，QT延长，对延长，对Ikr阻滞剂特别阻滞剂特别 敏感敏感(小心应用小心应用ibutilide、sotalol)(2)肥大心肌：肥大心肌：INa已降低，已降低，QRS波增宽，对波增宽，对类类AAD特特 别敏感别敏感(禁用心律平禁用心律平)(3)缺血心

6、肌：缺血心肌：Iks下调，增加儿茶酚胺敏感性，诱发交感下调，增加儿茶酚胺敏感性，诱发交感 风暴风暴(阻滞剂可预防阻滞剂可预防)(4)HFHF、AMIAMI者增加交感活性，增加促心律失常反应者增加交感活性，增加促心律失常反应者增加交感活性，增加促心律失常反应者增加交感活性，增加促心律失常反应(5)低血低血K+，对，对Ikr阻滞剂十分敏感阻滞剂十分敏感(6)肾功能不全，造成药物蓄积，如多非利特肾功能不全，造成药物蓄积，如多非利特6.警惕药物通道病警惕药物通道病(1)Ikr阻滞剂阻滞剂(依布利特、多非利特、索他洛尔依布利特、多非利特、索他洛尔)模拟模拟LQT2，女性，女性 敏感，交感刺激诱发敏感，交

7、感刺激诱发TdP(2)Iks阻滞剂阻滞剂(chromanol 293B)模拟模拟LQT1由交感活性增加诱由交感活性增加诱 发发TdP，293B阻滞阻滞Iks，延长外膜、内膜下，延长外膜、内膜下APD，交感激活，交感激活，加大加大Iks电流，缩短外膜、内膜下电流，缩短外膜、内膜下APD 中层心肌中层心肌Ikr无影响，无影响，由此构成由此构成2相折返相折返(3)C类类AAD(氟卡尼、心律平氟卡尼、心律平)抑制抑制INa模拟模拟Brugada综合症综合症 Brugada综合症综合症 带有特征性带有特征性(RBBB型，型，STv1-3)药物性，药物性，无特征性，仅为无特征性，仅为QRS波增宽波增宽(4

8、)异丙肾上腺素负荷模拟儿茶酚胺依赖多形性室速异丙肾上腺素负荷模拟儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)异丙肾上腺素激活异丙肾上腺素激活RyR2受体磷酸化，使之释放大量钙，导致受体磷酸化，使之释放大量钙，导致 细胞钙超载，出现多形性细胞钙超载，出现多形性VT 7.心律失常药物治疗现在观点心律失常药物治疗现在观点(1)未雨先绸，治在心律失常发生前病因治疗，延缓心未雨先绸，治在心律失常发生前病因治疗，延缓心 肌重构肌重构(RAS抑制剂抑制剂)(2)正确选用正确选用AAD，治疗危及生命的心律失常，治疗危及生命的心律失常(3)加强抗交感活性加强抗交感活性加强抗交感活性加强抗交感活性(4)预防药物性通道病预防

9、药物性通道病8.ACEI用于室律失常防治用于室律失常防治(1)有室律失常基质患者，采用有室律失常基质患者，采用ACEI治疗治疗(2)AIRE试验，试验，Ramipril 治疗近期治疗近期MI，15个月猝死比个月猝死比 对照组降低对照组降低30 TRACE试验，试验，Trandopril治疗治疗AMI者者24-50个月，个月，SCD 比对照组降低比对照组降低24 HOPE试验试验 Ramipril治疗治疗CV病病5年，心脏骤停减少年，心脏骤停减少37(3)ACEI降低降低“猝死率猝死率”，可能来自抑制或延缓心肌重构，可能来自抑制或延缓心肌重构9.ARB用于室律失常防治用于室律失常防治(1)ARB

10、亦能抑制亦能抑制RAS活性活性(2)ELITE试验试验Losartan与与Captopril比较比较 NYHA-级，级，EF40，48周，猝死相对危险周，猝死相对危险ARB 组降低组降低 36(3)ELITE-2试验试验(3152)入选相似，随访入选相似，随访1.5年，年，captopril组和组和Losartan组猝死组猝死 率无统计意义率无统计意义(4)二个活性药物比，可能都有作用，二个活性药物比，可能都有作用，ARB能提高血钾水平，能提高血钾水平，减少肾素分泌，有益于延缓心肌重构减少肾素分泌，有益于延缓心肌重构10.醛固酮受体阻滞剂用于室律失常防治醛固酮受体阻滞剂用于室律失常防治(1)醛

11、固酮保钠、排钾、激活交感醛固酮保钠、排钾、激活交感N，抑制副交感活性，抑制副交感活性，加速心肌重构加速心肌重构(2)RELES试验试验 NYHA-级，级，LVEF35%安体舒通安体舒通(25mg/d)与对照组比较，与对照组比较，SCD发生率降低发生率降低 2911.他汀类降低猝死率他汀类降低猝死率(1)他汀除调脂外他汀除调脂外 还有保护内皮功能、抗炎、稳定斑块作用还有保护内皮功能、抗炎、稳定斑块作用(2)4S试验试验 辛伐他汀治疗辛伐他汀治疗5.4年，治疗组发病后即刻死亡年，治疗组发病后即刻死亡 和和1h内死亡，比对照组减少内死亡，比对照组减少41(3)LIPID试验试验 普伐他汀治疗普伐他汀

12、治疗6.1年，治疗组猝死率比对照组年，治疗组猝死率比对照组 少少14(4)他汀降低猝死机制不清楚，通过降脂，还是降脂外改善他汀降低猝死机制不清楚，通过降脂，还是降脂外改善 重构重构12.n-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸(n-3 PUFAs)(1)食入鱼油与冠心病呈负相关食入鱼油与冠心病呈负相关(2)n-3 PUFAs 抑制室律失常，降低血压，抗炎作用、稳抑制室律失常，降低血压，抗炎作用、稳 定血小板、抗凝作用定血小板、抗凝作用(3)n-3 PUFAs 抑制抑制INa、ICa-L、Em超级化，具抗心律失超级化，具抗心律失 常作用常作用(4)GISS预防性试验，鱼油组猝死低于对照组预防性试验，鱼油组猝死低于对照组(p120ms LBBB ICD CRT-D 最佳病因最佳病因 治疗治疗 必要时加用胺碘酮、必要时加用胺碘酮、BBs 谢谢！