支气管哮喘诊断与防治指南.pptx

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1、儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）解读目录2016版指南更新要点儿童哮喘的诊断、评估和治疗哮喘急性发作的治疗及抗胆碱能药物应用1.中华儿科杂志.2008;46(10):745-753.2.中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.修订哮喘诊断标准2008版指南2016版指南调整年龄段划分标准中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.明确哮喘预测指数的地位中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.增加难治性哮喘章节中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.推出儿童哮喘管理流程图简化哮喘急性发作分

2、级标准2008版指南2016版指南1.中华儿科杂志.2008;46(10):745-753.2.中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.目录2016版指南更新要点儿童哮喘的诊断、评估和治疗哮喘急性发作的治疗及抗胆碱能药物应用哮喘的定义支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.更新儿童哮喘呼吸道症状特征1.诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈

3、运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因2.反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重3.时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重4.季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重5.可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.新增6岁儿童喘息表现分类（1）按症状表现形式分1.发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状2.多诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状临床上这两种喘息表现形式可相互转化中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.新增6岁儿童喘息表现分类（2

4、）按病程演变趋势分1.早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失2.早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，喘息症状一般持续至学龄期3.迟发性喘息哮喘：患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归类，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨儿童哮喘诊断标准（1）1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）

5、等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.更新中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.儿童哮喘诊断标准（2）5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸人速效2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200400 g）后15 min FEV1增加12；抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗4

6、8周，FEV1增加12支气管激发试验阳性 PEF日间变异率（连续监测2周）13符合第14条或第4、5条者，可诊断为哮喘。更新4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3.抗哮喘药物诊断性治疗有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）136.个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性第14项为诊断基本条件。更新哮喘诊断和病情监测评估相关检查肺通气功能检测过敏状态检测气道炎症指标检测胸部影像学检查支气管镜检查哮喘临床评估工具更新中华儿科杂志.2016;54(3):16

7、7-181.哮喘临床评估工具临床常用的哮喘评估工具：哮喘控制测试（ACT）儿童哮喘控制测试（C-ACT，适用于411岁儿童）哮喘控制问卷（ACQ）儿童呼吸和哮喘控制测试（TRACK）应根据患儿年龄和就诊条件，选用合适的评估工具，定期评估中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.新增儿童哮喘管理流程图疾病评估预干预或间歇使用抗炎药物适级（强化）使用长期控制药良好控制评估控制状况部分控制未控制升级治疗强化升级治疗停药观察定期随访降级治疗直至最低维持剂量13个月控制改善控制改善未控制3个月中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.新增儿童哮喘的治疗目标治疗目标预防哮喘急性发作维持

8、正常活动水平维持肺功能水平达到并维持症状控制避免治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.儿童哮喘的分期急性发作期：突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重慢性持续期：指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.儿童哮喘的分级哮喘控制水平分级对目前哮喘控制水平的评估和未来危险因素评估病情严重程度分级依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级哮喘急性发作严重度分

9、级根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况，进行严重度分型中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.难治性哮喘的定义难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少36个月仍不能达到良好控制的哮喘。中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.新增难治性哮喘的诊断和评估1.判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度2.判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸人技术的掌握情况3.判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等4.其他具有咳嗽、呼吸困难和

10、喘息等症状的疾病鉴别诊断5.反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.新增儿童哮喘症状控制水平分级（6岁）评估项目（近4周的哮喘症状）良好控制部分控制未控制日间症状2次/周无存在12项存在34项夜间因哮喘憋醒应急缓解药使用2次/周因哮喘而出现活动受限中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.更新儿童哮喘症状控制水平分级（6岁）评估项目（近4周的哮喘症状）良好控制部分控制未控制持续至少数分钟的日间症状1次/周无存在12项存在34项夜间因哮喘憋醒或咳嗽应急缓解药使用1次/周因哮喘而出现活

11、动受限（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳）中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.更新病情严重程度分级轻度持续哮喘：第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘中度持续哮喘：使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。重度持续哮喘：需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。更新中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.目录2016版指南更新要点儿童哮喘的诊断、评估和治疗哮喘急性发作的治疗及抗胆碱能药物应用中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.儿童哮喘急性发作严重度分级（6岁）症状轻度

12、中度重度危重度气短走路时说话时休息时呼吸不整体位可平卧喜坐位前弓位不定讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸及活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫、双相减弱乃至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则PEF占正常预计值或本人最佳值百分数（%）SABA治疗后：80SABA治疗前：5080SABA治疗后：6080SABA治疗前：50SABA治疗后：60无法完成检查血氧饱和度（吸空气）0.900.940.900.940.900.94更新儿童哮喘急性发作严重度分级（6岁）症状轻度重度（存在以下任意一

13、项）精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）0.920.92讲话方式能成句说单字脉率（次/min）100200（03岁）180（45岁）紫绀无可能存在哮鸣音存在减弱，甚至消失中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.更新儿童哮喘急性发作医院治疗流程图中度和重度氧疗联合雾化吸入速效2受体激动剂和抗胆碱能药物使用全身性糖皮质激素静脉硫酸镁静脉茶碱类药初始治疗氧疗使血氧饱和度0.94；雾化吸入速效2受体激动剂，1小时内每20分钟1次3次（可联合抗胆碱能药物/高剂量ICS）。无即刻反应，或患儿近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素。禁用镇静剂初始评估重新

14、评估中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.轻度和中度氧疗每14小时联合雾化吸入速效2受体激动剂和抗胆碱能药物重复使用ICS如有改善，继续治疗13小时更新儿童哮喘急性发作医院治疗流程图（续）中华儿科杂志.2016;54(3):167-181.更新收住重症监护病房氧疗每14小时联合雾化吸入速效2受体激动剂吸入抗胆碱能药物使用全身性糖皮质激素静脉硫酸镁静脉茶碱类药考虑静脉用2受体激动剂考虑气管插管和机械通气回家处理减少按需吸入2受体激动剂的使用频度ICS部分可短期给予口服糖病例皮质激素教育患儿：正确用药；认真执行诊疗计划；定期随访治疗收入院氧疗吸入速效2受体激动剂+抗胆碱能药物全身性糖

15、皮质激素静脉硫酸镁静脉茶碱类药检测PEF、血氧饱和度、脉搏及茶碱血药浓度病情进行性加重疗效良好12小时内疗效不全缓解病情加重出院缓解新版中国指南推荐儿童哮喘急性发作医院治疗全程应用抗胆碱能药物GINA指南（2016）对抗胆碱能药物的推荐GINA 2016英国哮喘指南（2014）对抗胆碱能药物的推荐SIGN 141 British guideline on the management of asthma儿童哮喘国际共识（2012）对抗胆碱能药物的推荐International consensus on(ICON)pediatric asthma美国哮喘指南对抗胆碱能药物的推荐Guideline

16、s for the Diagnosis and Management of Asthma联合吸入异丙托溴铵显著改善肺功能Indian J Pediatr.2006 Nov;73(11):979-83.FEV1%PEFR%0%20%40%60%80%100%94.07%82.32%72.21%69.53%异丙托溴铵+沙丁胺醇沙丁胺醇+安慰剂P=0.05P=0.04轻中度急性发作研究设计：一项随机、双盲、对照试验，60例515岁哮喘轻中度急性发作儿童在接受4剂沙丁胺醇吸入治疗后，随机接受4剂安慰剂或异丙托溴铵吸入治疗。在治疗后30分钟评估患者肺功能等多项指标。联合吸入异丙托溴铵显著改善肺功能J A

17、sthma.2011 Apr;48(3):298-303.基线30分钟90分钟240分钟100%80%60%40%20%0%62%70%89%97%60%64%68%70%异丙托溴铵+沙丁胺醇沙丁胺醇+安慰剂FEV1%中重度急性发作研究设计：一项前瞻性、随机双盲研究，106例219岁哮喘中重度急性发作儿童随机接受6剂沙丁胺醇+安慰剂或沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化吸入治疗。在治疗后第30、60、90、120和240分钟评估患者哮喘评分和肺功能。联合吸入异丙托溴铵显著改善临床哮喘评分J Asthma.2011 Apr;48(3):298-303.基线30分钟60分钟90分钟 120分钟 240分钟02

18、46810121412.511.611.110.610.19.712.211.410.49.38.37.6异丙托溴铵+沙丁胺醇沙丁胺醇+安慰剂哮喘评分中重度急性发作研究设计：一项前瞻性、随机双盲研究，106例219岁哮喘中重度急性发作儿童随机接受6剂沙丁胺醇+安慰剂或沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化吸入治疗。在治疗后第30、60、90、120和240分钟评估患者哮喘评分和肺功能。联合吸入异丙托溴铵显著改善血氧饱和度J Asthma.2011 Apr;48(3):298-303.基线30分钟60分钟90分钟 120分钟 240分钟86%88%90%92%94%96%89%89.8%91.3%92.7%9

19、3.9%95%89.2%90.1%90.7%91.3%92%92.2%异丙托溴铵+沙丁胺醇沙丁胺醇+安慰剂血氧饱和度中重度急性发作研究设计：一项前瞻性、随机双盲研究，106例219岁哮喘中重度急性发作儿童随机接受6剂沙丁胺醇+安慰剂或沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化吸入治疗。在治疗后第30、60、90、120和240分钟评估患者哮喘评分和肺功能。联合吸入异丙托溴铵显著降低住院率住院率J Asthma.2011 Apr;48(3):298-303.8岁8岁0%10%20%30%40%50%60%11.80%18.80%53.30%42.45%异丙托溴铵+沙丁胺醇沙丁胺醇+安慰剂中重度急性发作P=0.03

20、P=0.04研究设计：一项前瞻性、随机双盲研究，106例219岁哮喘中重度急性发作儿童随机接受6剂沙丁胺醇+安慰剂或沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化吸入治疗。在治疗后第30、60、90、120和240分钟评估患者哮喘评分和肺功能。联合吸入异丙托溴铵显著改善夜间症状研究设计：一项双盲交叉试验，18例614岁的哮喘儿童接受两个为期4周的治疗，分别在原治疗基础上加用异丙托溴铵或安慰剂吸入治疗。评估异丙托溴铵对症状评分和肺功能的影响。评分所占比例01230%10%20%30%40%50%60%36.1%47.8%15.1%1.0%32.2%42.9%21.8%3.1%安慰剂组异丙托溴铵组2组相比P0.005夜

21、间症状评分43Thorax.1982 Jan;37(1):72-4.联合吸入异丙托溴铵显著改善夜间症状研究设计：一项随机对照试验，纳入156例哮喘患儿。对照组患儿采用基础治疗和雾化吸入沙丁胺醇治疗，治疗组患儿在对照组基础上加用异丙托溴铵雾化吸入治疗。比较两组的治疗效果。沙丁胺醇沙丁胺醇+异丙托溴铵00.511.521.61.61.21.1治疗前治疗后*与对照组相比P0.05*夜间症状评分44罗惠琴等.中国当代医药.2014;21(8):96-98.总结2016版儿童哮喘指南较2008版指南更贴近临床，更具有可操作性2016版儿童哮喘指南及多个国际指南/共识均推荐儿童哮喘急性发作全程应用抗胆碱能药物联合异丙托溴铵雾化吸入治疗能显著改善哮喘急性发作患儿肺功能、降低住院率、改善夜间症状谢谢！