枕寰枢复合关节疾病推拿治疗.ppt

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1、第五讲 枕寰枢复合关节疾病推拿治疗n枕寰枢复合关节，起着连接颈椎与颅骨的作用。作为头颅运动的基础和平台，枕寰枢复合关节的位移必然要对人体视觉和平衡觉产生重要的影响，此外也会对出入枕骨大孔的血管和神经组织造成不良的刺激，影响内环境的稳定，并引起或加重一系列的临床问题。【应用解剖】从解剖上看，寰枕关节和寰枢关节是分属于不同节段的两个运动单元，而从运动生理的角度分析，这两个节段更象是同一生理性关节的不同组成。两者之间，既有分工，又有协同，共同参与头颈的功能活动。1.关节连接（1）寰枢关节 寰枢关节包括三个解剖性关节：其中央部分是寰齿关节，两侧为寰枢后关节。从横截面上观察，寰齿关节如同由二层同心圆柱体

2、构成的轴承，枢椎齿状突为内层骨性圆柱体，寰椎前弓后缘、寰椎侧块内缘和寰椎横韧带构成容纳齿突的洞穴。从外形上分析，齿突并不是一个纯粹的圆柱体，而是一向后弯曲的圆柱体。齿突的前面圆凸，以适应寰椎前弓内侧关节面；其后缘凹曲，后缘中部尚有一沟槽，容纳寰椎横韧带。齿突后向弯曲的圆心位于其后方，是寰枢关节的屈伸运动中心；则成为是寰枢关节的旋转运动中心。仔细观察齿突的表面，可见其前后方均有关节软骨覆盖。齿突前面与寰椎前弓后缘之间是一个真正的滑膜关节，具有完整的关节囊和关节腔；齿突后面与寰椎横韧带之间为一生理性关节.寰枢后关节由寰椎侧块下面和枢椎上关节突组成。枢椎上关节突关节面呈卵圆形，其长轴为前后向圆隆凸起

3、的曲面，可视作圆柱体的一部分；其短轴为左右向圆隆凸起的曲面，外侧较内侧略低。w（2）寰枕关节寰枕关节由寰椎侧块的上关节面和枕骨髁所组成，为一球窝关节。寰椎侧块上关节面的长轴从前外方斜向后内方，并在前后向向和左右向上具有一圆心朝向颅顶的圆滑内凹，组成寰枕关节的关节窝；枕骨髁下面在前后和左右向上圆隆，组成寰枕关节的关节头。事实上，寰枕关节面可想象成一球形界面的一小部分。因而，寰枕关节具有完全的三维运动自由度，即绕垂直轴的旋转、绕额状轴的屈伸和绕矢状轴的侧屈运动。2.韧带连接（1）连接枢椎齿突和椎体的韧带 维持枕寰枢复合关节稳定性的最重要韧带结构都与枢椎齿突有关。寰椎横韧带附着于寰椎侧块内缘的骨性结

4、节上，并卡于齿突后方中部的沟槽中，将齿突牢牢地约束于寰椎管的前半部分；从寰椎横韧带的上下部还发出附着于枕骨下缘的横-枕韧带和附着于枢椎椎体的横-枢韧带。寰椎横韧带、横-枕韧带和横-枢韧带合称“十字”韧带，是维护寰枢椎之间稳定性的主要韧带。从齿突的顶端发出齿突顶韧带，非常短而厚，从连接到到枕骨基底部；齿突翼状韧带，从齿突顶端走向枕骨髁内缘。齿突顶韧带和翼状韧带是维护枕寰枢复合关节的主要韧带结构。枕枢内侧韧带，为十字韧带的后部的延续，从枕骨基底部走向枢椎椎体，其外缘延续为枕枢外侧韧带。后纵韧带，其上部为枕枢韧带加强，位于枕枢韧带后面，其下部一直连接到到骶管底部。（2）连接寰椎前弓和枢椎椎体前面的韧

5、带 寰枕前膜，位于齿突顶韧带的前面，分为前后两股，连接枕骨底面和寰椎前弓前面；寰枢前韧带，为寰枕前膜的下方延续。这样，容纳寰齿关节的纤维脂肪间隙被后方的齿突及其顶韧带，前方的寰枕前膜和寰枢前韧带所约束。前纵韧带，位于以上所有韧带的前面，起于枕骨基底部下面，不作任何附着地跨过寰椎前弓，再紧密地附着于枢椎椎体的下方。从此前纵韧带与每一椎体前面及每一椎间盘均有紧密的附着。（3）连接寰椎后弓和枢椎棘突、后关节突的韧带寰枕后膜，从枕骨大孔后缘于寰椎后弓的上缘，等同于寰枕间的黄韧带；寰枢后韧带，为寰椎后膜的延续，从寰椎后弓连接枢椎椎板，等同于寰枢间隙的黄韧带。寰枕关节囊韧带，加强寰枕关节；寰枕侧副韧带，位

6、于寰枕关节囊韧带的外侧，连接枕骨髁外侧和寰椎侧块下面。枕枢后韧带，为枕枢外侧韧带的延续，连接枕股髁和枢椎横突，以加强寰枕后膜和寰枢后韧带。项韧带，逐个连接所有颈椎的棘突，包括枢椎和寰椎，相当于胸腰椎的棘间韧带。后颈韧带，为一厚纤维束，类似于棘上韧带，在后正中线附着于枕骨鳞部，并将颈肌分为左右两部分。关节囊韧带，连接C2、C3关节突，起着加强后关节囊的作用。3.血管与神经寰椎横韧带的后面容纳脊髓，当寰椎关节失稳时，齿装突向后移位，就要压迫脊髓。枕下神经还与第2颈神经后支的内侧支枕大神经相连，又与第1、第3颈神经后支的内侧支联结成颈后神经丛。故沟环所致的神经剂惹症状，可出现颅顶头皮痛和颈枕部疼痛。

7、寰椎后弓上面上关节突后下方有一沟，容纳椎动脉通过，称为椎动脉沟。椎动脉枕段从寰椎横突孔上方穿出向后绕过侧块转向内行，与第 l颈神经的后支枕下神经结伴而性，沿椎动脉沟再转向前方，再上升进入枕骨大孔。其间迂曲弯行，容易因上颈椎退变及错位的影响而被压迫或塌陷。椎动脉在穿越致密而缺乏弹性的寰枕后膜进入枕骨大孔时，被这一非常坚韧的纤维性环包绕，相当于被刀口切割。因而当颈部后伸伴有旋转时椎动脉可被此纤维环压迫闭塞。部分人群自上关节突后缘至后弓，有一骨桥正骨斜架在椎动脉沟上方，呈环状，即为椎动脉沟环,称后小桥。如另有一骨桥从上关节突后13外侧起，止于寰椎横突上面，称外小桥。在椎动脉沟外侧部围成沟环。椎动脉和

8、枕下神经通过寰椎后弓上的椎动脉沟时，必须钻过后小桥形成的沟环，易受到激惹，而发生椎基底动脉供血不足症状和枕下神经痛。颈内动脉从颈总动脉分出后，紧贴在上颈椎横突的前方上行，进入颅内。颈内动脉也会受到颈椎退变及颈椎剧烈运动而受挤压。4枕下肌、枕下三角 枕下肌群为头上、下斜肌和头大、小直肌，为头部后伸和旋转的主要肌群；枕下三角由头上、下斜肌，头大直肌和寰椎后弓围成，其浅面覆盖的半棘肌、头长肌。椎下肌群和枕下三角由枕动脉供血，受枕下神经和颈枕神经丛支配，该区还有丰富的纤维和脂肪组织。某些病例的枕后肌肉-骨骼静脉丛可能显著充血肿胀，以致充满枕下三角的深部、【运动生理】1.枕寰枢复合关节的屈伸运动（1）寰

9、枕关节的屈伸运动当头颈开始前屈时（即点头运动），枕骨髁逐渐在寰椎侧块上向后上方进行旋转，同时枕骨后下缘与寰椎后弓的距离越来越远；随着寰枕后膜越来越高的牵拉张力，带动寰枢后弓向上移动，使寰枢关节也逐渐前屈。寰枕关节的后伸运动则正好相反，枕骨髁逐渐在寰椎侧块上向前上方进行旋转，同时枕骨前下缘与寰椎前弓的距离越来越远；并随着寰枕前膜和前纵韧带越来越高的牵拉张力，带动寰枢后弓向上移动，使寰枢关节也逐渐后伸。如果把寰枢关节的屈伸运动设想成脊柱下位运动节段相同运动方式，即寰椎侧块的下关节面在枢椎上关节突上作单纯滚动的运动形式，则两关节面接触点将逐渐移向前方或后方，同时寰齿间隙也将同步出现上缘张开或下缘张开

10、。然而临床X线侧位片检查在正常人的寰齿关节影像上并未发现寰齿间隙的这一运动变化。因而要研究寰枢关节运动特点时，必须考虑到寰齿关节的影响，即齿突的形状和寰椎横韧带的约束作用对寰枢关节的限制。实际上，寰枢关节的屈伸运动中心与寰枢后关节并无关系，而是形态位于齿突中心的附近。前已述及，齿突的形态是具有向后弯曲的圆柱体。当寰枢关节前屈时，寰椎前弓沿着齿突前弧向下滑动，同时寰椎横韧带作则沿着齿突的后弧向上滑动，后伸时则反向移动。作为寰齿关节这一运动方式的空间共轭运动结果，寰椎侧块下关节面在枢椎上关节突关节面上的运动类似与股骨髁在胫骨平台上的运动，既有滚动，又有滑动的。2.枕寰枢复合关节的侧屈运动侧屈运动只

11、发生于寰枕关节。由于寰枢后关节特定的外“八”字形骨性解剖结构，当头颈进行侧屈运动时，寰枕关节并不出现任何侧屈移动。图 是枕寰枢复合关节的额状切面，显示头颈向左侧屈时，左侧枕骨髁在寰椎侧块上关节面上向内滑动，而右侧枕骨髁在向外侧滑动。寰枕关节侧屈的限制因素是对侧的寰枕关节侧副韧带，侧屈所产生的顶韧带和翼状韧带张力的迅速增高使枕骨髁在远离齿突时即停止了向内滑动。随后随着右侧迅速增高的枕枢外侧韧带张力，带动颈2、3节段出现侧屈运动。3.枕寰枢复合关节的旋转运动w（1）寰枢关节的旋转运动w枕寰枢复合关节的旋转运动主要发生在寰枢关节，单一寰枢关节可产生47渡旋转幅度，几乎占整个颈椎旋转幅度的一半。当头颈

12、开始向左侧旋转时，齿突作为轴心保持不动，而由寰椎前弓和横韧带组成的骨纤维性外环则环绕齿突作逆时针方向转动，同时寰椎左侧侧块后移而右侧侧块前移，使左侧关节囊松弛而右侧关节囊紧张。由于枢椎上关节突的关节面在前后向上隆凸，因而寰枢后关节的旋转移动并非在平面上进行的，而是在一个前后低而中心高的曲面上进行的，当寰椎从其中立位旋转到极限位时，寰椎侧块下关节面将后下降23mm。从这一过程分析可以看出，寰枢椎之间的旋转运动轨迹呈一螺旋型。（2）寰枕关节的旋转运动寰枕关节的旋转运动可看作是寰枢节段旋转运动的延续，当寰椎向左转动到极限位后，若旋转动力较大，头颈运动的惯性必然驱使枕骨髁在寰椎上关节面上继续向左旋转运

13、动。然而，由于寰枕侧副韧带的存在，发生在寰枕节段的旋转运动就不象寰枢关节那样单纯了。仍以头颈向左旋转为例左侧枕骨髁在寰椎侧块上向后滑动，而右侧枕骨髁则向前滑动，由此引起右侧寰枕侧副韧带和齿突翼状韧带的紧张，牵拉右侧枕骨髁向内侧滑动23mm，出现向右侧侧屈的共轭运动。【临床意义】寰枢关节旋转时，影响最大的是重要结构是椎动脉。旋转侧的寰椎侧块相对枢椎横突向后运动，对侧的寰椎侧块相对枢椎横突向前运动，造成对侧椎动脉上段的机械压迫。因椎动脉从枢椎横突孔到进入枕骨大孔的狭小区间内存在连续的多个弯曲，椎动脉上段受牵拉后必然造成管腔的塌陷。故颈椎旋转一旦超过45后，其对侧椎动脉血流逐渐减少，直至完全阻断。幸

14、运的是，椎基底动脉具有完善的侧支循环代偿能力，在两侧椎动脉管径正常的情况下，一侧血流阻断并不会造成急性脑缺血。而在椎动脉本身或动脉周围已经存在病变的情况下，如动脉粥样硬化、血管瘤、第六第五颈椎钩椎关节骨质增生对椎动脉行程压迫等，对侧椎动脉不能完全补偿，才会引起急性脑缺血的发作。除了椎动脉以外，颈内动脉也会受到颈椎旋转运动的影响。颈内动脉紧贴着寰椎侧块和枢椎横突的前缘上升，进入颅内。急剧的颈椎旋转，因寰椎侧块的急速前移而压迫颈内动脉，引起颈内动脉支配区的急性血供不足。颈部慢性炎症，如慢性咽喉炎、颈动脉炎等使颈动脉鞘与周围组织相互粘连，降低了颈内动脉的顺应性和活动度，将提高颈椎旋转运动对颈内动脉机

15、械压迫的发生几率。第一节 枕寰枢复合关节微调手法一.坐位寰枕关节前屈微调手法坐位寰枕关节前屈微调手法 患者坐位，颈部肌肉放松。医者站于其背后，两手拇指伸直，余手指则半握成空拳；以两手拇指桡侧缘自后向前抵住患者颞骨乳突后缘，虎口托住患者下颌支，屈曲的食中指自前向后抵住两侧寰椎横突前方。第一节 枕寰枢复合关节微调手法一.坐位寰枕关节前屈微调手法坐位寰枕关节前屈微调手法 医者两手协调地将患者头颈向上提托片刻，觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，再突然快速前屈患者头颈510,同时拇指向上推冲颞枕骨，食中指向后顶推寰椎横突，即可整复寰枕关节。二.坐位上颈椎旋转微调手法 【姿势】患者坐于凳上，

16、颈部肌肉放松。医者站于其背后，以一侧拇指顶住患者错位颈椎骨对侧（棘突偏歪侧的对侧）后凸之关节突内下侧，另一侧手掌托住患者患侧下颌支及颞枕骨下缘。【动作】医者托患者头颈部之手先将其向上提托，在对患者头颈施加纵向拔伸力量下引导患者头颈向患侧旋转10左右；觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，再突然加大头颈旋转运动幅度35,拇指同时向上、向外推冲关节突，即可整复。【临床应用】适用于整复寰枕关节及寰枢关节旋转型错位及颈2、3节段旋转型错位。三.侧卧位上颈椎“十”字交叉旋转微调手法【姿势】患者侧卧于治疗床上，棘突偏凸侧朝上，颈部肌肉放松。医者站于其背后，以一侧拇指自上而下顶住患者错位颈椎偏凸之

17、棘突，另一手拇指自后向前抵住上一椎之同侧下关节突，两拇指成“十”字形垂直交叉关系。【动作】医者两拇指分别按压棘突向下，关节突向前移动，使错位节段被动旋转5左右；觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，再突然加大拇指顶推力量，扩大节段旋转运动幅度35,即可整复。四。侧卧位上颈椎前后交错旋转微调手法【姿势】患者侧卧于治疗床上，棘突偏凸侧朝上，颈部肌肉放松。医者站于其头端，以一侧拇指自前向后顶住患者错位颈椎凸起之横突前结节，另一手拇指自后向前顶推下一椎（上一椎亦可）之同侧横突后结节，两拇指成前后相对剪切交错关系。【动作】医者两拇指分别顶推组成同一活动节段的相邻颈椎横突，使错位椎骨被动旋转5左

18、右；觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，再突然加大拇指顶推力量，扩大椎骨旋转运动幅度35,即可整复。第二节 寰枕关节损伤【概说】寰枕关节的生理运动是在颈部前屈的基础上进一步作“点头”动作或在后伸的基础上进一步作头部“后仰”动作。但在外力作用下，寰枕关节也可出现被动的侧屈和旋转移位。根据近年来的脊柱运动学研究，当人类进行正常呼吸运动时，寰枕关节与腰骶关节作为脊柱的上下端，会出相互现协调的节律性的自然屈伸运动，如同风中摇摆的杨柳枝，称为“骶蝶枕”节律。一旦“骶蝶枕”节律运动出现紊乱，就会影响人体内环境稳定，逐渐出现多种疾病。【病因病理】本症在临床上的描述和记载并不多，主要是由于遗漏诊断

19、和认识不足的缘故。但从作者自己的临床经验来看，寰枕关节损伤并不少见，约占上颈椎损伤病例的20%左右。过去认为寰枕损伤仅见于运动伤，因头部受直接暴力撞击所致。此外，颈肩部冲击伤也引起头部的加速度运动而可造成寰枕关节位置移动过度，使关节囊和周围韧带处于过度牵拉状态，产生弹性回缩力，关节免交锁。部分寰枕关节交锁病例可伴有滑膜嵌顿，临床症状比较典型，不易误诊。患者主要为青壮年或运动员，有过一次或两次的头颈部外伤，有的外伤史可能被遗忘。目前看来，多数寰枕关节交锁为功能性交锁，主要因枕下肌群的持续痉挛，导致关节面移位和活动受限，比外伤类型要轻得多。患者主要是中老年，无确实可回忆的外伤史。寰椎的活动度大，在

20、枕颈之间起着承上启下的作用。除两侧关节突外，全靠周围的肌肉、筋膜、韧带维系其稳定性。若此维系关系失常，定会使其稳定失常。椎动脉沟环和寰椎后膜是椎动脉和枕下神经必经之处，寰椎滑移不稳，特别是在寰枕后膜间隙减小的情况下，椎动脉和枕下神经通过沟环和寰枕后膜时容易受到激压而痉挛，使血流受阻而产生枕下神经痛。椎动脉在头颈屈、伸，椎动脉时分别出现向后下、向前上滑动；在头颈侧屈、旋转，也产生相应的扭转移动。椎动脉沟环的存在，就打破了上述的活动规律，头颈活动到某种姿位时，椎动脉或其周围的交感神经纤维可以遭到压迫或激惹，而致椎动脉痉挛，血流受阻，产生症状。如有动脉硬化，缺血症状就更严重。寰枕后膜是联接枕骨和寰椎

21、后弓的筋膜。正常状态下，椎动脉枕段从其外缘穿过，由于沟环的存在，解剖变异，使椎动脉通过时易受激惹而产生症状。尤其是在上颈段或枕颈段欠稳定时，症状更严重。枕下三角区内枕下肌群、颈枕神经丛和枕动脉形成连锁反应，只要其中之一遭受刺激，就会导致枕下肌群紧张，使该区的纤维和脂肪组织充血、水肿，压力上升，而进一步激惹压迫邻近的软组织、血管和神经，临床症状更形恶化。寰枕关节通过沟环和寰枕后膜的关系对椎动脉周围交感神经的刺激，还可以产生植物神经功能紊乱症状。同时寰枕关节病变对软组织的损伤很容易蔓延到邻近区域，对位于颈2、颈3横突前方的颈上交感神经节及下组颅神经中迷走神经、舌咽神经、舌下神经中的副交感神经及其分

22、支纤维产生激惹，因此可有头、颈、五官、心脏等复杂症状出现。此外，寰枕关节损伤后使呼吸运动过程中的“骶蝶枕”节律出现紊乱，导致脑脊液流变学改变，影响脑脊液吸收速率，脉络丛液体形成、颅内静脉回流及脑脊液循环阻力等许多因素中的一项或多项，干扰中枢神经系统内环境的稳定，引起所谓的“过度疲劳综合症”。【临床表现】一.症状1.局部痛：枕颈痛疼痛出现于枕部和颈部，患者受伤当时尚能支持，但日后逐渐出现枕部不适及疼痛，睡眠后疼痛加重。2.皮神经反射性头痛：枕下神经和枕大神经支配区疼痛 疼痛位于后枕部和头顶，有时可传导到眼眶上方，可伴有枕部麻木及异样感觉。急性期后颈部疼痛可逐渐减轻而头痛成为主要症状，头痛的类型以

23、患侧“偏头痛”多见。3.反射痛和肌紧张性疼痛：颈肩痛原发于枕部的疼痛可通过颈伸肌的疼痛肌紧张疼痛反射链而引起颈根部及两侧肩胛骨之间的慢性疼痛。4.头颈运动障碍头颈转动不灵活，在某种不合适体位或转动时，感到症状加重。部分患者对控制头部体位失去信心或作点头活动感到困难时，常抱怨“头”部要断裂下来。应警惕有无深部韧带或寰椎骨折等伴发症存在。5.颈性眩晕寰枕位置改变必然导致造成椎动脉供血不足，而引起眩晕。因为椎动脉供血范围广泛，主要有脑干、小脑、前庭系统、内耳、间脑、大脑枕叶等，可致联系小脑绒球小结叶的前庭器官缺血而影响平衡；影响小脑半球其余部分与脑桥小脑束和大脑联系的传导，可致姿势协调障碍。所以患者

24、有眩晕、平衡障碍、行动姿势不调、走路瞒珊、不稳等症状。如影响植物神经系统，就会发生恶心、呕吐等胃肠道反应。6.低位颅神经症状寰枕关节损伤可直接刺激或通过椎基底动脉供血障碍而间接影响位于脊髓的三叉神经脊束核、延髓的舌咽神经孤束核、迷走神经运动背核、疑核和舌下神经运动核，产生功能性下组颅神经中枢性症状。如口唇及面部麻木，咽喉梗阻感，吞咽不利，语速减慢，伸舌偏歪等症。7.神经衰弱和心理障碍半数患者可出现记忆减退，头昏健忘，失眠多梦或乏力嗜睡等神经衰弱的症状。并有部分病人出现不同程度的心理障碍，常有“杞人忧天”的妄想，惶惶不可岁终日，甚至出现厌世感。其机理不明，但要引起临床医师的高度重视。二特殊体征与

25、检查 患者头颈肌肉痉挛，使头部呈某种特殊的僵直姿势，仔细查看头枕部，患侧略有肿胀并膨起。在乳突与下额角之间，可摸到寰椎侧块突出，有时其覆盖的软组织增厚并压痛。患者自动旋转头颈向患侧时困难，且有疼痛；向对侧旋转时，也因疼痛而被牵扯。若患者点头活动消失，并将下颌抬起，再向下压作抗阻力试验阳性时(即不能作下压动作)，应疑有寰枢韧带组织损伤而引起关节功能紊乱。擦肩试验阳性(用下颌来回擦肩前部至胸锁关节，左、右分别来回10余次，如发生眩晕或头痛则为阳性)。三.辅助检查应常规X线照片检查，以便排除其他骨性损伤。一般在典型患者，可示寰椎与颅骨之间相对位置改变。必须提出，临床症状往往并不与 x线检查所见完全相

26、互成正比，这时，应以病史、临床症状及物理检查中得出更多有利于诊断的依据。必要时选用的检查有：头颅超声多普勒，椎动脉造影，能清楚了解椎动脉及其血流情况,了解椎动脉的血流量血流速度等情况。其他的辅助检查有脑血流图，血脂，血液流变学检测，心电图，眼底血管情况，前庭功能，心血管疾病科等，如有必要可请肌电图室、五官科及神经科会诊。CT扫描并影象重建，可了解沟环的类别和形态。四.分类寰枕关节损伤对错位类型主要来自触诊中对寰椎后关节突、横突、颞骨乳突、下颌骨下颌支相对位置改变的判断及X线平片的分析，可分为以下类型：前屈固定：其损伤来自头颅的前屈运动或头颅后上方的暴力，触诊可发现枕外隆凸异常高耸，枕骨下缘与枢

27、椎棘突之间的间隙增宽，枕下肌群处于较松弛状态，两侧寰椎横突前方软组织肿胀感、压痛，与下颌支之间的距离减小而与颞骨乳突间的距离增大。X线侧位片显示寰枕后间隙和第一、颈椎棘突间隙二较正常增宽，有时可见枕骨髁较寰椎侧块上关节面后移，而枢椎齿状突与寰椎前弓之间的关系正常。在颈部极度前屈状态下（下颌与胸部接触）抗阻力后伸运动力量减弱和后伸困难。后伸固定：其损伤来自头颅的后伸运动或头颅前上方的暴力，触诊可见枕骨下缘与枢椎棘突之间的间隙减小，枢椎棘突异常高隆，有时可触及寰椎后弓后结节，枕骨下缘及两侧寰椎横突后方软组织肿胀感、压痛，与下颌支之间的距离增大而与颞骨乳突间的距离减小。X线侧位片显示寰枕后间隙减小，

28、有时可见枕骨髁较寰椎上关节面前移，但枢椎齿状突与寰椎前弓及侧块之间的关系正常。在颈部极度后伸状态下抗阻力前屈运动力量减弱或前屈困难。侧屈固定：其损伤来自头颅对侧的侧屈运动或头颅同侧的暴力。望诊可见头颅在矢状轴上倾斜，患侧耳垂及颞骨乳突高而对侧低。触诊可见患侧颞骨乳突与寰椎横突的垂直距离增大），患侧寰椎横突异常高隆，附近软组织肿胀感、压痛。X张口正位片显示两侧颞骨乳突与外耳道不在同一水平先上，张口位片见枢椎齿状突与两侧寰椎侧块之间的间隙不对称，但齿突与颅骨的轴线仍保持平行关系，寰椎两侧块形态相同，齿侧间隙宽侧的寰椎侧块外下缘与枢椎关节突外上缘呈反阶梯状，窄侧则呈阶梯状。枢椎棘突、椎弓根投影大小形

29、态相同。若寰椎侧移间隙差超过15mm、寰枢外侧关节序列呈阶梯状与反阶梯状时，有肯定诊断价值；由于齿突翼状韧带的牵拉作用，侧屈错位一般合并颅骨旋向同侧的旋转移位。旋转固定：其损伤来自头颅同侧的扭转暴力。望诊可见患侧面颊部较对侧隆起，在矢状轴上倾斜；患侧耳垂高而对侧耳垂低。触诊可见枕外隆凸偏向对侧（与诸颈椎棘突相比较），对侧寰椎横突异常高隆，软组织肿胀感、压痛。X线正位片显示两侧颞骨乳突与外耳道不在同一水平线上，寰枕后间隙减小。旋转屈曲固定：其损伤来自头颅对侧侧后方的扭转暴力。望诊可见患侧面颊部较对侧隆起，在矢状轴上倾斜；患侧耳垂高而对侧耳垂低。触诊可见枕外隆凸偏向患侧（与诸颈椎棘突相比较），对侧

30、寰椎横突异常高隆，对侧寰椎关节突凸起，软组织肿胀感、压痛。X线正位片显示两侧颞骨乳突与外耳道不在同一水平先上，寰椎后间隙增大。【治疗】一旦诊断明确，恰当而轻巧的手法整复是有益的，而且会得到豁然而愈的治疗效果。此外，由于寰枕关节损伤患者的枕部往往存在枕下神经和枕大神经激惹情况，急性损伤期间若采用枕颌带进行颈椎牵引往往引起软组织压迫而出现疼痛及交感反射引起的头痛、眩晕加重现象，故作者并不主张对本病患者盲目应用颈椎牵引。一推拿治疗1.松解手法主要手法:一指禅推法、法、拿法 关键刺激部位及穴位：风池、颈部夹脊穴、枕骨下缘、枕下三角区、肩井、肩胛骨内侧缘 患者体位：坐位操作顺序：1.松解手法2.整复手法

31、根据患者的错位类型而选用不同的颈椎矫正手法。（1）对于屈曲型固定者，可采用以下手法整复之。颈椎端提后伸整复法 在颈椎拔伸法的基础上，以轻巧快速的腕部动作，突然将患者下颌抬起，使头颈后伸35，随即放松；重复以上动作数次，即可解除寰枕关节屈曲固定。患者感觉颈枕部疼痛在一瞬间显著缓解，头痛、眩晕豁然减轻，头脑思维清晰，头颈后伸障碍消失，为整复成功的标志侧卧位寰枕关节短杠杆后伸微调手法 患者侧卧位（向任一侧侧卧均可），嘴巴闭紧。医者站于其面前，以一手掌根部推患者下颌骨下颌支向其头端用力，以牵开寰枕间隙。另一手（患者足端侧）拇指自前向后按压于患者第一颈椎横突前结节，食指紧触于枕骨后下缘。待患者颈枕部肌肉

32、不再紧张时，待患者颈枕部肌肉不再紧张时，推患者下颌骨之手适时以轻巧的腕部动作将患者下颌上抬、头部后伸35度，同时另一手拇指向后顶推寰椎横突，食指向前顶推枕骨下缘，呈捻转之势，使寰枕关节后伸整复。然后，患者转为向另一侧侧卧；医者在其对侧作上述相同的手法操作，使对侧寰枕关节的屈曲位交锁得以整复。手法后患者当有颈枕疼痛显著缓解，头痛、眩晕豁然减轻，头脑思维清晰，头颈后伸障碍的反映。（2）对于后伸型固定者，可采用以下手法整复之。w颈椎端提前屈整复法w在颈椎拔伸法的基础上，以轻巧快速的腕部动作，突然将患者枕部抬起，使头颈前屈35，随即放松；重复以上动作数次，即可解除寰枕关节后伸固定。患者感觉颈枕部疼痛在

33、一瞬间显著缓解，头痛、眩晕豁然减轻，头脑思维清晰，头颈后伸障碍消失，为整复成功的标志。俯卧位寰枕关节拔伸冲压整复法患者俯卧，胸前以软垫垫高，面部伏于留有呼吸洞的头垫上；若没有这种特殊的设备，可以将额部伏在患者自己的前臂上，保持颈部于前屈状态，并使颈胸椎处于同一条弧线上。医者两上肢肘关节处于轻度屈曲，以一手掌根豌豆骨抵住枕外隆突，另一手重叠于掌背之上。先将患者头部向前下方持续推压片刻，拉开寰枕间隙，并解除枕部诸小肌群的痉挛，然后术者的肘关节突然伸直，利用肘关节的弹性力量在患者寰椎关节除产生一推冲力，驱使寰枕关节产生小幅前屈运动而解除后伸固定。手法后患者当有颈枕疼痛显著缓解，头痛、眩晕豁然减轻，头

34、脑思维清晰非感觉。侧卧位寰枕关节短杠杆前屈微调手法患者侧卧位（向任一侧侧卧均可）。医者站于其面前，以一手掌根部推患者枕骨外下缘向其头端用力，以牵开寰枕间隙。另一手（患者足端侧）食指自后向前按压于患者第一颈椎横突后结节，拇指紧按于患者下颌骨下颌支。待患者颈枕部肌肉不再紧张时，腕部动作将患者枕部上抬、头部前屈35度，同时另一手食指向前顶推寰椎横突，拇指向后扳动下颌骨，呈捻转之势，使寰枕关节前屈整复。然后，患者转为向另一侧侧卧；医者在其对侧作上述相同的手法操作，使对侧寰枕关节的后伸交锁得以整复。3.对于侧屈位固定者，可采用以下手法整复之。颈椎端提侧屈整复法在颈椎拔伸法的基础上，以轻巧快速的腕部动作，

35、突然将患者对侧颞颌抬起，使头颈向患侧侧屈35，随即放松；重复以上动作数次，即可解除寰枕关节侧屈固定。患者感觉颈枕部疼痛在一瞬间显著缓解，颞骨乳突与寰椎横突的垂直距离恢复对称，患侧寰椎横突隆起消失，附近软组织压痛明显减轻，脑思维清晰，头颈后伸障碍消失，为整复成功的标志。w侧卧位寰枕关节短杠杆侧屈微调手法 患者取健侧侧卧位，颈部肌肉放松。医者站于其面前或背后均可，以一手拇指（患者足端侧）按患者隆起之寰椎横突，另一手（患者头端侧）自患者对侧颞、面部托起并将其头颈逐渐侧屈至15左右；待患者颈枕部肌肉不再紧张时，以轻巧的腕部动作将患者头颈侧屈幅度35，同时拇指向下顶推寰椎横突，使寰枕关节侧屈整复。w仰卧

36、位寰枕关节拔伸下侧屈扳法患者取仰卧位，头部处于中立位，颈部肌肉放松。医者站于其患侧，以一手屈曲的食指近侧指间关节抵住患者患侧颞骨乳突的外侧，另一手（患者头端侧）从患者对侧颞、面部接触其面颊和下颌骨，两手协同用力将患者头颈向其头端拔伸并逐渐侧屈屈至25左右；待患者颈枕部肌肉不再紧张时，以轻巧的腕部动作将患者头颈侧屈幅度35，同时食指指间关节突然向患者身体中轴方向推冲颞骨乳突，使寰枕关节侧屈整复（4）对于旋转后伸固定者，可采用以下手法整复之。颈椎端提旋转前屈整复法 在颈椎拔伸法的基础上，医者以一手掌根部托起患者患侧下颌骨下颌支，另一手拇指抵推患者对侧颞骨乳突前外侧；两手协同，先将患者头颈向上拔伸片

37、刻，待患者肌肉不再紧张时，适时以轻巧的协同动作，托起患者下颌支之手将其头颈向对侧旋转35并前屈35，拇指则突然向患者身体中轴方向推冲颞骨乳突，使寰枕关节侧屈整复。重复以上动作数次，即可解除寰枕关节侧屈固定。患者感觉颈枕部疼痛在一瞬间显著缓解，颞骨乳突与寰椎横突的垂直距离恢复对称，对侧寰椎横突和关节突隆起消失，附近软组织压痛明显减轻，为整复成功的标志。w侧卧位寰枕关节短杠杆旋转前屈微调手法 患者取患侧侧卧位，颈部肌肉放松。医者站于其背后，以一手拇指（患者头端侧）自后向前按患者对侧隆起之寰椎后关节突，另一手拇指（患者足端侧）自前向后按患者枕外隆凸；两手协同，将其寰枕关节逐渐旋转并前屈至25左右；待

38、患者颈枕部肌肉不再紧张时，以轻巧的腕部动作加大寰枕关节被动运动幅度35并突然推冲后关节突和枕外隆凸，使寰枕关节整复。3.整理手法二.局部固定与休息四注意事项睡觉中除所用的枕头应注意高度外，还应使患部及整体颈椎得到支托和固定。对于有寰椎椎动脉沟环的患者，应向其和亲属交代清楚，注意安全。第四节 寰枢关节损伤【病因病理】1.寰椎横韧带松弛葛列西(Grise1)于1930年报道一些儿童及少年患者，由于患上呼吸道炎症，如扁挑体炎、咽喉炎电致使颅椎间诸韧带松弛，发生颅椎过度松动及活动度增加。同时由于炎症的刺激作用，引起上颈椎肌肉保护性紧张，因拮抗肌群肌张力不平衡而导致寰椎关节偏离正常解剖位置。Jende认

39、为按脊学的寰枢关节半脱位，除了 X线改变外，还须触摸是否寰枢关节运动的限制，这时的寰枢关节半脱位成为产生临床症状的原因。2.颅底、上颈椎解剖异常 颅底和上颈椎是容易发生骨结构解剖变异的部位，少数寰枢关节损伤的患者可通过X线检查，发现这些问题。常见的上解剖变异有：颅底凹陷症、先天性齿突缺失、齿突与枢椎椎体未融合、齿突过长等，导致寰枢关节稳定性的下降。齿状突和横韧带的发育不良是造成寰枢椎不稳的先天性因素。3.创伤寰枢椎的骨折或脱位：上颈椎损伤可引起齿状突骨折，寰枢椎前后，旋转脱位等。横韧带和翼状韧带的损伤或断裂：头部过度屈曲时，其功能主要集中在横韧带上，齿状突恰好在其中央形成一种切割外力造成横韧带

40、断裂，。另外可见 Jefferson骨折，颈椎损伤的患者常主诉眩晕等，却未发现骨折，这样的患者可能为一过性翼状韧带创伤。上颈椎静态和左右旋转 C T可见翼状韧带的形态和密度的变化。4、咽后部炎症马景昆认为咽后部炎症多见于儿童扁桃体炎或咽峡炎时，炎症向深部浸润可直接波及寰枢关节，使关节囊及滑膜肿胀，加之颈部肌肉挛缩丽使之发生旋转性脱位由于寰枢关节的特殊性，一旦出现错位后，除会出现一般脊柱关节错位的病理改变外，还会导致如下特殊变化：.枕大神经受刺激.脊髓受压.椎动脉扭曲、受压【临床表现】1.病史2.局部痛3.头颈僵直，活动不利4.颈性头痛 5.颈性眩晕6.斜颈畸形7.脊髓受压 8主要体征(l)风池

41、穴压痛(2)颈1、2关节突和横突可触及凹凸不平，压痛，(3)脊髓受压较轻者则表现为力米特(Lhermitte)征，。(4)也有部分患者出现交感神经功能紊乱的现象，9.X线检查张口正位片 齿突与两侧侧块间隙是否对称，齿突有无骨折线；寰枕关节间隙呈斜向上外，即所谓倒“八”字形；寰枢关节间隙呈斜向外下，即所谓正八字形 侧位片 寰椎前弓与齿状突之间的关节隙正常在3mm以下，前屈位时有“V”字形改变；必要时摄功能位片。美国放射学会规定片上寰齿间距(ADI)正常值作为2.53.0mm。戴力扬认为动力性摄片不仅可发现椎体间相对位移的异常增大和脊拄的异常活动度，还可对脊柱不稳的程度作定量评佑，因而是诊断脊柱不

42、稳的主要手段和依据。在 X成人大于3 mm，小儿大于4mm时说明有寰椎向前脱位或半脱位。如大于5mm可诊断为横韧带断裂。当寰椎二侧块向外分离移位，距离之和大于6.9mm时也可说明横韧带断裂。【临床分类】1.寰枢关节失稳 表现为急性颈痛，主诉头颈部有断裂下坠感，患者对支持头部失去信心，少数患者可出现脊髓压迫的下肢麻木无力。颈部肌肉僵硬，下颈椎代偿性前突畸形。触诊时可摸到因寰椎向前移位而导致第二颈椎棘突异常高隆。X线张口正位片可无异常发现，但仔细分析可见寰椎下关节突与枢椎关节突的间隙因X线透射角度改变而消失，重叠。侧位 X线片表现为寰齿间隙呈明显的“V”字形，夹角大于17，间距超过3mm，儿童超过

43、4mm，寰椎后结节与其下诸椎体棘突后缘的弧线不连续，寰枕后韧带受累，寰椎后弓与枢椎棘突的夹角加大、张开。2.寰枢关节旋转半脱位 除出现寰枢关节损伤的一般症状外，突出的表现是同时出现颈2神经根、脊髓和椎动脉受压症状和体征如枕顶部放射性疼痛、麻木；上肢麻木无力，下肢走路不稳；眩晕及颈部活动时的粹倒发作。X线张口正位片示为寰齿关节间隙不对称，寰椎与颅骨的关系基本不变而寰椎侧块投影不一致，错位侧侧块与枢椎骑叠，枢椎棘突偏移于另一侧，偏移方向与齿状突相反。侧位片除示寰齿间距增宽，患侧寰枢后关节间隙减小外，还可见前移的一侧侧块与寰椎前弓重叠，使后者失去椭圆形外观，或使寰齿间距显示不清，后弓左右两半不重合而

44、相互分开两侧寰枢关节突关节间隙不对称，错位侧间隙减小或消失。3.寰枢、寰枕关节双相半脱位除了寰枢关节旋转性半脱位的表现外，因脊髓三叉神经脊束核及延髓舌下神经核、舌咽神经核受刺激所引起的口唇、面部麻木、舌体麻木，伸舌时舌尖偏向一侧，舌强语褰，吞咽无力等症。望诊尚可见患侧面颊部较对侧隆起，在矢状轴上倾斜；患侧耳垂高而对侧耳垂低。触诊可见枕外隆凸偏向患侧（与诸颈椎棘突相比较），对侧寰椎横突异常高隆，对侧寰椎关节突凸起，软组织肿胀感、压痛。X线正位片显示两侧颞骨乳突与外耳道不在同一水平先上。4.寰枢关节旋转性固定症 这是临床上持续性斜颈的原因之一，也是一种常被忽视的不稳定型创伤。临床表现头斜向一侧，转

45、向另一侧，颈轻度屈曲及旋转运动障碍。此病的特点是寰枢关节旋转是持久的，寰椎固定在枢椎上，颈部活动时，寰椎与枢椎后弓是作为一个单位在运动。X线表现：张口位片示枢椎齿突偏移一侧，同侧寰椎侧块内移，枢椎棘突偏移对侧或居中；头左右旋10一15张口位片示齿状突偏移固定于一侧，若偏移于左侧，则称寰枢关节左旋转性固定。颈椎侧位片示寰枢结构正常，后者十分重要，如寰齿间隙增宽，则可能合并有寰枢关节脱位，不属于本病。头部固定姿势可归纳为以下两种：(l)单纯功能性交锁 患者往往无外伤史，可与损伤性寰枕关节交锁并存，亦可同时解锁。头颈固定在对称位置，有的患者枢椎呈旋转性固定无关节病象迹，这类患者已习惯于短缩韧带的牵拉

46、和关节的张力，其周围软组织已有挛缩，检查时头颈较僵硬，旋转有很大阻力，手法整复有一定困难。另有一类患者除头惫潭猓褂泄亟诓”浼螅庠 X线照片上可以清楚地显示出来，枢椎后弓后结节偏离一侧，并与旋转限制的方向一致，可应用手法加以整复解锁。(2)固定性斜颈畸形 头颈固定在偏斜位，头向一侧偏斜1020，同时转向对侧。这类患者头颅可有少许活动范围，并能自动地暂时将头转回到中立位，但不能达到过度纠正的程度。斜颈对侧的胸锁乳突肌，经常处于痉挛状态。日久，面部和颈部的组织结构发生相应的改变，面部两侧不对称，患侧面部平坦。若病情继续发展，寰椎进行性前移，出现下颈椎代偿性的“鹅颈”畸形，甚至发生神经性压迫症状。【治

47、疗】一.颈椎牵引主要用于有寰枢椎失稳的错位，急性期可采用床边颈椎颌枕带牵引，也可在无麻醉下用头颈后仰平卧，使寰枢关节自然复位，但不能急躁和后仰过猛。复位后可应用颈领或石膏保护，以便起床活动。二.推拿治疗推拿也分为松解手法、整复手法和整理手法三部分，根据不同类型的病理改变，采取不同复位手法。1.对于寰枢关节失稳患者，不宜采用被动运动幅度大的旋转扳法，而应采用轻巧的短杠杆微调手法整复之，整复后用颈托固定23周，使松弛的横韧带得以修复。w1.对于寰枢关节单纯旋转错位患者，可采用以下手法整复：（1）拔伸下寰枢关节旋转复位法（2）坐位上颈椎旋转微调手法 患者坐于凳上，颈部肌肉放松。医者站于其背后，以一侧

48、拇指顶住患者错位颈椎骨对侧（棘突偏歪侧的对侧）后凸之关节突内下侧，另一侧手掌托住患者患侧下颌支及颞枕骨下缘。医者托患者头颈部之手先将其向上提托，在对患者头颈施加纵向拔伸力量下引导患者头颈向患侧旋转10左右；觉患者颈部肌肉放松，与医者手法操作协调的前提下，突然加大头颈旋转运动幅度35,拇指同时向上、向外推冲关节突，即可整复。（3）侧卧位寰枢关节十字交叉旋转微调手法 患者取患侧侧卧位，颈部肌肉放松。医者站于其面前或背后均可，以一手拇指（患者足端侧）自后向前按患者对侧后凸之寰椎关节突，另一手（患者头端侧）拇指自上向下按压于枢椎棘突，两手拇指成十字交叉姿势，协同用力逐渐将其头颈逐渐前屈、侧屈至15左右；待患者颈枕部肌肉不再紧张时，以轻巧的腕部动作同时顶推寰椎关节突和枢椎棘突，使其交错旋转35。觉寰枢椎有突然移动感，为寰枢关节得以整复的标志。