村医慢病培训课件.ppt

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1、柴井乡卫生院（2016年度第11次）公共卫生服务技能培训会慢性病管理知识技能柴井乡卫生院 唐果 高血压患者健康管理高血压患者健康管理花名册（服务对象）花名册（服务对象）辖区内辖区内35岁及以上岁及以上原发性原发性高血压患者。高血压患者。一高血压建档一高血压建档高血压患者管理服务高血压服务流程筛查流程随访流程一高血压建档一高血压建档服务内容服务内容筛查：筛查：对辖区内对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。压。对第一次发现收缩压对第一

2、次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。压患者，及时转诊。建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务次血压

3、，并接受医务人员的生活方式指导。人员的生活方式指导。随访随访 对原发性高血压患者，每年要提供至少对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对次面对面面的随访。的随访。每季度每季度1次，原则上不超过次，原则上不超过3个月（但也不能总是个月（但也不能总是10/1-10/4-10/710/10有造假嫌疑）有造假嫌疑）测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。等。了解患者服药情况。了解患者服药情况。二高血压患者

4、规范管理二高血压患者规范管理高血压患者规范管理情况高血压患者规范管理情况高血压患者规范管理除上述健康管理要求外，高血压患者规范管理除上述健康管理要求外，还有还有每年至少进行一次较全面的健康检查，每年至少进行一次较全面的健康检查，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。和运动功能等进行粗测判断。随访表、体检表设计与记录符合国家规范要随访表、体检表设计与记录符合国家规范要求；

5、求；连续两次血压控制不满意有建议转诊记录。连续两次血压控制不满意有建议转诊记录。二高血压患者规范管理二高血压患者规范管理2周主动随访周主动随访对对第一次出现血压控制不满意第一次出现血压控制不满意，即收缩压，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg，或，或出现药物出现药物不良反应的患者不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。周内随访。对对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或

6、原有并发症加重难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随周内主动随访转诊情况。访转诊情况。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。三、三、2 2周主动随访和转诊周主动随访和转诊转诊记录的规范要求转诊记录的规范要求随访服务记录表中随访服务记录表中“转诊转诊”一栏的一栏的“原因原因”和和“机构及科别机构及科别”必须填齐

7、。例如：必须填齐。例如：“原因原因”可填可填“出现药物不良反应出现药物不良反应”或或“原原有并发症加重有并发症加重”或或“连续两次血压控制不连续两次血压控制不满意满意”等；等；“机构及科别机构及科别”可填可填“县人民县人民医院、内科医院、内科”等。同时要有等。同时要有“双向转诊单双向转诊单”，二者缺一不可。，二者缺一不可。如果医生建议患者转诊而患者不同意或不如果医生建议患者转诊而患者不同意或不愿意转诊，请在愿意转诊，请在“双向转诊单双向转诊单”上注明患上注明患者拒绝转诊的原因，并让患者签名。者拒绝转诊的原因，并让患者签名。随访分类随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访根据此次随访时的分类结

8、果，由随访医生在医生在4种分类结果中选择一项在种分类结果中选择一项在“”中填上相中填上相应的数字。应的数字。“控制满意控制满意”意为血压控制满意，无意为血压控制满意，无其他异常、其他异常、“控制不满意控制不满意”意为血压控制不满意，意为血压控制不满意，无其他异常、无其他异常、“不良反应不良反应”意为存在药物不良反意为存在药物不良反应、应、“并发症并发症”意为出现新的并发症或并发症出意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知

9、患者。下次随访时间，并告知患者。四指导干预四指导干预生活方式指导：生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量，吸烟者写出每天的吸烟量“支支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒，饮酒者写出每天的饮酒

10、量相当于白酒“两两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒饮酒量相当于白酒“两两”。白酒。白酒1两相当两相当于葡萄酒于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒瓶，果酒4两。两。四指导干预四指导干预用药情况用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。并填写在表格中，写明用法、用量。服药依从性服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。即为医生开了

11、处方，但患者未使用此药。药物不良反应药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。反应。四指导干预四指导干预 四指导干预下次随访日期下次随访日期：根据患者此次随访分类，确根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。定下次随访日期，并告知患者。随访医生签名随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。医生签署其姓名。常见的问题1、各位老师各位老师的随访表格记录过于简单，有些的随访表格记录过于简单，有些仅有血压值，无患者本次随访症状、用药情仅有血

12、压值，无患者本次随访症状、用药情况服药的依从性，机械的量血压，无干预和况服药的依从性，机械的量血压，无干预和指导。指导。2、减重指导不理解，没有、减重指导不理解，没有个体化个体化，3个月建个月建议减议减30-40斤很多。斤很多。斜杠前为本次测量体重，斜杠后为下次随访斜杠前为本次测量体重，斜杠后为下次随访建议减重的目标，一般建议建议减重的目标，一般建议减重减重2-4公斤公斤。随访记录斜杠后的体质指数未填写随访记录斜杠后的体质指数未填写存在的问题3、随访次数不规范（一年至少四次每季度、随访次数不规范（一年至少四次每季度1次）次）4、随访记录不真实：、随访记录不真实：出现死后依然随访的现出现死后依然

13、随访的现象，有的只随访象，有的只随访2次记录次记录3-4次次5、提前纸上随访，今天下乡检查，下个月随、提前纸上随访，今天下乡检查，下个月随访记录写好了访记录写好了6、随访症状不相符（如生病卧床的患者记录、随访症状不相符（如生病卧床的患者记录无症状）无症状）督导中常见的问题7、随访服药记录不相符（电话了解患者一年不服药，记录有）8、用药指导一知半解，血压控制不满意无用药指导9、随访分类不正确1 1、健康评价错、健康评价错误误2 2、健康指导空、健康指导空项项其他其他错误例子错误例子：20112011年纳入管理的年纳入管理的患者，患者，20142014年体检年体检血压及其他身体指血压及其他身体指标

14、正常，标正常，“健康评健康评价价”仍选择仍选择“有异有异常常”，”健康指导健康指导”年年选择年年选择”纳入纳入慢性病管理慢性病管理”；患；患者体重明显偏轻，者体重明显偏轻，“危险因素控制危险因素控制”仍选择仍选择“减体重减体重”等等。1、面对面、面对面随访次数每随访次数每年不够年不够4次。次。2、表格空、表格空项、漏项项、漏项3个。个。（二）糖尿病高血压二）糖尿病高血压一般收缩压要控制在130mmHg，舒张压控制在80mmHg内。当血压在正常高限时（130-139mmHg/85-89mmHg），即应在非药物治疗的同时开始药物治疗。进行非药物治疗将体重降至理想范围。服务对象服务对象辖区内辖区内3

15、5岁及以上岁及以上2型糖尿病患者。型糖尿病患者。2 2型糖尿病患者规范管理要点型糖尿病患者规范管理要点2 2型糖尿病患者规范管理要点型糖尿病患者规范管理要点随访评估：随访评估：对确诊的对确诊的2型糖尿病患者，型糖尿病患者，每年提供每年提供4次免费空次免费空腹血糖检测，至少进行腹血糖检测，至少进行4次面对面随访次面对面随访。测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖糖16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L；收缩压；收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果；有意识或行为改变、

16、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过超过100次次/分钟）；体温超过分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区对于紧急转

17、诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。随访评估：随访评估：若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。状。测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。），检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况主食摄入情况等。等。了解患者服药情况。了解患者服药情况。2 2型糖尿病患者规范管理要点型糖尿病患者规范管理要点糖尿病合理

18、膳食糖尿病合理膳食原则合理控制总原则合理控制总能量，实现体重能量，实现体重达标，摄入主食达标，摄入主食主要以谷类为主，主要以谷类为主，每日不少于每日不少于150克克2 2型糖尿病患者规范管理要点型糖尿病患者规范管理要点分类干预分类干预对血糖控制满意（空腹血糖值对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。进行下一次随访。对对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从

19、或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，同类的降糖药物，2周内随访周内随访。对对连续两次出现空腹血糖控制不满意连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，其转诊到上级医院，2周内主动随访周内主动随访转诊情况。转诊情况。对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时

20、评估进展。活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。2型糖尿病患者随访工作流程健康体检健康体检对确诊的对确诊的2型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。听力和运动功能等进行粗测判断。2 2型糖尿病患者规范管理要点型糖尿病患者规范管理要点2 2型糖尿病患者

21、随访表填表说明型糖尿病患者随访表填表说明生活方式指导：生活方式指导：主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。辅助检查：辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。如实记录。低血糖反应：低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。出现的低血糖反应情况。