重症急性胰腺炎护理查房精.ppt

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1、重症急性胰腺炎护理查房第1页，本讲稿共34页第2页，本讲稿共34页内容概要内容概要2护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施341健康教育健康教育疾病相关知识疾病相关知识 病史回顾病史回顾第3页，本讲稿共34页病史回顾病史回顾既往史既往史患者姬春华，男，患者姬春华，男，43岁，四年前因岁，四年前因“急性胰急性胰腺炎腺炎”入院，输液治疗后好转出院。入院，输液治疗后好转出院。3年前年前因因“胆囊炎，胆囊结石胆囊炎，胆囊结石”行行“胆囊切除术胆囊切除术”。糖尿病三年余。否认过敏史，输血史，传染糖尿病三年余。否认过敏史，输血史，传染病史。病史。第4页，本讲稿共34页拟拟“急性胰腺炎急性胰腺炎”入急诊外入急

2、诊外科。两天前无明显诱因下出科。两天前无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈持续性隐现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，阵发性加剧。一天前饮痛，阵发性加剧。一天前饮酒后疼痛加重，为持续性钝酒后疼痛加重，为持续性钝痛，有腰背部放射痛，腹胀痛，有腰背部放射痛，腹胀伴恶心呕吐。予积极补液，伴恶心呕吐。予积极补液，扩容，纠酸等治疗。扩容，纠酸等治疗。.：4.104.11出现少尿，为求进一步出现少尿，为求进一步治疗而转入我科。转入治疗而转入我科。转入时神志清楚，尿少。入时神志清楚，尿少。入科予以重症监护、禁食科予以重症监护、禁食水、胃肠减压，补液抗水、胃肠减压，补液抗休克，吸氧，抗感染，休克，吸氧，抗感染，抑酸等对症处

3、理。留置抑酸等对症处理。留置颈内静脉双腔管，行颈内静脉双腔管，行CRRT治疗。治疗。4.12当日腹部当日腹部B超显示：超显示：腹腔大量积液，予留腹腔大量积液，予留置腹腔引流管一根，置腹腔引流管一根，引流出大量血性液体。引流出大量血性液体。夜间患者出现呼吸困夜间患者出现呼吸困难，给予经口气管插难，给予经口气管插管，呼吸机应用，当管，呼吸机应用，当时患者血压进行性下时患者血压进行性下降，予降，予NA应用。应用。现病史现病史第5页，本讲稿共34页患者神志模糊，呼吸机，患者神志模糊，呼吸机，CRRT持续使用，患者仍持续使用，患者仍尿少。患者腹胀明显，腹尿少。患者腹胀明显，腹腔引流出大量黄色液体，腔引流

4、出大量黄色液体，予大黄管饲，芒硝腹部外予大黄管饲，芒硝腹部外敷，同时留置空场营养管敷，同时留置空场营养管一根，给予百普力应用。一根，给予百普力应用。.：凌晨，凌晨，SPO2持续不升，持续不升，急查胸片，医生考虑并发急查胸片，医生考虑并发ARDS。14:15，患者心率、，患者心率、血压进行性下降，血压进行性下降，SPO2仍持续不升，协助医生进仍持续不升，协助医生进行抢救，半小时后，因抢行抢救，半小时后，因抢救无效宣布死亡。救无效宣布死亡。4.204.13-4.144.15-4.19患者病情进行性加重，患者病情进行性加重，神志逐渐转为浅昏迷，神志逐渐转为浅昏迷，呼吸机持续应用，痰多，呼吸机持续应用

5、，痰多，呛咳反射较差；全身水呛咳反射较差；全身水肿，无尿，肿，无尿，CRRT持续持续应用，应用，NA持续使用以持续使用以维持血压。维持血压。第6页，本讲稿共34页辅助检查辅助检查体征腹部膨隆，两侧肋腹部皮肤呈腹部膨隆，两侧肋腹部皮肤呈暗灰蓝色暗灰蓝色(Gray Turner征阳性）征阳性），未见胃肠型及蠕动波，上，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，肠鸣音减弱。腹部压痛明显，肠鸣音减弱。实验室实验室检查检查其它1.上腹部上腹部CT（4.10）：）：胰腺体积增大胰腺体积增大，边缘毛糙，边缘毛糙，胰周可见液性低密度胰周可见液性低密度渗出性改变渗出性改变。2.腹部腹部B超（超（4.12）：腹腔积液）

6、：腹腔积液血常规血常规，淀粉酶，生化，凝血四项等。，淀粉酶，生化，凝血四项等。淀粉酶，尿酸，淀粉酶，尿酸，尿素氮，肌酐，尿素氮，肌酐，LDH等均等均，钾钾7.11，GLU34.69mmolL，钙磷比例失调钙磷比例失调第7页，本讲稿共34页入科诊断入科诊断重症急性胰腺炎并发重症急性胰腺炎并发MODS第8页，本讲稿共34页123546 正常解剖知识及定义正常解剖知识及定义 病因、病理及流行病学病因、病理及流行病学病程分期病程分期 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 临床表现及并发症临床表现及并发症治疗原则治疗原则第9页，本讲稿共34页正常胰腺解剖结构正常胰腺解剖结构第10页，本讲稿共34页重症急性胰腺炎

7、（重症急性胰腺炎（SAP）定义：是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活定义：是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应至坏死的炎症反应。属于急性胰腺炎的特。属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占死率较高的急腹症，占 整个急性胰腺炎的整个急性胰腺炎的10%20%。早期即可引起休克和多脏器功能不全，重者早期即可引起休克和多脏器功能不全，重者MODS，其中，其中ARDS和和ARF最为常见。最为常见。第11页，本讲稿共34页病因病因急性胰腺炎急性胰腺炎胆道疾病

8、胆道疾病暴暴饮暴食，暴食，饮酒酒胰腺梗阻胰腺梗阻 其他如高血钙、其他如高血钙、甲亢甲亢 胰腺梗阻，有无十二指肠液、胆汁返流、加之血胰腺梗阻，有无十二指肠液、胆汁返流、加之血运障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而运障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病。引起本病。，腹腔盆腔感腹腔盆腔感染染手术及手术及外伤外伤第12页，本讲稿共34页 病病理理改改变变第13页，本讲稿共34页流行病学流行病学 特点：特点：病情险恶、并发症多、病死率较高。病情险恶、并发症多、病死率较高。20世纪世纪80年年代，多数病例死于疾病早期，直至近代，多数病例死于疾病早期，直至近10年来，随着年来，随着SAP

9、外科治疗的进展，治愈率有所提高，但总体死亡率仍高外科治疗的进展，治愈率有所提高，但总体死亡率仍高达达17%左右。左右。第14页，本讲稿共34页病程分期病程分期1急性反应期急性反应期：自发病至：自发病至2周，可有休克、呼吸周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。2全身感染期全身感染期：发病：发病2周周2个月，以全身细菌个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。3残余感染期残余感染期：时间为发病：时间为发病23个月以后，主个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残要临

10、床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。第15页，本讲稿共34页症状症状体征体征上腹部上腹部CT腹部腹部B超超+胸胸片片实验室检实验室检查查诊断依据病史病史第16页，本讲稿共34页实验室检查实验室检查一、淀粉酶测定血淀粉酶一般在发病后八小时开一、淀粉酶测定血淀粉酶一般在发病后八小时开始升高，始升高，4872小时后下降，小时后下降，35天内恢复正常。天内恢复正常。正常血清淀粉酶为正常血清淀粉酶为40180苏氏单位苏氏单位/L。血清淀粉。血清淀粉酶超过酶超过500苏氏单位有重要诊断价值。尿淀粉酶在苏氏单位

11、有重要诊断价值。尿淀粉酶在发病后发病后812小时开始升高，维持时间较长，连续小时开始升高，维持时间较长，连续增高时间可达增高时间可达12周，因此适用于就诊较晚的病例。周，因此适用于就诊较晚的病例。正常尿淀粉酶为正常尿淀粉酶为80300苏氏单位小时，超过苏氏单位小时，超过300单位有诊断价值。单位有诊断价值。第17页，本讲稿共34页二、血常规多有白细胞增多，重症患者二、血常规多有白细胞增多，重症患者因血液浓缩因血液浓缩HCT可达可达50以上。以上。三、生化检查血糖升高，多为暂时性，其发生与胰岛三、生化检查血糖升高，多为暂时性，其发生与胰岛细胞破坏，胰岛素释放减少，胰高血糖素增加及肾上腺细胞破坏，

12、胰岛素释放减少，胰高血糖素增加及肾上腺皮质的应激反应有关。皮质的应激反应有关。四、血清正铁血白蛋白急性胰腺炎时，血中胰蛋白四、血清正铁血白蛋白急性胰腺炎时，血中胰蛋白酶活力升高，此酶可分解血红蛋白产生正铁血红素，酶活力升高，此酶可分解血红蛋白产生正铁血红素，后者与白蛋白结合成正铁血白蛋白，故血中正铁血白后者与白蛋白结合成正铁血白蛋白，故血中正铁血白蛋白常为阳性。蛋白常为阳性。第18页，本讲稿共34页鉴别诊断一、急性胆道疾患胆道疾患常有绞痛发作史，疼一、急性胆道疾患胆道疾患常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征阳征阳性，血尿淀粉酶正常或轻

13、度升高。但需注意胆道疾性，血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。病与胰腺炎呈因果关系而并存。二、急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，主要症状为二、急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。酶正常等。三、消化性溃疡穿孔有长期溃疡病史，突然发病，腹三、消化性溃疡穿孔有长期溃疡病史，突然发病，腹痛剧烈可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，痛剧烈可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高。线透视膈下可见游离气体，血清淀粉

14、酶轻度升高。第19页，本讲稿共34页四、急性心肌梗塞可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、四、急性心肌梗塞可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改变。呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改变。五、急性肠梗阻特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹五、急性肠梗阻特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通。有高亢的肠鸣音，或大便不通。X线显示典型机械性肠梗线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。第20页，本讲稿共

15、34页临床表现临床表现 1.MODS 2.ARDS 3.ARF 4.神志改变神志改变症状和体征症状和体征1.腹痛腹痛 2.恶心，呕吐恶心，呕吐3.黄疸黄疸实验室室检查1.血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶.2.血清正铁血红蛋白血清正铁血红蛋白(MHA)3.腹部腹部X线平片线平片4.B超超5.CT检查检查全身及局部反全身及局部反应1.皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血2.脐周及腰部皮肤蓝脐周及腰部皮肤蓝紫色斑紫色斑3.消化道出血消化道出血4.腹水腹水5.休克及高热休克及高热器官功能障碍器官功能障碍第21页，本讲稿共34页并发症并发症休克休克ARDSARF消化道出血消化道出血胰瘘胰瘘,肠瘘肠瘘胰周脓肿胰周脓肿MODS

16、死亡死亡第22页，本讲稿共34页治疗原则治疗原则一、内科治疗：一、内科治疗：(1)禁食水，胃肠减压，静脉输液禁食水，胃肠减压，静脉输液。(2)解痉止痛，减少胰液分泌解痉止痛，减少胰液分泌。(3)抗生素抗生素 的应的应用。用。(4)大黄导泻，芒硝外敷。大黄导泻，芒硝外敷。(5)纠正水电解质纠正水电解质平衡。平衡。(6)严密监测生命体征，血糖及出入量。严密监测生命体征，血糖及出入量。(7)及时发现并发症并积极处理。及时发现并发症并积极处理。二、外科治疗：经内科治疗无效，或逐渐恶化，病情允许二、外科治疗：经内科治疗无效，或逐渐恶化，病情允许时可考虑外科治疗。时可考虑外科治疗。第23页，本讲稿共34页

17、第24页，本讲稿共34页护理诊断护理诊断1.1.体液不足体液不足-与摄入减少，呕吐，体液向腹腔第三间隙渗出等有关与摄入减少，呕吐，体液向腹腔第三间隙渗出等有关2.2.恐惧恐惧-与环境陌生、病情危重及担心预后等有关与环境陌生、病情危重及担心预后等有关3.3.气体交换受损气体交换受损-与肺部炎症反应、气道分泌物增多、腹痛腹胀及并发与肺部炎症反应、气道分泌物增多、腹痛腹胀及并发ARDSARDS等有关等有关4.4.营养失调营养失调-与炎症反应至机体高代谢状态与炎症反应至机体高代谢状态,摄入不足等有关摄入不足等有关5.5.有感染的可能有感染的可能-与急性反应期胰液渗出，呼吸机应用与急性反应期胰液渗出，呼

18、吸机应用,留置各种深留置各种深静脉导管及引流管静脉导管及引流管其他：其他：皮肤完整性受损，舒适的改变皮肤完整性受损，舒适的改变,预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症第25页，本讲稿共34页1.体液不足体液不足-与摄入减少，呕吐，体液向腹腔等第三间隙渗出等有关与摄入减少，呕吐，体液向腹腔等第三间隙渗出等有关 1 1、密切观察意识变化、密切观察意识变化,监测生命体征监测生命体征,注意注意血压血压,心率心率,尿量尿量的的变化变化,记录记录24h24h出入量出入量 2 2、积极完善相关检查、积极完善相关检查,及时纠正酸碱失衡及低蛋白血症等及时纠正酸碱失衡及低蛋白血症等3 3、遵医嘱、遵医嘱合理补液

19、合理补液扩容扩容,输入输入RBCRBC及白蛋白等胶体溶液时及白蛋白等胶体溶液时,观观察有无发热反应等察有无发热反应等4 4、保持各种静脉管路通畅、保持各种静脉管路通畅护护理理措措施施第26页，本讲稿共34页2.恐惧恐惧-与环境陌生、与环境陌生、腹痛、病情危重及担心预后等有关腹痛、病情危重及担心预后等有关 1 1、多交谈多交谈，多接触，介绍监护室的环境，多接触，介绍监护室的环境,减少陌生感。减少陌生感。2 2、讲解疾病治疗过程及其重要性，帮助其讲解疾病治疗过程及其重要性，帮助其树立信心树立信心，配合，配合治疗治疗 3 3、向家属解释疾病发生向家属解释疾病发生,发展及转归发展及转归,介绍目前采取的

20、介绍目前采取的 治疗治疗方案及病情进展方案及病情进展,尽可能取得理解和支持尽可能取得理解和支持 4 4、使用呼吸机时加强非语言交流使用呼吸机时加强非语言交流 5 5、重视病人主诉重视病人主诉，芒硝外敷，大黄导泻以减轻腹痛，学会倾听，芒硝外敷，大黄导泻以减轻腹痛，学会倾听，尽可能解答其疑虑尽可能解答其疑虑护护理理措措施施第27页，本讲稿共34页3.气体交换受损气体交换受损-与肺部炎症反应、气道分泌物增多、腹痛腹胀及并发与肺部炎症反应、气道分泌物增多、腹痛腹胀及并发ARDS等有关等有关 1 1、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,早期经鼻吸氧早期经鼻吸氧,无改善时经口或鼻气无改善时经口或鼻气管插管予呼吸

21、机应用管插管予呼吸机应用,必要时气管切开必要时气管切开 2 2、密切观察呼吸及、密切观察呼吸及SpO2的变化的变化,掌握吸痰指征，时时吸痰掌握吸痰指征，时时吸痰 3 3、必要时查动脉血气必要时查动脉血气,尤其尤其ARDS期间，期间，根据血气结果调整根据血气结果调整呼吸机参数呼吸机参数 护护理理措措施施 4、严格呼吸机管理严格呼吸机管理,预止预止VAP的发生的发生第28页，本讲稿共34页呼吸机的管理呼吸机的管理2 23 31 1如何观察与处理如何观察与处理?呼吸道及呼吸回路管理？呼吸道及呼吸回路管理？拔管时机拔管时机?4 4安置病人？安置病人？第29页，本讲稿共34页4.营养失调营养失调-与炎症

22、反应至机体高代谢状态与炎症反应至机体高代谢状态,摄入不足等有关摄入不足等有关1 1、禁食期间禁食期间,静脉补充营养静脉补充营养 2 2、肠功能恢复后肠功能恢复后,尽早应用肠内营养尽早应用肠内营养制剂制剂,以防止肠屏障功以防止肠屏障功能障碍及菌群易位能障碍及菌群易位 3 3、观察不良反应观察不良反应,如有无腹泻及便秘等如有无腹泻及便秘等 4 4、保持空场营养管在位通畅，定时冲洗保持空场营养管在位通畅，定时冲洗 5 5、注意体重变化注意体重变化护护理理措措施施第30页，本讲稿共34页5.有感染的可能有感染的可能-与急性反应期胰液渗出，呼吸机应用与急性反应期胰液渗出，呼吸机应用,留置各种留置各种深静

23、脉导管及引流管。深静脉导管及引流管。1 1、密切密切监测体温监测体温变化，变化，合理有效应用抗生素合理有效应用抗生素 2 2、做好呼吸机，做好呼吸机，CRRTCRRT治疗等的管理，治疗等的管理，预防医源性感染预防医源性感染 3 3、妥善固定各种置管及引流管，注意无菌操作，怀疑导管相关性妥善固定各种置管及引流管，注意无菌操作，怀疑导管相关性感染时及时拔除并作导管尖端培养感染时及时拔除并作导管尖端培养 4 4、做好基础护理，如口护，会阴擦洗等，注意观察局部皮肤，做好基础护理，如口护，会阴擦洗等，注意观察局部皮肤，保持清洁干燥，预防压疮。保持清洁干燥，预防压疮。5 5、翻身拍背，生活护理时保护各导管

24、及引流管，防翻身拍背，生活护理时保护各导管及引流管，防 止堵塞、滑脱、扭曲等。止堵塞、滑脱、扭曲等。护护理理措措施施第31页，本讲稿共34页CRRT治疗的管理2 23 31 1如何观察与处理？如何观察与处理？双腔管及双腔管及CRRT管路护理？管路护理？结束时机？结束时机？4 4应用指征？应用指征？第32页，本讲稿共34页其他：皮肤完整性受损，舒适的改变其他：皮肤完整性受损，舒适的改变,预防和治疗各种并发预防和治疗各种并发症症 1 1、观察皮肤异常情况，加强护理观察皮肤异常情况，加强护理 2 2、保护性约束及强迫体位期间尽量减轻不适感保护性约束及强迫体位期间尽量减轻不适感 3 3、密切观察和记录意识，生命体征，尿量，动态密切观察和记录意识，生命体征，尿量，动态监测监测血糖血糖等，等，CRRTCRRT治疗期间注意治疗期间注意凝血功能凝血功能有无异常有无异常 4 4、积极预防和治疗各种并发症积极预防和治疗各种并发症 护护理理措措施施第33页，本讲稿共34页入科介绍入科介绍配合治配合治疗有无不良反有无不良反应急性期急性期严格卧床格卧床恢复期适当休息与活恢复期适当休息与活动 及及时复复查作用及目的作用及目的根据病情根据病情饮食控制等食控制等药物药物环境适应环境适应休息与活动休息与活动出院指导出院指导第34页，本讲稿共34页