神经内分泌癌与类癌精选课件.ppt

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1、关于神经内分泌癌与类癌第一页，本课件共有37页神经内分泌肿瘤概述神经内分泌肿瘤概述 是一类是一类是一类是一类起源于不同神经内分泌器官或细胞的一组起源于不同神经内分泌器官或细胞的一组异质性肿瘤。异质性肿瘤。神经内分泌肿瘤的认识和命名是纷杂的神经内分泌肿瘤的认识和命名是纷杂的神经内分泌肿瘤的认识，最先是由类癌开始，神经内分泌肿瘤的认识，最先是由类癌开始，19071907年，年，OberndorferOberndorfer提出提出“类癌类癌”术语，定义：在肠术语，定义：在肠道有一些类似癌的上皮性肿瘤，结构相对单一，道有一些类似癌的上皮性肿瘤，结构相对单一，生物学上其侵袭性不如癌。生物学上其侵袭性不如

2、癌。第二页，本课件共有37页神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤WHO分类的过去与现在分类的过去与现在 神经内分泌肿瘤是一个谱系，如胃神经内分神经内分泌肿瘤是一个谱系，如胃神经内分泌肿瘤的分化是一个循序渐进的过程：胃内分泌泌肿瘤的分化是一个循序渐进的过程：胃内分泌细胞增生细胞增生-异型增生异型增生-胃类癌胃类癌(高分化高分化)-)-不典型类癌不典型类癌(中分化中分化)-)-神经内分泌癌神经内分泌癌(低分化低分化)，存在着组织学，存在着组织学由高到低，生物学行为由良到恶的各个阶段由高到低，生物学行为由良到恶的各个阶段。第三页，本课件共有37页19801980年年WHOWHO肿瘤病理病理学及遗传学分类指出

3、：肿瘤病理病理学及遗传学分类指出：“类类类类癌癌癌癌”用于指代大部分的神经内分泌肿瘤（除胰腺和甲状用于指代大部分的神经内分泌肿瘤（除胰腺和甲状用于指代大部分的神经内分泌肿瘤（除胰腺和甲状用于指代大部分的神经内分泌肿瘤（除胰腺和甲状腺神经内分泌肿瘤，副神经节瘤、小细胞肺癌和皮肤的腺神经内分泌肿瘤，副神经节瘤、小细胞肺癌和皮肤的腺神经内分泌肿瘤，副神经节瘤、小细胞肺癌和皮肤的腺神经内分泌肿瘤，副神经节瘤、小细胞肺癌和皮肤的MerkelMerkelMerkelMerkel细胞瘤等），类癌可分为：肠嗜铬细胞类癌（细胞瘤等），类癌可分为：肠嗜铬细胞类癌（细胞瘤等），类癌可分为：肠嗜铬细胞类癌（细胞瘤等）

4、，类癌可分为：肠嗜铬细胞类癌（ECECECEC细胞）、胃泌素（细胞）、胃泌素（细胞）、胃泌素（细胞）、胃泌素（G G G G细胞）类癌、其他非特异性类癌等。细胞）类癌、其他非特异性类癌等。细胞）类癌、其他非特异性类癌等。细胞）类癌、其他非特异性类癌等。20002000年版年版WHOWHO首先应用首先应用“神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤”和和和和“神经内神经内神经内神经内分泌癌分泌癌分泌癌分泌癌”术语，未完全抛弃术语，未完全抛弃术语，未完全抛弃术语，未完全抛弃“类癌类癌类癌类癌”这一术语，分化良这一术语，分化良这一术语，分化良这一术语，分化良好的神经内分泌肿瘤：具有良性

5、生物学行为或不确定的好的神经内分泌肿瘤：具有良性生物学行为或不确定的好的神经内分泌肿瘤：具有良性生物学行为或不确定的好的神经内分泌肿瘤：具有良性生物学行为或不确定的恶性潜能；分化良好的神经内分泌癌：低度恶性特征；恶性潜能；分化良好的神经内分泌癌：低度恶性特征；恶性潜能；分化良好的神经内分泌癌：低度恶性特征；恶性潜能；分化良好的神经内分泌癌：低度恶性特征；分化差（常为小细胞）的神经内分泌癌：高度恶性特征。分化差（常为小细胞）的神经内分泌癌：高度恶性特征。分化差（常为小细胞）的神经内分泌癌：高度恶性特征。分化差（常为小细胞）的神经内分泌癌：高度恶性特征。第四页，本课件共有37页20102010年版

6、年版WHOWHO肿瘤病理学分类首次应用肿瘤病理学分类首次应用Neuroendocrine neoplasmNeuroendocrine neoplasm（NENNEN），中文译为神经），中文译为神经内分泌肿瘤，主要分为内分泌肿瘤，主要分为3 3类：类：G1G1，G2G2，NECNEC。20102010年年WHOWHO肿瘤病理学分类，包括：肿瘤病理学分类，包括：1 1、神经内分泌肿、神经内分泌肿瘤瘤(NET)G1(NET)G1(类癌类癌)，2 2、神经内分泌肿瘤、神经内分泌肿瘤(NET)G2(NET)G2，3 3、神经内分泌癌、神经内分泌癌(NEC)(NEC)(大细胞癌或小细胞癌大细胞癌或小细胞

7、癌)，4 4、混合性腺神经内分泌癌、混合性腺神经内分泌癌(MANEC)(MANEC)，5 5、增殖或、增殖或癌前病变。癌前病变。第五页，本课件共有37页类类类类 癌癌癌癌 l生长缓慢生长缓慢l低度恶性低度恶性l可发生于全身，消化道占可发生于全身，消化道占85%85%85%85%左右左右l发病率低：发病率低：1-4/101-4/10万（万（HiripiHiripi等统计）等统计）l预后较好预后较好 一类一类起源于神经内分泌细胞的肿瘤起源于神经内分泌细胞的肿瘤，其临床、，其临床、组织化学和生化特征可因发生部位不同而异，是一组组织化学和生化特征可因发生部位不同而异，是一组生长缓慢、低度恶性的肿瘤。生

8、长缓慢、低度恶性的肿瘤。第六页，本课件共有37页 类癌的分布类癌的分布v消化道最常见，肺部约消化道最常见，肺部约占占10%10%v国外国外国外国外:阑尾最多阑尾最多阑尾最多阑尾最多v国内国内:直肠最多直肠最多v可发生于任何年龄可发生于任何年龄 以以以以40-6040-6040-6040-60岁多见岁多见岁多见岁多见第七页，本课件共有37页 发病机理发病机理 类癌细胞可产生多种有生物活性的物质，其中最主类癌细胞可产生多种有生物活性的物质，其中最主要的是要的是5-5-羟色胺、缓激肽、组胺及前列腺素羟色胺、缓激肽、组胺及前列腺素等。等。缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽组胺组胺组胺组胺123 5-HT5-HT

9、5-HT5-HTl使血管扩张l支气管平滑肌痉挛,l胃肠道蠕动增加 l小动脉、毛细血管舒张l血压下降、心率增快l皮肤潮红l皮肤潮红l喘息l胃酸增加而发生消化道溃疡 第八页，本课件共有37页 类癌若无肝脏转移，很少出现类癌综合征。因肝脏有类癌若无肝脏转移，很少出现类癌综合征。因肝脏有类癌若无肝脏转移，很少出现类癌综合征。因肝脏有类癌若无肝脏转移，很少出现类癌综合征。因肝脏有大量的大量的大量的大量的单胺氧化酶单胺氧化酶，当，当，当，当5-5-5-5-羟色胺经门脉进入肝脏时，即被羟色胺经门脉进入肝脏时，即被羟色胺经门脉进入肝脏时，即被羟色胺经门脉进入肝脏时，即被转变为转变为转变为转变为5-5-5-5-

10、羟吲哚乙酸，而使其失去活性。若已有肝脏转移，羟吲哚乙酸，而使其失去活性。若已有肝脏转移，羟吲哚乙酸，而使其失去活性。若已有肝脏转移，羟吲哚乙酸，而使其失去活性。若已有肝脏转移，一方面因为产生的一方面因为产生的一方面因为产生的一方面因为产生的5-5-5-5-羟色胺过多，可直接进入肝静脉而进羟色胺过多，可直接进入肝静脉而进羟色胺过多，可直接进入肝静脉而进羟色胺过多，可直接进入肝静脉而进入体循环。入体循环。入体循环。入体循环。另一方面，另一方面，肝脏因广泛类癌的侵犯使清除肝脏因广泛类癌的侵犯使清除的功能降低。因此。在有肝脏转移后，类癌综合征的功能降低。因此。在有肝脏转移后，类癌综合征即可发生。即可发

11、生。第九页，本课件共有37页 病理分析第十页，本课件共有37页（一）典型类癌（一）典型类癌 起源于起源于起源于起源于中肠系统中肠系统中肠系统中肠系统的类癌病人血清中的类癌病人血清中的类癌病人血清中的类癌病人血清中5-HT5-HT5-HT5-HT水平升高，而水平升高，而水平升高，而水平升高，而尿内尿内尿内尿内5-HIAA5-HIAA5-HIAA5-HIAA排出增加，此属典型的类癌。此类约占类癌病排出增加，此属典型的类癌。此类约占类癌病排出增加，此属典型的类癌。此类约占类癌病排出增加，此属典型的类癌。此类约占类癌病例的例的例的例的75757575以上以上以上以上上。上。上。上。（二）非典型类癌（二

12、）非典型类癌 前肠系统前肠系统前肠系统前肠系统类癌往往缺乏多巴脱羧酶，不能使类癌往往缺乏多巴脱羧酶，不能使类癌往往缺乏多巴脱羧酶，不能使类癌往往缺乏多巴脱羧酶，不能使5-HTP5-HTP5-HTP5-HTP转变成转变成转变成转变成5-HT5-HT5-HT5-HT，5-HTP5-HTP5-HTP5-HTP就直接被释放进入血液内，因此病人血清内就直接被释放进入血液内，因此病人血清内就直接被释放进入血液内，因此病人血清内就直接被释放进入血液内，因此病人血清内5-HTP5-HTP5-HTP5-HTP水平升水平升水平升水平升高，而高，而高，而高，而5-HT5-HT5-HT5-HT不升高。病人尿中不升高。

13、病人尿中不升高。病人尿中不升高。病人尿中5-HTP5-HTP5-HTP5-HTP及及及及5-HT5-HT5-HT5-HT排出增加，而排出增加，而排出增加，而排出增加，而5-HIAA5-HIAA5-HIAA5-HIAA增增增增加不明显，此即不典型类癌。加不明显，此即不典型类癌。加不明显，此即不典型类癌。加不明显，此即不典型类癌。分类与分型第十一页，本课件共有37页 类癌的组织学结构特点为瘤细胞的排列呈多样化，类癌的组织学结构特点为瘤细胞的排列呈多样化，类癌的组织学结构特点为瘤细胞的排列呈多样化，类癌的组织学结构特点为瘤细胞的排列呈多样化，SogaSogaSogaSoga等根据等根据等根据等根据排

14、列方式分成排列方式分成排列方式分成排列方式分成5 5 5 5型型型型：A A A A型类癌细胞聚成结节性之实性巢团，细胞大致圆形，排列不规则，呈索状侵入周型类癌细胞聚成结节性之实性巢团，细胞大致圆形，排列不规则，呈索状侵入周型类癌细胞聚成结节性之实性巢团，细胞大致圆形，排列不规则，呈索状侵入周型类癌细胞聚成结节性之实性巢团，细胞大致圆形，排列不规则，呈索状侵入周围。多见于起源中肠系统的类癌，是最典型的一型。围。多见于起源中肠系统的类癌，是最典型的一型。围。多见于起源中肠系统的类癌，是最典型的一型。围。多见于起源中肠系统的类癌，是最典型的一型。vvB B B B型瘤细胞呈小状结构，排列成一层，如

15、壳状，细胞核在周边部分，排列型瘤细胞呈小状结构，排列成一层，如壳状，细胞核在周边部分，排列型瘤细胞呈小状结构，排列成一层，如壳状，细胞核在周边部分，排列型瘤细胞呈小状结构，排列成一层，如壳状，细胞核在周边部分，排列整齐如栅状或条带状，多见于起源于前肠系统的类癌。整齐如栅状或条带状，多见于起源于前肠系统的类癌。整齐如栅状或条带状，多见于起源于前肠系统的类癌。整齐如栅状或条带状，多见于起源于前肠系统的类癌。vvC C C C型方型细胞排列成腺体状，但其中无空腔，或成玫瑰花型。型方型细胞排列成腺体状，但其中无空腔，或成玫瑰花型。型方型细胞排列成腺体状，但其中无空腔，或成玫瑰花型。型方型细胞排列成腺体

16、状，但其中无空腔，或成玫瑰花型。vvD D D D型瘤细胞形状不规则，排列不规则，成大片髓样结构。型瘤细胞形状不规则，排列不规则，成大片髓样结构。型瘤细胞形状不规则，排列不规则，成大片髓样结构。型瘤细胞形状不规则，排列不规则，成大片髓样结构。C C C C型及型及型及型及D D D D型多见型多见型多见型多见于起源于后肠系统的类癌。于起源于后肠系统的类癌。于起源于后肠系统的类癌。于起源于后肠系统的类癌。vvE E E E型为上述四型的各种混合型。型为上述四型的各种混合型。型为上述四型的各种混合型。型为上述四型的各种混合型。第十二页，本课件共有37页 NET G1（类类癌）癌）梁状梁状 NET

17、G1（类癌）条索状或脑回状（类癌）条索状或脑回状NET G1（类癌）（类癌）巢状巢状第十三页，本课件共有37页 NET G1（类癌）（类癌）腺样腺样 NET G1（类癌）（类癌）菊形团样菊形团样NET G1（类癌）（类癌）实性片状实性片状第十四页，本课件共有37页 阑尾NET G1(类癌)岛屿型类癌岛屿型类癌 管状型腺类癌管状型腺类癌 杯状细胞型腺类癌杯状细胞型腺类癌第十五页，本课件共有37页 临床表现临床表现（一）局部症状（一）局部症状 类癌瘤类癌瘤类癌瘤类癌瘤早期早期早期早期缺乏特殊征象，诊断颇为困难缺乏特殊征象，诊断颇为困难缺乏特殊征象，诊断颇为困难缺乏特殊征象，诊断颇为困难。临床上往往

18、。临床上往往。临床上往往。临床上往往被忽略或误诊为阑尾炎、克隆病、肠癌等疾病被忽略或误诊为阑尾炎、克隆病、肠癌等疾病被忽略或误诊为阑尾炎、克隆病、肠癌等疾病被忽略或误诊为阑尾炎、克隆病、肠癌等疾病。其。其。其。其临床症状临床症状临床症状临床症状常与肿瘤的原发部位有关常与肿瘤的原发部位有关常与肿瘤的原发部位有关常与肿瘤的原发部位有关 n n食管：吞咽困难食管：吞咽困难食管：吞咽困难食管：吞咽困难n n胃、胃、胃、胃、十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠：上腹胀、痛，恶心、呕吐或上消化道出：上腹胀、痛，恶心、呕吐或上消化道出：上腹胀、痛，恶心、呕吐或上消化道出：上腹胀、痛，恶心、呕吐或上消化道出血血血

19、血n n小肠：肠梗阻，甚至出血、穿孔小肠：肠梗阻，甚至出血、穿孔小肠：肠梗阻，甚至出血、穿孔小肠：肠梗阻，甚至出血、穿孔n n阑尾：酷似阑尾炎阑尾：酷似阑尾炎阑尾：酷似阑尾炎阑尾：酷似阑尾炎n n结肠：大便习惯改变和血便结肠：大便习惯改变和血便结肠：大便习惯改变和血便结肠：大便习惯改变和血便第十六页，本课件共有37页（二）类癌综合症（少见，约（二）类癌综合症（少见，约（二）类癌综合症（少见，约（二）类癌综合症（少见，约4%4%4%4%）1.1.1.1.胃肠症状：胃肠症状：胃肠症状：胃肠症状：腹痛、腹泻。腹痛、腹泻。腹痛、腹泻。腹痛、腹泻。见于见于见于见于6868686884848484的病人，

20、多数同时的病人，多数同时的病人，多数同时的病人，多数同时具有皮肤发作性潮红，仅具有皮肤发作性潮红，仅具有皮肤发作性潮红，仅具有皮肤发作性潮红，仅15151515的病人无潮红症状。的病人无潮红症状。的病人无潮红症状。的病人无潮红症状。2.2.2.2.呼吸道症状：呼吸道症状：呼吸道症状：呼吸道症状：支气管痉挛引发哮喘。禁用肾上腺素治疗。支气管痉挛引发哮喘。禁用肾上腺素治疗。支气管痉挛引发哮喘。禁用肾上腺素治疗。支气管痉挛引发哮喘。禁用肾上腺素治疗。3.3.3.3.心血管症状：心血管症状：心血管症状：心血管症状：心脏瓣膜疾病。心脏瓣膜疾病。心脏瓣膜疾病。心脏瓣膜疾病。临床上以三尖瓣闭锁不全和肺临床上

21、以三尖瓣闭锁不全和肺临床上以三尖瓣闭锁不全和肺临床上以三尖瓣闭锁不全和肺动脉瓣狭窄较为多见，容易引起右心衰竭动脉瓣狭窄较为多见，容易引起右心衰竭动脉瓣狭窄较为多见，容易引起右心衰竭动脉瓣狭窄较为多见，容易引起右心衰竭，多为类癌病人多为类癌病人多为类癌病人多为类癌病人的主要死因的主要死因的主要死因的主要死因。4.4.4.4.其他：其他：其他：其他：90909090以上的病人会发生肝转移，常常有肝肿大的体以上的病人会发生肝转移，常常有肝肿大的体以上的病人会发生肝转移，常常有肝肿大的体以上的病人会发生肝转移，常常有肝肿大的体征。在后期出现关节病，表现为征。在后期出现关节病，表现为征。在后期出现关节病

22、，表现为征。在后期出现关节病，表现为关节部僵硬关节部僵硬关节部僵硬关节部僵硬，活动时疼痛，活动时疼痛，活动时疼痛，活动时疼痛，X X X X片可见指间关节受侵蚀，指骨内多数囊肿样透亮区，指片可见指间关节受侵蚀，指骨内多数囊肿样透亮区，指片可见指间关节受侵蚀，指骨内多数囊肿样透亮区，指片可见指间关节受侵蚀，指骨内多数囊肿样透亮区，指间关节及掌指关节之近关节区骨质疏松间关节及掌指关节之近关节区骨质疏松间关节及掌指关节之近关节区骨质疏松间关节及掌指关节之近关节区骨质疏松第十七页，本课件共有37页类癌的不典型增生和核分裂相均不相同，一般很难类癌的不典型增生和核分裂相均不相同，一般很难从形态雪上判断其恶

23、性程度，大量手术资料显示从形态雪上判断其恶性程度，大量手术资料显示：l l类癌最大直径类癌最大直径类癌最大直径类癌最大直径：在在在在1cm1cm1cm1cm以下者，以下者，以下者，以下者，90%-100%90%-100%90%-100%90%-100%表现为良性病程表现为良性病程表现为良性病程表现为良性病程；1-2cm1-2cm1-2cm1-2cm之间者，之间者，之间者，之间者，30%-50%30%-50%30%-50%30%-50%有转移有转移有转移有转移；直径直径直径直径2cm2cm2cm2cm者者者者80%-100%80%-100%80%-100%80%-100%有转移。有转移。有转移。

24、有转移。l l侵润程度侵润程度侵润程度侵润程度：侵犯到胃肠道肌层的类癌，侵犯到胃肠道肌层的类癌，侵犯到胃肠道肌层的类癌，侵犯到胃肠道肌层的类癌，90%90%90%90%发生转移。发生转移。发生转移。发生转移。l l生长部位生长部位生长部位生长部位：阑尾类癌几乎呈良性病程，即使已浸润到浆膜阑尾类癌几乎呈良性病程，即使已浸润到浆膜阑尾类癌几乎呈良性病程，即使已浸润到浆膜阑尾类癌几乎呈良性病程，即使已浸润到浆膜转移率仍少见。转移率仍少见。转移率仍少见。转移率仍少见。第十八页，本课件共有37页 鉴别诊断鉴别诊断第十九页，本课件共有37页副瘤综合征副瘤综合征伴癌综合征伴癌综合征类癌综合征类癌综合征第二十

25、页，本课件共有37页胃泌素瘤：胃泌素瘤：常表现为常表现为常表现为常表现为Zollinger-EllisonZollinger-EllisonZollinger-EllisonZollinger-Ellison综合征，腹痛腹泻常见，呈间歇综合征，腹痛腹泻常见，呈间歇综合征，腹痛腹泻常见，呈间歇综合征，腹痛腹泻常见，呈间歇性腹泻，常为脂肪痢，也可有反复发作的消化性溃疡。性腹泻，常为脂肪痢，也可有反复发作的消化性溃疡。性腹泻，常为脂肪痢，也可有反复发作的消化性溃疡。性腹泻，常为脂肪痢，也可有反复发作的消化性溃疡。胰性霍乱综合征：胰性霍乱综合征：典型症状是典型症状是典型症状是典型症状是Verner-M

26、orrisonVerner-MorrisonVerner-MorrisonVerner-Morrison综合征，即胰性霍乱综合征，综合征，即胰性霍乱综合征，综合征，即胰性霍乱综合征，综合征，即胰性霍乱综合征，表现为水样腹泻、低钾血症、胃酸缺乏症和代谢性酸中毒。表现为水样腹泻、低钾血症、胃酸缺乏症和代谢性酸中毒。表现为水样腹泻、低钾血症、胃酸缺乏症和代谢性酸中毒。表现为水样腹泻、低钾血症、胃酸缺乏症和代谢性酸中毒。胰岛素瘤：胰岛素瘤：其临床症状与肿瘤细胞分泌过量的胰岛素相关，特征性表现是其临床症状与肿瘤细胞分泌过量的胰岛素相关，特征性表现是其临床症状与肿瘤细胞分泌过量的胰岛素相关，特征性表现是其

27、临床症状与肿瘤细胞分泌过量的胰岛素相关，特征性表现是神经性低血糖症神经性低血糖症神经性低血糖症神经性低血糖症，常见于清晨或运动后，其他还有视物模糊，常见于清晨或运动后，其他还有视物模糊，常见于清晨或运动后，其他还有视物模糊，常见于清晨或运动后，其他还有视物模糊，精神异常等表现。精神异常等表现。精神异常等表现。精神异常等表现。胰高血糖素瘤：胰高血糖素瘤：常伴有过量的胰高血糖素分泌，典型表现是常伴有过量的胰高血糖素分泌，典型表现是常伴有过量的胰高血糖素分泌，典型表现是常伴有过量的胰高血糖素分泌，典型表现是坏死性游走性红坏死性游走性红坏死性游走性红坏死性游走性红斑伴有贫血以及血小板减少斑伴有贫血以及

28、血小板减少斑伴有贫血以及血小板减少斑伴有贫血以及血小板减少，大约半数患者可有中度糖尿病表现，大约半数患者可有中度糖尿病表现，大约半数患者可有中度糖尿病表现，大约半数患者可有中度糖尿病表现，还可能有痛性红舌、口唇干裂、静脉血栓、肠梗阻及便秘等表现。还可能有痛性红舌、口唇干裂、静脉血栓、肠梗阻及便秘等表现。还可能有痛性红舌、口唇干裂、静脉血栓、肠梗阻及便秘等表现。还可能有痛性红舌、口唇干裂、静脉血栓、肠梗阻及便秘等表现。第二十一页，本课件共有37页NANETS NANETS 共识：神经内分泌肿瘤诊断流程共识：神经内分泌肿瘤诊断流程I.提示NENs的临床表现 潮红，腹泻，腹痛，消化不良，脂肪泻，气喘

29、，溃疡，低血糖，皮肤病(风疹，糙皮病，咖啡牛奶斑)II.生化检查 尿5-羟吲哚乙酸（5H1AA），5-羟色胺（5HTP），分离的间甲肾上腺素，血液血清素，降血钙素，胰抑素，CgA，胰岛素，PP，催乳激素GA，胃泌激素，胰高血糖素，IGF2，PTH-rP,类胰蛋白酶，组胺，NTx,骨碱性磷酸酶III.基因检测 原癌基因(RET)，希佩尔-林道综合症(VHL)，MEN-I琥珀酸脱氢酶(B,C,D)IV.肿瘤定位 小肠摄影，超声内镜(EUS)，计算机断层扫描(CT)，磁共振成象，111铟-DTPA0 奥曲肽扫描，正电子成像术(PET)V.组织诊断 CgA，突触素，Ki67，特定的激素，例如胰岛素，胰

30、高血糖素，胃泌激素Vinik AI,Woltering EA,Warner RR,et al.Pancreas.2010 Aug;39(6):713-34.第二十二页，本课件共有37页通过活检或手术切除获得肿瘤组织病理学诊断 手术标本其他肿瘤信息 HE发现具有内分泌特征 必选检测和可选检测TNM分期 ENETS 的 TNM分期系统 AJCC/UICC的TNM分期系统NANETS/ENETSNANETS/ENETS共识：共识：NENNEN的的诊断流程诊断流程提示NENs的临床表现基因检测预后分层 TNM分期分级肿瘤类型生化检查组织学诊断影像学Klppel G,Couvelard A,Perren

31、 A,et al.Neuroendocrinology.2009;90(2):162-6.Vinik AI,Woltering EA,Warner RR,et al.Pancreas.2010 Aug;39(6):713-34.NANETSENETS第二十三页，本课件共有37页 神经内分泌标志物的免疫染色突触素和嗜铬粒蛋白A 增殖标志物的免疫染色Ki67/MIB1I.必选项目 诸如胰岛素、胃泌素、5-羟色胺和其它等激素的免疫染色激素综合征、原灶不明肝转移或伴有激素综合征的肿瘤随访 生长抑素受体（如 SSTR2）的免疫染色诊断性/治疗性的肿瘤处理 血管标志物的免疫染色血管侵犯II.可选项目ENE

32、TS ENETS 共识：神经内分泌肿瘤病理学诊断共识：神经内分泌肿瘤病理学诊断Klppel G,Couvelard A,Perren A,et al.Neuroendocrinology.2009;90(2):162-6.第二十四页，本课件共有37页ENETS必 检 项目突触素嗜铬粒蛋白 A神经内分泌标志物的免疫染色 一种突触囊泡（小的清亮囊泡，直径约40-80nm）膜蛋白 在所有正常的和肿瘤的神经内分泌细胞中均可出现 在NEN中广泛表达 一种位于基质中的大分泌颗粒（80 nm）中的蛋白 与突触素不同，在肿瘤细胞的胞浆中呈不均匀表达甚至不表达 其表达取决于细胞的类型和细胞中分泌颗粒的数量 直肠

33、NENs中常缺乏表达 在大多数具有大量分泌颗粒的分化良好的NETs中呈强阳性Klppel G,Couvelard A,Perren A,et al.Neuroendocrinology.2009;90(2):162-6.神经内分泌肿瘤诊断流程神经内分泌肿瘤诊断流程第二十五页，本课件共有37页神经内分泌肿瘤诊断流程神经内分泌肿瘤诊断流程必 检 项目Ki67/MIB1增殖标志物的免疫染色 一种在细胞核中表达的具有细胞周期依赖性的标志物 用于区分肿瘤细胞分化增殖的程度 遵循WHO分类区分：分化良好和分化差的NENs 或者通过每高倍镜视野的有丝分裂计数区分增殖活性Oberg K,Akerstrm G,

34、Rindi G,et al.Ann Oncol.2010 May;21 Suppl 5:v223-7.Bosman FT,Carneiro F,Hruban RH,et al.IARC Press:Lyon,2010有丝分裂计数，10HPF120分级G1G2G3Ki67指数，%223-20201.2.10HPF，1 个高倍视野=2mm2，在有丝分裂密度最高的区域治疗评价50个视野MIBI 抗体，在核标记最高区域中，500-2000个肿瘤细胞的比例第二十六页，本课件共有37页Figure adapted from:Kulke MH.Endocr Relat Cancer.2007;14(2):2

35、07-219.*NCCN,Neuroendocrine tumors,V.2.2010,http:/www.nccn.org.局限性疾病手术切除肝为主导的病变手术切除非分泌性NEN系统化疗消融治疗考虑临床试验或其他研究药物类癌类癌治疗流程治疗流程类癌诊断类癌诊断 如果有症状可以考虑切除原发灶 内分泌性NEN靶向治疗，如舒尼替尼或依维莫司治疗晚期胰腺NET*转移性疾病生长抑素类似物肝外病变第二十七页，本课件共有37页ESMOESMO治疗流程治疗流程 类癌类癌手术（根治切除、减瘤术、射频、栓塞）WHO 1Ki 67 20%化疗 顺铂+足叶乙甙 替莫唑胺+卡培他滨+贝伐单抗 SMS控制症状靶向放疗L

36、u277 DOTA-奥曲肽，Y90DOTATOC试验方案Oberg,Ann Oncol.2010 May;21 Suppl 5:v223-7SMS：生长抑素类似物第二十八页，本课件共有37页 局限性病变局限性病变局限性病变局限性病变局限期治疗局限期治疗手术是局限性肿瘤的主要治疗手段并且可能达到治愈，可根治性切除患者的5 5年生存期达到80-100%80-100%。分化良好的NET分化差的NECOberg,Ann Oncol.2010 May;21 Suppl 5:v223-7Yao JC,J Clin Oncol.2008 Jun 20;26(18):3063-72.第二十九页，本课件共有37

37、页局限期局限期 其他治疗其他治疗 症状控制症状控制症状控制症状控制 同广泛期疾病 常用药物生长抑素类似物质子泵抑制剂 辅助治疗辅助治疗辅助治疗辅助治疗 目前没有证据表明，局限期GEP-NENs能够从任何辅助药物治疗中获益 应当定期随访Kulke MH,Pancreas.2010 Aug;39(6):735-52Anthony LB,Pancreas.2010 Aug;39(6):767-74Boudreaux,Pancreas.2010 Aug;39(6):753-66第三十页，本课件共有37页广泛期治疗（广泛期治疗（NCCNNCCN推荐）推荐）局部无法切除疾病伴或不伴远处转移局部无法切除疾病

38、伴或不伴远处转移*除特殊说明外，所有证据级别为2A级NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Neuroendocrine tumors.V.1.2010.第三十一页，本课件共有37页 细胞毒性药物治疗对低增殖的GEP-NETs肿瘤的治疗价值有限 目前常用的化疗药物有下列药物：链脲霉素加5-氟脲嘧啶/阿霉素（缓解率约30%），替莫唑胺单药或联合卡培他滨（缓解率约35-40%）。分化差的肿瘤（WHO分级3级）最常应用顺铂/奥沙利铂加足叶乙甙（缓解率约40-60%），通常缓解期较短。1982年，链脲霉素因其在小样本研究中观察到的ORR，被FDA 批

39、准用于神经内分泌肿瘤的化疗，未在中国上市。之后未有化疗药物批准用于神经内分泌肿瘤。Oberg,Ann Oncol.2010 May;21 Suppl 5:v223-7化化 疗疗第三十二页，本课件共有37页l l手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗：手术切除原发灶转移灶及清扫淋巴结，可以降低肿瘤手术切除原发灶转移灶及清扫淋巴结，可以降低肿瘤手术切除原发灶转移灶及清扫淋巴结，可以降低肿瘤手术切除原发灶转移灶及清扫淋巴结，可以降低肿瘤负荷减轻激素分泌相关症状，提高生存质量，为目前负荷减轻激素分泌相关症状，提高生存质量，为目前负荷减轻激素分泌相关症状，提高生存质量，为目前负荷减轻激素分泌相关症状，提高生存

40、质量，为目前首选首选首选首选的根治的根治的根治的根治类癌的方法类癌的方法类癌的方法类癌的方法。l l内镜下治疗内镜下治疗内镜下治疗内镜下治疗：近年来随着内镜技术的不断发展，内镜下治疗类癌近年来随着内镜技术的不断发展，内镜下治疗类癌近年来随着内镜技术的不断发展，内镜下治疗类癌近年来随着内镜技术的不断发展，内镜下治疗类癌成为研究热点成为研究热点成为研究热点成为研究热点 。l l化学治疗化学治疗化学治疗化学治疗：类癌的全身化疗方案包括干扰素和细胞毒性药物类癌的全身化疗方案包括干扰素和细胞毒性药物类癌的全身化疗方案包括干扰素和细胞毒性药物类癌的全身化疗方案包括干扰素和细胞毒性药物。因因因因分化良好的类

41、癌对化疗不敏感，化疗并不作为常规和优选的治疗方案分化良好的类癌对化疗不敏感，化疗并不作为常规和优选的治疗方案分化良好的类癌对化疗不敏感，化疗并不作为常规和优选的治疗方案分化良好的类癌对化疗不敏感，化疗并不作为常规和优选的治疗方案。l l生物治疗生物治疗生物治疗生物治疗：包括生长抑素类似物包括生长抑素类似物包括生长抑素类似物包括生长抑素类似物（SMSSMSSMSSMS）和干扰素和干扰素和干扰素和干扰素(IFN)(IFN)(IFN)(IFN)。SMSSMSSMSSMS可与可与可与可与肿瘤细胞表面特异性受体结合，抑制多种激素释放，有效缓解类癌综肿瘤细胞表面特异性受体结合，抑制多种激素释放，有效缓解类

42、癌综肿瘤细胞表面特异性受体结合，抑制多种激素释放，有效缓解类癌综肿瘤细胞表面特异性受体结合，抑制多种激素释放，有效缓解类癌综合征的症状合征的症状合征的症状合征的症状;同时调控肿瘤细胞增殖和凋亡信号通路，同时调控肿瘤细胞增殖和凋亡信号通路，同时调控肿瘤细胞增殖和凋亡信号通路，同时调控肿瘤细胞增殖和凋亡信号通路，类癌治疗进展类癌治疗进展第三十三页，本课件共有37页直接发挥抑瘤作用直接发挥抑瘤作用直接发挥抑瘤作用直接发挥抑瘤作用；IFNIFNIFNIFN可抑制肿瘤细胞蛋白质和激素的合成，抑制可抑制肿瘤细胞蛋白质和激素的合成，抑制可抑制肿瘤细胞蛋白质和激素的合成，抑制可抑制肿瘤细胞蛋白质和激素的合成，

43、抑制新生血新生血新生血新生血管形成，刺激免疫系统，此外可上调生长抑素受体的表达，管形成，刺激免疫系统，此外可上调生长抑素受体的表达，管形成，刺激免疫系统，此外可上调生长抑素受体的表达，管形成，刺激免疫系统，此外可上调生长抑素受体的表达，在生长抑素类似物治疗经典的类癌综合征中发挥协同作用在生长抑素类似物治疗经典的类癌综合征中发挥协同作用在生长抑素类似物治疗经典的类癌综合征中发挥协同作用在生长抑素类似物治疗经典的类癌综合征中发挥协同作用；l l分子靶向治疗分子靶向治疗分子靶向治疗分子靶向治疗：利用肿瘤细胞可以表达特定的基因或基因表达产物利用肿瘤细胞可以表达特定的基因或基因表达产物利用肿瘤细胞可以表

44、达特定的基因或基因表达产物利用肿瘤细胞可以表达特定的基因或基因表达产物，将抗癌药物定位到靶细胞的生物分子上，抑制肿瘤细胞的生长增，将抗癌药物定位到靶细胞的生物分子上，抑制肿瘤细胞的生长增，将抗癌药物定位到靶细胞的生物分子上，抑制肿瘤细胞的生长增，将抗癌药物定位到靶细胞的生物分子上，抑制肿瘤细胞的生长增殖，最后使其死亡殖，最后使其死亡殖，最后使其死亡殖，最后使其死亡。应用于临床的主要是酪氨酸激酶抑制剂应用于临床的主要是酪氨酸激酶抑制剂应用于临床的主要是酪氨酸激酶抑制剂应用于临床的主要是酪氨酸激酶抑制剂(吉非替吉非替吉非替吉非替尼舒尼替尼尼舒尼替尼尼舒尼替尼尼舒尼替尼、甲磺酸伊马替尼等甲磺酸伊马替

45、尼等甲磺酸伊马替尼等甲磺酸伊马替尼等)和抗血管生长的靶向药物和抗血管生长的靶向药物和抗血管生长的靶向药物和抗血管生长的靶向药物；l l针对肝转移治疗针对肝转移治疗针对肝转移治疗针对肝转移治疗：对于类癌肝转移的患者，可采用针对肝转移灶的：对于类癌肝转移的患者，可采用针对肝转移灶的：对于类癌肝转移的患者，可采用针对肝转移灶的：对于类癌肝转移的患者，可采用针对肝转移灶的局部治疗，包括肝叶楔形切除术肝动脉栓塞局部治疗，包括肝叶楔形切除术肝动脉栓塞局部治疗，包括肝叶楔形切除术肝动脉栓塞局部治疗，包括肝叶楔形切除术肝动脉栓塞(HCE)(HCE)(HCE)(HCE)或插管化疗及射频或插管化疗及射频或插管化疗

46、及射频或插管化疗及射频消融术消融术消融术消融术(RFA)(RFA)(RFA)(RFA)及原位肝移植等及原位肝移植等及原位肝移植等及原位肝移植等；l l其他其他其他其他第三十四页，本课件共有37页 总总 结结 类癌是一种生长缓慢，具有潜在恶性的神经内分类癌是一种生长缓慢，具有潜在恶性的神经内分泌肿瘤泌肿瘤：其诊断需要综合临床影像学内镜及组织病理学其诊断需要综合临床影像学内镜及组织病理学等多种检查方法，同时应检测多个神经内分泌指标等多种检查方法，同时应检测多个神经内分泌指标。随随着对其认识的加深，各种新的诊断方法不断出现，着对其认识的加深，各种新的诊断方法不断出现，类癌的发现率明显提高类癌的发现率

47、明显提高；治疗上，手术仍然是目前首治疗上，手术仍然是目前首治疗上，手术仍然是目前首治疗上，手术仍然是目前首选的根治性治疗手段，对已有转移者效果差选的根治性治疗手段，对已有转移者效果差选的根治性治疗手段，对已有转移者效果差选的根治性治疗手段，对已有转移者效果差；类癌对放类癌对放化疗不敏感近年来随着内镜技术的不断发展，内镜化疗不敏感近年来随着内镜技术的不断发展，内镜下治疗类癌成为下治疗类癌成为研究热点研究热点研究热点研究热点，分子靶向治疗是研究的分子靶向治疗是研究的新新方向方向。对类癌治疗疗效的提高，有待于人们对类癌对类癌治疗疗效的提高，有待于人们对类癌的生物学行为更为深入的研究以及新的靶向药物的

48、的生物学行为更为深入的研究以及新的靶向药物的研究发现研究发现。第三十五页，本课件共有37页病例分析病例分析 2009200920092009年，腹腔肿物切除术，年，腹腔肿物切除术，年，腹腔肿物切除术，年，腹腔肿物切除术，术后病理示：（腹腔）类癌，侵犯胰腺、术后病理示：（腹腔）类癌，侵犯胰腺、术后病理示：（腹腔）类癌，侵犯胰腺、术后病理示：（腹腔）类癌，侵犯胰腺、脾脏、结肠浆膜并累及深肌层。免疫组化：脾脏、结肠浆膜并累及深肌层。免疫组化：脾脏、结肠浆膜并累及深肌层。免疫组化：脾脏、结肠浆膜并累及深肌层。免疫组化：CK8/18(CK8/18(CK8/18(CK8/18()，Syn(Syn(Syn(

49、Syn()，CgACgACgACgA（），（），（），（），a-ACT(a-ACT(a-ACT(a-ACT(弱弱弱弱)，CD117CD117CD117CD117（-），），），），CD34CD34CD34CD34（-），广谱），广谱），广谱），广谱CKCKCKCK（-）；2012 2012 2012 2012年复查年复查年复查年复查CTCTCTCT，肝实质内见数个类圆形低密度灶。结合临床，腹腔类癌术，肝实质内见数个类圆形低密度灶。结合临床，腹腔类癌术，肝实质内见数个类圆形低密度灶。结合临床，腹腔类癌术，肝实质内见数个类圆形低密度灶。结合临床，腹腔类癌术后改变，术区软组织密度影，不除外复发可能，

50、肝内低密度灶，考虑转后改变，术区软组织密度影，不除外复发可能，肝内低密度灶，考虑转后改变，术区软组织密度影，不除外复发可能，肝内低密度灶，考虑转后改变，术区软组织密度影，不除外复发可能，肝内低密度灶，考虑转移；移；移；移；处理：处理：处理：处理：1.EP1.EP1.EP1.EP方案化疗方案化疗方案化疗方案化疗1 1 1 1周期周期周期周期 2.2.2.2.苹果酸舒尼替尼苹果酸舒尼替尼苹果酸舒尼替尼苹果酸舒尼替尼 37.5mg QD P.O.37.5mg QD P.O.37.5mg QD P.O.37.5mg QD P.O.3.3.3.3.醋酸奥曲肽注射液醋酸奥曲肽注射液醋酸奥曲肽注射液醋酸奥曲