糖尿病胰岛素治疗及护理进展幻灯片精选课件.ppt

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1、关于糖尿病胰岛素治疗及护理进展幻灯片第一页，本课件共有50页胰岛素概述胰岛素概述一一 胰岛素的作用胰岛素的作用二二 胰岛素适应症胰岛素适应症 三三 胰岛素制剂分类及研究进展胰岛素制剂分类及研究进展 四四 胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案五五 胰岛素给药途径及护理新进展胰岛素给药途径及护理新进展六六 胰岛素抗药性胰岛素抗药性 第二页，本课件共有50页一一 胰岛素的作用胰岛素的作用p糖尿病的主要病理生理变化 为胰岛素的绝对或相对不足或胰岛素效应降低引起的糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等代谢紊乱。第三页，本课件共有50页一一 胰岛素的作用胰岛素的作用p胰岛素的分泌

2、分为基础分泌基础分泌及餐后追加分餐后追加分泌泌两部分；追加分泌追加分泌又分第一时相胰岛素第一时相胰岛素分泌分泌和第二时相胰岛素分泌第二时相胰岛素分泌，前者前者为血糖升高后刺激胰岛素快速释放，持续数分钟即降低，释放的是细胞内已合成已合成的胰岛素；后者后者为缓慢的胰岛素释放过程，是细胞内重新合成重新合成的胰岛素。通过餐后这两个时相的胰岛素分泌，维持餐后维持餐后正常血糖。第四页，本课件共有50页一一 胰岛素的作用胰岛素的作用p胰岛素的概念 是胰腺的胰岛内细胞胰岛内细胞所分泌的一种有降血糖作用降血糖作用的由个氨基酸组成的蛋白质激素，在体内的半衰期约分钟，通过与肝脏、脂肪组织、肌肉等靶器官的细胞膜受体结

3、合后发挥效应。p胰岛素的主要作用 是增加葡萄糖的穿膜转运，促进葡萄糖的摄取及在细胞内的氧化或糖原合成，为合成蛋白质或脂肪提供能量，促进蛋白质及脂肪的合成，减少酮体的生成，有水钠潴留作用。第五页，本课件共有50页一一 胰岛素的作用胰岛素的作用p胰岛素可防治胰岛素急性并发症、纠正代谢紊乱、提高抵抗力、防止各种感染、改善营养、促进小儿生长等；如采用胰岛素强化治疗，严格控制高血糖症，对在微血管和大血管基础上发生的多种慢性并发症有肯定的防治效果。第六页，本课件共有50页二 胰岛素适应症胰岛素适应症p1、凡1型糖尿病者尤其是青少年、儿童、消瘦或营养不良者。p2、2型患者当饮食及口服降糖药不能控制时。p3、

4、糖尿病伴酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒、重度感染、高热及消耗性疾病、急性应激状态如心肌梗塞等。p4、兼有外科病将行大手术前后。第七页，本课件共有50页二 胰岛素适应症胰岛素适应症p 5、妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前阶段和分娩期。p 6、继发性糖尿病，特别是垂体性糖尿病、胰源性糖尿病。p 7、糖尿病病人伴严重肝病（如肝硬化、肝炎）、肾脏病伴肾功能衰竭，伴多数慢性并发症者。第八页，本课件共有50页三 胰岛素制剂分类及研究进展胰岛素制剂分类及研究进展 p根据胰岛素的来源可分为动物胰岛素动物胰岛素和人人胰岛素胰岛素。p年年，发明获得了人胰岛素，与动物胰岛素相比，人胰岛素的优点是免疫

5、原性显著下降，生物活性提高，吸收速率增快，注射后很少出现脂肪萎缩。第九页，本课件共有50页三 胰岛素制剂分类及研究进展胰岛素制剂分类及研究进展p 近年来，通过胰岛素分子结构的改变，已有新型的胰岛素类似物胰岛素类似物用于临床，如B链28改为赖氨酸和B链29改为脯氨酸，或B-28改为天冬氨酸，可使药效提高，用于降低餐后高血糖。第十页，本课件共有50页三 胰岛素制剂分类及研究进展胰岛素制剂分类及研究进展p年年，礼来公司采用基因重组技术合成人胰岛素类似物，注射后吸收快，代谢快，作用维持时间短，注射后小时即可降至基础水平，与内源性胰岛素浓度随进食而变化较为吻合。第十一页，本课件共有50页三 胰岛素制剂分

6、类及研究进展胰岛素制剂分类及研究进展p年年诺和诺德公司研制的含锌的长效胰岛素类似物作用较更平稳，另外研制的位为天门冬氨酸的胰岛素（诺和锐）注射后吸收更迅速，因而可在餐前时注射，而不需间隔半小时，同时血浓度降至正常的时间短，不易出现低血糖。第十二页，本课件共有50页三 胰岛素制剂分类及研究进展胰岛素制剂分类及研究进展p根据胰岛素作用快慢及长短作用快慢及长短可分为三类：p1、速（短）效胰岛素包括正规胰岛素（RI）、锌结晶胰岛素（CZI）、半慢胰岛素锌悬液。第十三页，本课件共有50页三 胰岛素制剂分类及研究进展胰岛素制剂分类及研究进展p 2、中效胰岛素包括慢胰岛素锌悬液、2：1胰岛素混合剂（正规胰岛

7、素2，鱼精蛋白锌胰岛素1）、中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）。第十四页，本课件共有50页三 胰岛素制剂分类及研究进展胰岛素制剂分类及研究进展p3、长（慢）效胰岛素包括特慢胰岛素锌悬液、鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）。p NPH为RI 2份及PZI 1份的混合剂，为了适应病情需要，可将各种短效制剂加长效或中效制剂配合成不同比率的制剂。第十五页，本课件共有50页三 胰岛素制剂分类及研究进展胰岛素制剂分类及研究进展pCZI可与任何长或中效胰岛素混合成各种不同比例，但混合后不可久留，此种混合剂仅可给皮下或肌注，不可静脉注射。p如将RI（短）或CZI（锌结晶）与PZI（长）混合后，由于PZI中多余的鱼精蛋白可

8、吸附一部分RI或CZI，转化为长效或中效类，故RI与PZI之比为1：1（50R）时则其作用近似PZI。p如RI与PZI之比为2：1，则其作用为NPH。如超过2：1，则其作用类似CZI+NPH。第十六页，本课件共有50页三 胰岛素制剂分类及研究进展胰岛素制剂分类及研究进展p胰岛素来源自牛和猪胰岛素，近年来通过半人工合成或遗传工程技术发展为人胰岛素，且已制成PH在7.3左右的中性制剂。目前临床应用的进口胰岛素中，诺和灵R即系快效的人胰岛素；诺和灵N系中效的人胰岛素，诺和灵30R系30%短效和70%中效人胰岛素的预混制剂，以免除临时配制的麻烦和差错，在国外，其制剂更体现个体化治疗，有多种预混制。第十

9、七页，本课件共有50页四 胰岛素制剂选择及使用原则和治胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案疗方案p 选择胰岛素制剂时必须密切结合病情，使能迅速而持久地消除血糖过高、糖尿、酮尿等代谢紊乱，避免低血糖反应，促进机体利用糖类，保证营养；使血糖、血浆胰岛素浓度波动于接近生理范围内，即除维持血糖与胰岛素于基础水平外，尚有餐后的高峰值，也不宜有高血糖而过度刺激B细胞。第十八页，本课件共有50页四 胰岛素制剂选择及使用原则和治疗胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案方案p 糖尿病及其他高血糖的诊断标准p血糖mmp空腹服糖后hp糖尿病（DM）p糖耐量低减（IGD）p空腹血糖不良（IFG）p正常人p注：、血糖为静脉血

10、浆血糖p、如果取毛细血管血糖空腹血糖为mm，空腹血糖为mm第十九页，本课件共有50页四 胰岛素制剂选择及使用原则和治疗胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案方案p 一般原则如下p1、急需胰岛素治疗者用短效类，如糖尿病酮症等各种急性并发症、急性感染、大手术前后、分娩前期及分娩期等。I型或2型重病初治阶段剂量未明时为了摸索剂量和治疗方案，应采用短效类于餐前半小时注射，每日34次，一般用皮下或肌肉注射法，以模仿餐后胰岛素释放所致的血浆峰值。第二十页，本课件共有50页四 胰岛素制剂选择及使用原则和治疗胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案方案p2、可采用长效制剂于早餐前注射或中效剂于晚10H睡前注射（同时进宵

11、夜）以维持血浆胰岛素基础水平并使次晨血糖（黎明现象）较好控制。p3、为了减少注射次数可改用PZI及RI或NPH与CZI混合剂，每日早晚餐前两次，此种混合剂中短效与长（中）效者的比值可灵活掌握，视血糖、尿糖控制需要而定。在制备混合剂时为了避免鱼精蛋白锌进入RI瓶内，应先抽取RI，然后PZI。第二十一页，本课件共有50页四 胰岛素制剂选择及使用原则和治胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案疗方案p4、如病情严重伴循环衰竭、皮下吸收不良或有抗药性需极大剂量时，常使用正规胰岛素或CZI静脉滴注。p5、采用高纯度新制剂时剂量应稍减小20%30%左右。p6、2型糖尿病中血糖波动不易控制者可试用与口服药联合治疗

12、。第二十二页，本课件共有50页四 胰岛素制剂选择及使用原则和治胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案疗方案p 胰岛素剂量胰岛素剂量 p必须个别化。由于影响剂量的因素非常复杂，因此不能简化为公式计算。影响因素有p1、进食量；p2、体力活动、运动，多肌肉运动者可酌减胰岛素需要量；p3、精神情绪紧张状态使需要增高；p4、胰岛素制剂，牛和猪胰岛素较人胰岛素易于产生抗体，有抗体时剂量常须加大；第二十三页，本课件共有50页四 胰岛素制剂选择及使用原则和治疗胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案方案p5、许多药物有协同降血糖作用或拮抗性升血糖作用可影响剂量；p6、胰岛素保管情况：须冷藏，切忌冰冻，防止胰岛素的冻结、

13、变性，乘飞机时，应将胰岛素携带于手提袋中，因为被托运的行李将被送入低于零点的货舱中；其次需熟悉胰岛素的有效期：未启瓶使用的胰岛素，宜放在冰箱中，其有效期为二年，诺和胰岛素为个月；开瓶使用的胰岛素，放在冰箱中储存，第二十四页，本课件共有50页四 胰岛素制剂选择及使用原则和治疗胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案方案p个月后应弃之；开瓶使用的胰岛素在环境中存放，普通胰岛素个月失效，诺和瓶装胰岛素可保存周，诺和笔芯胰岛素可保存周；诺和胰岛素笔，在使用期间不能留存在冷藏室中，宜在室温中存放；p7、高热、酮症酸中毒、化脓性感染、各种应激状态时受体亲和力下降，剂量须加大；第二十五页，本课件共有50页四 胰岛

14、素制剂选择及使用原则和治疗胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案方案p8、肥胖，脂肪细胞等受体数和亲和力常与血浆胰岛素成反比，肥胖者剂量往往偏大，消瘦者较敏感，剂量偏小；p9、其他内分泌病和妊娠，有腺脑垂体、肾上腺、甲状腺功能亢进者剂量常须增加，妊娠未三个月时也常增加；p10、肝肾功能状态，胰岛素主要在肝肾中灭能降价，当肝肾功能衰竭时，灭能减弱，理论上胰岛素需要量可减少，但有时伴抵抗性而被抵消。第二十六页，本课件共有50页四 胰岛素制剂选择及使用原则和治疗胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案方案p11、病程及病情，细胞功能情况。p12、季节因素，秋冬季节糖化血红蛋白。第二十七页，本课件共有50页四

15、胰岛素制剂选择及使用原则和治疗胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案方案p 胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案p 凡符合胰岛素应用适应证的1型和2型患者，应在饮食治疗的基础上使用胰岛素。p 对2型尿病患者，可先选用中效胰岛素，每天早餐前皮下注射一次，初剂量0.20.3U/千克，或用速效和中效（1:2）混合使用或诺和灵30R预混制剂。根据尿糖和血糖测定结果，每隔36天参考前12天的剂量进行调节，直至取得满意控制。如早晨空腹血糖偏高，可每天注射中效胰岛素二次，早餐前剂量占全日总量的2/3，晚餐前剂量占1/3。也可采用速效和中效（1：2）的混合剂早晚二次注射。第二十八页，本课件共有50页四 胰岛素制剂选择及使

16、用原则和治疗胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案方案p 对1型糖尿病患者，如仍未能满意控制病情时，可采用强化胰岛素治疗方案强化胰岛素治疗方案：p1、首选短效胰岛素，每日用量、ukg体重，分次于三餐前及睡前的加餐前分钟iH，血糖、注射剂量稳定后可改为每日次预混胰岛素于早晚餐前注射，早注射一日量的，晚餐，以防夜间低血糖症的发生。根据前一日早、午餐后血糖调整当日早餐胰岛素用量，根据前一天晚餐后血糖调整当日午 第二十九页，本课件共有50页四 胰岛素制剂选择及使用原则和治胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案疗方案p餐胰岛素用量，根据前一天睡前血糖调整当日晚餐胰岛素用量。天调整一次，原剂量的左右。p2、早、午

17、、晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素。p3、早餐与晚餐前注射速效和长效胰岛素，午餐前注射速效胰岛素，如3AM有高血糖，则可在夜宵前加一次速效胰岛素。p4、早餐前注射速效与中效胰岛素、晚餐前注射速度胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素。第三十页，本课件共有50页四 胰岛素制剂选择及使用原则和治疗胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案方案p本疗法要求血糖达以下标准：空腹血糖mm，餐后小时、mm，餐后小时mm，餐后小时mm，清晨时mm，但应无低血糖。p强化胰岛素治疗或在2型中应用胰岛素时均要注意低血糖反应和低血糖后的反应性高血糖（Somogyi现象）。夜间以血糖仪多次检测血糖有助于发现无症状的低血糖反应

18、和高血糖的原因。第三十一页，本课件共有50页五五 胰岛素给药途径及护理新进展胰岛素给药途径及护理新进展p 胰岛素给药途径及护理新进展胰岛素给药途径及护理新进展p 给药途径p 、皮下途径p）、传统的注射器p）、胰岛素注射笔进入临床应用，匹配专用的胰岛素制剂，定量正确，携带和注射方便，注射剂量准确，尤其是糖尿病合并视力下降者可通过听笔的转动响声来调整剂量，对老年患者和视力差的患者尤为合适，几乎可达到无痛注射。第三十二页，本课件共有50页五五 胰岛素给药途径及护理新进展胰岛素给药途径及护理新进展p）、高压无针注射仪是将胰岛素迅速地喷射形成一个液体针，直接穿过皮肤，但因需煮沸费时，对老人、儿童、瘦人易

19、导致机诫性损伤，出现皮下淤血。p）、持续性皮下胰岛素输注（）胰岛素泵大多采用技术，应用可调程序微型电子计算机控制速效胰岛素皮下输注，模拟胰岛素持续基础分泌和进食时的脉冲式释放，均可通过设置计算 第三十三页，本课件共有50页五五 胰岛素给药途径及护理新进展胰岛素给药途径及护理新进展p机程序来控制，使血糖较强化治疗更接近生理水平，对外科围手术期病人使用，可明显减少术后伤口感染及其他并发症。其缺点是引起营养性肥胖，伤口感染及泵衰竭导致的低血糖昏迷。p）、人工胰腺，是一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的生物系统装置，植入的葡萄糖感受器随时检测体内血糖变化而控制胰岛素的皮下输注，对糖尿病有良好治疗作用。第三

20、十四页，本课件共有50页五五 胰岛素给药途径及护理新进展胰岛素给药途径及护理新进展p、腹腔内途径p）、携带型泵，胰岛素泵位于体外，输注导管植入腹腔p）、植入型泵，泵需外科手术植入腹壁，导管悬在腹腔，植入型泵释放的胰岛素吸收与生理途径相似，但增加了病人的痛苦及感染机会p）、腹膜透析中的应用，在透析液中加入胰岛素或将胰岛素直接注入腹腔内第三十五页，本课件共有50页五五 胰岛素给药途径及护理新进展胰岛素给药途径及护理新进展p、静脉途径，并发急性并发症或用葡萄糖时使用p、肌肉注射，易引起肌肉深部感染p、口服给药，微包囊技术可减少酶的破坏，目前尚在研制中p、直肠途径p、鼻腔给药，目前仅处于理论探讨和动物

21、实验阶段p、口腔吸收给药，年，美国研制一种胰岛素吸收器，可使病人经口腔吸入干粉胰岛素。第三十六页，本课件共有50页五五 胰岛素给药途径及护理新进展胰岛素给药途径及护理新进展p 胰腺移植及胰岛移植、微囊胰岛移植胰腺移植及胰岛移植、微囊胰岛移植的研究已开展多年，前者国外开展较多，已试用于临床而初见成效；选择胰岛移植目前有门静脉内、脾内、肾包膜内、腹腔内和肌肉注射等方法，国外动物实验多有成就，国内已试用临床，但每例约需810个活胎儿胰脏，大都仅能减少胰岛素注射量，长期疗效，尚待观察，排异反应等问题尚待解决。微囊胰岛移植利用免疫隔离技术，预防胰岛移植中的免疫排斥反应，但可出现移植后的囊周纤维化，其原因

22、不明。第三十七页，本课件共有50页五五 胰岛素给药途径及护理新进展胰岛素给药途径及护理新进展p 使用胰岛素泵的护理使用胰岛素泵的护理p注射部位的选择注射部位的选择p1、腹部是优选部位，此处吸收胰岛素快、方便，不像身体其他部位受活动的影响。p2、其他的注射部位包括手臂、大腿外侧和臀部，但是管道和针的设置比较不便，且需频繁检查。p3、应避免使用输注的部位：沿着腰带周围和腰围处，比基尼内裤或内衣边线处，以脐为中心的3厘米内区域及任何可能被衣服碰擦或挤压的部位。p4、新的注射部位距上次注射部位至少2.5厘米。第三十八页，本课件共有50页五五 胰岛素给药途径及护理新进展胰岛素给药途径及护理新进展p可能出

23、现的问题及解决方法可能出现的问题及解决方法p1、注射部位的使用时间超过72小时，可能会出现局部红和过敏的不适感。要及时更换输注装置和部位，实行皮肤治疗，在离红肿注射部位至少3厘米处重新注射；严格无菌技术操作可以有效预防。p2、对金属针过敏使用无金属针的输液管。p3、胰岛素吸收不良更换输液管和部位，避免选择有疤痕组织的部位。p4、管道回血因为注射部位受到撞击或过敏更换管道和输注部位。第三十九页，本课件共有50页五五 胰岛素给药途径及护理新进展胰岛素给药途径及护理新进展p5、其次，妥善放置泵，2-3天更换注射器和输液管；进行高强度锻炼时最好离泵。p6、胰岛素泵只能使用短效胰岛素，如果因为各种原因，

24、胰岛素的输注受阻，尽快使用胰岛素注射器补注胰岛素。第四十页，本课件共有50页五五 胰岛素给药途径及护理新进展胰岛素给药途径及护理新进展p使用胰岛素笔的注意事项使用胰岛素笔的注意事项：针头为一次使用，注射前需排尽空气，预混液混匀，注射后保留6-10秒，熟悉胰岛素剂型及浓度。注射前必须询问病人是否进食，注射后观察胰岛素高峰时间的病情变化（低血糖）。第四十一页，本课件共有50页五五 胰岛素给药途径及护理新进展胰岛素给药途径及护理新进展p对胰岛素药物反应的观察及处理对胰岛素药物反应的观察及处理 p胰岛素反应有全身及局部反应两类。p全身反应全身反应有：p 1、低血糖反应：最常见。多见于1型中脆性型或2型

25、中重型，特别是消瘦者。治程中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕，及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解，较重者应立即静注射50%葡萄糖40MI以上，继以静脉滴注10%葡萄糖水直至清醒状态；有时可先注胰高血糖素，每次皮下或肌肉第四十二页，本课件共有50页五五 胰岛素给药途径及护理新进展胰岛素给药途径及护理新进展p1MG，如低血糖反应历时较久而严重者还可采用氢化可的松，每次100300MG于5%10%葡萄糖水中静滴。当低血糖反应恢复后必须谨慎估计下次剂量，分析病情，以防再发。在多次低血糖病后由于刺激胰岛细胞及肾上腺可发生反应性高血糖（效应），由此常导脆性型，必须尽量避免。p 2、过敏反应：少数病人有过敏反应

26、，如荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜，极个别有过敏性休克。此种反应大致由于制剂中有杂质所致。轻者可治以抗组胺类药物，重者须调换高纯度制剂如第四十三页，本课件共有50页五五 胰岛素给药途径及护理新进展胰岛素给药途径及护理新进展p单组分人胰岛素，由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同，且所含杂质极少，引起过敏极罕见，或可改用口服药。必需时还可采用小剂量多次胰岛素皮下注射脱敏处理。p 3、胰岛素性水肿：糖尿病未控制前有失水失钠，细胞中葡萄糖减少，控制后4-6日可发生水钠滞留而水肿，可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，称为胰岛素水肿。第四十四页，本课件共有50页五五 胰岛素给药途径及护理新进展胰岛素给药途径及

27、护理新进展p 4、屈光失常：胰岛素治程中有时病人感视力模糊，是由于治疗时血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透压，使晶状体内水分逸出而屈光率下降，发生远视。但此属暂时性变化，一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失，不致发生永久性改变，此种屈光突变多见于血糖波动较大的幼年型病者。第四十五页，本课件共有50页五五 胰岛素给药途径及护理新进展胰岛素给药途径及护理新进展p 局部反应局部反应有：1、注射局部皮肤红肿、发生皮下小结，多见于NPH或PZI初治期数周内，由于含有蛋白质等杂质所致，改变注射部位后可自行消失。2、皮下脂肪萎缩或增生，脂肪萎缩成凹陷性皮肤缺失，多见于女青年及小儿大腿、腹壁等注射部位；皮下组

28、织增生成硬块，多见于男性臀部等注射部位，有时呈麻木刺痛，可影响吸收，须更换注射部位。高纯度的人胰岛素，其局部反应明显减少。第四十六页，本课件共有50页六 胰岛素抗药性胰岛素抗药性 p少数病者有胰岛素抗药性，每日胰岛素需要量超过200U，历时48H以上，同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者称为胰岛素抗药性。此组不包括肥胖、感染、肝病、血色病、白血病、类风湿性关节炎、脂肪萎缩性糖尿病等所致的抗药性。据近年多方面研究，大多认为此种抗药性属胰岛素免疫反应，由于注射胰岛素后产产抗胰岛素抗体，一般属IgG类，尤以牛胰岛素易于产生。此处的胰岛素抗药性不要与病理中的胰岛素抵抗相混淆。第四十七页，本课件共有50页六 胰岛素抗药性胰岛素抗药性p处理方案：1、改用单组分人胰岛素可明显减少抗体产生，缓解抗药性。2、试改用口服抗糖尿病药物与其相互联合。3、在抗体浓度明显增高的患者，必须时可试服强的松，30mg/d40mg/d，分3次服，大多也可于12周内使胰岛素剂量明显减少，见效后渐减、停强的的松。治程中，须密切观察病情和血糖，以免在抗药性消退时发生反复严重的低血糖症。第四十八页，本课件共有50页 谢谢!第四十九页，本课件共有50页感感谢谢大大家家观观看看第五十页，本课件共有50页