用药不安全现象剖析与防范精选课件.ppt

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1、关于用药不安全现象剖析与防范第一页，本课件共有81页影响用药不安全的相关因素影响用药不安全的相关因素药物的副作用和不良反应（药物的副作用和不良反应（ADRsADRs）所致伤害所致伤害质量低下的药品制剂或过期药品所致伤害质量低下的药品制剂或过期药品所致伤害假劣药品（假劣药品（Counterfeit DrugsCounterfeit Drugs）所致伤害）所致伤害临床用药物治疗错误（临床用药物治疗错误（medication errors,MEmedication errors,ME）所致伤害所致伤害未知因素（如新的非预期副作用、未经临床试验未知因素（如新的非预期副作用、未经临床试验特殊人群的非预期

2、用药反应）所致伤害特殊人群的非预期用药反应）所致伤害第二页，本课件共有81页药物治疗错误的表现及危害ME:ME:ME:ME:药品在临床处方、配发和使用过程中发生的错误药品在临床处方、配发和使用过程中发生的错误ME ME 是导致临床用药伤害是导致临床用药伤害,威胁临床用药安全的重要因素之一威胁临床用药安全的重要因素之一 美国科学院医学研究所美国科学院医学研究所美国科学院医学研究所美国科学院医学研究所（IOMIOM）20002000年估算：年估算：年估算：年估算：美每年因医疗差错致死病例美每年因医疗差错致死病例 44,000-98000 44,000-98000例例 消耗医疗费用达消耗医疗费用达

3、170 170 亿至亿至 290 290 亿美元亿美元 民众因担心成为医疗差错的受害者，延误必要民众因担心成为医疗差错的受害者，延误必要 的医疗处治，而导致病情恶化的医疗处治，而导致病情恶化的医疗处治，而导致病情恶化的医疗处治，而导致病情恶化 -The Report from The Institute of Medicine,U S,2000-The Report from The Institute of Medicine,U S,2000-The Report from The Institute of Medicine,U S,2000-The Report from The Inst

4、itute of Medicine,U S,2000第三页，本课件共有81页药物治疗错误的危害 每每 100 例非产科住院患者中发生例非产科住院患者中发生 6.5 次次 ADEs，ADEs 中中 28%是可预防的是可预防的 致命性的、严重致命性的、严重 ADEs 中，中，42%是可预防的是可预防的 每例可预防的每例可预防的ADEs,导致住院时间延长导致住院时间延长 4.6 天天 受调研单位因受调研单位因ADEs导致医药费增加达导致医药费增加达$560万元万元 Bates DW et al:The costs of adverse drug events in hospitalized pati

5、ents.JAMA 1997 277:307 第四页，本课件共有81页药物治疗错误与医疗安全l美国报道每年因医疗差错美国报道每年因医疗差错(medical error)致命达致命达 98,000 例。例。（Committee on Quality of Health Care in America，National Academy Press,1999.P 233）l医疗差错中的医疗差错中的 20%20%与药物治疗错误有关。与药物治疗错误有关。（Thomas EJ et al.Incidence and types of preventable adverse events in elderl

6、y patients:Population based review of medical records.B M J 2000;320:741）19第五页，本课件共有81页不同类型药物治疗错误频度分析不同类型药物治疗错误频度分析医嘱错误（医嘱错误（ordering process）56%书面医嘱的转录错误书面医嘱的转录错误（transcription of written orders）6%药品调制错误（药品调制错误（pharmacy dispensing）4%药物使用错误药物使用错误（administration）34%Bates DW,et al.Incidence of adverse

7、 drug events andpotential adverse drug events.Implication for prevention.JAMA 1995;274:29第六页，本课件共有81页药物治疗错误的表现药物治疗错误的表现处方错误（主要为医师责任）处方错误（主要为医师责任）:药物用于非适应症患者、禁忌症患者药物用于非适应症患者、禁忌症患者药物用于非适应症患者、禁忌症患者药物用于非适应症患者、禁忌症患者错用药物剂型、规格或剂量错用药物剂型、规格或剂量错用药物剂型、规格或剂量错用药物剂型、规格或剂量错用给药途径，给药速率、给药时间和频度（医、护、患）错用给药途径，给药速率、给药时间

8、和频度（医、护、患）错用给药途径，给药速率、给药时间和频度（医、护、患）错用给药途径，给药速率、给药时间和频度（医、护、患）错用给药疗程错用给药疗程未注意药物间的相互作用未注意药物间的相互作用未注意药物间的相互作用未注意药物间的相互作用第七页，本课件共有81页药物用于已知对该药过敏的患者药物用于已知对该药过敏的患者过过度度使使用用注注射射制制剂剂，特特别别是是过过度度使使用用静静脉脉注注射射制剂制剂临床一次用药种类过多临床一次用药种类过多(大处方大处方)同一药物不同商品名制剂的重复应用同一药物不同商品名制剂的重复应用使用含同一成份的多种复方制剂使用含同一成份的多种复方制剂药物治疗错误的表现药物

9、治疗错误的表现第八页，本课件共有81页药物治疗错误的表现药物治疗错误的表现药品配制错误（药师责任）：药品配制错误（药师责任）：药品与处方不符药品与处方不符 剂型与处方不符剂型与处方不符 剂量与处方不符剂量与处方不符 质量不符（过期或降解）质量不符（过期或降解）药物调配错误药物调配错误(如药物浓度配制错误如药物浓度配制错误)23第九页，本课件共有81页药物治疗错误的表现药物治疗错误的表现用药监测错误（医师、药师责任）用药监测错误（医师、药师责任）肾毒性药物使用前后未作肾功能检测肾毒性药物使用前后未作肾功能检测 慢性病患者加用药物时，未作药历复习造成慢性病患者加用药物时，未作药历复习造成 不必要的

10、药物相互作用不必要的药物相互作用 治疗窗窄小的药物，未作治疗窗窄小的药物，未作 TDM 第十页，本课件共有81页药物治疗错误的表现药物治疗错误的表现v药物治疗过程的错误药物治疗过程的错误 :v处方转抄错误（护士、医师、药师有责）处方转抄错误（护士、医师、药师有责）:电子处方输入错误，手写处方辩别错误电子处方输入错误，手写处方辩别错误v药品分发错误（药师有责）药品分发错误（药师有责）:因药名近似，包装相似，造成混淆。因药名近似，包装相似，造成混淆。v用法说明不清用法说明不清,导致患者不能理解（药师有责）导致患者不能理解（药师有责）v依从性错误（患者、药师责任）依从性错误（患者、药师责任）:患者不

11、按医嘱用药，与药师指导不力患者不按医嘱用药，与药师指导不力第十一页，本课件共有81页药物治疗错误的表现药物治疗错误的表现 药品使用方法错误药品使用方法错误 未按预定的剂量用药未按预定的剂量用药 未按预定时间用药（漏服）未按预定时间用药（漏服）未按预定的间隔时间用药未按预定的间隔时间用药 未按预定的方法用药未按预定的方法用药 （静注速度过快静注速度过快;肌注药误作静注）肌注药误作静注）第十二页，本课件共有81页临床用药过程及相关人员临床用药过程及相关人员 临床用药过程临床用药过程 相关人员相关人员药物选择（药物选择（selection）医医 师师药物采购（药物采购（procurement）护护

12、士士药物处方（药物处方（prescribing）药药 师师药物准备（药物准备（preparation）患患 者者药物调配（药物调配（dispensing）药物使用（药物使用（administration）临床用药监测（临床用药监测（monitoring）第十三页，本课件共有81页医医 嘱嘱 错错 误误 实实 例例第十四页，本课件共有81页用于用于禁忌症患者患者vv复方愈木酚磺酸钾口服液用于婴儿vv雷尼替丁针用于八岁以下儿童vv甲硝唑栓用于孕妇vv沙丁醇胺用于保胎沙丁醇胺用于保胎vv阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾针用于孕妇克拉维酸钾针用于孕妇第十五页，本课件共有81页用于非适应症患者用于非适应症患

13、者n n二甲双胍片n n氢氯噻嗪片第十六页，本课件共有81页用于非适应症患者用于非适应症患者vv“骨筋丸”-上消化道出血病人 成份：红花、三七、乳香、没药等 说明书：妊娠孕妇忌服，月经期停用。第十七页，本课件共有81页用于禁忌症支气管哮喘病例支气管哮喘病例,错用错用”心得安心得安”致患者窒息死致患者窒息死亡亡 男性哮喘患者男性哮喘患者,ECGECG示窦性动过速示窦性动过速 HR 107HR 107次次/分分 医生处方：心得安医生处方：心得安 10 10 mg tidmg tid，服第服第1 1片片5 5分钟后分钟后,即即 “难过得很难过得很”，1 1小时后呼吸气促发绀，患者不治而死小时后呼吸气

14、促发绀，患者不治而死 第十八页，本课件共有81页用药剂量超量新斯的明新斯的明过量致小儿死亡。过量致小儿死亡。男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。在抗菌、补液治疗中，因腹胀加剧拟用新斯的明在抗菌、补液治疗中，因腹胀加剧拟用新斯的明 注射治疗。注射治疗。医师将该药口服量看成肌内注射量，误用后医师将该药口服量看成肌内注射量，误用后 50 50 50 50分钟后面色发绀，用药后分钟后面色发绀，用药后分钟后面色发绀，用药后分钟后面色发绀，用药后1 1 1 1小时死亡。小时死亡。小时死亡。小时死亡。不熟悉儿科用药量

15、，肌注量超过规定量不熟悉儿科用药量，肌注量超过规定量不熟悉儿科用药量，肌注量超过规定量不熟悉儿科用药量，肌注量超过规定量10101010倍，导致患儿中毒死亡。倍，导致患儿中毒死亡。倍，导致患儿中毒死亡。倍，导致患儿中毒死亡。第十九页，本课件共有81页用药剂量超量vv处方一美司康定片30mg30 sig:150mg q12h vv处方二美司康定片30mg30 sig:必要时 90mg第二十页，本课件共有81页用药剂量超量vv处方三处方三 杜冷丁针0.1*10支 用法用法:0.1 :0.1 q2hq2hvv处方四 杜冷丁针杜冷丁针0.1*100.1*10支支 用法:必要时 1支 第二十一页，本课件

16、共有81页用药剂量超量vv处方五 地西泮注射液 10mg*8支 Sig:40 mg 稀释后静滴 bidbid第二十二页，本课件共有81页用药剂量超量vv住院病人 -年龄年龄8585岁岁 性别性别 男男 1月181月22(5天)来立信 0.2 bid 1 1月月191191月月28(1028(10天天)头孢曲松头孢曲松 3.0 3.0 bidbid 1月221月30(9天)依替米星 20万 qdqd 长时间使用未做肾功能测定 第二十三页，本课件共有81页用药剂量超量vv尼群地平片 20mg*100*3 sig:60mg t.i i.d vv维生素C片 0.1*100*5 sig:0.5 t.i

17、i.dvv阿斯匹林片 0.1*30 sig:0.1 q.d第二十四页，本课件共有81页用药剂量未个体化病例：有一七岁儿童患癫痫，用苯妥英钠治疗，病例：有一七岁儿童患癫痫，用苯妥英钠治疗，每日二次，每次每日二次，每次5050mgmg，服用一周后出现双影；医生诊断为癫痫未完全控制，加服用一周后出现双影；医生诊断为癫痫未完全控制，加大剂量，大剂量，每日三次，每次每日三次，每次5050mg，再服用一周，出现步态不稳。再服用一周，出现步态不稳。医生仍诊断为癫痫未完全控制，继续加大剂量至医生仍诊断为癫痫未完全控制，继续加大剂量至每日三次，早、中50mgmg 、晚70mgmg。再过一周患者昏迷不醒。怀疑乙脑

18、，收住入院。血药浓度测定50mg/L第二十五页，本课件共有81页用药剂量未个体化苯妥英钠治疗癫痫：苯妥英钠治疗癫痫：血浆浓度在血浆浓度在1010 g/ml20 g/mlg/ml时为最适治疗浓度；血药浓度过低于血药浓度过低于1010 g/mlg/ml时疗效较差；时疗效较差；血药浓度超过20g/mlg/ml时可引起头痛、运动失调和 眼球震颤等不良反应；血药浓度超过血药浓度超过40 40 g/mlg/ml时可引起精神错乱。时可引起精神错乱。一日口服苯妥英钠300 mg,不同病人的血药浓度范围 可在440 g/mlg/ml之间.第二十六页，本课件共有81页用药疗程过长用药疗程过长vv奈替米星在某一病区

19、使用后出现例视觉障碍奈替米星在某一病区使用后出现例视觉障碍vv全院一年来应用奈替米星的病人为全院一年来应用奈替米星的病人为20002000人左右人左右,共约共约1800018000人次人次,不良反应例不良反应例,以人次计为以人次计为0.15%,0.15%,高于文献视觉障碍高于文献视觉障碍发生率为发生率为0.1%.0.1%.vv调查这例用药和该科100份出院病历，发现该科使用奈替米星,用药疗程达一周或以上。-疗程偏长。第二十七页，本课件共有81页给药剂型不合适vv胺碘酮静脉滴注用于轻度肝功能异常者，引起急性肝损害。助溶剂聚山梨醇酯80致肝损害学说。心功能损害导致肝细胞对胺碘酮毒性效应的易感性增加

20、心功能损害导致肝细胞对胺碘酮毒性效应的易感性增加学说学说静脉滴注致血桨和肝内高浓度胺碘酮引起肝损害学说。静脉滴注致血桨和肝内高浓度胺碘酮引起肝损害学说。ADRJ，April 2006,Vol,8,No.2第二十八页，本课件共有81页用药途征错误vv阿托品注射液 5mg*1支 sig:2滴 滴鼻人流手术，防止病人出汗等症状。人流手术，防止病人出汗等症状。2滴相当于0.5mgmg，似乎剂量合理。但未考虑到阿托品鼻腔阿托品鼻腔吸收快而完全，使用药剂量过量吸收快而完全，使用药剂量过量。出现烦躁不安、谵语。出现烦躁不安、谵语等症状。等症状。第二十九页，本课件共有81页一次用药种类过多一次用药种类过多(大

21、处方大处方)用药品种用药品种用药品种用药品种 不良反应发生率不良反应发生率不良反应发生率不良反应发生率 5种 4uu6-106-10种种 10 10uu11-1511-15种种 28 28uu16-20种 54第三十页，本课件共有81页药物相互作用 处方一uu年龄年龄 35 35 性别性别 女女n n消炎痛片 25mg*48片 sig:2片 tid n n扶他林片 25mg*20片 sig:2片 tid n n法莫替丁片 20mg*24片 sig:1片 bid n n地塞米松片 0.75mg*24片 sig:1片 bid n n阿司匹林片 300mg*100片 sig:2片 tid n n大黄

22、苏打片 300mg*100片 sig:4片 tid 第三十一页，本课件共有81页药物相互作用 处方二uu年龄年龄 4040 性别性别 男男n n柳氮磺胺吡啶片 0.25g*200片 sig:4片 qid n n扶他林片 25mg*30片 sig:2片 tid n n甲氮喋呤片 2.5mg*24片 sig:4片qw n n叶酸片 5mg*100片 sig:1片 bid 第三十二页，本课件共有81页药物相互作用 处方三uu年龄年龄 4040 性别性别 男男n n苯妥英钠片苯妥英钠片 0.1 0.1g*100片 sig:1sig:1片片 tid n n维生素维生素B B1 1片 10mg*100mg

23、*100片 sig:2片 tid n n卡马西平片卡马西平片 0.1 0.1g*100g*100片 sig:1片 tid n n尼美舒利胶囊 0.1g*30g*30粒 sig:1sig:1粒粒 bid bid n n对乙酰氨基酚片 0.5g*30g*30片 sig:1sig:1片 qid 第三十三页，本课件共有81页药物相互作用 处方四uu年龄年龄 3232 性别性别 女女n n铝碳酸镁片 0.5g*40片 sig:2片 tidtidn n奥美拉唑胶囊 20mg*7粒粒 sig:1 sig:1 粒 qd qd n n枸椽酸莫沙必利片枸椽酸莫沙必利片 5 5mg*12片片 sig:1sig:1片

24、 tidn n唯安林片唯安林片 48 48片片 sig:2sig:2片 tid 第三十四页，本课件共有81页药物相互作用 处方五 -年龄年龄 6 65 5 性别性别 女女n n肠溶阿斯匹林片肠溶阿斯匹林片 25 25mg*100片 sig:2sig:2片片 bidbidn n环丙沙星滴药液环丙沙星滴药液 8 8ml*2ml*2支支 sig:2sig:2滴 tid滴眼 n n环丙沙星胶囊环丙沙星胶囊 0.25 0.25g*20g*20粒 sig:1粒粒 bidn n维生素维生素B6B6片片 10 10mg*100mg*100片片 sig:2片片 tidn n克霉唑软膏 10g*2g*2支 sig

25、:适量适量 tid外用外用n n硫糖铝片硫糖铝片 0.25 0.25g*200g*200粒粒 sig:4片片 bidbidn n地奥心血康 100mg*80mg*80片片 sig:2sig:2片 tidtid n n大黄苏打片大黄苏打片 300 300mg*100mg*100片片 sig:4sig:4片片 tid 第三十五页，本课件共有81页药物相互作用 处方六uu年龄年龄 58 58 性别性别 男男n n环丙沙星胶囊 0.25g*40粒 sig:2粒 bid n茶碱控释胶囊 0.1g*48粒 sig:2粒 bidn n酮替酸片 1mg*60片 sig:2片 bid 第三十六页，本课件共有81

26、页药物相互作用 处方七uu年龄年龄 4040 性别性别 男男n n氯霉素滴耳液 8ml*1ml*1支支 sig:适量适量 tid 滴耳滴耳n n罗红梅素胶囊罗红梅素胶囊 150 150mg*12片片 sig:1片 bidn n金嗓清音丸金嗓清音丸 36 36g*1 sig:12g bid g*1 sig:12g bid n n咪唑斯汀缓释片咪唑斯汀缓释片 10 10mg*7mg*7片片 sig:1片片 qd qd n n双氧水 100ml sig:适量适量 tid 外用外用 第三十七页，本课件共有81页药物相互作用 处方八uu年龄 3 性别 女n n颠茄合剂 10ml*10支 sig:3ml

27、tidn n盐酸阿米替林片 25mg*100片 sig:1/3片 tid 第三十八页，本课件共有81页药物相互作用 处方九uu年龄年龄 3333 性别性别 女女n n胺碘酮片 0.2g*40 sig:0.2 g bidn n苯妥英钠片 0.1g*100片 sig:0.1 tid 第三十九页，本课件共有81页药物相互作用 处方十uu年龄年龄 5858 性别性别 男男n氯化钠注射液 250ml 头孢哌酮钠针 2g sig:iv gtt n n驱风合剂 10ml*10支 sig:10ml tid第四十页，本课件共有81页药物相互作用药物相互作用醇和醛脱氢酶：醇和醛脱氢酶：醇脱氢酶醇脱氢酶 醛脱氢酶醛

28、脱氢酶 乙醇乙醇 乙醛乙醛 醋酸醋酸 甲硝唑、氯磺丙脲、灰黄霉素、甲苯磺丁脲、甲硝唑、氯磺丙脲、灰黄霉素、甲苯磺丁脲、双硫醒、呋喃唑酮、吩噻嗪类、阿的平双硫醒、呋喃唑酮、吩噻嗪类、阿的平第四十一页，本课件共有81页双硫仑样反应双硫仑样反应n n双硫仑样反应：面部潮红，头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心悸、气急、心率加速、嗜睡、幻觉等。应用头孢哌酮期间及用药后应用头孢哌酮期间及用药后5-75-7天内避免同用含醇制天内避免同用含醇制剂剂 口服含醇制剂后15-30分钟，静脉给药时立即出现症状，数小时消失。第四十二页，本课件共有81页重复用药重复用药vv罗钙全胶囊 0.25*30 sig:1 qd

29、vv凯思立D 片 0.5*40 sig:1 qdvv力蜚能胶囊 0.15*30 sig:1 qdvv乳果糖口服液 10ml*80 sig:10ml tid第四十三页，本课件共有81页调 配 差 错 实 例第四十四页，本课件共有81页一）包装相似，凭印象发药一）包装相似，凭印象发药 1.1.博利康尼博利康尼 倍他乐克倍他乐克2.2.舒降之舒降之 悦宁定悦宁定3.3.氨甲喋呤氨甲喋呤 阿糖胞苷阿糖胞苷4.4.息斯敏息斯敏 里素劳里素劳第四十五页，本课件共有81页二）名称相似，看头不看尾或看尾不看头二）名称相似，看头不看尾或看尾不看头 1.1.地巴唑地巴唑 他巴唑他巴唑 2.2.阿拉明阿拉明可拉明可

30、拉明 3.3.氯化钠氯化钠 氯化钾氯化钾 4.4.必可酮必可酮 必可灵必可灵 第四十六页，本课件共有81页二）名称相似，看头不看尾或看尾不看头二）名称相似，看头不看尾或看尾不看头 5.5.灭澳灵灭澳灵 灭滴灵灭滴灵 6.6.卡价苗卡价苗 卡价苗素卡价苗素 7.7.氨茶碱氨茶碱 AminophyllineAminophylline 氨苄青霉素氨苄青霉素AmpicillinAmpicillin 8.8.甲硝唑片剂甲硝唑片剂 甲硝唑栓剂甲硝唑栓剂 第四十七页，本课件共有81页三三)数量、剂量差错数量、剂量差错1.1.氨茶碱氨茶碱100100mgmg错算成错算成4 4支（支（0.25*40.25*4）

31、，），致呼吸困难，患者死亡致呼吸困难，患者死亡第四十八页，本课件共有81页四四)药品位置摆放不合理，造成差错药品位置摆放不合理，造成差错1.1.青霉素钾（西林瓶）当成是丁胺卡那青霉素钾（西林瓶）当成是丁胺卡那粉针（西林瓶）粉针（西林瓶）2.2.链霉素链霉素（西林瓶）当成是红霉素（西（西林瓶）当成是红霉素（西林瓶）林瓶）3.3.排石冲剂当成是板兰根冲剂排石冲剂当成是板兰根冲剂第四十九页，本课件共有81页五）病人姓名呼叫不清，张冠李戴五）病人姓名呼叫不清，张冠李戴第五十页，本课件共有81页(七）分装标签错打药名，加药装错瓶七）分装标签错打药名，加药装错瓶 1.1.内服制剂氯化钾错打成碘化钾内服制剂

32、氯化钾错打成碘化钾 2.2.硝酸甘油片错加到地高辛片装置瓶中硝酸甘油片错加到地高辛片装置瓶中第五十一页，本课件共有81页八八)药师责任的医疗事故实例药师责任的医疗事故实例n误将误将氯化钾氯化钾当作当作氯化钠氯化钠配制血液透析液，配制血液透析液，致肾衰透析患者死亡致肾衰透析患者死亡n误将误将“信石信石”（三氧化二砷）当作（三氧化二砷）当作“寒水石寒水石发出，发出，致病儿死亡致病儿死亡 药房管理混乱，剧毒药与普通药混放，药房管理混乱，剧毒药与普通药混放，信石放进寒水石抽屉，酿成事故信石放进寒水石抽屉，酿成事故 26第五十二页，本课件共有81页药师责任的医疗事故实例药师责任的医疗事故实例误误将将 氨

33、酰胆碱氨酰胆碱（去极化类肌松药）当作（去极化类肌松药）当作 氨甲酰胆碱氨甲酰胆碱（拟（拟 M M 胆碱药）使用致患者死亡胆碱药）使用致患者死亡 手术后排尿困难，应用氨甲酰胆碱（卡巴可）手术后排尿困难，应用氨甲酰胆碱（卡巴可）有利消除尿潴留。有利消除尿潴留。药师将氨酰胆碱视作氨甲酰胆碱，药师将氨酰胆碱视作氨甲酰胆碱，致呼吸衰竭死亡致呼吸衰竭死亡 药名相近，易致混淆，不懂药理，药名相近，易致混淆，不懂药理，又不阅读说明书、酿成事故。又不阅读说明书、酿成事故。此类事故临床常有发生，应予高度此类事故临床常有发生，应予高度警惕警惕 第五十三页，本课件共有81页药师责任的医疗事故实例药师责任的医疗事故实例

34、n误将误将“阿朴吗啡阿朴吗啡”当当“吗啡吗啡”发出发出 骨折患者骨折患者,可用吗啡注射剂止痛可用吗啡注射剂止痛 药房发出药房发出“阿朴吗啡阿朴吗啡”致药后出现严重恶心等不良反应致药后出现严重恶心等不良反应 反映单位麻醉药品管理混乱反映单位麻醉药品管理混乱 缺少必要的核查制度缺少必要的核查制度 药剂人员工作马虎药剂人员工作马虎。第五十四页，本课件共有81页药师责任的医疗事故实例药师责任的医疗事故实例误服误服硼酸粉硼酸粉致婴儿死亡致婴儿死亡 9 9月女婴消化不良，处方月女婴消化不良，处方葡萄糖粉葡萄糖粉5050克分次冲服克分次冲服 取药后，母以奶瓶冲药喂服，婴啼，拒服取药后，母以奶瓶冲药喂服，婴啼

35、，拒服 母不舍弃药，嘱大女儿服用，大女儿尝后大呼母不舍弃药，嘱大女儿服用，大女儿尝后大呼“药苦药苦”母亲再尝才知药错母亲再尝才知药错 经药房核查方知发出经药房核查方知发出硼酸粉硼酸粉 但当班医师未行解救措施，次日病情恶化、休克死亡但当班医师未行解救措施，次日病情恶化、休克死亡 药房管理混乱、配发手续不分，药房管理混乱、配发手续不分，无核对制度，注定引发大祸无核对制度，注定引发大祸30第五十五页，本课件共有81页药师责任的医疗事故实例药师责任的医疗事故实例n2丁卡因丁卡因误贴误贴 50%葡萄糖液葡萄糖液瓶笺造成瓶笺造成2人死亡人死亡 制剂室配制制剂室配制 50%葡萄糖注射液时，葡萄糖注射液时，同

36、时同时 配制配制 2%丁卡因表面麻醉剂。因未分别包装，丁卡因表面麻醉剂。因未分别包装，以致贴错标笺，致人死亡以致贴错标笺，致人死亡 医院制剂室，应严格遵守医院制剂室，应严格遵守GMP要求，要求，方可杜绝类似事件方可杜绝类似事件第五十六页，本课件共有81页药药 物物 使使 用用 错错 误误 实实 例例第五十七页，本课件共有81页一一)用法交待不清楚，造成病人误用用法交待不清楚，造成病人误用1.1.安定每晚安定每晚1 1片，病人错看成每晚片，病人错看成每晚7 7片片2.2.雷尼替丁每次雷尼替丁每次0.150.15G G，病人错看成每次病人错看成每次1515片片3.3.沙丁醇胺片用法小儿每次沙丁醇胺

37、片用法小儿每次1/3,1/3,看成一次吃看成一次吃 1 1片片 ，造成病人心悸来院投诉，造成病人心悸来院投诉第五十八页，本课件共有81页一一)用法交待不清楚，造成病人误用用法交待不清楚，造成病人误用4.4.大部分控释药片不应口嚼碎服或掰开服大部分控释药片不应口嚼碎服或掰开服5.5.达克宁霜、散、栓不同途径给药用途不同达克宁霜、散、栓不同途径给药用途不同6.6.利福平眼药水、白内停不交待应将药片溶利福平眼药水、白内停不交待应将药片溶 解后滴眼解后滴眼第五十九页，本课件共有81页一一)用法交待不清楚，造成病人误用用法交待不清楚，造成病人误用8.8.把包装中的干燥剂当药引子服用把包装中的干燥剂当药引

38、子服用9.9.外用混悬剂不摇匀外用混悬剂不摇匀10.10.注射用中效胰岛素如不摇匀注射用中效胰岛素如不摇匀,剂量相剂量相差悬殊差悬殊第六十页，本课件共有81页二二)给药速率有误给药速率有误vv某单纯疱疹病毒患者，静滴阿昔洛韦后出现少尿，怀疑发生药物不良反应。vv该患者使用阿昔洛韦剂量为该患者使用阿昔洛韦剂量为1.0 1.0 qd qd 静滴，半小时滴注。vv通常用法为10-15mg/kg/mg/kg/天，分2-3次使用，每次静滴时间至少1小时。该药输注过快易致肾小管结晶损害。vv调整用法为调整用法为0.25 0.25 tidtid缓慢静滴，患者逐渐好转。第六十一页，本课件共有81页护理人员责任

39、的医疗事故实例护理人员责任的医疗事故实例n误将误将氯化钾氯化钾注射当作注射当作碳酸氢钠碳酸氢钠注射液，注射液，致肠炎脱水病儿高血钾症死亡致肠炎脱水病儿高血钾症死亡n误将误将氯化钾氯化钾注射液当作注射液当作溴化钙溴化钙注射注射 液静注，致皮疹患者死亡液静注，致皮疹患者死亡第六十二页，本课件共有81页护理人员责任的医疗事故实例护理人员责任的医疗事故实例 青霉素皮试阳性青霉素皮试阳性,因标记不清而误行注射因标记不清而误行注射,引发引发过敏性休克过敏性休克 男性发热患者，处方普鲁卡因青霉素肌注。男性发热患者，处方普鲁卡因青霉素肌注。经皮试证明经皮试证明“阳性阳性”，并告知，并告知“青霉素过敏青霉素过敏

40、,不能用不能用”,但未通知医生开退药单和另行处方但未通知医生开退药单和另行处方 护士仅在注射单上作护士仅在注射单上作“普青普青”过敏记号，但未划掉过敏记号，但未划掉 药名及肌注字样药名及肌注字样 执行护士未观察到执行护士未观察到“普青普青”过敏记号，照单注射，过敏记号，照单注射，引发强烈过敏性反应引发强烈过敏性反应第六十三页，本课件共有81页护理人员责任的医疗事故实例护理人员责任的医疗事故实例正常临产妇，误注催产素，引发子宫强直收缩。正常临产妇，误注催产素，引发子宫强直收缩。41床产妇甲床产妇甲,产后产后胎盘残留胎盘残留,临时医嘱，催产素临时医嘱，催产素10 u im。39床产妇乙，床产妇乙，

41、临产前临产前，需做奴夫卡因过敏试验。，需做奴夫卡因过敏试验。执行护士备药后，不问床号，竟直走向执行护士备药后，不问床号，竟直走向39床，床，将催产素为临产妇注入，将催产素为临产妇注入，10分钟后引发子宫强直分钟后引发子宫强直 收缩，被迫急行剖宫术。收缩，被迫急行剖宫术。施药前不核对姓名、床号、施药前不核对姓名、床号、粗枝大叶，酿成事故。粗枝大叶，酿成事故。第六十四页，本课件共有81页护理人员责任的医疗事故实例护理人员责任的医疗事故实例误将产妇用药给其婴儿注射致死。误将产妇用药给其婴儿注射致死。产妇分娩男婴后产妇分娩男婴后,次日晨值班护士将产后用药次日晨值班护士将产后用药 麦角新碱麦角新碱 0.

42、2 mg 误作误作 Vit k 给男婴注射给男婴注射,20分钟后分钟后,婴儿全身紫绀、呼吸困难，婴儿全身紫绀、呼吸困难，虽经抢救婴儿终因结肠坏死，并发穿孔，死亡。虽经抢救婴儿终因结肠坏死，并发穿孔，死亡。值班护士工作粗枝大叶，缺乏责任心、值班护士工作粗枝大叶，缺乏责任心、违背护理基本操作规程，酿成重大医疗事故。违背护理基本操作规程，酿成重大医疗事故。第六十五页，本课件共有81页对过敏体质患者预防过敏性休克的措施对过敏体质患者预防过敏性休克的措施尽量减少不必要的用药尽量减少不必要的用药病人用药前应详细询问过敏史病人用药前应详细询问过敏史病人用药前应详细询问过敏史病人用药前应详细询问过敏史尽量采用

43、口服制剂尽量采用口服制剂尽量采用口服制剂尽量采用口服制剂注射用药后观察注射用药后观察注射用药后观察注射用药后观察 15-20 15-20 15-20 15-20 分钟分钟分钟分钟,此点对有过敏体质者尤应注意此点对有过敏体质者尤应注意此点对有过敏体质者尤应注意此点对有过敏体质者尤应注意对有药物过敏史者，宜在病史首页详尽记录对有药物过敏史者，宜在病史首页详尽记录对对某某些些过过敏敏体体质质者者，在在必必须须接接受受有有可可能能诱诱发发过过敏敏性性休休克克的药品前，宜应用强的松的药品前，宜应用强的松20-3020-30mgmgmgmg及抗组胺药物以作预防及抗组胺药物以作预防及抗组胺药物以作预防及抗组

44、胺药物以作预防第六十六页，本课件共有81页过敏性休克救治中肾上腺素的应用过敏性休克救治中肾上腺素的应用一一旦旦发发生生过过敏敏性性休休克克早早期期症症状状，立立即即皮皮皮皮下下下下注注注注射射射射0.1 0.1%肾肾上腺素上腺素 0.3-0.5 0.3-0.5 mlmlmlml。建建立立静静静静脉脉脉脉给给给给药药药药通通道道，0.1%0.1%肾肾上上腺腺素素0.1-0.20.1-0.2mlml静静静静注注注注后后后后，5%5%5%5%葡萄糖液维持补液葡萄糖液维持补液葡萄糖液维持补液葡萄糖液维持补液 。病程中若需反复应用，每次病程中若需反复应用，每次0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.1 0.

45、1 mlml或或 皮下注射皮下注射 0.1-0.3 0.1-0.3 ml ml ml ml 已足。已足。肾上腺素静脉滴注维持速度：肾上腺素静脉滴注维持速度：肾上腺素静脉滴注维持速度：肾上腺素静脉滴注维持速度：1-4 1-4 1-4 1-4 g/ming/ming/ming/min肾肾上上腺腺素素皮皮下下注注射射量量误误用用于于静静脉脉注注射射可可致致心心律律失失常常，包包括室颤、并引发肺水肿括室颤、并引发肺水肿心脏骤停：肾上腺素心脏骤停：肾上腺素心脏骤停：肾上腺素心脏骤停：肾上腺素 0.5-1 0.5-1 0.5-1 0.5-1 mg i mg i mg i mg i v v v v第六十七页

46、，本课件共有81页导致临床药物治疗错误的相关因素导致临床药物治疗错误的相关因素医药工作者工作负荷过重、过于疲劳医药工作者工作负荷过重、过于疲劳医药工作者缺乏相应的专业技术知识和实际经验医药工作者缺乏相应的专业技术知识和实际经验医药工作者间工作交流不充分。医药工作者间工作交流不充分。处方医嘱字迹潦草处方医嘱字迹潦草语言表述不清，以致临床用药信息传递错误语言表述不清，以致临床用药信息传递错误医医药药工工作作者者工工作作环环境境不不佳佳，光光线线不不足足，噪噪音音太太大大或或工工作受到频繁干扰作受到频繁干扰第六十八页，本课件共有81页导致临床药物治疗错误的相关因素导致临床药物治疗错误的相关因素处处方

47、方用用药药种种类类过过多多，处处方方配配制制、应应用用过过程程中中剂剂量量需要频繁换算需要频繁换算不不同同药药品品的的药药名名、包包装装和和标标签签的的近近似似，造造成成用用药药混混淆淆医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序医院缺乏有效的管理制度和合理的工作程序经济利益驱使，致使处方行为扭曲经济利益驱使，致使处方行为扭曲第六十九页，本课件共有81页根据ADEs分析，实施相关防范措施=限制使用不合格制剂限制使用不合格制剂=根据临床实际需要，修改临床用药方案根据临床实际需要，修改临床用药方案=改进不当的药品配制方法改进不当的药品配制方法改进不当的药品配制方法改进不当的药品配制方法=密切监测高风险药

48、物（如庆大霉素、地高辛、肝素、密切监测高风险药物（如庆大霉素、地高辛、肝素、华法令及抗癌药物）临床应用的华法令及抗癌药物）临床应用的 ADEsADEs=密切监测高危人群（如孕妇、哺服妇、老人密切监测高危人群（如孕妇、哺服妇、老人 、幼儿幼儿 及肝、肾功能不良患者）的用药反应及肝、肾功能不良患者）的用药反应及肝、肾功能不良患者）的用药反应及肝、肾功能不良患者）的用药反应第七十页，本课件共有81页提倡合理使用注射制剂l lWHOWHO基层医疗机构用药调研指标中将临床注射用药基层医疗机构用药调研指标中将临床注射用药 使用率列为指标之一。使用率列为指标之一。l l注射剂的过度使用注射剂的过度使用,是引

49、发是引发 ADE ADE 的潜在因素。的潜在因素。l l注射剂的过度及不规范的注射操作：是血源传染病注射剂的过度及不规范的注射操作：是血源传染病 传播的重要途径之一。传播的重要途径之一。l l注射剂过度使用，浪费医药资源，增加患者负担。注射剂过度使用，浪费医药资源，增加患者负担。第七十一页，本课件共有81页提倡合理使用注射制剂提倡合理使用注射制剂改变临床对注射用药的认识误区，提倡按病情需要选用改变临床对注射用药的认识误区，提倡按病情需要选用合理用药途径。合理用药途径。凡病情经口服药品治疗有效者，不用注射剂；凡病情经口服药品治疗有效者，不用注射剂；凡皮下或肌内注射剂有效者，不用静脉注射。凡皮下或

50、肌内注射剂有效者，不用静脉注射。静脉给药用于危重急症、液体补充，以及理化性质决定静脉给药用于危重急症、液体补充，以及理化性质决定仅可静注的药品制剂。一旦病情改善，适时停用，改用仅可静注的药品制剂。一旦病情改善，适时停用，改用口服药物（临床序贯用法）。口服药物（临床序贯用法）。第七十二页，本课件共有81页抗抗 菌菌 药药 物物 的的 合合 理理 使使 用用我国临床抗菌药物用量大，范围广：使用量、销售量我国临床抗菌药物用量大，范围广：使用量、销售量列前列前 15 15 位的药品中，抗菌药物有位的药品中，抗菌药物有10 10 种。种。住院患者抗菌药物费用占费用的住院患者抗菌药物费用占费用的住院患者抗