食管癌和贲门癌精.ppt

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1、食管癌和贲门癌第1页，本讲稿共47页一、食管及贲门的应用解剖学一、食管及贲门的应用解剖学第2页，本讲稿共47页 （一一）食食管管的的大大体体解解剖剖长度：男长度：男 2530 cm 女女 2328 cm三个生理性狭窄三个生理性狭窄入口（入口（N6）跨弓（跨弓（T5）过膈肌裂孔（过膈肌裂孔（T10）第3页，本讲稿共47页临床分段（临床分段（UICC，1997）颈段：入口或环状软骨下缘（颈段：入口或环状软骨下缘（N6）胸骨柄上缘平面（胸骨柄上缘平面（T2）距门齿（距门齿（15cm）（18cm）胸段：分胸上、中、下三段胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面气管分

2、叉平面 （T2 18 cm）（T6 24cm）胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 （T6 24cm）（T8 32cm）胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 （T8 32cm ）（T10 40cm）胸下段包括食管腹段胸下段包括食管腹段第4页，本讲稿共47页第5页，本讲稿共47页4、食管邻近组织及器官、食管邻近组织及器官 颈段：前：甲状腺颈段：前：甲状腺 侧：颈总动脉侧：颈总动脉 左：胸导管、喉返左：胸导管、喉返N、甲下、甲下A 后：椎前筋膜后：椎前筋膜 胸上段：胸上段

3、：气气管管、左左锁锁骨骨下下A、左左颈颈总总A、右右头头臂臂A、主主A 弓弓、胸胸导导管、甲状腺下管、甲状腺下A、奇、奇V弓弓 胸中、下段：胸中、下段：气气管管分分叉叉、胸胸主主A、胸胸导导管管、奇奇V、迷迷走走N、心心房房、左左下下 肺肺V、食管、食管A支支第6页，本讲稿共47页血运：节段性血运：节段性甲甲下下A A 颈颈段段 甲下甲下V 支气管支气管A 胸上段胸上段 奇奇V、半奇、半奇V 肋间肋间A 胸中段胸中段 降主降主A 胸下段胸下段 胃胃V、门脉系统、门脉系统 膈下膈下A 胃左胃左A分支分支（二（二)食管的血液供应、淋巴引流及神经分布食管的血液供应、淋巴引流及神经分布第7页，本讲稿共

4、47页第8页，本讲稿共47页2、淋巴引流、淋巴引流 直入胸导管直入胸导管粘膜淋巴管网粘膜淋巴管网 淋淋 行行 颈：颈：气管旁气管旁LN 巴巴 上上 食管旁食管旁LN 颈深颈深LN粘膜下淋巴管网粘膜下淋巴管网输输 锁上锁上LN 出出 下下 胸上：大部同上胸上：大部同上 肋间淋巴管网肋间淋巴管网 管管 行行 食管旁食管旁LN 小部如下小部如下 胸中：隆突胸中：隆突LN 支气管旁支气管旁LN 心心包包纵纵隔隔LN 胸下：胸下：贲门、胃贲门、胃 左、腹腔左、腹腔LN*可直入胸导管及静脉可直入胸导管及静脉远处转移远处转移穿入食管壁第9页，本讲稿共47页第10页，本讲稿共47页3、神经：交感、神经：交感N

5、、迷走、迷走N第11页，本讲稿共47页 （三）食管的组织结构（三）食管的组织结构无浆膜层无浆膜层 环行肌层薄环行肌层薄 纵行肌层厚纵行肌层厚第12页，本讲稿共47页二、食管的流行病学、病因学与预防措施二、食管的流行病学、病因学与预防措施第13页，本讲稿共47页（一）流（一）流 行行 病病 学学死死亡亡率率；全全国国15.8万万以以上上/年年（死死亡亡），标标化化死死亡亡率率14.59/10万万人人口，占第二位，占总死亡率的口，占第二位，占总死亡率的12%。广广东东省省死死亡亡率率8.86以以上上/10万万人人口口（男男 10.65/10万万人人口口，女女7.14/10万万人人口口），占占第第二

6、二位位，汕汕头头地地区区24.22/10万万，揭揭阳阳高高达达60.04/10万。万。全全世世界界最最高高与与最最低低地地区区发发病病率率相相差差达达100多多倍倍，男男比比女女多多，太太行山区死亡率：男：女行山区死亡率：男：女=1.1：1，但梅县为，但梅县为1：1.6年年龄龄：30岁岁前前少少见见，随随年年龄龄增增长长而而迅迅速速升升高高，6069岁岁占占3739%。高发区人群死亡率平均早。高发区人群死亡率平均早10年左右。年左右。第14页，本讲稿共47页 （二）发病的原因和条件（二）发病的原因和条件 食物中含有致癌物质食物中含有致癌物质(亚硝胺化合物与霉变食物亚硝胺化合物与霉变食物)酸酸菜

7、菜：含含亚亚硝硝酸酸盐盐及及硝硝酸酸盐盐一一一一诱诱发发大大鼠鼠癌癌前前病病变变及及 胃腺癌胃腺癌 白地霉素污染白地霉素污染 食物发霉食物发霉 还原还原 硝酸盐硝酸盐 二级胺与亚硝酸盐含量增高二级胺与亚硝酸盐含量增高 微量元素：钼、锌、铜、锰微量元素：钼、锌、铜、锰 营养：高发区贫瘠、蛋白质及营养：高发区贫瘠、蛋白质及VitA、B2、C第15页，本讲稿共47页 遗传易感性遗传易感性 食食管管的的癌癌前前病病变变：食食管管慢慢性性炎炎症症、贲贲门门失失弛弛缓缓症症、缺缺铁铁性吞咽困难综合症、疤痕狭窄、白斑等。性吞咽困难综合症、疤痕狭窄、白斑等。不不良良的的嗜嗜好好及及饮饮食食习习惯惯：酒酒、烟烟

8、、茶茶、烧烧煤煤取取暖暖，粗粗、热、硬、快及蹲食等习惯热、硬、快及蹲食等习惯 粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增生活跃一癌变粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增生活跃一癌变第16页，本讲稿共47页 (三三)预防措施预防措施1、建立和健全肿瘤防治点和防治机构、建立和健全肿瘤防治点和防治机构 1)防治点防治点 2)防癌宣传防癌宣传 3)发病及死亡调查发病及死亡调查 4)普查、治疗癌前病变普查、治疗癌前病变 5)病因调查病因调查 6)收集防治经验、及时总结提高收集防治经验、及时总结提高 7)综合调查研究环境致癌因素综合调查研究环境致癌因素第17页，本讲稿共47页2、病因学的预防、病因学的预防 阻断轻度增生

9、一重度增生一癌变的过程阻断轻度增生一重度增生一癌变的过程 1)服预防药物服预防药物 2)治疗癌前病治疗癌前病 3)讲究口腔及饮食卫生讲究口腔及饮食卫生 4)加强对易感人群的监视加强对易感人群的监视第18页，本讲稿共47页三、食三、食 管管 癌癌 的的 病病 理理 学学第19页，本讲稿共47页（一）食（一）食 管管 癌癌 的的 部部 位位 分分 布布按按发发病病率率高高低低分分别别是是：胸胸中中段段胸胸下下段段胸胸上上段段颈颈段段第20页，本讲稿共47页 （二）食管癌的临床病理分型（二）食管癌的临床病理分型1.食管表浅癌的病理特点：食管表浅癌的病理特点：隐伏型（平坦型）、糜烂型、斑块型及乳头型隐

10、伏型（平坦型）、糜烂型、斑块型及乳头型2.晚期食管癌的临床病理类型晚期食管癌的临床病理类型 髓髓质质型型（58.5%）、蕈蕈伞伞型型（17%）溃溃疡疡型型（11%）缩缩窄窄型（型（8.5%）腔内型（腔内型（5%）第21页，本讲稿共47页（三）食管癌的组织学类型（三）食管癌的组织学类型鳞癌鳞癌腺癌腺癌鳞腺癌鳞腺癌癌肉瘤癌肉瘤未分化癌未分化癌第22页，本讲稿共47页（四）食管癌的扩散与转移（四）食管癌的扩散与转移1.食管壁内扩散（决定切断线意义）食管壁内扩散（决定切断线意义）2.直接浸润邻近器官直接浸润邻近器官3.淋巴转移淋巴转移4.血行转移血行转移 （贲门癌病理学不单独讨论）（贲门癌病理学不单独

11、讨论）第23页，本讲稿共47页四、食四、食 管管 癌癌 和和 贲贲 门门 癌癌 的的 症症 状状 和和 诊诊 断断第24页，本讲稿共47页 (一一)食管癌的症状学食管癌的症状学1、食食管管表表浅浅癌癌：胸胸骨骨后后疼疼痛痛，烧烧灼灼感感，食食物物磨磨擦擦 感感，停停滞滞或或梗梗噎噎感感，症症状状时时隐隐时时现现，持持续续数数月月至至23年年，病病理理为为粘粘膜膜充充血血、肿肿胀胀、糜糜烂烂、表表浅浅溃溃疡疡或或小斑块。小斑块。第25页，本讲稿共47页 2、中期症状：、中期症状：进行性进行性 感染、劳累、不调感染、劳累、不调 吞咽困难吞咽困难 禁食、抗炎、补液禁食、抗炎、补液 症状好转症状好转吞

12、咽困难吞咽困难 加重加重 但肿瘤发展但肿瘤发展(类型相差大，蕈伞、类型相差大，蕈伞、溃疡型此症状较轻溃疡型此症状较轻)吐大量沫状液吐大量沫状液 涎液入胃涎液入胃 吐出吐出 癌癌+炎症炎症 致反向性分泌液致反向性分泌液 溢入呼吸道一呛咳、肺炎溢入呼吸道一呛咳、肺炎 胸骨后不适胸骨后不适第26页，本讲稿共47页3.晚晚 期期 症症 状状 胸背痛胸背痛 食管周围炎食管周围炎 纵隔炎纵隔炎食管溃疡食管溃疡外侵外侵穿孔（剧痛、发炎）穿孔（剧痛、发炎）营养不良、脱水、消瘦营养不良、脱水、消瘦 进食进食 呕吐呕吐 疼痛疼痛 营养不良营养不良消瘦消瘦恶液质恶液质脱水脱水 精神烦恼精神烦恼第27页，本讲稿共47

13、页肿瘤扩展肿瘤扩展 气管、支气管（阻塞）气管、支气管（阻塞）呼吸困难呼吸困难肿瘤扩展肿瘤扩展 压迫临近器官压迫临近器官 喉返神经喉返神经 声带麻痹声带麻痹 声嘶声嘶 大血管大血管大出血大出血 侵犯侵犯 气管、支气管气管、支气管食管、气管（支）瘘食管、气管（支）瘘纵隔炎纵隔炎脓肿脓肿 进食呛咳进食呛咳 发热发热 肺炎、肺脓肿肺炎、肺脓肿 心包心包心包炎、心包积液心包炎、心包积液 胸膜胸膜胸积液胸积液第28页，本讲稿共47页 (二二)贲门癌的症状学贲门癌的症状学似食管癌，细分有如下特点：似食管癌，细分有如下特点：1、间间隙隙性性、渐渐进进性性上上腹腹部部不不适适，微微痛痛、烧烧灼灼感感，消消化化不

14、不适适，食食欲欲下降下降2、进食后呕吐出现时间略迟，有吞咽困难时大多是晚期、进食后呕吐出现时间略迟，有吞咽困难时大多是晚期3、出血较食管癌常见、出血较食管癌常见4、常引起上腹部、背部和腰部持续性痛、常引起上腹部、背部和腰部持续性痛5、可有盆腔接种、可有盆腔接种6、左上腹部肿块、左上腹部肿块第29页，本讲稿共47页(三三)食食管管癌癌和和贲贲门门癌癌的的体体格格检检查查及及实实验验室室检检查查1、体体格格检检查查：早早期期无无阳阳性性发发现现，中中晚晚期期有有衰衰竭竭、消消瘦瘦、贫贫血血、脱脱水水，重点是双锁上重点是双锁上LN、上腹及盆块、上腹及盆块(贲门癌贲门癌)2、一般实验宣捡查：、一般实验

15、宣捡查：Hb Protein 水电解质水电解质3、x线检查线检查 1)粘膜皱壁增粗、迂曲、中断或消失粘膜皱壁增粗、迂曲、中断或消失 2)管腔的充盈缺损和狭窄管腔的充盈缺损和狭窄 3)管腔舒张度减低、消失以致管壁僵硬管腔舒张度减低、消失以致管壁僵硬 4)软组织肿块阴影软组织肿块阴影 5)钡剂通过及排空障碍，肿瘤上段食管扩张钡剂通过及排空障碍，肿瘤上段食管扩张 第30页，本讲稿共47页4、细胞学诊断：阳性率、细胞学诊断：阳性率9095。气囊线网法、胶囊海绵球法、细胞擦法。气囊线网法、胶囊海绵球法、细胞擦法。严严重重心心衰衰、极极度度体体弱弱、肝肝硬硬变变、严严重重肺肺气气肿肿、上上消消化化道道出出

16、血血者者不宜不宜5、食管镜、食管镜 1)硬镜：职材大，能扩张，经济，病人较痛苦，危险性大硬镜：职材大，能扩张，经济，病人较痛苦，危险性大 2)纤维镜：取材小，不能扩张，昂贵，病人痛苦轻，危险小纤维镜：取材小，不能扩张，昂贵，病人痛苦轻，危险小6、CT7、腔内、腔内B超超第31页，本讲稿共47页 (四四)食食管管癌癌国国际际临临床床病病理理分分期期(1997年年UICC分分期期法法)第32页，本讲稿共47页一、一、UICC国际国际TNM分期（分期（1997）T原发肿瘤分级标准原发肿瘤分级标准 Tx 原发肿瘤不能测定原发肿瘤不能测定 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 Tis 原位癌原位癌 T1

17、肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵及肌层肿瘤侵及肌层 T3 肿瘤侵及食管纤维膜肿瘤侵及食管纤维膜 T4 肿瘤侵及邻近器官肿瘤侵及邻近器官N区域淋巴结分级标准区域淋巴结分级标准 Nx 区域淋巴结不能测定区域淋巴结不能测定 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移第33页，本讲稿共47页M远处转移分级标准远处转移分级标准 Mx 远处转移不能测定远处转移不能测定 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移 胸下段食管癌胸下段食管癌 M1a 腹腔动脉淋巴结转移腹腔动脉淋巴结转移 M1b 其他的远处转移其他的远处转移

18、胸上段食管癌胸上段食管癌 M1a 淋巴结转移淋巴结转移 M1b 其他的远处转移其他的远处转移 胸中段食管癌胸中段食管癌 M1a 不应用不应用 M1b 非区域性淋巴结或其他的远处转移非区域性淋巴结或其他的远处转移第34页，本讲稿共47页（四）食管癌的分期标准（四）食管癌的分期标准：0期期 Tis N0 M0期期 T1 N0 M0 A期期 T2 N0 M0 T3 N0 M0 B期期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 期期 T3 N1 M0 T4 任何任何N M0 期期 任何任何T 任何任何N M1 任何任何T 任何任何N M1 A期期 任何任何T 任何任何N M1b B期期 任何任何T 任何任何

19、N M1b第35页，本讲稿共47页(五五)食食 管管 癌癌 和和 贲贲 门门 癌癌 的的 诊诊 断断 和和 鉴鉴 别别 诊诊 断断 1、食管癌和贲门癌的诊断、食管癌和贲门癌的诊断 症状症状吞钡吞钡X线检查线检查细胞学检查细胞学检查食管镜食管镜 普查；细胞学先查普查；细胞学先查(阳性阳性)X线检查线检查(定位范围定位范围)食管镜食管镜(P.r.n)上述检查不能证实者，应作食管分段拉网或探查上述检查不能证实者，应作食管分段拉网或探查(胸，腹胸，腹)第36页，本讲稿共47页2、食管癌和贲门癌的鉴别诊断、食管癌和贲门癌的鉴别诊断 1)食管癌、食管炎及食管上皮增生鉴别主要靠细胞学检查食管癌、食管炎及食管

20、上皮增生鉴别主要靠细胞学检查 2)功能性吞咽困难功能性吞咽困难 3)食管良性狭窄食管良性狭窄 4)外压性食管梗阻外压性食管梗阻 5)食管良性肿瘤食管良性肿瘤 6)贲门痉挛贲门痉挛 7)食管憩室食管憩室第37页，本讲稿共47页五、治五、治 疗疗第38页，本讲稿共47页(一一)食管癌和贲门癌的外科治疗食管癌和贲门癌的外科治疗1.手术适应症：影响食管癌切除率的因素手术适应症：影响食管癌切除率的因素 肿肿瘤瘤部部位位，肿肿瘤瘤长长度度，病病理理类类型型，钡钡充充盈盈缺缺损损的的形形态态和和软软组组织织阴阴影，年龄影，年龄2.术术前前准准备备及及术术后后处处理理：口口腔腔卫卫生生、呼呼吸吸道道准准备备、

21、营营养养及及水水电电解解质质补补充充、抗抗菌菌素素、注注意意Bp、P、R，引引流流管管通通畅畅及及引引流流量量、口口腔腔护护理理、咳咳嗽嗽与与镇镇痛痛，术术后后4872hs胸胸透透拔拔管管，术术后后14天天吞钡复查。吞钡复查。第39页，本讲稿共47页*结肠代食管的术前准备：结肠代食管的术前准备：1）了解结肠有无疾患；）了解结肠有无疾患；2）术前三天低渣半流，术前一天流质；）术前三天低渣半流，术前一天流质；3）肠道消毒；）肠道消毒；4）泻药、灌肠；）泻药、灌肠；第40页，本讲稿共47页3、食管切除后的代用脏器：胃、空肠、结肠、人造食管、食管切除后的代用脏器：胃、空肠、结肠、人造食管第41页，本讲

22、稿共47页4、食管癌外科治疗术式、食管癌外科治疗术式 1）标准式食管切除术（）标准式食管切除术（Standard esophagectomy）2)根治式食管切除术（根治式食管切除术（Radical esophagectomy）食管大块切除术（食管大块切除术（En-bloc esophagectomy）食食管管切切除除加加广广泛泛淋淋巴巴结结清清扫扫术术（Esophagectomy and extensive lymph-node resection）3)食管姑息性切除（食管姑息性切除（Palliactive esophagectomy）第42页，本讲稿共47页5、手术方法、手术方法1）开胸切除

23、术）开胸切除术 颈颈 段段 全食管、全喉切除、咽胃吻合术全食管、全喉切除、咽胃吻合术 胸上段胸上段 食管次全切除、颈段食管胃吻合术食管次全切除、颈段食管胃吻合术 胸中段胸中段 食管部分切除、弓上食管胃吻合术食管部分切除、弓上食管胃吻合术 胸下段胸下段 食管部分切除、弓下食管胃吻合术食管部分切除、弓下食管胃吻合术 贲门癌贲门癌 食管、胃部分切除、弓下食管胃吻合术食管、胃部分切除、弓下食管胃吻合术 食管部分切除、全胃切除、食管空肠食管部分切除、全胃切除、食管空肠 （结肠）吻合术（结肠）吻合术第43页，本讲稿共47页2）非开胸食管切除术）非开胸食管切除术 食管内翻剥脱术食管内翻剥脱术 食管外翻剥脱术

24、食管外翻剥脱术3）减状手术）减状手术 胃造瘘术胃造瘘术 短路手术短路手术 食管内置管术食管内置管术第44页，本讲稿共47页6、常见手术并发症的诊断及处理、常见手术并发症的诊断及处理1）呼吸道并发症（肺炎、）呼吸道并发症（肺炎、ARDS）2）吻合口瘘）吻合口瘘3）吻合口狭窄）吻合口狭窄4）乳糜胸）乳糜胸第45页，本讲稿共47页 （二）食管癌的放射治疗（二）食管癌的放射治疗全量放疗：首选颈及胸上段食管癌全量放疗：首选颈及胸上段食管癌术前半量放疗术前半量放疗第46页，本讲稿共47页 （三）食管癌及贲门癌的化疗（三）食管癌及贲门癌的化疗（四）综合治疗四）综合治疗 术前化疗术前化疗手术手术术后化疗（术后化疗（4疗程）疗程）（头七天及后七天化疗）（头七天及后七天化疗）方案：方案：DDP 30mg/m2 5天天 5-FU 500mg/m2 第第1、7天天第47页，本讲稿共47页