腰椎管狭窄症手术方案选择 (2)精选课件.ppt

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1、关于腰椎管狭窄症手关于腰椎管狭窄症手术方案选择术方案选择(2)第一页，本课件共有48页概概念念 腰椎管狭窄症（腰椎管狭窄症（腰椎管狭窄症（腰椎管狭窄症（LSS)LSS)是一种临床综合征是一种临床综合征是一种临床综合征是一种临床综合征:任任任任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等任何形式的狭窄，并引起马尾神经或等任何形式的狭窄，并引起马尾神经或等任何形式的狭窄，并引起马尾神经或等任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压，统称为腰椎管狭窄症。神经根受压，统称为腰椎管狭窄症。神经根受压，统称为腰椎

2、管狭窄症。神经根受压，统称为腰椎管狭窄症。第二页，本课件共有48页疾病背景疾病背景18031803年，法国解剖学家年，法国解剖学家年，法国解剖学家年，法国解剖学家AntoinePortalAntoinePortal观察到椎观察到椎观察到椎观察到椎管狭窄管狭窄管狭窄管狭窄 194919491949年荷兰神经外科医生年荷兰神经外科医生年荷兰神经外科医生年荷兰神经外科医生verbiestverbiest采用采用采用采用 stenosisstenosis”以描述这种狭窄。主张设立以描述这种狭窄。主张设立以描述这种狭窄。主张设立以描述这种狭窄。主张设立X X X线片线片线片线片线片线片椎管径线测量值以确

3、立椎管狭窄的诊断椎管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断椎管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断椎管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断椎管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断椎管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断 19721972年年年年EpsteinEpsteinEpstein认为椎管狭窄可由发育性或退认为椎管狭窄可由发育性或退认为椎管狭窄可由发育性或退认为椎管狭窄可由发育性或退变性造成，后者为临床所常见变性造成，后者为临床所常见变性造成，后者为临床所常见变性造成，后者为临床所常见 19761976年年年年ArnoldiArnoldiArnoldi提出了腰椎管狭窄症的定义和分提出了腰椎管狭窄症的定义和分提出了腰椎管狭

4、窄症的定义和分提出了腰椎管狭窄症的定义和分类类类类第三页，本课件共有48页应用解剖应用解剖腰椎管横径与矢径关系：腰椎管横径与矢径关系：腰椎管横径与矢径关系：腰椎管横径与矢径关系：腰椎椎管有腰椎椎管有腰椎椎管有腰椎椎管有腰椎椎管有腰椎椎管有2 2 2个径值：横径与矢状径个径值：横径与矢状径个径值：横径与矢状径个径值：横径与矢状径椎管狭窄：当横径小于椎管狭窄：当横径小于椎管狭窄：当横径小于椎管狭窄：当横径小于18mm18mm，矢状径小于，矢状径小于，矢状径小于，矢状径小于13mm13mm时为椎管狭窄。矢状径数值时为椎管狭窄。矢状径数值时为椎管狭窄。矢状径数值时为椎管狭窄。矢状径数值1010一一一一

5、一一12mm12mm为相对狭窄。为相对狭窄。为相对狭窄。为相对狭窄。如小于如小于如小于如小于10mm10mm10mm为绝对狭窄为绝对狭窄为绝对狭窄为绝对狭窄第四页，本课件共有48页腰椎椎孔横径及矢状径（单位：mm）第五页，本课件共有48页神经根管神经根管神经根管分为入口、中间和出口三个区神经根管分为入口、中间和出口三个区神经根管分为入口、中间和出口三个区神经根管分为入口、中间和出口三个区 入口区入口区入口区入口区入口区入口区神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域神

6、经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域中间区中间区中间区中间区 相当于椎弓峡部区，为真性骨性区：相当于椎弓峡部区，为真性骨性区：相当于椎弓峡部区，为真性骨性区：相当于椎弓峡部区，为真性骨性区：骨性侧隐骨性侧隐骨性侧隐骨性侧隐窝部位窝部位窝部位窝部位 出口区出口区出口区出口区出口区出口区 椎间孔椎间孔椎间孔椎间孔椎间孔椎间孔 骶骶骶骶1 11 1神经根平均长度为神经根平均长度为神经根平均长度为神经根平均长度为神经根平均长度为神经根平均长度为3.5cm3.5cm3.5cm3.5cm，腰，腰，腰，腰5 5 5 55 53cm3cm3cm3cm3cm3cm，腰，腰，腰，腰，腰，腰4 44 42.5cm2.5

7、cm2.5cm2.5cm2.5cm2.5cm；腰；腰；腰；腰3 33 3平面以上几乎不存有神经根管平面以上几乎不存有神经根管平面以上几乎不存有神经根管平面以上几乎不存有神经根管第六页，本课件共有48页侧隐窝侧隐窝侧隐窝侧隐窝侧隐窝侧隐窝是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，并向外进入椎间孔。并向外进入椎间孔。并向外进入椎间孔。并向外进入椎间孔。外界是椎弓根内壁外界是椎弓根内壁外界是椎弓根内壁外界是椎弓根内壁 后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板上后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应

8、椎板上后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板上后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板上后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板上后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板上缘缘缘缘缘缘前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻第七页，本课件共有48页侧隐窝侧隐窝 腰腰腰腰1 1椎孔以椭圆形为主，基本无侧隐窝椎孔以椭圆形为主，基本无侧隐窝椎孔以

9、椭圆形为主，基本无侧隐窝椎孔以椭圆形为主，基本无侧隐窝 腰腰腰腰2 23 3椎孔以三角形为主，侧隐窝也不明椎孔以三角形为主，侧隐窝也不明椎孔以三角形为主，侧隐窝也不明椎孔以三角形为主，侧隐窝也不明显显显显 腰腰腰腰4 45 5椎孔以三叶草形为主，大部分有明椎孔以三叶草形为主，大部分有明椎孔以三叶草形为主，大部分有明椎孔以三叶草形为主，大部分有明显的侧隐窝显的侧隐窝显的侧隐窝显的侧隐窝第八页，本课件共有48页侧隐窝侧隐窝 临床为观察侧隐窝狭窄与否临床为观察侧隐窝狭窄与否临床为观察侧隐窝狭窄与否临床为观察侧隐窝狭窄与否,常以测量其矢常以测量其矢常以测量其矢常以测量其矢状径作为重要的参考指标状径作为

10、重要的参考指标状径作为重要的参考指标状径作为重要的参考指标 侧隐窝的矢状径为椎弓根上缘处，上关节侧隐窝的矢状径为椎弓根上缘处，上关节侧隐窝的矢状径为椎弓根上缘处，上关节侧隐窝的矢状径为椎弓根上缘处，上关节突前缘和椎体后缘之间的距离突前缘和椎体后缘之间的距离突前缘和椎体后缘之间的距离突前缘和椎体后缘之间的距离 矢状径在矢状径在矢状径在矢状径在5mm5mm以上者为正常以上者为正常以上者为正常以上者为正常4mm4mm为狭窄为狭窄为狭窄为狭窄临界状态，临界状态，临界状态，临界状态，3mm3mm以下者为肯定狭窄以下者为肯定狭窄以下者为肯定狭窄以下者为肯定狭窄 第九页，本课件共有48页病因与分类 先天性先

11、天性先天性先天性先天性先天性(发育性发育性发育性发育性)腰椎管狭窄腰椎管狭窄腰椎管狭窄腰椎管狭窄1 1 1 特发性特发性特发性特发性2 2 软骨发育不全软骨发育不全软骨发育不全软骨发育不全 继发性腰椎管狭窄继发性腰椎管狭窄继发性腰椎管狭窄继发性腰椎管狭窄1 1退变性退变性退变性退变性退变性退变性2 2混合性椎管狭窄混合性椎管狭窄混合性椎管狭窄混合性椎管狭窄混合性椎管狭窄混合性椎管狭窄3 3 3 脊椎滑脱脊椎滑脱脊椎滑脱脊椎滑脱(狭部崩裂狭部崩裂狭部崩裂狭部崩裂)44 医源性椎管狭窄医源性椎管狭窄医源性椎管狭窄医源性椎管狭窄 5.5.5.5.创伤后（晚期表现）创伤后（晚期表现）创伤后（晚期表现）

12、创伤后（晚期表现）第十页，本课件共有48页病理基础病理基础 腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成腰腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成腰腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成腰腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成腰椎管狭窄症的病理基础椎管狭窄症的病理基础椎管狭窄症的病理基础椎管狭窄症的病理基础 在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方椎在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方椎在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方椎在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方椎在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方椎在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方椎间盘所形成的三关节复合体，可以相互

13、间造成影响。间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成影响。间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成影响。间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成影响。间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成影响。间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成影响。小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间盘损伤后小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间盘损伤后小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间盘损伤后小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间盘损伤后小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间盘损伤后小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间盘损伤后同样也可以造成小关节受累同样也可以造成小关节受累同样也可以造成小关节受累同样也可以造成小关节受

14、累同样也可以造成小关节受累同样也可以造成小关节受累第十一页，本课件共有48页影像学检查影像学检查X线平片线平片XX线平片检查线平片检查线平片检查线平片检查在在在在CTCT与与与与MRIMRI尚未问世或普及应用尚未问世或普及应用尚未问世或普及应用尚未问世或普及应用前，摄取腰椎正位片与侧位前，摄取腰椎正位片与侧位前，摄取腰椎正位片与侧位前，摄取腰椎正位片与侧位xx线片进行椎管径的线片进行椎管径的线片进行椎管径的线片进行椎管径的测量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段测量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段测量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段测量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段现在现在现在现在XX线仍可提供以下信息

15、：椎间隙变窄、椎间盘线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、骨赘骨赘骨赘骨赘骨赘骨赘 形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不稳形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不稳形成；神经孔狭窄；腰

16、椎前凸丢失；腰椎不稳形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不稳形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不稳形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不稳或滑移；脊柱侧弯等。或滑移；脊柱侧弯等。或滑移；脊柱侧弯等。或滑移；脊柱侧弯等。或滑移；脊柱侧弯等。或滑移；脊柱侧弯等。第十二页，本课件共有48页影像学检查影像学检查CT扫描扫描腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥大均可在大均可在大均可在大均可在CTCT影像上显示出来影像上显示出来影像上显示出来影像上显示出来对黄韧带增厚、骨化

17、及结构重叠，椎间盘突出压对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突出压对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突出压对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突出压迫脊神经等也能显示。迫脊神经等也能显示。迫脊神经等也能显示。迫脊神经等也能显示。CTCT检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出均较为敏感。均较为敏感。均较为敏感。均较为敏感。缺点：解析率低于缺点：解析率低于缺点：解析率低于缺点：解析率低于缺点：解析率低于缺点：解析率低于MRIMRIMRI，无法显示硬膜内病变，无法显示硬膜内病变，无法显

18、示硬膜内病变，无法显示硬膜内病变第十三页，本课件共有48页A 正常椎管B 特发性椎管狭窄第十四页，本课件共有48页影像学检查影像学检查CTCT扫描扫描 CTCTCTCTCTCT软组织窗软组织窗软组织窗软组织窗(W(W(W(W(W(W800)800)800)800)800)800)椎管矢径、横径分别小于椎管矢径、横径分别小于椎管矢径、横径分别小于椎管矢径、横径分别小于11.5 mm11.5 mm11.5 mm11.5 mm11.5 mm11.5 mm和和和和16.5mm16.5mm16.5mm16.5mm16.5mm16.5mm，或骨窗分别小于，或骨窗分别小于，或骨窗分别小于，或骨窗分别小于l

19、3mml 3mml 3mml 3mml 3mml 3mm和和和和17mm17mm17mm17mm时，为中央椎管狭窄时，为中央椎管狭窄时，为中央椎管狭窄时，为中央椎管狭窄软组织窗矢径、横径分别小于软组织窗矢径、横径分别小于软组织窗矢径、横径分别小于软组织窗矢径、横径分别小于8mm8mm8mm8mm和和和和11.5mm11.5mm11.5mm11.5mm或或或或骨窗小于骨窗小于骨窗小于骨窗小于9.5mm9.5mm9.5mm9.5mm和和和和 13mm13mm13mm13mm时为绝对狭窄时为绝对狭窄时为绝对狭窄时为绝对狭窄 硬膜囊矢径、横径，在硬膜囊矢径、横径，在硬膜囊矢径、横径，在硬膜囊矢径、横径

20、，在硬膜囊矢径、横径，在硬膜囊矢径、横径，在7mm7mm7mm7mm和和和和1111111111115mm5mm5mm5mm以下为椎以下为椎以下为椎以下为椎管狭窄，而小于管狭窄，而小于管狭窄，而小于管狭窄，而小于5mm5mm5mm5mm和和和和和和8.5mm8.5mm8.5mm8.5mm时则为绝对狭窄时则为绝对狭窄时则为绝对狭窄时则为绝对狭窄时则为绝对狭窄时则为绝对狭窄 黄韧带正常厚度在黄韧带正常厚度在黄韧带正常厚度在黄韧带正常厚度在黄韧带正常厚度在黄韧带正常厚度在3 3 3 35mm5mm5mm5mm左右，若左右，若左右，若左右，若3.5mm3.5mm3.5mm3.5mm，亦可成为导致硬膜囊

21、矢状径变小的重要因素亦可成为导致硬膜囊矢状径变小的重要因素亦可成为导致硬膜囊矢状径变小的重要因素亦可成为导致硬膜囊矢状径变小的重要因素第十五页，本课件共有48页1椎板内聚增厚 2，小关节内聚、增生 3椎体后缘骨赘 4椎管中央部三叶形狭窄 第十六页，本课件共有48页CT扫描侧隐窝狭窄扫描侧隐窝狭窄 CTCT对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它可对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它可对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它可对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它可以从横截面结构观察其形态和结构的变化并能测以从横截面结构观察其形态和结构的变化并能测以从横截面结构观察其形态和结构的变化并能测以从横截面结构观

22、察其形态和结构的变化并能测量矢状径大小量矢状径大小量矢状径大小量矢状径大小 侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧隐窝狭窄往往与中央隐窝狭窄往往与中央隐窝狭窄往往与中央隐窝狭窄往往与中央隐窝狭窄往往与中央隐窝狭窄往往与中央椎椎椎椎管狭窄同时存在管狭窄同时存在管狭窄同时存在管狭窄同时存在测量结果，侧隐窝前后径测量结果，侧隐窝前后径测量结果，侧隐窝前后径测量结果，侧隐窝前后径

23、5mm5mm5mm以上者为正常，以上者为正常，以上者为正常，以上者为正常，4mm4mm为临界状态，为临界状态，为临界状态，为临界状态，3mm3mm为狭窄为狭窄为狭窄为狭窄第十七页，本课件共有48页第十八页，本课件共有48页第十九页，本课件共有48页影像学检查影像学检查MRI MRIMRI是评估腰椎椎管狭窄的最佳方法。是评估腰椎椎管狭窄的最佳方法。是评估腰椎椎管狭窄的最佳方法。是评估腰椎椎管狭窄的最佳方法。可获得横断面及矢状面影像。可获得横断面及矢状面影像。可获得横断面及矢状面影像。可获得横断面及矢状面影像。对以下病变的显示极佳：对以下病变的显示极佳：对以下病变的显示极佳：对以下病变的显示极佳：

24、1.1.椎管狭窄椎管狭窄椎管狭窄椎管狭窄 2.2.侧隐窝狭窄侧隐窝狭窄侧隐窝狭窄侧隐窝狭窄 3.3.椎间盘突出椎间盘突出椎间盘突出椎间盘突出 4.4.神经根受压神经根受压神经根受压神经根受压5.5.关节突退变、增生、滑囊形成关节突退变、增生、滑囊形成关节突退变、增生、滑囊形成关节突退变、增生、滑囊形成 6.6.硬膜外脂肪硬膜外脂肪硬膜外脂肪硬膜外脂肪是否存在是否存在是否存在是否存在 7.7.黄韧带是否增生黄韧带是否增生黄韧带是否增生黄韧带是否增生 8.8.肿瘤、感染肿瘤、感染肿瘤、感染肿瘤、感染等。等。等。等。第二十页，本课件共有48页横断面T2加权像：黄韧带增厚 (黑箭)、相应椎管狭窄 第二

25、十一页，本课件共有48页矢状面T2加权像：腰椎多个平面黄韧带肥厚，硬脊膜囊后缘受压 呈搓板样改变(白箭)第二十二页，本课件共有48页临床表现临床表现 间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行 在骑车行进中可不表现有上述症状在骑车行进中可不表现有上述症状在骑车行进中可不表现有上述症状在骑车行进中可不表现有上述症状 腰背痛亦为常见主诉腰背痛亦为常见主诉腰背痛亦为常见主诉腰背痛亦为常见主诉与椎间盘突出引起的疼痛相比较轻微与椎间盘突出引起的疼痛相比较轻微与椎间盘突出引起的疼痛相比较轻微与椎间盘突出引起的疼痛相比较轻微双侧根痛表现为主双侧根痛表现为主双侧根痛表现为主双侧根痛表现为主所引发的放射性下肢疼痛

26、是相似的所引发的放射性下肢疼痛是相似的所引发的放射性下肢疼痛是相似的所引发的放射性下肢疼痛是相似的主诉多、体征少主诉多、体征少主诉多、体征少主诉多、体征少病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致第二十三页，本课件共有48页诊诊断断 本病本病本病本病50505050岁以下者较少见岁以下者较少见岁以下者较少见岁以下者较少见 男性多于女性男性多于女性男性多于女性男性多于女性 典型的临床表现为典型的临床表现为典型的临床表现为典型

27、的临床表现为 1 11 1腰痛伴间歇性跛行；腰痛伴间歇性跛行；腰痛伴间歇性跛行；腰痛伴间歇性跛行；2 22 2直立或行走时腰痛，下肢麻木；前直立或行走时腰痛，下肢麻木；前直立或行走时腰痛，下肢麻木；前直立或行走时腰痛，下肢麻木；前直立或行走时腰痛，下肢麻木；前直立或行走时腰痛，下肢麻木；前 屈位时疼痛、麻木缓解；屈位时疼痛、麻木缓解；屈位时疼痛、麻木缓解；屈位时疼痛、麻木缓解；3 3 3 3腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。结合结合结合XX线、线、CTCT、MRIMRI等检查等检查第二十四页，本课件共有48页治治疗疗

28、 保守治疗可以缓解部分的临床症状保守治疗可以缓解部分的临床症状保守治疗可以缓解部分的临床症状保守治疗可以缓解部分的临床症状主要通过休息、服用消炎镇痛药、硬膜外封闭、主要通过休息、服用消炎镇痛药、硬膜外封闭、主要通过休息、服用消炎镇痛药、硬膜外封闭、主要通过休息、服用消炎镇痛药、硬膜外封闭、物理治疗、牵引治疗、锻炼等综合治疗物理治疗、牵引治疗、锻炼等综合治疗物理治疗、牵引治疗、锻炼等综合治疗物理治疗、牵引治疗、锻炼等综合治疗手术治疗目的是对受压的马尾和神经根组织手术治疗目的是对受压的马尾和神经根组织手术治疗目的是对受压的马尾和神经根组织手术治疗目的是对受压的马尾和神经根组织进行充分、有效的减压进

29、行充分、有效的减压进行充分、有效的减压进行充分、有效的减压第二十五页，本课件共有48页手术方法手术方法 近年来，国内外一些学者就腰椎椎管狭窄的近年来，国内外一些学者就腰椎椎管狭窄的近年来，国内外一些学者就腰椎椎管狭窄的近年来，国内外一些学者就腰椎椎管狭窄的手术治疗问题多强调针对不同病因和有限化手术治疗问题多强调针对不同病因和有限化手术治疗问题多强调针对不同病因和有限化手术治疗问题多强调针对不同病因和有限化术式的手术治疗原则，而不主张以单一大范术式的手术治疗原则，而不主张以单一大范术式的手术治疗原则，而不主张以单一大范术式的手术治疗原则，而不主张以单一大范围减压的手术方法。设计以较小的手术创伤，

30、围减压的手术方法。设计以较小的手术创伤，围减压的手术方法。设计以较小的手术创伤，围减压的手术方法。设计以较小的手术创伤，达到彻底减压并能维持术后腰椎的稳定性。达到彻底减压并能维持术后腰椎的稳定性。达到彻底减压并能维持术后腰椎的稳定性。达到彻底减压并能维持术后腰椎的稳定性。采用保留小关节的扩大椎管减压术和采用保留小关节的扩大椎管减压术和采用保留小关节的扩大椎管减压术和采用保留小关节的扩大椎管减压术和椎椎椎椎管成管成管成管成形术均可获得较好的效果。形术均可获得较好的效果。形术均可获得较好的效果。形术均可获得较好的效果。第二十六页，本课件共有48页手术方式的选择取决于以下因素：手术方式的选择取决于以

31、下因素：手术方式的选择取决于以下因素：手术方式的选择取决于以下因素：椎管狭窄的程度椎管狭窄的程度椎管狭窄的程度椎管狭窄的程度累及节段的数量累及节段的数量累及节段的数量累及节段的数量狭窄的位置（中央、外侧或神经孔）狭窄的位置（中央、外侧或神经孔）狭窄的位置（中央、外侧或神经孔）狭窄的位置（中央、外侧或神经孔）有无相关畸形存在（滑移、侧凸等）有无相关畸形存在（滑移、侧凸等）有无相关畸形存在（滑移、侧凸等）有无相关畸形存在（滑移、侧凸等）有无腰椎不稳的表现有无腰椎不稳的表现有无腰椎不稳的表现有无腰椎不稳的表现有无腰椎不稳的表现有无腰椎不稳的表现一般来说，稳定的脊柱仅需手术减压，不稳定的脊一般来说，稳

32、定的脊柱仅需手术减压，不稳定的脊一般来说，稳定的脊柱仅需手术减压，不稳定的脊一般来说，稳定的脊柱仅需手术减压，不稳定的脊柱则需要同时融合柱则需要同时融合柱则需要同时融合柱则需要同时融合手术方式手术方式第二十七页，本课件共有48页骨性中央椎管狭窄的手术治疗骨性中央椎管狭窄的手术治疗 通常应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保留关通常应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保留关通常应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保留关通常应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保留关通常应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保留关通常应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保留关节突节突节突节突节突节突对部分小关节显著肥大的，可将小

33、关节的内侧份对部分小关节显著肥大的，可将小关节的内侧份对部分小关节显著肥大的，可将小关节的内侧份对部分小关节显著肥大的，可将小关节的内侧份切除，以更好扩大中央椎管切除，以更好扩大中央椎管切除，以更好扩大中央椎管切除，以更好扩大中央椎管 减压以切除的组织缘与硬膜囊间关系正常，囊减压以切除的组织缘与硬膜囊间关系正常，囊减压以切除的组织缘与硬膜囊间关系正常，囊减压以切除的组织缘与硬膜囊间关系正常，囊色及搏良好为止色及搏良好为止色及搏良好为止色及搏良好为止由于全椎板切除后马尾神经完全失去骨性保护，由于全椎板切除后马尾神经完全失去骨性保护，由于全椎板切除后马尾神经完全失去骨性保护，由于全椎板切除后马尾神

34、经完全失去骨性保护，可形成半环形疤痕组织压迫脊髓、神经，因此，可形成半环形疤痕组织压迫脊髓、神经，因此，可形成半环形疤痕组织压迫脊髓、神经，因此，可形成半环形疤痕组织压迫脊髓、神经，因此，仍须慎重考虑指征仍须慎重考虑指征仍须慎重考虑指征仍须慎重考虑指征第二十八页，本课件共有48页非骨性中央椎管狭窄手术治疗非骨性中央椎管狭窄手术治疗对此不宜行大范围切除骨性构造。应采用保留棘对此不宜行大范围切除骨性构造。应采用保留棘对此不宜行大范围切除骨性构造。应采用保留棘对此不宜行大范围切除骨性构造。应采用保留棘突、棘上韧带突、棘上韧带突、棘上韧带突、棘上韧带对病变椎板间隙的上下椎板行适量切除，扩大显对病变椎板

35、间隙的上下椎板行适量切除，扩大显对病变椎板间隙的上下椎板行适量切除，扩大显对病变椎板间隙的上下椎板行适量切除，扩大显露椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄型骨膜剥露椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄型骨膜剥露椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄型骨膜剥露椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄型骨膜剥离器紧贴椎板下作潜行分离，可完整剥离、去除离器紧贴椎板下作潜行分离，可完整剥离、去除离器紧贴椎板下作潜行分离，可完整剥离、去除离器紧贴椎板下作潜行分离，可完整剥离、去除增生退变的黄韧带增生退变的黄韧带增生退变的黄韧带增生退变的黄韧带 再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎间盘。再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎

36、间盘。再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎间盘。再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎间盘。再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎间盘。再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎间盘。第二十九页，本课件共有48页骨性神经根管狭窄的手术治疗骨性神经根管狭窄的手术治疗 多发生在腰多发生在腰多发生在腰多发生在腰4 4、腰、腰、腰、腰5 5椎体的骨性侧隐窝狭窄。椎体的骨性侧隐窝狭窄。椎体的骨性侧隐窝狭窄。椎体的骨性侧隐窝狭窄。此段为腰骶神经根穿出椎间孔前必经的此段为腰骶神经根穿出椎间孔前必经的此段为腰骶神经根穿出椎间孔前必经的此段为腰骶神经根穿出椎间孔前必经的半封闭状骨性管道半封闭状骨性管道半封闭状骨性

37、管道半封闭状骨性管道 上关节突的增生退变、倾斜或内聚是引起上关节突的增生退变、倾斜或内聚是引起上关节突的增生退变、倾斜或内聚是引起上关节突的增生退变、倾斜或内聚是引起侧隐窝狭窄的主要骨性致压因素侧隐窝狭窄的主要骨性致压因素侧隐窝狭窄的主要骨性致压因素侧隐窝狭窄的主要骨性致压因素 侧隐窝的狭窄所引发的临床问题，需通过侧隐窝的狭窄所引发的临床问题，需通过侧隐窝的狭窄所引发的临床问题，需通过侧隐窝的狭窄所引发的临床问题，需通过侧隐窝切开减压手术才能得以根本解决侧隐窝切开减压手术才能得以根本解决侧隐窝切开减压手术才能得以根本解决侧隐窝切开减压手术才能得以根本解决第三十页，本课件共有48页骨性神经根管狭

38、窄的手术治疗骨性神经根管狭窄的手术治疗术中将部分下关节突切除后，即可看见上关节突术中将部分下关节突切除后，即可看见上关节突术中将部分下关节突切除后，即可看见上关节突术中将部分下关节突切除后，即可看见上关节突内侧缘增厚并向前内下陷内侧缘增厚并向前内下陷内侧缘增厚并向前内下陷内侧缘增厚并向前内下陷 将上关节突内侧及附着的黄韧带一并切除后，即可将上关节突内侧及附着的黄韧带一并切除后，即可将上关节突内侧及附着的黄韧带一并切除后，即可将上关节突内侧及附着的黄韧带一并切除后，即可将上关节突内侧及附着的黄韧带一并切除后，即可将上关节突内侧及附着的黄韧带一并切除后，即可对嵌闭在侧隐窝内的神经根起到松解对嵌闭在

39、侧隐窝内的神经根起到松解对嵌闭在侧隐窝内的神经根起到松解对嵌闭在侧隐窝内的神经根起到松解对嵌闭在侧隐窝内的神经根起到松解对嵌闭在侧隐窝内的神经根起到松解 此外，可根据术中病理发现，选择减压方式此外，可根据术中病理发现，选择减压方式此外，可根据术中病理发现，选择减压方式此外，可根据术中病理发现，选择减压方式除非椎间孔显著狭小，否则，不主张大部或全部除非椎间孔显著狭小，否则，不主张大部或全部除非椎间孔显著狭小，否则，不主张大部或全部除非椎间孔显著狭小，否则，不主张大部或全部切除小关节突关节来扩大骨性神经根管切除小关节突关节来扩大骨性神经根管切除小关节突关节来扩大骨性神经根管切除小关节突关节来扩大骨

40、性神经根管第三十一页，本课件共有48页非骨性神经根管狭窄手术治疗非骨性神经根管狭窄手术治疗 指发生在椎间层面椎管前外侧角，前方椎指发生在椎间层面椎管前外侧角，前方椎指发生在椎间层面椎管前外侧角，前方椎指发生在椎间层面椎管前外侧角，前方椎间盘与后方黄韧带所构成的盘黄间隙间盘与后方黄韧带所构成的盘黄间隙间盘与后方黄韧带所构成的盘黄间隙间盘与后方黄韧带所构成的盘黄间隙 手术治疗目的：主要是切除构成这一间隙手术治疗目的：主要是切除构成这一间隙手术治疗目的：主要是切除构成这一间隙手术治疗目的：主要是切除构成这一间隙的位于小关节突关节腹面的黄韧带和向后的位于小关节突关节腹面的黄韧带和向后的位于小关节突关节

41、腹面的黄韧带和向后的位于小关节突关节腹面的黄韧带和向后侧方突出或膨出的椎间盘组织，以此扩大侧方突出或膨出的椎间盘组织，以此扩大侧方突出或膨出的椎间盘组织，以此扩大侧方突出或膨出的椎间盘组织，以此扩大这一间隙这一间隙这一间隙这一间隙第三十二页，本课件共有48页非骨性神经根管狭窄手术治疗非骨性神经根管狭窄手术治疗 手术本身难度不大，在适量切除患侧椎手术本身难度不大，在适量切除患侧椎手术本身难度不大，在适量切除患侧椎手术本身难度不大，在适量切除患侧椎板间上下缘后，逐步切除黄韧带。手术板间上下缘后，逐步切除黄韧带。手术板间上下缘后，逐步切除黄韧带。手术板间上下缘后，逐步切除黄韧带。手术的关键在于剥切小

42、关节突关节腹侧附着的关键在于剥切小关节突关节腹侧附着的关键在于剥切小关节突关节腹侧附着的关键在于剥切小关节突关节腹侧附着的黄韧带的黄韧带的黄韧带的黄韧带 如果剥切困难，可小部分切除小关节突内如果剥切困难，可小部分切除小关节突内如果剥切困难，可小部分切除小关节突内如果剥切困难，可小部分切除小关节突内侧份，手术时需认清其下神经组织后，再侧份，手术时需认清其下神经组织后，再侧份，手术时需认清其下神经组织后，再侧份，手术时需认清其下神经组织后，再作进一步剥切作进一步剥切作进一步剥切作进一步剥切第三十三页，本课件共有48页腰椎不稳定与腰椎融合、内固定腰椎不稳定与腰椎融合、内固定 脊柱不稳定被认为是生物体

43、结构刚度下降，失去最脊柱不稳定被认为是生物体结构刚度下降，失去最脊柱不稳定被认为是生物体结构刚度下降，失去最脊柱不稳定被认为是生物体结构刚度下降，失去最佳平衡状态。佳平衡状态。佳平衡状态。佳平衡状态。通常脊柱屈伸动态侧位通常脊柱屈伸动态侧位通常脊柱屈伸动态侧位通常脊柱屈伸动态侧位X X X X线片上椎体前移超过线片上椎体前移超过线片上椎体前移超过线片上椎体前移超过3mm3mm3mm3mm定义为不稳定；前屈时两个椎体倾斜大于定义为不稳定；前屈时两个椎体倾斜大于定义为不稳定；前屈时两个椎体倾斜大于定义为不稳定；前屈时两个椎体倾斜大于15151515度为成角不稳定。度为成角不稳定。度为成角不稳定。度

44、为成角不稳定。第三十四页，本课件共有48页 脊柱不稳定是退变性椎管狭窄的重要发病环脊柱不稳定是退变性椎管狭窄的重要发病环脊柱不稳定是退变性椎管狭窄的重要发病环脊柱不稳定是退变性椎管狭窄的重要发病环节，活动范围增大会加重狭窄通道内病变神节，活动范围增大会加重狭窄通道内病变神节，活动范围增大会加重狭窄通道内病变神节，活动范围增大会加重狭窄通道内病变神经的机械刺激经的机械刺激经的机械刺激经的机械刺激 而严重退变的椎间盘比正常者椎间盘有更而严重退变的椎间盘比正常者椎间盘有更而严重退变的椎间盘比正常者椎间盘有更而严重退变的椎间盘比正常者椎间盘有更广泛的神经支配，软骨终板及其下的松质广泛的神经支配，软骨终

45、板及其下的松质广泛的神经支配，软骨终板及其下的松质广泛的神经支配，软骨终板及其下的松质骨感觉神经纤维和神经肽增加骨感觉神经纤维和神经肽增加骨感觉神经纤维和神经肽增加骨感觉神经纤维和神经肽增加腰椎不稳定与腰椎融合、内固定腰椎不稳定与腰椎融合、内固定 第三十五页，本课件共有48页 全椎板切除术后虽然稳定性差，但不一全椎板切除术后虽然稳定性差，但不一全椎板切除术后虽然稳定性差，但不一全椎板切除术后虽然稳定性差，但不一定出现不稳定。定出现不稳定。定出现不稳定。定出现不稳定。一般主张对椎管狭窄合并轻度滑移、功能一般主张对椎管狭窄合并轻度滑移、功能一般主张对椎管狭窄合并轻度滑移、功能一般主张对椎管狭窄合并

46、轻度滑移、功能位侧位位侧位位侧位位侧位X X X X线片未显示有过度活动者无须融合。线片未显示有过度活动者无须融合。线片未显示有过度活动者无须融合。线片未显示有过度活动者无须融合。腰椎不稳定与腰椎融合、内固定腰椎不稳定与腰椎融合、内固定第三十六页，本课件共有48页术后不稳定的术后不稳定的问题问题一般只要不破坏小关节，单纯切除椎板后不会发一般只要不破坏小关节，单纯切除椎板后不会发一般只要不破坏小关节，单纯切除椎板后不会发一般只要不破坏小关节，单纯切除椎板后不会发生不稳，但如同时切除部分或全部小关节就有可生不稳，但如同时切除部分或全部小关节就有可生不稳，但如同时切除部分或全部小关节就有可生不稳，但

47、如同时切除部分或全部小关节就有可能引起腰椎不稳；能引起腰椎不稳；能引起腰椎不稳；能引起腰椎不稳；普遍认为切除一侧关节突或双侧关节突切除不超普遍认为切除一侧关节突或双侧关节突切除不超普遍认为切除一侧关节突或双侧关节突切除不超普遍认为切除一侧关节突或双侧关节突切除不超过过过过50%50%50%50%时，不会造成不稳定。时，不会造成不稳定。时，不会造成不稳定。时，不会造成不稳定。随着减压节段的增加，脊柱的稳定性下降；随着减压节段的增加，脊柱的稳定性下降；随着减压节段的增加，脊柱的稳定性下降；随着减压节段的增加，脊柱的稳定性下降；减压术后滑脱的发生率大多报道在减压术后滑脱的发生率大多报道在减压术后滑脱

48、的发生率大多报道在减压术后滑脱的发生率大多报道在减压术后滑脱的发生率大多报道在减压术后滑脱的发生率大多报道在10%12%10%12%10%12%10%12%。第三十七页，本课件共有48页不稳定与腰椎融合不稳定与腰椎融合 伴有以下情况的椎管狭窄，应考虑行脊柱融合：伴有以下情况的椎管狭窄，应考虑行脊柱融合：伴有以下情况的椎管狭窄，应考虑行脊柱融合：伴有以下情况的椎管狭窄，应考虑行脊柱融合：伴有以下情况的椎管狭窄，应考虑行脊柱融合：伴有以下情况的椎管狭窄，应考虑行脊柱融合：（1 1 1 1 1 1）脊椎滑移程度大的全椎板切除者。）脊椎滑移程度大的全椎板切除者。）脊椎滑移程度大的全椎板切除者。）脊椎滑

49、移程度大的全椎板切除者。（2 2 2 2）不稳定的退行性脊柱侧凸或后凸。）不稳定的退行性脊柱侧凸或后凸。）不稳定的退行性脊柱侧凸或后凸。）不稳定的退行性脊柱侧凸或后凸。（3 3 3 3）多节段减压，年龄小于）多节段减压，年龄小于）多节段减压，年龄小于）多节段减压，年龄小于）多节段减压，年龄小于）多节段减压，年龄小于656565656565岁，活动能力强者。岁，活动能力强者。岁，活动能力强者。岁，活动能力强者。（4 4 4 4 4 4）腰椎减压术后医源性不稳定。）腰椎减压术后医源性不稳定。）腰椎减压术后医源性不稳定。）腰椎减压术后医源性不稳定。（5 55 5）同节段椎管狭窄复发或相邻节段椎管狭窄

50、。）同节段椎管狭窄复发或相邻节段椎管狭窄。）同节段椎管狭窄复发或相邻节段椎管狭窄。）同节段椎管狭窄复发或相邻节段椎管狭窄。（6 66 6）在减压的同时尚需行融合治疗的。）在减压的同时尚需行融合治疗的。）在减压的同时尚需行融合治疗的。）在减压的同时尚需行融合治疗的。第三十八页，本课件共有48页 以往治疗腰椎管狭窄的首选及标准术式以往治疗腰椎管狭窄的首选及标准术式以往治疗腰椎管狭窄的首选及标准术式以往治疗腰椎管狭窄的首选及标准术式 广泛性椎板切除。广泛性椎板切除。广泛性椎板切除。广泛性椎板切除。中央管狭窄时切除全部椎板如同时合并侧隐中央管狭窄时切除全部椎板如同时合并侧隐中央管狭窄时切除全部椎板如同