胸痛的鉴别诊断 (5)精选课件.ppt

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1、无忧PPT整理发布关于胸痛的鉴别诊关于胸痛的鉴别诊断断(5)第一页，本课件共有45页胸痛胸痛 CHEST PAINCHEST PAIN定义：定义：胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。有关，与疾病轻重程度不完全一致。胸痛胸痛是门急诊常见主诉是门急诊常见主诉20%30%急诊室患者急诊室患者20%门诊患者门诊患者病因广泛病因广泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理等心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理等多学

2、科交叉多学科交叉第二页，本课件共有45页常见病因常见病因ChestPain:“LifeThreats”第三页，本课件共有45页ChestPain:“NonLifeThreats”第四页，本课件共有45页急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACSAcute coronary syndromesAcute coronary syndromes 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床完全性堵塞），而产生的

3、一组进展性临床综合征。综合征。第五页，本课件共有45页 不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血小斑块，大血栓栓”，是，是ACSACS的病理生理基础。的病理生理基础。不稳定斑块的主要特征包括不稳定斑块的主要特征包括:(1)(1)大的脂质池大的脂质池;(2)(2)薄的纤维帽薄的纤维帽;(3)(3)丰富的炎性细胞丰富的炎性细胞;(4)(4)斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变;(5)(5)容易破裂容易破裂 。ACSACS病理生理病理生理第六页，本课件共有45页心绞痛心绞痛ACSACS症状学症状学第七页，本课件共有45

4、页ACSACS症状学症状学急性心肌梗死急性心肌梗死第八页，本课件共有45页UAP第九页，本课件共有45页NSTEMI第十页，本课件共有45页STEMI第十一页，本课件共有45页迅速诊断至关重要！迅速诊断至关重要！主动脉夹层主动脉夹层70岁岁以上的男性占以上的男性占75,3/4患者有高血压患者有高血压危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压综合症、长期高血压高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至），疼痛为撕裂样或刀割

5、样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失脉搏缺失 第十二页，本课件共有45页(1)持续性持续性剧烈胸痛、剧烈胸痛、腹痛腹痛,起病急骤起病急骤,吗啡等不能使之缓解吗啡等不能使之缓解;(2)虽有胸痛、腹痛虽有胸痛、腹痛,并出现休克征象并出现休克征象,但血压轻度降低或不降但血压轻度降低或不降,甚至反而升高甚至反而升高;(3)两侧肱动脉、股动脉搏动强弱不一两侧肱动脉、股动脉搏动强弱不一,甚至出现甚至出现无脉症无脉症;(4)胸痛伴神经系统胸痛伴神经系统症状症状,如如晕厥晕厥、偏瘫及、偏瘫及老年老年人突然出现意识人突然出现意识障碍等。障碍等。症状症状第十三页，本课

6、件共有45页主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉主主动脉脉夹层的的DSCT成像成像第十四页，本课件共有45页 辅助检查辅助检查1.心电图心电图 2.胸部胸部X线平片线平片 3.超声心动图及多普勒超声心动图及多普勒 4.计算机断层扫描计算机断层扫描(CT)C 5.磁共振成像磁共振成像(MRI)诊断主动脉夹层的特异性和敏感性均达诊断主动脉夹层的特异性和敏感性均达90%以上以上 6.主动脉造影主动脉造影 第十五页，本课件共有45页治疗治疗主要侧重两个方面：降低收缩压;降低左室射血速度早期急症治疗所有高度怀疑主动脉夹层的病人均应立即收

7、入急症监护病房，监测血压、心率、中心静脉压、尿量。早期治疗目的是减轻疼痛，及时把收缩压降至100110mmHg或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平。同时，给予-阻滞药，使心率控制在6075bpm，以减低动脉第十六页，本课件共有45页 PEPE是指各种栓子是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。2.2.肺栓塞肺栓塞 (Pulmonary embolism,PE)(Pulmonary embolism,

8、PE)第十七页，本课件共有45页肺肺 栓栓 塞塞危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。症状症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和咯血和/或心脏骤停。或心脏骤停。体征体征：颈静脉充盈，颈静脉充盈，P P2 2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECGECG：窦速，窦速，V1-V3TV1-V3T波倒置，波倒置，S S1 1Q Q3 3T T3 3第十八页，本课件共有45页检查检查

9、D二聚体检测二聚体检测以D二聚体大于500g/L作为诊断的阳性值，超声心动图检查超声心动图检查（右室扩张，肺动脉压增高）深静脉检查深静脉检查胸部胸部CT检查检查近年发展起来的螺旋CT，特别是电子束CT可以直接显示肺血管，动脉血气分析动脉血气分析主要表现为PaO280mmHg，PAaDO220mmHg，低碳酸血症36mmHg第十九页，本课件共有45页（一）（一）一般治疗一般治疗：本病发病急需作急救处理应保持病人绝对卧床休息高：本病发病急需作急救处理应保持病人绝对卧床休息高流量吸氧流量吸氧（二）（二）呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗：必要时呼吸机辅助支持：必要时呼吸机辅助支持 血压低者应用血管活血

10、压低者应用血管活性药物性药物（三）（三）溶栓疗法溶栓疗法：适用于大面积和次大面积：适用于大面积和次大面积 PE，对于血压和右室运动功能，对于血压和右室运动功能正常的病例，不推荐溶栓。溶栓时间一般为正常的病例，不推荐溶栓。溶栓时间一般为14天，临床常用尿激酶天，临床常用尿激酶2万万IU/KG,持续静脉滴注持续静脉滴注2小时小时（四）（四）抗凝疗法抗凝疗法：注意监测：注意监测INR指标指标 观察出血倾向观察出血倾向 治疗及护理治疗及护理第二十页，本课件共有45页主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全 症状和体征症状和体征可出现典型的心绞痛症状可出现典型的心绞痛症状听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全

11、的特征性杂音听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音 辅助检查辅助检查ECG：左室肥厚伴：左室肥厚伴ST-T继发性改变继发性改变UCG：确诊主动脉瓣病变：确诊主动脉瓣病变第二十一页，本课件共有45页肥厚型心肌病肥厚型心肌病症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。杂音。ECGECG：、aVFaVF及及V4-6V4-6导联上出现深而窄的导联上出现深而窄的Q Q波，相应波，相应导联导联T T波直立。波直立。超声心动图可确诊超声心动图可确诊。第二十二页，本课件共

12、有45页心包炎心包炎/心包填塞心包填塞深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样向背部、颈部、腹部、斜方肌放射向背部、颈部、腹部、斜方肌放射可有发热史可有发热史有或无心包摩擦音有或无心包摩擦音can happen at any BPcan happen at any BP！ECGECG：多导联：多导联STST抬高，抬高，T T倒置，电交替和低电压。倒置，电交替和低电压。胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积液第二十三页，本课件共有45页第二十四页，本课件共有45页食管穿孔食管穿孔/破裂破裂剧烈胸痛剧烈胸痛胸片

13、纵隔气肿胸片纵隔气肿需心血管科、外科、消化科医师共同介入需心血管科、外科、消化科医师共同介入纵隔炎，问题严重，死亡率高！纵隔炎，问题严重，死亡率高！第二十五页，本课件共有45页是心包膜的脏层和壁层的急性炎症，可以同时合并心肌炎和心内膜炎是心包膜的脏层和壁层的急性炎症，可以同时合并心肌炎和心内膜炎症状症状 1.心前区疼痛主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。心前区疼痛常于体位改变、深呼吸、心前区疼痛主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。心前区疼痛常于体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽、卧位尤其当抬腿或左侧卧位时加剧，坐位或前倾位时减轻。疼痛通常局限于咳嗽、吞咽、卧位尤其当抬腿或左侧卧位时加剧，坐位或前倾位

14、时减轻。疼痛通常局限于胸骨下或心前区，常放射到左肩、背部、颈部或上腹部，偶向下颌，左前臂和手放射胸骨下或心前区，常放射到左肩、背部、颈部或上腹部，偶向下颌，左前臂和手放射2.心脏压塞的症状可出现呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、紫绀、乏力、上腹心脏压塞的症状可出现呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、紫绀、乏力、上腹部疼痛、浮肿、甚至休克。部疼痛、浮肿、甚至休克。3.心包积液对邻近器官压迫的症状肺、气管、支气管和大血管受压迫引起肺淤血，心包积液对邻近器官压迫的症状肺、气管、支气管和大血管受压迫引起肺淤血，肺活量减少，通气受限制，加重呼吸困难，使呼吸浅而速。患者常自动采取前卧肺活量减少，通气受限制，加重呼吸

15、困难，使呼吸浅而速。患者常自动采取前卧坐位，使心包渗液向下及向前移位，以减轻压迫症状。坐位，使心包渗液向下及向前移位，以减轻压迫症状。急性心包炎急性心包炎（acutepericarditis）第二十六页，本课件共有45页u在心前区听得心包摩擦音，则心包炎的诊断即可确立。在心前区听得心包摩擦音，则心包炎的诊断即可确立。心电图检查心电图检查心律失常窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，心律失常窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，在在风湿性心包炎中可出现不同程度的房室传导阻滞。风湿性心包炎中可出现不同程度的房室传导阻滞。当当心包渗液超过心包渗液超过250ML以上时，可出现心影增大，右以上时，可

16、出现心影增大，右侧心膈角变锐，心缘的正常轮廓消失，呈水滴状或烧瓶状，心影随体位侧心膈角变锐，心缘的正常轮廓消失，呈水滴状或烧瓶状，心影随体位改变而移动。超声波检查正常心包腔内可有改变而移动。超声波检查正常心包腔内可有2030ML起润滑作用起润滑作用的液体，超声心动图常难以发现，如在整个心动周期均有心脏后液的液体，超声心动图常难以发现，如在整个心动周期均有心脏后液性暗区，则心包腔内至少有性暗区，则心包腔内至少有50ML液体，可确定为心包积液。液体，可确定为心包积液。诊断检查诊断检查第二十七页，本课件共有45页u 急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心

17、脏压塞和对症治疗。治疗、解除心脏压塞和对症治疗。首先患者宜首先患者宜卧床休息卧床休息。胸痛时给予胸痛时给予镇静剂镇静剂，必要时使用吗啡类药，必要时使用吗啡类药物或左侧星状神经节封闭。物或左侧星状神经节封闭。治疗治疗第二十八页，本课件共有45页（1）风湿性心包炎时应加强抗风湿治疗，一筋骨和肾上腺皮质激素）风湿性心包炎时应加强抗风湿治疗，一筋骨和肾上腺皮质激素较好（较好（2）结核性心包炎时应迟早开始抗结核治疗，并给予足够的剂量和较长）结核性心包炎时应迟早开始抗结核治疗，并给予足够的剂量和较长的疗程的疗程（3）化脓性心包炎时应选用足量对致病菌有效的抗生素，并反复心）化脓性心包炎时应选用足量对致病菌有

18、效的抗生素，并反复心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素，如疗效不著，即应及早考虑心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素，如疗效不著，即应及早考虑心包切开引流包切开引流（4）心包渗液引起心脏压塞时应作心包穿刺抽液，并将穿刺针与绝缘可靠的心）心包渗液引起心脏压塞时应作心包穿刺抽液，并将穿刺针与绝缘可靠的心电图机的胸导联电极相连结进行监护。还应预防性地使用阿托品，避免迷走性电图机的胸导联电极相连结进行监护。还应预防性地使用阿托品，避免迷走性低血压反应。低血压反应。常用穿刺部位常用穿刺部位胸骨剑突与左肋缘相交的尖角处，针尖向上略向后，紧贴胸骨后面推进，穿胸骨剑突与左肋缘相交的尖角处，针尖向上略向后，紧贴胸骨后面

19、推进，穿刺时患者采取半卧位。刺时患者采取半卧位。左侧第五肋间心浊音界内侧左侧第五肋间心浊音界内侧12CM，针尖向后向内推进，指向脊柱，针尖向后向内推进，指向脊柱，穿刺时患者应取坐位。穿刺时患者应取坐位。护理护理第二十九页，本课件共有45页心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征“心包痛心包痛”心包摩擦音心包摩擦音发热发热白细胞增多白细胞增多肺炎肺炎左侧胸腔积液左侧胸腔积液心包积液心包积液第三十页，本课件共有45页胸壁痛胸壁痛胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛痛肋软骨炎、带状疱

20、疹等肋软骨炎、带状疱疹等共同特点：局部压痛共同特点：局部压痛第三十一页，本课件共有45页食管性疾病食管性疾病弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛胡桃夹食管胡桃夹食管非特异性食管动力障碍非特异性食管动力障碍贲门失迟缓征贲门失迟缓征第三十二页，本课件共有45页食管性疾病食管性疾病典型表现典型表现反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯一症状唯一症状挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部臂、背部可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可改善善 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运

21、动胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发所激发 第三十三页，本课件共有45页食管性疾病食管性疾病诊断诊断X X线钡餐线钡餐内镜内镜24h24h食管内食管内pHpH监测监测(诊断诊断GERDGERD的的“金标准金标准”)疑诊疑诊GERDGERD者，可试用者，可试用PPIPPI第三十四页，本课件共有45页循环循环循环循环呼吸呼吸呼吸呼吸消化消化消化消化胸痛胸痛胸痛胸痛骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌神经系统神经系统神经系统神经系统明确病因明确病因诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断第三十五页，本课件共有45页鉴鉴 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合，快判断相结合，快判断

22、第三十六页，本课件共有45页病史询问病史询问 疼痛特点疼痛特点性质，部位，放射部位、范围及严重程度性质，部位，放射部位、范围及严重程度发作急缓及持续的时间和频率发作急缓及持续的时间和频率伴随症状伴随症状呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚咳嗽，咽痛，发热咳嗽，咽痛，发热/寒战寒战既往病史既往病史：_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，_ 心绞痛或心绞痛或PCI史，史，_ GERD症状或病史症状或病史?_ 肌肉骨骼症状或相关病史肌肉骨骼症状或相关病史?诱因诱因：劳累、体位、呼吸、情绪劳累、体位、呼吸、情绪第三十七页，本课件共有45页体格检

23、查体格检查胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检心肺体检1.1.生命体征生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；脉；2.2.一般状态一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；第三十八页，本课件共有45页3.3.胸部检查胸部检查 对于胸壁外伤、

24、炎症等胸壁病变，往往经视对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；部压痛等；仔细进行心肺体检。仔细进行心肺体检。4 4.腹部体检腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。部疾病的鉴别。5.5.其它部位其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。第三十九页，本课件共有45页重要的辅助检查重要的辅助检查基本项目：基本项目：心电图、胸片、血常规、凝血功能心电图、胸片、血

25、常规、凝血功能判断为有必要的判断为有必要的：1.B1.B超、超、CTCT（冠脉造影（冠脉造影 肺动脉造影肺动脉造影 主动脉主动脉 造影）、造影）、MRIMRI 2.2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，CK-MBCK-MB，CKCK 3.D-dimer3.D-dimer第四十页，本课件共有45页初步检查初步检查重视重要体征重视重要体征检查重点检查重点心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统第四十一页，本课件共有45页初步检查初步检查 应该注意的问题应该注意的问题：双上肢血压双上肢血压 外周血管搏动，奇脉，颈静脉外周血管搏动，奇脉，颈静脉 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）心包摩擦音心包摩擦音 BeckBeck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏收缩减三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏收缩减弱）弱）气管触诊（张力性气胸）气管触诊（张力性气胸）下肢血管检查下肢血管检查-DVT/PE-DVT/PE 第四十二页，本课件共有45页第四十三页，本课件共有45页总结总结第四十四页，本课件共有45页感谢大家观看第四十五页，本课件共有45页