血尿诊断中的临床精选课件.ppt

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1、关于血尿诊断中的临床第一页，本课件共有52页 血尿定义血尿定义n10ml 中段新鲜尿，中段新鲜尿，1500 r/min离心沉淀离心沉淀5min，沉，沉渣镜检：渣镜检：n红细胞计数红细胞计数3 个个/HPnAddis 计数计数RBC 50万万/12hn尿红细胞排泄率尿红细胞排泄率 10万万/hn尿为血色尿为血色第二页，本课件共有52页 血尿血尿对病人的影响对病人的影响对需要手术对需要手术的担心的担心对失血的担对失血的担心心烦恼和恐惧烦恼和恐惧对发生肿瘤对发生肿瘤的担心的担心血尿血尿影响生活质量影响生活质量第三页，本课件共有52页 病例分析病例分析n患者刘患者刘 X XX X，男，男，7272岁，

2、退休工人岁，退休工人n“医生，我尿血医生，我尿血3 3天了天了”n首先考虑什么原因引起尿血？怎样证实？首先考虑什么原因引起尿血？怎样证实？第四页，本课件共有52页 尿血的假阳性尿血的假阳性n尿色红，非血尿的常见原因尿色红，非血尿的常见原因:n接触或内服某些物质接触或内服某些物质:食物食物(如甜菜如甜菜)和药物和药物(如利如利福平福平)n血红蛋白血红蛋白:疟疾、溶血性输血反应、蚕豆病（体内疟疾、溶血性输血反应、蚕豆病（体内缺乏缺乏66磷酸葡萄糖脱氢酶，吃鲜蚕豆后出现）、阵磷酸葡萄糖脱氢酶，吃鲜蚕豆后出现）、阵发性、睡眠性血红蛋白尿（起床时出现）发性、睡眠性血红蛋白尿（起床时出现）第五页，本课件共

3、有52页 尿血的假阳性尿血的假阳性n尿色红，非血尿的常见原因尿色红，非血尿的常见原因:n肌红蛋白尿：肌红蛋白尿：n挤压综合征、电击伤、烧伤造成肌肉损伤挤压综合征、电击伤、烧伤造成肌肉损伤n肌肉疾病：如原发性皮肌炎、多发性肌炎等肌肉疾病：如原发性皮肌炎、多发性肌炎等n心肌梗死：引起心肌组织广泛坏死心肌梗死：引起心肌组织广泛坏死n代谢性疾病：如恶性高热、肌糖原积累病代谢性疾病：如恶性高热、肌糖原积累病n缺血性肌损伤：如剧烈运动后、惊厥性疾病发作缺血性肌损伤：如剧烈运动后、惊厥性疾病发作第六页，本课件共有52页 尿血的假阳性尿血的假阳性n尿色红，非血尿的常见原因尿色红，非血尿的常见原因:n卟啉病：血

4、红素生物合成途径中的酶缺乏，尿卟啉病：血红素生物合成途径中的酶缺乏，尿中排出卟啉原中排出卟啉原n紫质尿：铅中毒。血红蛋白合成障碍，产生大量紫紫质尿：铅中毒。血红蛋白合成障碍，产生大量紫质。尿色像葡萄酒质。尿色像葡萄酒第七页，本课件共有52页 血尿的假阳性血尿的假阳性n尿路以外部位的血液混入：尿路以外部位的血液混入：n月经、白带月经、白带n子宫、阴道出血子宫、阴道出血n痔疮出血痔疮出血n捏造的血液捏造的血液第八页，本课件共有52页 血尿的假阴性血尿的假阴性n是血尿，未诊出：是血尿，未诊出：n尿比重尿比重1.0071.007、pHpH5 5n尿液标本放置过久尿液标本放置过久n原因：红细胞溶解原因：

5、红细胞溶解第九页，本课件共有52页 诊断对策诊断对策病史和尿的颜色病史和尿的颜色 甄别假阳性甄别假阳性 尿常规尿常规 尿潜血试验尿潜血试验 甄别假阴性甄别假阴性尿潜血实验：干化学分析仪检测尿液中红细胞或（和）红尿潜血实验：干化学分析仪检测尿液中红细胞或（和）红细胞变形裂解后溢出的血红蛋白。细胞变形裂解后溢出的血红蛋白。第十页，本课件共有52页 病例分析病例分析n患者刘患者刘 X XX X，男，男，7272岁，退休工人岁，退休工人n“医生，我尿血医生，我尿血3 3天了天了”n证实为血尿后如何分析血尿的原因？证实为血尿后如何分析血尿的原因？第十一页，本课件共有52页 运动性血尿运动性血尿n健康人运

6、动后出现的一过性血尿，经详细检查未健康人运动后出现的一过性血尿，经详细检查未找到其他原因找到其他原因n运动性血尿有四个特点：运动性血尿有四个特点：n运动后即刻出现，程度与运动量和运动强度密切相关运动后即刻出现，程度与运动量和运动强度密切相关n一般没有其他症状一般没有其他症状n各项辅助检查均正常各项辅助检查均正常n停止运动后，绝大多数在停止运动后，绝大多数在3 3天内血尿停止天内血尿停止 n原因：肾缺血、肾小球通透性增加；运动损伤原因：肾缺血、肾小球通透性增加；运动损伤第十二页，本课件共有52页 诊断对策诊断对策n依病史鉴别依病史鉴别n特别警惕存在其他疾病，运动时发作，运动仅特别警惕存在其他疾病

7、，运动时发作，运动仅仅是诱因的情况仅是诱因的情况第十三页，本课件共有52页 病例分析病例分析n患者刘患者刘 X XX X，男，男，7272岁，退休工人岁，退休工人n“医生，我尿血医生，我尿血3 3天了天了”n排除了运动性血尿后，如何分析血尿的原因？排除了运动性血尿后，如何分析血尿的原因？第十四页，本课件共有52页 全身性疾病引起的血尿全身性疾病引起的血尿n出血性疾病：血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、出血性疾病：血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等贫血等n结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性结缔组织病：系统性

8、红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等多动脉炎、硬皮病等n感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等第十五页，本课件共有52页 全身性疾病引起的血尿全身性疾病引起的血尿n心血管病病：充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉心血管病病：充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成血栓形成n内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症腺功能亢进症第十六页，本课件共有52页 泌尿系统邻近器官病变引起的血尿泌尿系统邻近器官病变引起的血尿n阑尾、前列腺

9、、子宫、输卵管、结肠的炎症性病变阑尾、前列腺、子宫、输卵管、结肠的炎症性病变n肿瘤压迫或直接侵蚀泌尿系统形成血尿肿瘤压迫或直接侵蚀泌尿系统形成血尿第十七页，本课件共有52页 诊断对策诊断对策n疾病各有各的特点疾病各有各的特点n诊断意义：对上述患者的血尿给予合理解释诊断意义：对上述患者的血尿给予合理解释第十八页，本课件共有52页 病例分析病例分析n患者刘患者刘 X XX X，男，男，7272岁，退休工人岁，退休工人n“医生，我尿血医生，我尿血3 3天了天了”n如何分析泌尿系统本身病变引起的血尿？如何分析泌尿系统本身病变引起的血尿？第十九页，本课件共有52页 良性家族性血尿良性家族性血尿n可能是常

10、染色体显性遗传病变可能是常染色体显性遗传病变n肾小球基底膜弥漫性变薄，正常为肾小球基底膜弥漫性变薄，正常为300-400nm,300-400nm,本本病仅为病仅为150-225nm.150-225nm.n发生率估计为发生率估计为5-9%5-9%第二十页，本课件共有52页 良性家族性血尿良性家族性血尿n多无症状，罕有类似多无症状，罕有类似IgAIgA肾病的反复腰痛肾病的反复腰痛 n镜下血尿，无或轻度蛋白尿镜下血尿，无或轻度蛋白尿n肾功能正常肾功能正常n预后多较好预后多较好第二十一页，本课件共有52页 药源性血尿药源性血尿n由于药物对机体或肾脏局部产生直接或间接损害，由于药物对机体或肾脏局部产生直

11、接或间接损害，出现肉眼或镜下血尿出现肉眼或镜下血尿n可是单一因素，亦有可是多种因素综合作用可是单一因素，亦有可是多种因素综合作用第二十二页，本课件共有52页 药源性血尿药源性血尿n药源性间质性肾炎：与迟发型高敏反应有关药源性间质性肾炎：与迟发型高敏反应有关n尿蛋白阳性、无菌性白细胞尿、血尿尿蛋白阳性、无菌性白细胞尿、血尿n常见：新型青霉素、氨苄青霉素、磺胺类、利福平、常见：新型青霉素、氨苄青霉素、磺胺类、利福平、n少见：半合成青霉素类、先锋霉素类、红霉素、氯霉素、少见：半合成青霉素类、先锋霉素类、红霉素、氯霉素、四环素类、氨基甙类、消炎痛、安乃近、水杨酸、速尿、四环素类、氨基甙类、消炎痛、安乃

12、近、水杨酸、速尿、硫唑嘌呤、苯妥英钠、氢氧化铝、异烟肼硫唑嘌呤、苯妥英钠、氢氧化铝、异烟肼第二十三页，本课件共有52页 药源性血尿药源性血尿n药源性肾结石：药物在体液中溶解度降低，尿中药源性肾结石：药物在体液中溶解度降低，尿中晶体与胶体沉积在肾小管所致晶体与胶体沉积在肾小管所致n磺胺药、长期使用镇痛剂（吗啡、杜冷丁）、四磺胺药、长期使用镇痛剂（吗啡、杜冷丁）、四环素、胱氨酸等亦可能引起肾结石环素、胱氨酸等亦可能引起肾结石n大量使用维生素、咖啡、补钙（甲状旁腺功能）亢大量使用维生素、咖啡、补钙（甲状旁腺功能）亢进）影响代谢过程而发生肾结石进）影响代谢过程而发生肾结石第二十四页，本课件共有52页

13、药源性血尿药源性血尿n药源性肾损害：损害肾小管及乳头广泛坏死；药药源性肾损害：损害肾小管及乳头广泛坏死；药物对肾单位直接损害；过敏性反应物对肾单位直接损害；过敏性反应n镇痛剂：阿司匹林、咖啡因、安乃近镇痛剂：阿司匹林、咖啡因、安乃近n青霉素、两性霉素青霉素、两性霉素B、异烟肼、异烟肼第二十五页，本课件共有52页 药源性血尿药源性血尿n药源性血液病：药源性血液病：n药源性自身免疫溶血：如磺胶类药源性自身免疫溶血：如磺胶类n药物抑制骨髓导致再生障碍性贫血，并发出血：如环磷酰药物抑制骨髓导致再生障碍性贫血，并发出血：如环磷酰胺胺n血小板减少、继发血尿：如阿斯匹林、潘生丁血小板减少、继发血尿：如阿斯匹

14、林、潘生丁n抗凝剂使用不当抗凝剂使用不当第二十六页，本课件共有52页 药源性血尿药源性血尿n诊断对策：诊断对策：n有长期、大量服用上述药物病史有长期、大量服用上述药物病史n血尿是药物性疾病的临床表现之一血尿是药物性疾病的临床表现之一n治疗对策和预后：治疗对策和预后：n停药停药n治疗药源性疾病治疗药源性疾病n对症治疗对症治疗n预后较好预后较好第二十七页，本课件共有52页 肾小球疾病肾小球疾病-内科血尿内科血尿n原发性肾小球疾病：急性肾炎、急进性肾炎、原发性肾小球疾病：急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾炎、隐匿性肾炎、IgAIgA肾病肾病n继发性肾小球疾病：过敏性紫癜性肾炎、狼疮性继发性肾小球疾病：过

15、敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、溶血尿毒综合征、肺出血肾炎综合征肾炎、溶血尿毒综合征、肺出血肾炎综合征n遗传相关性肾小球疾病：薄基底膜肾病、遗传遗传相关性肾小球疾病：薄基底膜肾病、遗传性肾炎性肾炎第二十八页，本课件共有52页 肾小球疾病肾小球疾病-内科血尿内科血尿n肾活检显示病因以肾活检显示病因以IgAIgA肾病最为常见，其次是薄肾病最为常见，其次是薄基底膜肾病和遗传性肾病基底膜肾病和遗传性肾病n血尿多伴有水肿、高血压、蛋白尿和管型尿血尿多伴有水肿、高血压、蛋白尿和管型尿n血尿发病机制复杂：血尿发病机制复杂：n与肾小球滤过膜异常与肾小球滤过膜异常n红细胞本身异常红细胞本身异常第二十九页，本课件共有

16、52页 泌尿外科血尿泌尿外科血尿n损伤：肾、输尿管、膀胱、尿道损伤：肾、输尿管、膀胱、尿道n感染：泌尿和生殖系统、特异和非特异感染：泌尿和生殖系统、特异和非特异n肿瘤：泌尿和生殖系统肿瘤：泌尿和生殖系统n功能障碍：肾、输尿管、膀胱、尿道结石功能障碍：肾、输尿管、膀胱、尿道结石n先天畸形和其他：肾下垂或游走肾、多囊肾、先天畸形和其他：肾下垂或游走肾、多囊肾、肾血管异常等肾血管异常等第三十页，本课件共有52页 损伤损伤-泌尿外科血尿泌尿外科血尿临床表现临床表现 可能的诊断可能的诊断 进一步检查进一步检查外伤史外伤史 血、尿常规血、尿常规 泌尿系统损伤泌尿系统损伤临床表现临床表现 影像学检查影像学检

17、查第三十一页，本课件共有52页 感染感染-泌尿外科血尿泌尿外科血尿 临床表现临床表现 可能的诊断可能的诊断 进一步检查进一步检查发热、腰痛、伴或发热、腰痛、伴或 尿常规、尿培养尿常规、尿培养不伴膀胱刺激症状不伴膀胱刺激症状 泌尿系统感染泌尿系统感染 前列腺液前列腺液尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛 尿抗酸杆菌尿抗酸杆菌急迫性尿失禁急迫性尿失禁 影像学检查影像学检查第三十二页，本课件共有52页 肿瘤肿瘤-泌尿外科血尿泌尿外科血尿 临床表现临床表现 可能的诊断可能的诊断 进一步检查进一步检查间断、全程、无痛间断、全程、无痛 尿细胞学检查尿细胞学检查性肉眼血尿，伴或性肉眼血尿，伴或 泌尿系肿瘤泌尿系

18、肿瘤 影像学检查影像学检查不伴发热、腰痛、不伴发热、腰痛、内腔镜检查内腔镜检查膀胱刺激症状膀胱刺激症状第三十三页，本课件共有52页 结石结石-泌尿外科血尿泌尿外科血尿 临床表现临床表现 可能的诊断可能的诊断 进一步检查进一步检查突发腰腹部剧痛，突发腰腹部剧痛，阵发性加重，向阵发性加重，向 尿常规尿常规会阴部放射，伴会阴部放射，伴 泌尿系结石泌尿系结石 X X线检查线检查恶心呕吐、尿急、恶心呕吐、尿急、超声检查超声检查尿痛、血尿、排尿痛、血尿、排尿不畅感尿不畅感第三十四页，本课件共有52页 诊断对策诊断对策n详细的采集病史详细的采集病史 n仔细的体格检查仔细的体格检查n实验室检查实验室检查 n必

19、要的特殊检查必要的特殊检查第三十五页，本课件共有52页 按血尿与排尿先后顺序按血尿与排尿先后顺序n尿道损伤出血多为滴血尿道损伤出血多为滴血 n初始血尿多由前尿道病变引起初始血尿多由前尿道病变引起 n终末血尿多由后尿道及膀胱病变引起终末血尿多由后尿道及膀胱病变引起 n全程血尿多来自上尿路或膀胱全程血尿多来自上尿路或膀胱第三十六页，本课件共有52页 结合血尿伴随症状结合血尿伴随症状 肾绞痛肾绞痛 肾、输尿管结石肾、输尿管结石 排尿痛伴排尿困难或中断排尿痛伴排尿困难或中断 膀胱尿道结石膀胱尿道结石 排尿痛伴尿频尿急排尿痛伴尿频尿急 感染感染 发热、寒战、腰痛发热、寒战、腰痛 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎

20、第三十七页，本课件共有52页 结合血尿伴随症状结合血尿伴随症状 浮肿、高血压浮肿、高血压 肾炎、高血压肾病肾炎、高血压肾病 肾区肿块肾区肿块 多囊肾、肿瘤、肾积水多囊肾、肿瘤、肾积水 生殖系统结核生殖系统结核 泌尿系统结核泌尿系统结核 其他部位出血其他部位出血 血液病或全身性疾病血液病或全身性疾病 乳糜尿乳糜尿 丝虫病丝虫病 第三十八页，本课件共有52页 结合血尿伴随症状结合血尿伴随症状n血尿前血尿前2-3 周有上呼吸道感染应考虑急性肾炎周有上呼吸道感染应考虑急性肾炎n血尿前血尿前1-3天有上呼吸道感染应考虑天有上呼吸道感染应考虑IgA肾炎肾炎n血尿前有腹痛腹泻、发热、进行性肾功能恶化、血尿前

21、有腹痛腹泻、发热、进行性肾功能恶化、贫血、黄疸者应重点排除溶血性尿毒综合征贫血、黄疸者应重点排除溶血性尿毒综合征第三十九页，本课件共有52页 结合血尿伴随症状结合血尿伴随症状n血尿伴远心端出血性皮疹者应考虑紫癜性肾炎血尿伴远心端出血性皮疹者应考虑紫癜性肾炎n血尿伴关节炎、口腔溃疡、发热、关节痛、血象血尿伴关节炎、口腔溃疡、发热、关节痛、血象改变者应考虑狼疮性肾炎改变者应考虑狼疮性肾炎n血尿伴不明原因发热、咯血排除系统性血管炎血尿伴不明原因发热、咯血排除系统性血管炎第四十页，本课件共有52页 结合血尿伴随症状结合血尿伴随症状n有血凝块者肯定为非肾小球性血尿有血凝块者肯定为非肾小球性血尿n血凝块为

22、索条状出血在肾盂、肾盏、输尿管血凝块为索条状出血在肾盂、肾盏、输尿管第四十一页，本课件共有52页 结合病人年龄及性别结合病人年龄及性别 男性男性 女性女性20岁以下岁以下20-40岁岁40-60岁岁60岁以上岁以上急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 急性急性泌尿系统感染泌尿系统感染 泌尿系统畸形伴梗阻泌尿系统畸形伴梗阻泌尿系统感染泌尿系统感染 结石结石 膀胱肿瘤膀胱肿瘤膀胱肿瘤膀胱肿瘤 结石结石 泌尿系统感染泌尿系统感染膀胱肿瘤膀胱肿瘤BPH泌尿系统感染泌尿系统感染泌尿系统感染泌尿系统感染 结石结石 膀胱肿瘤膀胱肿瘤 膀胱肿瘤膀胱肿瘤 泌尿系统感染泌尿系统感染 泌尿系统感染泌尿系统感染结石结石膀胱肿

23、瘤膀胱肿瘤急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 急性泌尿系统感染急性泌尿系统感染 泌尿系统畸形伴梗阻泌尿系统畸形伴梗阻第四十二页，本课件共有52页 尿液化验尿液化验n尿常规：尿沉渣镜检和尿干化学试纸分析尿常规：尿沉渣镜检和尿干化学试纸分析n红细胞管型：提示肾小球性血尿；蛋白尿红细胞管型：提示肾小球性血尿；蛋白尿 1 g/L 或或(+)，也提示肾小球性血尿也提示肾小球性血尿n非肾小球性血尿也可有少量蛋白，但血尿停止后，非肾小球性血尿也可有少量蛋白，但血尿停止后，尿蛋白转阴，离心上清尿液作干化学试纸分析，则尿蛋白转阴，离心上清尿液作干化学试纸分析，则尿蛋白为阴性尿蛋白为阴性第四十三页，本课件共有52页 尿

24、液化验尿液化验n尿相差显微镜：区分肾小球性和非肾小球性血尿尿相差显微镜：区分肾小球性和非肾小球性血尿有重要意义有重要意义n肾小球血尿：红细胞通过肾小球基底膜和肾小肾小球血尿：红细胞通过肾小球基底膜和肾小管过程中受物理挤压和管过程中受物理挤压和pH、渗透压等因素影响渗透压等因素影响而发生形态学的改变，出现影形、面包圈形、而发生形态学的改变，出现影形、面包圈形、口形、花环形等异形红细胞和红细胞碎片，超口形、花环形等异形红细胞和红细胞碎片，超过过80%第四十四页，本课件共有52页 尿液化验尿液化验n尿三杯试验：一次持续排尿过程中分别收集前、尿三杯试验：一次持续排尿过程中分别收集前、中、后三段尿液送检

25、中、后三段尿液送检n主要是第主要是第1 1杯有血尿为初段血尿杯有血尿为初段血尿,主要见于尿道疾病主要见于尿道疾病n主要是第主要是第3 3杯有血尿为终末血尿杯有血尿为终末血尿,主要见于膀胱三角区、后尿主要见于膀胱三角区、后尿道、精囊或前列腺疾病道、精囊或前列腺疾病n3 3杯都同样有血尿为全程血尿杯都同样有血尿为全程血尿,提示肾脏、输尿管或膀胱出提示肾脏、输尿管或膀胱出血血第四十五页，本课件共有52页 无创检查无创检查n腹部超声腹部超声n腹部平片腹部平片n静脉肾盂造影静脉肾盂造影n肾脏肾脏CT和和MRI第四十六页，本课件共有52页 有创检查有创检查n膀胱镜、尿道镜：血尿发作期阳性率较高膀胱镜、尿道

26、镜：血尿发作期阳性率较高n输尿管镜、肾盂镜：丰富了检查的手段输尿管镜、肾盂镜：丰富了检查的手段第四十七页，本课件共有52页 有创检查有创检查n肾活检：了解肾组织病变性质和病变程度，肾内肾活检：了解肾组织病变性质和病变程度，肾内科最重要的有创性检查科最重要的有创性检查n主要适用于肾小球性血尿主要适用于肾小球性血尿第四十八页，本课件共有52页 血尿的诊断思路血尿的诊断思路 尿色红尿色红 假血尿假血尿 真血尿真血尿食物食物 血红蛋白尿血红蛋白尿 卟啉病卟啉病药物药物 肌红蛋白尿肌红蛋白尿 紫质尿紫质尿 尿路外血混入尿路外血混入 运动性运动性 全身疾病全身疾病 肾内肾内 泌尿外泌尿外 临近器官临近器官

27、 药物性药物性 家族性家族性第四十九页，本课件共有52页 血尿的诊断思路血尿的诊断思路n病史、症状、体征病史、症状、体征n常规辅助检查：尿常规、尿相差等常规辅助检查：尿常规、尿相差等n无创检查：超声、无创检查：超声、KUB、IVP、CT、MRIn有创检查：内镜、肾活检有创检查：内镜、肾活检第五十页，本课件共有52页 血尿的诊断思路血尿的诊断思路 正常正常尿常规尿常规 红细胞形态红细胞形态 血红蛋白、肌红蛋血红蛋白、肌红蛋白？白？多形态多形态 +-肾活检肾活检 蛋白尿和蛋白尿和/或或 超声检查超声检查 RBC管型管型 -+大于大于40岁岁 -+肾内科肾内科 6-12个月随访个月随访1次次 泌尿外科检泌尿外科检查查观察观察第五十一页，本课件共有52页感感谢谢大大家家观观看看第五十二页，本课件共有52页